Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2009-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 395 KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO SỎI TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2009 – 2011 Lê Diệu Huy*, Võ Thị Kiều Quyên**, Vũ Thị Phương Mai**, Võ Phùng Nguyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và nguy cơ cao (có bệnh lý đái tháo đường đi kèm và bệnh nhân ≥65 tuổi). Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefazolin dựa vào yếu tố thời gian nằm viện sau mổ. Phương pháp nghiên cứu: 2 giai đoạn với đối tượng bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật từ tháng 07/2009 đến tháng 06/2011. Giai đoạn 1: Cắt ngang mô tả (từ tháng 07/2009 - 06/2010). Giai đoạn 2: Nghiên cứu theo dõi lâm sàng việc sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin và penicillin (từ tháng 07/2010 - 06/2011). Nhóm 1: sử dụng KSDP cefazolin 1-2g tiêm tĩnh mạch. Nhóm 2: sử dụng KSDP penicillin phối hợp chất ức chế β-lactamase (amoxicillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam). Phân tích thống kê mô tả - dữ liệu được trình bày dưới dạng số trung bình ± sai số chuẩn của số trung bình (SEM) và phân tích hồi qui đa biến số đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian nằm viện sau mổ. Kết quả: Giai đoạn 1: Thời gian nằm viện bị ảnh hưởng bởi yếu tố dùng kháng sinh điều trị (KSĐT) sau phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật kéo dài thời gian nằm viện. Giai đoạn 2: Hiệu quả dự phòng của 2 nhóm kháng sinh nghiên cứu không khác nhau về thời gian nằm viện (khoảng 3 ngày). Chi phí kháng sinh của kháng sinh dự phòng của cefazolin thấp hơn penicillin phối hợp với chất ức chế β-lactamase từ 16,6% đến 120%. Kết luận: Cefazolin có hiệu quả dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Từ khóa: Sỏi túi mật, phẫu thuật nội soi, kháng sinh dự phòng, bệnh nhân yếu tố nguy cơ thấp và yếu tố nguy cơ cao. ABSTRACT USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL FROM 2009 TO 2011 Le Dieu Huy, Vo Thi Kieu Quyen, Vu Thi Phuong Mai, Vo Phung Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 395 - 400 Objectives: Using antibiotic prophylaxis in low-risk and high-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (diabetics and elderly (≥ 65 years-old), respectively). The effectiveness of antibiotic prophylaxis cefazolin during postoperative inhospital duration were evaluated. Methods: 2 phases in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy from 07/2009 to 06/2011. Phase 1: Cross sectional study (07/2009 – 06/2010). Phase 2: Controlled trials (07/2010 – 06/2011). Group 1: cefazolin (1-2 g) administered intravenously as antibiotic prophylaxis. Group 2: penicillin combined with β-lactamase * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Dược, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS. Lê Diệu Huy ĐT: 0982005020 Email: ledieuhuy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Dược Học 396 inhibitors (amoxicillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam) administered as antibiotic prophylaxis. Data were collected and analyzed with exploratory data (data are presented as mean±sem) and multivariable regression analysis to evaluate the effectiveness of treatment during the postoperative inhospital duration. Results: Phase 1: The postoperative inhospital duration was most affected by antibiotic treatment. Using antibiotics for treatment prolonged the postoperative inhospital duration. Phase 2: The effect of using prophylactic antibiotics on the postoperative inhospital duration were not significant between two groups administered cefazoline or penicillin combined with β-lactamase inhibitors (approximately 3 days). In Nhan Dan Gia Dinh Hospital, the cost of administering cefazolin was lower than that of penicillin combined with β- lactamase inhibitors from 16.6%-120%. Conclusion: Cefazolin was effective in antibiotic prophylaxis for low-risk and high-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Keywords: Cholecystectomy, laparoscopy, antibiotic prophylaxis, low-risk patients and high-risk patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sỏi túi mật thường gặp trong ngoại khoa - ngày càng gia tăng trong dân số với biến chứng thường gặp là nhiễm khuẩn vết mổ, từ đó làm gia tăng việc sử dụng kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(6). Kháng sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ(6,7).Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và nguy cơ cao (có bệnh lý đái tháo đường đi kèm và bệnh nhân ≥65 tuổi)(1,2,3,4,10,11) tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefazolin trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefazolin. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 07/2009 đến tháng 06/2011. Giai đoạn 1: Hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân phẫu thuật nội soi túi mật do sỏi túi mật bao gồm: sỏi túi mật không viêm và có viêm túi mật. Giai đoạn 2:- Bệnh nhân bị sỏi túi mật có hay không có viêm túi mật được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật theo chương trình. - Bệnh nhân không dùng kháng sinh 48 giờ trước mổ(). - Bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường đi kèm có glucose huyết < 7mmol/l(8). Phương pháp nghiên cứu Giai đoạn 1 Cắt ngang mô tả Giai đoạn 2 Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng: Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn và chia thành 2 nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP): nhóm 1 và nhóm 2. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bằng - Phân tích mô tả: Các yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật được trình bày dưới dạng số trung bình ± sai số chuẩn của số trung bình (SEM). Các số liệu được so sánh sự khác biệt về thống kê (p < 0,05 được cho là có ý nghĩa) - Phân tích hồi qui đa biến số: phân tích mối liên quan giữa hiệu quả điều trị - thời gian nằm viện sau mổ, kiểm tra sự tương tác giữa các yếu tố liên quan trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. - Phép kiểm χ2 với phần mềm Minitab 16. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 397 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Giai đoạn 1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật Có 58/86 HSBA (67,44%) sử dụng KSDP và có 28/86 HSBA (32,56%) sử dụng KSDP kết hợp KSĐT sau phẫu thuật. Hình 1.Tỷ lệ (%) các trường hợp sử dụng kháng sinh – kháng sinh dự phòng (KSDP), kháng sinh điều trị không lý do và kháng sinh điều trị có lý do Hình 2.Tỷ lệ (%) các loại kháng sinh được sử dụng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật với nhóm kháng sinh penicillin phối hợp các chất ức chế β-lactamase được sử dụng nhiều nhất (hơn 88%) Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi trong giai đoạn 1 theo thời gian nằm viện sau mổ Bảng 1.Thời gian nằm viện theo các yếu tố liên quan Yếu tố Số lượng Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Tuổi <65 73 2,99 ± 0,21 ≥65 13 2,92 ± 0,49 Giới tính Nữ 65 3,04 ± 0,22 Nam 21 2,76 ± 0,42 Yếu tố Số lượng Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Điểm ASA 1 41 2,68 ± 0,25 2 43 3,33 ± 0,3 3 2 1,5 ± 0,5 Bệnh lý đi kèm Không 79 2,85 ± 0,19 Có 7 4,43 ± 0,99 Siêu âm Không 72 2,86 ± 0,20 Có 14 3,57 ± 0,63 Bạch cầu ≤10G/l 72 2,75 ± 0,19 >10G/l 14 4,14 ± 0,58 Neutrophil ≤77% 76 2,85 ± 0,20 >77% 10 3,9 ± 0,66 Kháng sinh Nhóm A 76 2,76 ± 0,19 Nhóm B 10 4,6 ± 0,67 KSĐT Không KSĐT 58 2,09 ± 0,13 KSĐT không lý do 20 4,2 ± 0,26 KSĐT có lý do 8 6,37 ± 0,75 Nhóm A: Amoxicillin-clavulanat và ampicillin-sulbactam Nhóm B: Cephalosporin thế hệ 2, 3 (cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon) và kháng sinh khác ertapenem. Kết quả phân tích cho thấy sự không tương đồng giữa thời gian nằm viện sau mổ và đánh giá điểm ASA: thời gian nằm viện sau phẫu thuật ở bệnh nhân có điểm số nguy cơ ASA=3 – bệnh nhân có rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế nhưng không tàn phế ít hơn ở bệnh nhân có điểm số nguy cơ ASA=1 và ASA=2. Vì vậy, phương trình hồi qui đa biến số được phân tích mà không sử dụng yếu tố ASA. Tiến hành kiểm tra sự tương tác giữa các yếu tố liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật, ảnh hưởng của các yếu tố này đến hiệu quả điều trị được đánh giá bởi thời gian nằm viện sau mổ và ghi nhận được phương trình: Thời gian nằm viện = 5,74 + 0,850 (nhóm tuổi-X1) – 0,516 (giới tính-X2) + 0,0119 (thời gian phẫu thuật -X3) – 4,18 (KSĐT-X11) – 2,02 (KSĐT- X12) – 0,0289 TTX3X1 + 2,37 TTX1X2.(1) (R2=0,72) Theo phương trình (1) thì thời gian nằm viện giảm 4 ngày ở những bệnh nhân chỉ sử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Dược Học 398 dụng KSDP, thời gian này giảm ít hơn (chỉ khoảng 2 ngày) ở những bệnh nhân dùng KSĐT không có lý do và thời gian nằm viện không giảm ở những bệnh nhân dùng KSĐT có lý do. Như vậy, sử dụng KSĐT làm tăng thời gian nằm viện sau mổ (p=0.00). Trong nhóm sử dụng KSĐT (32,56%), đặc biệt là nhóm sử dụng KSĐT không có lý do (23,26%) vẫn sử dụng ở tỷ lệ cao so với KSDP – mà đối với các trường hợp này thì theo khuyến cáo chỉ cần sử dụng KSDP và có thể không sử dụng KSDP trong các trường hợp có yếu tố nguy cơ thấp. Tuy nhiên, do không đảm bảo chắc chắn về vệ sinh bệnh viện, chúng tôi không đề nghị biện pháp không sử dụng KSDP trong giai đoạn hiện nay tại Việt Nam mà chỉ đề nghị không sử dụng KSĐT không có lý do sau phẫu thuật. Giai đoạn 2 Kết quả giai đoạn 1 cho thấy, KSDP đã được sử dụng, tuy nhiên kháng sinh được ưu tiên lựa chọn sử dụng dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là cefazolin chưa được sử dụng. Theo hướng dẫn của Sanford Guide 2010(4) và một số tài liệu trên thế giới(2), chúng tôi đề nghị sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin cho bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật. Bảng 2.Yếu tố liên quan trong phẫu thuật cắt túi mật do sỏi túi mật Yếu tố Nhóm 1 Nhóm 2 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tổng cộng 42 50,60 41 49,40 Tuổi <65 38 53,52 33 46,48 ≥65 4 33,33 8 66,67 Giới tính Nữ 34 52,31 31 47,69 Nam 8 44,44 10 55,56 Bệnh lý đi kèm Không có 40 52,63 36 47,37 Có 2 28,57 5 71,43 Bạch cầu ≤10G/l 37 51,39 35 48,61 >10G/l 5 45,45 6 54,55 Neutrophil ≤77% 41 53,95 35 46,05 >77% 1 14,29 6 85,71 Siêu âm Không 41 53,95 35 46,05 Có 1 14,29 6 85,71 Điểm ASA 1 22 56,41 17 43,59 2 19 47,50 21 52,50 Yếu tố Nhóm 1 Nhóm 2 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 3 1 25,00 3 75,00 Trung bình 1,5±0,08 1,65±0,09 Liều dùng KSDP 1 liều 29 64,44 16 35,56 2 liều 13 34,21 25 65,79 KSĐT Không 39 53,42 34 46,58 Có 3 30,00 7 70,00 Thời gian phẫu thuật (phút) 60,43 ± 3,36 70,37 ± 4,55 Thời gian nằm viện (ngày) 2,93 ± 0,02 2,90 ± 0,17 Nhóm 1: kháng sinh dự phòng cefazolin (Bifazo) Nhóm 2: kháng sinh dự phòng amoxicillin- clavulanat, ampicillin-sulbactam (Augmentin, Curam, Unasyn) Trong giai đoạn này cũng có sự không tương quan giữa thời gian nằm viện và đánh giá điểm số nguy cơ ASA (thời gian nằm viện ở bệnh nhân có ASA=3 ít hơn bệnh nhân có điểm ASA=1 và ASA=2) như trong giai đoạn 1. Vì vậy, phương trình hồi qui đa biến số được phân tích mà không sử dụng thông số này. Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa vào thời gian nằm viện, kiểm tra sự tương tác giữa các yếu tố liên quan trong phẫu thuật cắt túi mật do sỏi – nhóm tuổi, giới tính, thời gian phẫu thuật, bệnh lý đi kèm, siêu âm, bạch cầu, neutrophil, nhóm kháng sinh, liều dùng kháng sinh, kháng sinh điều trị. Phương trình hồi qui đa biến số: Thời gian nằm viện = 2,78 + 1,12 KSĐT-X12 (2) (R2= 0,096). Thời gian nằm viện sau mổ ở 2 nhóm kháng sinh nghiên cứu không có sự khác biệt, vì vậy hiệu quả điều trị được tiếp tục đánh giá qua các thông số nhiễm khuẩn vết mổ và chi phí kháng sinh sử dụng. Đánh giá NKVM giữa 2 nhóm kháng sinh được sử dụng NKVM ở 2 nhóm KSDP sử dụng được đánh giá dựa vào tình trạng bệnh nhân sau mổ: có sốt, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 399 bạch cầu tăng, đau vết mổ. Ngoài ra, đánh giá NKVM còn dựa vào tình trạng của bệnh nhân theo dõi sau khi tái khám sau 5-7 ngày (cận lâm sàng, bệnh nhân bị đau vết mổ, bác sĩ điều trị có chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị). Trong giai đoạn 2, có 3 bệnh nhân (3,61%) có chỉ định cận lâm sàng sau phẫu thuật, kết quả siêu âm có tụ dịch vùng túi mật và bác sĩ có chỉ định dùng kháng sinh sau đó. Tuy nhiên, theo đánh giá của bác sĩ điều trị thì các trường hợp này không được đánh giá là nhiễm khuẩn vết mổ. Vì vậy trong giai đoạn này chúng tôi không đánh giá được tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm KSDP mà chỉ ghi nhận kết quả siêu âm sau phẫu thuật có hay không có tụ dịch vùng túi mật. Kết quả được trình bày trong bảng 3. Bảng 3.Tỷ lệ % kết quả siêu âm có tụ dịch vùng túi mật sau phẫu thuật Siêu âm có tụ dịch và chỉ định KS KS nhóm 1 KS nhóm 2 Có 1 (2,38%) 2 (4,88%) Không 41 (97,62%) 39 (95,12%) Nhận xét: So sánh tỷ lệ % kết quả siêu âm có tụ dịch vùng túi mật sau phẫu thuật giữa 2 nhóm KSDP (p=0,542), khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Đánh giá chi phí kháng sinh giữa 2 nhóm Cách dùng KSDP Dùng 1 liều trước mổ 30 phút, có thể sử dụng thêm 1 liều thứ 2 trong vòng 24 giờ (đối với các ca mổ có thời gian kéo dài hơn 3 giờ hay hơn 2 lần thời gian bán hủy của kháng sinh hoặc lượng máu mất >1500ml)(10). Bảng 4.Liều dùng KSDP Yếu tố KS nhóm 1 KS nhóm 2 Sử dụng 1 liều duy nhất 29(64,44%) 16 (35,56%) Sử dụng 2 liều 13 (34,21%) 25 (65,79%) Như vậy, việc sử dụng số liều KS ở 2 nhóm không giống nhau (p=0,006). Theo kết quả ghi nhận có 45,78% bệnh nhân được sử dụng thêm liều thứ 02 KSDP sau mổ, tuy nhiên thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong nghiên cứu đều <3 giờ(4,10). Do điều kiện vệ sinh bệnh viện, vấn đề vô khuẩn phòng mổ ở nước ta chưa cao, số lượng bệnh nhân đông, môi trường chung không chỉ bệnh viện mà toàn thành phố chưa tốt nên bác sĩ chỉ định bổ sung liều thứ 02 KSDP để đảm bảo NKVM không xảy ra cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc sử dụng thêm liều thứ hai KSDP sau mổ sẽ làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Ngoài ra, nếu có điều kiện theo dõi lượng máu bệnh nhân bị mất trong quá trình phẫu thuật có thể đề nghị sử dụng liều thứ 02 KSDP. Chi phí kháng sinh sử dụng Kết quả khảo sát cho thấy việc sử dụng KSDP không có sự khác biệt giữa cefazolin và các kháng sinh nhóm penicillin phối hợp chất ức chế beta – lactamase về thời gian nằm viện của bệnh nhân. Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá chi phí điều trị của KSDP. Tuy nhiên, trong mỗi trường hợp phẫu thuật, có nhiều mức chi phí khác nhau, do không thể tiếp cận được chi phí của quá trình phẫu thuật nên chúng tôi đánh giá, so sánh về chi phí kháng sinh trong việc sử dụng KSDP trong nghiên cứu. Từ giá khảo sát tại bệnh viện và số liều kháng sinh được sử dụng làm KSDP, chúng tôi nhận thấy cefazolin khi được sử dụng có khả năng làm giảm chi phí kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật từ 120% - 16,6% (khi so sánh với Unasyn và Curam). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: Kháng sinh dự phòng đã được sử dụng hợp lý tại thời điểm 30 phút trước khi rạch da trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật. Trong giai đoạn 1 vẫn còn sử dụng kháng sinh điều trị không có lý do sau phẫu thuật, giai đoạn 2 việc sử dụng kháng sinh đã không còn nhóm sử dụng kháng sinh điều trị không có lý do (theo phác đồ đề nghị). Nghiên cứu đã áp dụng sử dụng KSDP cho nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và một số bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Dược Học 400 nhân thuộc nhóm nguy cơ cao theo khuyến cáo và đã ghi nhận được kết quả tốt. Hiệu quả dự phòng của cefazolin đã được ghi nhận: giảm chi phí kháng sinh, hạn chế được tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng tại bệnh viện. Hiện nay, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã có kháng sinh cefazolin trong danh mục thuốc nên nghiên cứu đã mở rộng sự lựa chọn KSDP cho bác sĩ trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật và cefazolin là kháng sinh được ưu tiên lựa chọn trong phẫu thuật cắt túi mật do sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế là chưa đánh giá được tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Từ kết quả của nghiên cứu này, có thể mở rộng nghiên cứu thêm nhóm không sử dụng KSDP cho bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật do sỏi có yếu tố nguy cơ thấp như các hướng dẫn và y văn trên thế giới. Ngoài ra, nếu có điều kiện tiếp cận thu thập đầy đủ chính xác các dữ kiện như thời gian tiêm KSDP, chi tiết hơn về cách đánh giá điểm số ASA, nhiễm khuẩn vết mổ và chi phí điều trị của bệnh nhân, sẽ giúp cho việc phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố với nhau trong phương trình hồi qui đa biến số sẽ rõ ràng, chính xác và thuyết phục hơn, từ đó cho ra các kết luận chi tiết hơn nữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choudhary A, Bechtold ML, Puli SR; Mohamed O, Praveen KR (2008), "Role of Prophylactic Antibiotics in Laparoscopic Cholecystectomy: A Meta-Analysis", J Gastrointest Surg 12: 1847-1853. 2. Wells BG, Dipiro JT, Hammer TLS, Hamiton CW (2009), Pharmacotherapy Handbook, Seventh Edition, Mc Graw _Hill Coop, 522-531 3. Bộ Y Tế (2007), Ban tư vấn sử dụng kháng sinh, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tr. 176-193, NXB Y học. 4. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF; Saag MS (2010), The Sanford Guide to antimicrobial therapy, Antimicrobial Therapy, Inc, p. 168-171. 5. Higgins A et al (1999),"Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are they necessary?", Archives of Surgery, 134: 611 - 614. 6. Kasatpibal N, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V (2005), "Standardized incidence rates of surgical site infection: a multicenter study in Thailand", Am J Infect Control, 33(10): 587- 594. 7. Mehmet U, Gurkan Y, Bulent C (2009), "The Role of Prophylactic Antibiotics in Elective Laparoscopic Cholecystectomy", Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons (JSLS), 13: 337-341. 8. Mohammed A, Subodh V, Thomas FL (2011), "Suboptimal use of risk reduction therapy in peripheral arterial disease patients at a major teaching hospital", Original Article, 31(4): 371-375. 9. Sanabria A, Valdivieso E, Gomez G, Domiguez LC (2009), "Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy", The Cochrane Library, 1: 1-7. 10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000), Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 11. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z (2009), "Meta-analysis: antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy", Alimentary Pharmacology & Therapeutic, 29: 1087 – 95. Ngày nhận bài báo: 14.12.2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20.12.2012 Ngày bài báo được đăng: 13.03.2014