Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 22 KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Hồ Thượng Dũng*, Phan Văn Trực** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Đối tượng và phương pháp: Đối tượng: các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011. Phương pháp: cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu. Kết quả: Tổng cộng có 128 ca, tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE là 3,91% và xuất huyết nhẹ là 5,47%. Nhóm có biến chứng xuất huyết nặng có độ lọc cầu thận trung bình thấp nhất là 11,92 ml/p, kế đến là nhóm có biến chứng xuất huyết nhẹ có độ lọc cầu thận trung bình là 28,24 ml/p, nhóm không có biến chứng xuất huyết có độ lọc cầu thận trung bình cao nhất là 46,72 ml/p với p = 0,024. Tỉ lệ tử vong ở nhóm có biến chứng xuất huyết là 25% và nhóm không có biến chứng xuất huyết là 4,3% với p = 0,005. Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 3,91% biến chứng xuất huyết nặng và 5,47% biến chứng xuất huyết nhẹ. Nhóm biến chứng nặng có độ lọc cầu thận thấp hơn và tỷ lệ tử vong nhiều hơn Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp. ABSTRACT INCIDENCE OF BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Ho Thuong Dung, Phan Van Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 22 - 28 Objective: Define the incidence of the bleeding complications in hospital of patients with acute coronary syndrome. Subject and methods: We chosed the 128 consecutive patients with acute coronary syndrome who admitted to hospital from January 2010 to December 2011. Retrospective and prospective descriptive study, cross-sectional design. Results: There are total 128 cases. According to GRACE criteria, there are 3.91% of major and 5.47% of minor bleeding complication in hospital. Mortality of bleeding complication patients is higher than patients without bleeding complication (25% vs 4.3%; p = 0.005) Conclusion: The rate of bleeding complications in hospital of patients with acute coronary syndrome are 3.91% major bleeding and 5.47% minor bleeding. The group of major bleeding had lower creatinine clearance and higher mortality rate Keywords: bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction. * **KhoaTim mạch Cấp cứu và Can thiệp, bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS. Phan Văn Trực ĐT: 0918 737 699 Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Những tiến bộ trong điều trị chống đông cùng với chiến lược can thiệp mạch vành qua da sớm làm giảm các biến cố tái thiếu máu tim cục bộ và tử vong trong hội chứng vành cấp. Tuy nhiên việc kết hợp điều trị nhiều loại thuốc, bao gồm: aspirin, ức chế thụ thể P2Y12, heparin cộng thêm ức chế thụ thể IIb/IIIa, ức chế thrombin trực tiếp và sự gia tăng các thủ thuật xâm lấn cũng liên quan tới gia tăng nguy cơ xuất huyết(9,2). Theo M. Moscucci(10) tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong hội chứng vành cấp là 3,9%, trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là 4,8%, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên là 4,7% và đau thắt ngực không ổn định là 2,3%. Theo Phạm Phương Anh và CS(12) những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên dùng thuốc kháng đông có tỉ lệ biến chứng xuất huyết từ 0,4% - 10%, còn những bệnh nhân có can thiệp mạch vành qua da có tỉ lệ biến chứng xuất huyết 2,2% - 14%. Các biến chứng xuất huyết có liên quan tới việc làm tăng các biến cố xấu sau này như: nhồi máu cơ tim, đột quị, huyết khối trong stent và tử vong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có can thiệp mạch vành qua da cũng như ở những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông lâu dài(9,6,3). Theo Steven V. Manoukian và CS(5) bệnh nhân có chảy máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p< 0,0001). Theo Frederick Feit và CS(4) nhóm có biến chứng xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao hơn (trong vòng 30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với 1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại khoa Tim mạch cấp cứu và Can thiệp, bệnh viện Thống Nhất. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp, bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong các phân nhóm khác nhau: tuổi, giới, độ lọc cầu thận. Khảo sát tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết. PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp: được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp Bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên, NMCT có ST chênh lên, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của AHA/ACC (2007), dựa vào 3 nhóm triệu chứng: (1) Cơn ĐTN; (2) Động học thay đổi ECG; (3) Động học men tim. Các bệnh nhân hội chứng vành cấp nhưng có thời gian điều trị trong viện dưới 48 giờ thì ra viện: do bệnh nặng hay xin chuyển viện. Thuốc kháng đông và ức chế kết tập tiểu cầu Tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định được dùng enoxaparin tiêm dưới da với liều 1mg/ kg tiêm dưới da ngày 2 lần trong 3-5 ngày, có chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Các bệnh nhân có can thiệp mạch vành cấp cứu dùng: plavix 600mg sau đó dùng hàng ngày 150mg trong tuần đầu, sau đó hàng ngày dùng 75mg; aspirin dùng 300mg Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 24 sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường hợp có chống chỉ định. Các bệnh nhân không can thiệp mạch vành cấp cứu dùng: plavix 300mg sau đó dùng hàng ngày 75mg; aspirin dùng 300mg sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường hợp có chống chỉ định. Định nghĩa các biến số Biến chứng xuất huyết Chúng tôi phân loại biến chứng xuất huyết nặng theo chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm công thức máu của nghiên cứu GRACE(10): Biến chứng xuất huyết nặng khi có xuất huyết não và hay có hematocrit giảm ≥ 10% và hay có truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu. Biến chứng xuất huyết nhẹ khi có xuất huyết cần truyền 1 đơn vị hồng cầu và có bằng chứng chảy máu như có hồng cầu trong phân, tiểu máu, tụ máu nơi đường vào mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da. Độ lọc cầu thận được tính theo công thức Cockcroft - Gault Cl creatinin = ((140 – tuổi) x cân nặng (kg)) / (72 x creatinin máu (mg%)) Nếu là nữ thì nhân với 0,85. Tử vong Các trường hợp tử vong trong viện hay bệnh nặng xin về. Các yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng huyết áp khi nhập viện có HA tâm thu ≥140 mmHg và hay HA tâm trương ≥ 90 mmHg theo JNC VII hay bệnh nhân đang có dùng thuốc điều trị tăng HA. Đái tháo đường típ 2: chẩn đoán theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 hay bệnh nhân đang có điều trị đái tháo đường. Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân còn đang hút thuốc lá. Rối loạn chuyển hóa lipid máu được chẩn đoán theo NCEF-ATP III. Xử lý số liệu Dùng phần mềm STATA 8.0 for windows để phân tích số liệu, đối với biến số định lượng so sánh số trung bình dùng phép kiểm ANOVA một chiều, đối với biến số định tính so sánh tỉ lệ dùng phép kiểm Fisher. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Mô tả một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm n (%) Tuổi trung bình 70,42 ± 11,20 Giới (nam) 82 (64,06%) Tăng HA 102 (80,31%) Đái tháo đường 49 (38,28%) Hút thuốc lá 27 (21,09%) Rối loạn lipid 68 (68,69%) NMCT cấp không ST chênh lên 66 (51,56%) NMCT cấp ST chênh lên 40 (31,25%) Đau thắt ngực không ổn định 22 (17,19%) Dùng enoxaparin 124 (96,88%) Dùng clopidogrel 128 (100%) Dùng aspirin 115 (89,84%) Dùng ức chế bơm proton 124 (96,88%) Điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành không cấp cứu 113 (88,28%) Can thiệp mạch vành cấp cứu 15 (11,72%) Tổng cộng có 128 trường hợp bị hội chứng vành cấp: có 46 nữ và 82 nam (với tỉ lệ lần lượt là 35,94% và 64,06%); tuổi trung bình là 70,42 ± 11,2 tuổi lớn nhất là 96 và nhỏ nhất là 39. Có 5 trường hợp biến chứng xuất huyết nặng, 7 trường hợp có biến chứng xuất huyết nhẹ và 116 trường hợp không có biến chứng xuất huyết (với tỉ lệ lần lượt là 3,91%; 5,47% và 90,63%). Tương tự như kết quả của Moscucci M.và cs(10) tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 3,9%. Có khá nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất huyết trong hội chứng vành cấp nhưng do định nghĩa phân loại mức độ xuất huyết, mẫu nghiên cứu, biện pháp điều trị và thuốc kháng đông khác nhau nên có các kết quả khác nhau. Nghiên cứu GUSTO(16) dùng thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên kết hợp với heparin. Biến chứng xuất huyết được phân ra Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 25 gồm: xuất huyết nặng khi có xuất huyết não hay xuất huyết nặng ảnh hưởng huyết động, đe dọa tính mạng bệnh nhân; xuất huyết trung bình khi phải truyền máu, xuất huyết nhẹ là xuất huyết không ảnh hưởng tới huyết động, không phải truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết trung bình từ 5,1% -5,6%, xuất huyết nặng từ 0,3% - 0,6%. Nghiên cứu ACUITY(5) so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa với bivalirudin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ trung bình và cao. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, chảy máu nơi đường vào trong can thiệp mạch vành qua da cần phải điều trị, tụ máu ≥ 5cm, có giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà không cần có bằng chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl khi có bằng chứng chảy máu, biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại, cần truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng là 5,7% bên nhóm dùng enoxaparin và 5,3% bên nhóm dùng bivalirudin. Nghiên cứu HORIZONS-AMI(14) so sánh bivalirudin với heparin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa trong can thiệp mạch vành cấp cứu ớ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, chảy máu tại đường vào gồm tụ máu ≥ 5cm hay chảy máu cần can thiệp mạch máu, giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà không cần có bằng chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl khi có bằng chứng chảy máu, biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại, cần truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng là 4,9% bên nhóm dùng bivalirudin và 8,3% bên nhóm dùng heparin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa. Nghiên cứu OASIS-5(13) so sánh fondaparinux với enoxaprin trong hội chứng vành cấp. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết nặng gây tử vong, xuất huyết não, xuất huyết võng mạc gây giảm thị lực, phải truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng là 4,1% bên nhóm dùng enoxaparin và 2,2% bên nhóm dùng fondaparinux. Bảng 2: Phân loại biến chứng xuất huyết theo tuổi, nhóm tuổi và giới Không xuất huyết Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng P Tuổi trung bình 70 ± 11 76 ± 6 79 ± 14 0,22 Nhóm tuổi < 70 (n=55) (42,97%) 53 (96,4%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 0,168 Nhóm tuổi ≥ 70 (n=73) (57,03%) 63 (86,3%) 6 (8,2%) 4 (5,5%) Giới nữ (n=46) 39 (84,8%) 4 (8,7%) 3 (6,5%) 0,20 Giới nam (n=46) 77 (93,9%) 3 (3, 7%) 2 (2,4%) Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng cao nhất, kế tiếp là nhóm có biến chứng xuất huyết nhẹ và nhóm không có biến chứng xuất huyết có tuổi trung bình thấp nhất. Khi phân theo nhóm tuổi thì ở nhóm trên 70 tuổi có tỉ lệ biến chứng xuất huyết nhẹ và nặng cao hơn nhóm dưới 70 tuổi (với p lần lượt là 0,22 và 0,168) Tương tự như kết quả của Roxana Mehran(8) trong nghiên cứu ACUITY tuổi trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng là 67,6 so với 62,6 ở nhóm dân số chung với p < 0,001. Theo M. Moscucci và CS(10) trong nghiên cứu GRACE tuổi trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết là 71,1 và nhóm không có biến chứng xuất huyết là 66,2% với p < 0,001; khi phân theo nhóm tuổi thì nhóm tuổi càng cao có tỉ lệ biến chứng xuất huyết càng cao 4,4% ở nhóm 70-79 tuổi và 6,8% ở nhóm trên 80 tuổi với p < 0,001. Có lẽ do số liệu của chúng tôi còn nhỏ nên p chưa có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi giới nữ có tỷ lệ biến chứng xuất huyết cao hơn lần lượt là 8,7% có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 26 xuất huyết nhẹ và 6,5% xuất huyết nặng so với 3,7% và 2,4% ở nam giới với p = 0,20. Tương tự như kết quả của Roxana Mehran là 7,6% nữ giới có biến chứng xuất huyết nặng so với 3,4% ở nam giới với p < 0,001. Theo M. Moscucci và CS(10) tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng của nữ giới là 5,0% so với nam giới là 3,3% với p < 0,001. Theo Mehran(7) và M. Moscucci và cs(10) giới nữ và tuổi cao đều là yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng xuất huyết. Bảng 3: Biến chứng xuất huyết phân loại theo nồng độ creatinin, độ lọc cầu thận và phân nhóm độ lọc cầu thận Không xuất huyết Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng P Chỉ số creatinin trung bình (µmol/l) 128 252 477 <0,001 Độ lọc cầu thận (ml/p) 46,72 28,24 11,92 0,024 Độ lọc cầu thận < 30 ml/p 23 (74,2%) 3 (9,7%) 5 (16,1%) P < 0,001 Độ lọc cầu thận ≥ 30 ml/p 93 (99,96%) 4 (4,1%) 0 (0%) Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số creatinin trung bình ở nhóm xuất huyết nặng cao nhất là 477 µmol/ l, kế đến nhóm xuất huyết nhẹ là 252 µmol/ l và nhóm không xuất huyết là 128 µmol/ l với p < 0,001. Độ lọc cầu thận thấp nhất ở nhóm xuất huyết nặng là 11,92 ml/p, tiếp đó là nhóm xuất huyết nhẹ là 28,24 ml/ p và độ lọc cấu thận cao nhất ở nhóm không xuất huyết là 46,72 ml/ p với p = 0,024. Khi phân theo nhóm có độ lọc cầu thận < 30 ml/ phút thì tỉ lệ xuất huyết nặng và nhẹ đều cao hơn nhóm có độ lọc cầu thận ≥ 30 ml/p lần lượt là 16,1% và 9,7% so với 0% và 4,1% với p < 0,001. Theo Sumeet Subherwal(15) độ lọc cầu thận càng giảm thì nguy cơ xuất huyết càng cao. Theo M. Moscucci(10) thì suy thận làm tăng nguy cơ xuất huyết với OR = 1, 48; 95% CI: 1,19-1,84; p = 0,0004. Tương tự theo Steven V. Manoukian(5) suy thận cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng xuất huyết với OR = 1,53; 95% CI: 1,24- 1,90; p < 0,0001. Bảng 4: Biến chứng xuất huyết theo thể lâm sàng hội chứng mạch vành cấp Không xuất huyết Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng P NMCT không ST chênh lên 58 (87,9%) 3 (4,5%) 5 (7,6%) NMCT ST chênh lên 36 (90%) 4 (10%) 0 (0%) 0,145 Đau thắt ngực không ổn định 22 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và có ST chênh lên có tỉ lệ biến chứng xuất huyết cao hơn. Tương tự như kết quả của M. Moscucci(10) thì nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và ST chênh lên có tỉ lệ biến chứng xuất huyết cao hơn so với đau thắt ngực ổn định lần lượt là 4,7% và 4,8% so với 2,3 % với p < 0,01; do số lượng mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên đây chỉ là ghi nhận bước đầu. Bảng 5: Vị trí xuất huyết Vị trí xuất huyết n (%) Xuất huyết não 0 (0%) Xuất huyết đường tiêu hóa 10 (83.3%%) Xuất huyết đường tiết niệu 1 (8,3%) Tụ máu sau phúc mạc 0 (0%) Tụ máu đường vào mmáu 1 (8,3%) Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị xuất huyết não, có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào dùng tiêu sợi huyết hay ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa. Theo Nguyễn Hồng Cử(11) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên làm can thiệp mạch vành cấp cứu có dùng eftifibatide có tỉ lệ xuất huyết nặng theo thang điểm TIMI là 7,5%; xuất huyết nhẹ là 10%. Chúng tôi ghi nhận xuất huyết đường tiêu hóa chiếm đa số với 10 ca (83,3%), tụ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 27 máu tại vùng đặt sheath trong can thiệp mạch vành qua da có 1 ca (8,3%) và chảy máu tiết niệu có 1 ca (8,3%). Theo M.Moscucci(10) thì xuất huyết tiêu hóa cũng chiếm tỉ lệ nhiều nhất 31,5%. Bảng 6: Tử vong phân theo có biến chứng huyết và không có biến chứng xuất huyết Không xuất huyết Có xuất huyết P Tử vong 5 (4,3%) 3 (25%) 0,005 Không tử vong 111(95,7%) 9 (75%) Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng và nhẹ cao hơn nhóm không có biến chứng xuất huyết. Nhóm có biến chứng xuất huyết chung tử vong 25%, nhóm không có biến chứng xuất huyết tử vong 4,3% với p = 0,005. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy sự liên quan của biến chứng xuất huyết làm tăng tỉ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp. Theo Steven V. Manoukian và cs(5) bệnh nhân có chảy máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu (7,3% so với 1,2% ; p < 0,0001). Theo M. Moscucci(10) nhóm có biến chứng xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn 18,6% so với 5,1% ở nhóm không có biến chứng xuất huyết với p < 0,001. Theo Frederick Feit và CS(4) nhóm có biến chứng xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn (trong vòng 30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với 1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001). Theo Phạm Phương Anh(12) sở dĩ tỉ lệ tử vong tăng lên ở nhóm có biến chứng xuất huyết là do ảnh hưởng trực tiếp lên huyết động học trong trường hợp xuất huyết gây mất máu nhiều, do tác động của khối choán chỗ trong nội sọ khi xuất huyết não. Tuy nhiên trong những trường hợp biến chứng xuất huyết nhẹ hay vừa thì cơ chế làm tăng tỉ lệ tử vong có tính chất suy đoán: khi có biến chứng xuất huyết cơ thể sẽ tăng tiết các hóa chất trung gian như norepinephrine, angiotensin, endothelin-1 và vasopressin. Các chất này gây tác động xấu lên hệ tim mạch. Trong sốc mất máu có sự tăng tiết các nguyên tử kết dính của tế bào như P-selectin, nguyên tử- 1 kết dính của tế bào mạch máu; được quy cho là làm tăng tái cấu trúc lệch tâm thất trái, làm tăng áp lực thành thì tâm trương, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và làm tăng tử vong tim mạch. Thêm vào đó xuất huyết dẫn đến hậu quả giảm cung cấp oxy, tăng nhu cầu oxy, làm giảm tưới máu mô. Có thể hiểu là do sự bất tương xứng giữa cung và cầu oxy dẫn đến thiếu máu tim cục bộ và tăng tử vong. Thêm vào đó khi đang có xuất huyết sẽ phải ngưng các thuốc kháng đông điều này cũng làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch. Nhất là trong các trường hợp sau can thiệp mạch vành sẽ có tình trạng tăng đông và tăng kết dính tiểu cầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm có truyền máu có tỉ lệ tử vong trong viện cao hơn nhóm không truyền máu: nhóm có truyền máu tử vong 22,2%, nhóm không truyền máu tử vong 5%, p = 0,09. Theo Phạm Phương Anh(12) các kết quả từ nghiên cứu GUSTO IIb, PURSUIT và PARAGON B cho thấy