Khảo sát tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái phát trong thời gian một năm sau lần đầu tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  248 KHẢO SÁT TỈ LỆ NHỒI MÁU CƠ TIM TÁI PHÁT TRONG THỜI GIAN  MỘT NĂM SAU LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT  Vũ Mạnh Cường*, Hồ Thượng Dũng**  TÓM TẮT  Cơ sở và mục tiêu nghiên cứu: Nhồi máu cơ tim (NMCT) với cơ chế bệnh sinh nền là tổn thương xơ vữa  động mạch vành tiến triển không ổn định, nên có một tỷ lệ bệnh nhân bị tái phát lại. Khi bị tái phát lại, bệnh  cảnh thường nặng nề hơn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ NMCT tái phát trong một  năm sau lần đầu và đặc điểm dân số nhóm bệnh nhân này tại BV.Thống Nhất.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trong 1 năm.  Đối  tượng: Các BN nhập viện với chẩn đoán NMCT cấp Thống Nhất từ tháng (1/2009) đến (12/2010),  được chẩn đoán NMCT cấp lần 1. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trong 1 năm sau lần NMCT đầu tiên (kết  thúc nghiên cứu vào 12/2011). Các bệnh nhân bị nhồi máu tái phát trong thời gian theo dõi là nhóm NMCT tái  phát (nhóm 2). Nhóm còn lại là nhóm không tái phát (nhóm 1). Tiến hành khảo sát và đặc điểm dân số của nhóm  NMCT tái phát.  Kết quả: 318 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện BV Thống Nhất trong thời gian (1/2009‐ 12/2010). Sau thời  gian theo di 1 năm, có 53 bệnh nhân NMCT tái phát chiếm tỉ lệ 17%. Thời điểm tái phát tập trung ở tháng thứ  6‐9 (41,1%). Tuổi trung bình cao hơn so với nhóm không tái phát (74,5 ± 10,8; 71,1 ± 12,6;, p = 0,04), tập trung  ở bậc  tuổi 75‐90  tuổi  (58,5%). Thể nhồi máu cơ  tim không ST chênh  lên chiếm  tỉ  lệ cao  (77,4%; 40,5%; p=  0,000).  Kết luận: Tỉ lệ NMCT tái phát trong vòng 1 năm tại BV Thống Nhất là 17%. Thời điểm tái phát tập trung  cao ở tháng thứ 6‐9 sau lần đầu (41,1%). So với nhóm không tái phát, có tuổi trung bình cao hơn và thể nhồi  máu cơ tim không ST chênh lên chiếm đa số (77,4%).  Từ khóa: Nhồi máu cơ tim tái phát, nhồi máu cơ tim cấp.  ABSTRACT  ASSESSING THE FREQUENCY OF RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION (RE‐MI) DURING 1  YEAR AFTER FIRST MYOCARDIAL INFARCTION AT THONG NHAT HOSPITAL  Vu Manh Cuong, Ho Thuong Dung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 248 ‐ 252  Background‐  Objectives:  Recurrent Myocardial  Infarction  (Re‐MI)  could  be  following  event  due  to  progressive characteristic of atherosclerosis of coronary artery. Its prognosis and clinical outcome is often worse.  This study assess the  frequency of Re‐MI and demographic characteristics of patients suffering  from Re‐MI at  Thong Nhat hospital.  Method: Prospective, cross‐ sectional descriptive method. The patients with first acute MI hospitalized into  Thong Nhat hospital were recruited in 2 years (01/2009‐ 12/2010). All patients were followed for at least 1 year  after  the  first MI The patients  suffering  the  second MI  in  that  time were  considered  as Re‐MI patients. The  patient no suffering from the second MI were considered as no Re‐MI. We assessed the frequency of Re‐MI and  demographic characteristics of Re‐MI. Diagnosis of AMI was made according  to universal  redefinition of MI  * Bệnh viện đa khoa Sài gòn ** Bệnh viện Thống Nhất TP HCM  Tác giả liên lạc: BSCK2.Vũ Mạnh Cường  ĐT: 0909300462  Email: Drcuong30@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  249 (ESC/ACC/AHA/WHF/WHO Force ‐ 2007).  Results: With 318 patients suffering from Acute MI hospitalized in Thong Nhat hospital was followed for 1  year, there are 53 Re‐MI cases account for 17%. The common time were 6‐ 9 months after the first MI. Average  age of RMI group was higher significantly (74.5± 10.8; 71.1 ±12,.6; p = 0.04), particularly at group of 75 ‐ 90  year old (58.5%). The NSTEMI account for the most of Re‐MI (77.4%; 40.5%; p= 0,000).  Conclusions. Re‐MI rate during 1 year after first MI was 17%. at Thong Nhat hospital. The common time  were 6‐ 9 months after first MI (41.1%). In comparison with non‐Re‐MI group, the Re‐Mi have higher average  age and higher ratio of NSTEMI type (77.4%).  Key words. Recurrent Myocardial Infarction, Acute Myocardial Infarction.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhồi máu  cơ  tim  cấp  (NMCT  cấp)  là một  trong  các  bệnh  cảnh  cấp  cứu  nội  khoa  và  tim  mạch  thường  gặp  với  diễn  biến  nhanh,  tiên  lượng nặng và  tỷ  lệ  tử vong cao đặc biệt  trong  những giờ đầu. Ngày nay việc  điều  trị NMCT  cấp  có  những  tiến  bộ  vượt  bậc  với  chiến  lược  điều trị tái tưới máu sớm đã thay đổi ngoạn mục  dự hậu NMCT cấp. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu  nước ngoài cho thấy rằng với bản chất tiến triển  không ngừng của nhiễm mỡ xơ mạch‐ nguyên  nhân chính của bệnh mạch vành và nhồi máu cơ  tim‐  những  người  sống  sót  sau  NMCT  cũng  luôn bị nguy cơ tái NMCT  lại  lần 2, 3 với bệnh  cảnh nặng nề hơn và tỷ lệ tử vong còn cao hơn  so với lần đầu. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên  cứu theo dõi dọc đối tượng NMCT cấp lần đầu  tại BV.Thống Nhất trong thời gian 1 năm sau đó  với mong muốn tìm ra tỉ lệ NMCT tái phát trong  thời gian một năm sau  lần đầu, và một  số đặc  điểm của nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  NMCT  cấp  nhập  bệnh  viện.Thống Nhất từ 01/2009 đến 12/2010. Tất cả  các BN được theo dõi trong ít nhất 1 năm sau lần  NMCT đầu tiên qua: tái khám tại BV, điện thoại  tới nhà, để biết được tình hình và diễn biến của  bệnh nhân. Thời gian chấm dứt của nghiên cứu  là 12/2011.  Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán NMCT  cấp  của Tổ  chức Y tế Thế giới theo tiêu chuẩn đồng thuận  2007  của  cac  tổ  chức  The  Joint  ESC/ACC/AHA/WHF/WHO Task Force/2007.  Các bệnh nhân bị nhồi máu  tái phát  trong  thời  gian  theo  dõi  là  nhóm  NMCT  tái  phát  (nhóm 2). Nhóm còn lại là nhóm không tái phát  (nhóm 1).  Tiêu chuẩn loại trừ  BN  nhập  viện  được  chẩn  đoán NMCT‐  tử  vong ngay trong ngày đầu nhập viện. BN không  có hội chứng mạch vành cấp, hoặc nghi ngờ có  hội chứng này lúc nhập viên. BN không hợp tác  tham  gia  nghiên  cứu,  hoặc  BN  tử  vong  trong  vòng  1 năm không  rõ nguyên nhân. BN  được  chẩn đoán NMCT ở BV đa khoa khu vực không  có đầy đủ xét nghiệm và bằng chứng NMCT.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Tiến cứu, cắt dọc mô tả.  Xử lý số liệu  Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 cho windows.  Các dữ liệu trong nghiên cứu được trình bày  dưới dạng trung bình ± độ  lệch chuẩn. So sánh  trung bình (biến số định  lượng) giữa các nhóm  bằng phép kiểm T‐ test và so sánh 2 tỷ lệ (biến số  định tính) bằng chi bình phương, khác biệt có ý  nghĩa thống kê với p < 0,05.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Tỉ lệ NMCT tái phát  Qua theo dõi 312 bệnh nhân NMCT cấp tính  trong  thời gian  1 năm  sau  có  53 bệnh nhân bị  NMCT tái phát, chiếm tỉ lệ 17%.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  250 Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại  khoa  tim mạch bệnh viện Thống Nhất,  là bệnh  viện đa khoa lớn phía nam có chuyên khoa tim  mạch chuyên  sâu, kể cả  tim mạch  can  thiệp vì  vậy những đặc điểm ghi nhận được có thể mang  tính đại diện, đặc biệt trên nhóm người lớn tuổi  bị NMCT.  Kết quả thu được 312 bệnh nhân NMCT cấp  lần đầu. Bệnh nhân được quản lý, tái khám điều  trị theo bảo hiểm y tế. Một số bệnh nhân có bảo  hiểm y tế ở nơi khác, hoặc tự nguyện tới khám  BV.Thống Nhất, được liên lạc qua điện thoại, địa  chỉ theo địa chỉ sau khi hồi phục NMCT và xuất  viện. Theo dõi tất cả BN đó trong 1 năm, kết quả  thu được NMCT tái phát 53 BN chiếm tỉ lệ 17%.  So  sánh  tỉ  lệ NMCT  tái phát  của  chúng  tôi  với  một  số  kết  quả  của  tác  giả  trong  nước  Nguyễn Thị Thu Ba  (22,9%), Nguyễn Thị Hoa  (19,4%), Nguyễn Hải Cường  (22,4%), cùng một  địa điểm lấy mẫu, tần suất NMCT tái phát trên  có cao hơn của chúng tôi(1,9,8). Sự khác biệt là do  thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu chúng tôi theo  dõi dọc trong thời gian một năm sau NMCT lần  đầu. Tất cả các  tác giả này đều  thiết kế nghiên  cứu mô  tả  cắt ngang, khảo  sát  tất  cả  các bệnh  nhân NMCT  tái  phát  trên  tất  cả  các mốc  thời  gian  sau NMCT  lần  đầu  tại  thời  điểm  nghiên  cứu. Thiết kế này tuy dễ làm nhưng sẽ có 2 thiếu  sót.  Thứ  nhất  là  bệnh  nhân  được  xác  định  NMCT  lần  1  tại  lúc  lấy  nghiên  cứu  cắt  ngang  nhưng sau một thời gian (1 tháng, 6 tháng hoặc  1  năm)  có  thể  sẽ  bị NMCT  tái  phát  và  biến  thành  nhóm  2.  Thứ  hai  là  dân  số  nghiên  cứu  không  xác  định mốc  thời gian NMCT  tái phát  nên sẽ không đồng nhất gồm nhiều thời điểm tái  NMCT (tái nhồi máu ở 1 tháng, 6 tháng, 3 năm,  10 năm). Mà thời gian tái NMCT là yếu tố tiên  lượng chính, càng sớm thì tiên  lượng càng xấu.  So  sánh  với  tác  giả  nước  ngoài  Huberdina  L.Koek tỉ lệ NMCT tái phát trong nữ giới 15% ‐  17%, Nam: 18% ‐ 20% thực hiện kéo dài 5 năm(6).  Nghiên cứu (ASPECT) tỉ lệ NMCT tái phát‐ năm  đầu tỉ lệ 5,2%(1).  Tần suất biến cố tim mạch tiếp theo  Bảng.1.Tần suất biến cố tim mạch kế tiếp nhóm  NMCT tái phát.  Tổng số Sống sót sau NMCT(42) NMCT > 2 lần(6) Tử vong do tim mạch (3) Tử vong không do TM (2) 53(100%) 79.3% 11.3% 5.6% 3.8% Theo dõi tiếp tục nhóm NMCT tái phát tiếp  tục cho tới hết một năm nhận thấy trong nhóm  NMCT  tái  phát  này,  có  thêm  6  bệnh  nhân  (11,3%) bị NMCT tái phát trên 2 lần, trong đó có  3 bệnh nhân tử vong do NMCT tái phát (5,6%), 2  bệnh nhân  tử vong không do  tim mạch  (3,8%),  như vậy tần suất biến cố tiếp theo 20,7%.  Bệnh  nhân  bị NMCT  tái  phát  sau  đó  còn  luôn bị đe dọa bởi sự tiến triển tiếp tục của quá  trình nhiễm mỡ xơ mạch, và khả năng dẫn  tới  NMCT tái phát tăng gấp 3 ‐ 6 lần, và tần suất tử  vong  do  NMCT  cũng  tăng  hơn  với  người  thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi biến cố  tim mạch kế tiếp nhóm NMCT tái phát (20,7%)  tương  đương  khi  so  sánh  với  nghiên  cứu  của  (ASPECT) có 23,3% biến cố sau NMCT tái phát  (trong số 254 bệnh nhân NMCT tái phát)(2).  Thời gian NMCT  tái phát  sau NMCT  lần  đầu  0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00% Tháng 1‐3 Tháng 3‐6 Tháng 6‐9 Tháng 9‐12 Tỉ lệ NMCT  Biểu đồ.1. Tần số và tỷ lệ thời gian sau NMCT tái  phát sau NMCT lần đầu.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  251 Trong  53  bệnh nhân NMCT  tái phát,  bệnh  nhân tái phát sau lần đầu từ 1‐ 3 tháng có 10 BN  (18,9%), từ 3‐6 tháng 12 BN (22,6%), từ 6‐ 9 tháng  có  tỷ  lệ  tái  phát  cao  nhất  26 BN  (49,1%),  từ  9  tháng đến 1 năm có 5 BN (9,4%).  Nghiên cứu của chúng tôi khi đánh giá thời  gian  tái nhồi máu cơ  tim sau  lần đầu cho  thấy  thời điểm  tái nhồi máu cơ  tim  tập  trung nhiều  nhất  vào  tháng  thứ  6‐  9  với  tần  suất  49,1%.  Nghiên cứu Euro Heart Survey‐ ACS đề cập tới  tỉ lệ biến chứng trong lúc điều trị tại bệnh viện, tỉ  lệ tử vong trong 30 ngày nhập viên với NMCT‐ ST chênh lên lên tới 8,4%, mặc dù bệnh nhân có  sống sót sau 30 ngày nhưng yếu tố nguy cơ tim  mạch sau đó vẫn cao tới 88,6% đến 90.7%(1,2).  Một  số  đặc  điểm  dân  số  của  NMCT  tái  phát  Tuổi  Bảng.2. So sánh tuổi trung bình ở 2 nhóm NMCT.  Đặc tính NMCT không tái phát (n1) NMCT tái phát (n2) P Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Tuổi 22 89 71,1±12,6 50 90 74,5±10,8 0,04* *Kiểm  định  Wilcoxon  (với  phân  phối  không  chuẩn).  Bệnh  nhân  nhỏ  tuổi  nhất  nhóm  NMCT  không tái phát: 22 tuổi, nhóm NMCT tái phát là  50 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất ở nhóm NMCT  không tái phát là 89 tuổi, nhóm NMCT tái phát  là 90 tuổi.  Tuổi  trung bình  của nhóm NMCT  tái phát  cao hơn nhóm NMCT không tái phát. Điều này  cho  thấy  tuổi càng cao, khả năng  tái phát càng  lớn.  Giải  thích  cho  điều  này  có  thể  do  tổn  thương  xơ  vữa  động mạch  vành  ở  người  cao  tuổi  thường nặng và  lan  tỏa, dễ bị  tái phát  lại  hơn so với người không cao tuổi.  So sánh 2 nhóm NMCT với từng mức phân  tầng bậc tuổi  Bảng.3. Kết quả phân tầng bậc tuổi của 2 nhóm  NMCT.  NHÓM TUỔI NMCT không tái phát (n1:259) NMCT tái phát (n2:53) TS % TS % < 60 tuổi 52 20.1% 4 7.5% 60 - 74 tuổi 97 37.4% 18 34% 75 - 90 tuổi 110 42.5% 31 58.5% Phân  tích  theo  từng bậc  tuổi, nhóm NMCT  khoâng  taùi phaùt  tăng dần  tỉ  lệ  thuận với gia  tăng của tuổi tác (20,1%, 37,4%, 42,5%), trong khi  đó nhóm NMCT  tái phát có  tỉ  lệ  tập  trung cao  nhất vào bậc tuổi 75‐90 (58,5%).  Kết  quả  tuổi  trung  bình  của  nhóm NMCT  không tái phát 71,1 ± 12,6 tuổi, nhóm NMCT tái  phát là 74,5 ± 10,8 tuổi.  So  sánh  với  các  tác  giả  trong  nước MEDI‐  ACS tuổi trung bình 65 ± 13 nghiên cứu đa trung  tâm  ở  tất  cả  lứa  tuổi  có NMCT  khu  vực  phía  Nam vì vậy tuổi trung bình nghiên cứu này thấp  hơn nghiên  cứu  chúng  tôi  [9]. Tác giả Nguyễn  Duy Khương là 70,61 ± 6,96, Nguyễn Thị Hoa là  70,82 ± 8,98, Đỗ Kim Bảng là 62,64 ± 10,62 có tuổi  trung  bình  tương  đương  với  nhóm  tuổi  của  nhóm NMCT  cấp  chúng  tôi,  nhưng  thấp  hơn  nhóm  tuổi  tuổi  trung  bình  nhóm  NMCT  tái  phát, và cũng phù hợp với y văn (10,9,5).  Giới tính  Bảng.4. So sánh tần số và tỷ lệ 2 nhóm NMCT theo giới và tuổi.  Bậc tuổi Giới nữ (n=90) P Giới nam (222) P NMCT không tái phát (69) NMCT tái phát (21) NMCT không tái phát (190) NMCT tái phát (32) < 60 tuổi 9 (13,0%) 2 (9,5%) 0,02 (χ2=6,49) 42 (22,1%) 4 (12,5%) 0,14 (χ2=3,83) 60- 74 tuổi 26 (37,7%) 11 (52,4%) 71 (37,4%) 12 (37,5%) 75- 90 tuổi 34 (49,3%) 8 (38,1%) 77 (40,5%) 16 (50%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  252 Trong số bệnh nhân NMCT không tái phát,  số bệnh nhân nữ 90 người (28,9%), bệnh nam có  222 (71,1%), Tỉ lệ NMCT nam gấp 2,5 lần nữ. Ở  nhóm NMCT  tái phát  (n=  53), nữ  có  21 người  (39,6%), và nam  có 32 bệnh nhân  (60,4%),  tỉ  lệ  giới tính nam cao nữ giới. Tuy nhiên, khi chỉ xét  từng bậc  tuổi  của giới nữ,  chúng  ta nhận  thấy  tuổi nữ tăng tập trung cao nhất ở bậc tuổi 60‐74  tuổi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P= 0,02,  χ2=6,49).  Trong nghiên cứu này có 222 BN nam chiếm  tỉ  lệ 71,1%, có 90 BN nữ có tỷ  lệ 28,9%, và nam  gấp 2,5 lần nữ. Đặc điểm bệnh viện Thống Nhất  có tỉ  lệ nam nhiều hơn nữ (vì tính chất đặc thù  bệnh viện cho  cán bộ  trung  cao  cấp). Chính vì  đặc thù này chúng tôi khảo sát tái phát riêng cho  giới nữ, nhận thấy nhóm NMCT tái phát ở giới  nữ cao nhất ở bậc tuổi 60‐74 (52,4%). Đây cũng  phù  hợp  với  một  số  nhận  định  của  NC‐ Framingham  tần suất về mạch vành ở nữ  tăng  chậm hơn  ở nam 10 năm  đầu  ở  lứa  tuổi  trung  niên, Nhưng ở 20 năm sau,  tần suất NMCT và  đột  tử  ở  giới  nữ  tăng  cao  hơn  ở  giới  nam.  Nghiên cứu khác của Framingham trong vòng 6  năm bệnh nhân bị NMCT thấy tỉ lệ tử vong sau  NMCT ở nam 37%, nữ 60%, NMCT tái phát nam  18%,  nữ  giới  37%,  cơn  đau  thắt  ngực  tái  phát  chiếm 27% nam, và nữ 14%, suy  tim 22% bệnh  nhân nam, 46% nữ (1, 2).  KẾT LUẬN  Tỉ  lệ NMCT  tái phát  trong vòng 1 năm sau  NMCT lần đầu tại BV Thống Nhất là 17%. Thời  điểm tái phát tập trung cao ở tháng thứ 6‐9 sau  lần  đầu  (41,1%).  So  với  nhóm  không  tái  phát,  nhóm NMCT tái phát có tuổi trung bình cao hơn  và  thể  nhồi máu  cơ  tim  không  ST  chênh  lên  chiếm đa số (77,4%).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Antman  EM,  Braunwald  E,  et  al  (2005)  ʺGuidelines  for  the  managerment  of  patients with  unstable  angina  and  non  ST  segment  elevation  myocardial  infartionʺ.  Circulation  ACC/AHA, Task Force on Practive Guidelines, Pp.1193‐1209.  2. Braunwald  E,  Antman  EM,  et  all  Beasely  JW  (2000)  ʺACC/AHA guidelines  for  the management of patients with  unstable  angina  and  non‐ST‐segment  elevation myorcardial  infraction:  a  report of  the American College of Cardiology  /  American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelinesʺ. J Am Coll Cardiol, 36, 970‐1062.  3. CaoThanh Ngọc  (2007)  ʺKhaỏ  sát  điều  trị NMCT  cấp  có ST  chênh lên tại BV. Chợ Rãy 2005‐2006ʺ. Luận văn tôt nghiệp bác sĩ  nội trú, Trường ĐHYK –TP.HCM.  4. Daiji  Saito,  Teruo  Shiraki,  Takefumi  Oka,  Akio  Kajiyama,  Toshiyuki Takamura (2002) ʺRisk Factors Indicating Recurrent  Myocardial Infarction After Recovery From Acute Myocardial  Infarctionʺ. Circulation Journal, The Department of Cardiology  Iwakuni National Hospital, Vol.66.  5. Đỗ Kim Bảng (2002) ʺNghiên cứu khr năng dự đoán vị trí tổn  thương trên điên tâm đồ trên bệnh nhân NMCT cấpʺ. Luân văn  tốt nghiệp BS Nội trú bệnh viên, Trường DDHYK.Hà Nội.  6. Huberdina  L, Koek  Jan, W.  P.  F. Kardaun,  Evelien Gevers,  Agnes  de  Bruin,  Joannes  B.  Reitsma, Diederick  E. Grobbee,  Michiel L. Bots (2007)  ʺAcute myocardial  infarction  incidence  and hospital mortality: routinely collected national data versus  linkage of national Registersʺ  7. Lê Thi Thu Ba (2007) ʺKhảo sát yếu tố tiên lượng nặng và tử  vong trong NMCT cấp ở người  lớn tuổi tại BV.Thống Nhấtʺ.  Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường ĐHYK –TP.HCM  8. Nguyễn Hải Cường (2005) ʺGía trị của thang điểm TIMI trong  phần nguy  cơ  của BN hội  chứng mạch vành  cấp không  ST  chênhʺ. Luận văn thạc sĩ y khoa trường ĐHYK –TP.HCM, 36‐37  9. Nguyễn Thi Hoa (2011) ʺKhảo sát biến chứng suy tim cấp ST  chênh  lên  ở  người  cao  tuổiʺ.  Luận văn  thạc  sĩ Y  khoa  trường  ĐHYK –TP.HCM, trường ĐHYK –TP.HCM  10. Nguyễn Duy Khương (2008) ʺKhảo sát các biến chứng rối loạn  nhịp tim của NMCT cấp ở người lớn tuổi tại BV.Thống Nhấtʺ.  Luận văn thạc sĩ Y khoa, Trường ĐHY Dươc‐TP.HCM.  11. Phạm Nguyễn Vinh (2011) ʺMEDI‐ACS Study‐Nghiên cứu sổ  bộ  điều  trị  bệnh  nhân  nhập  viên do  hội  chứng mạch  vành  cấpʺ. Hội tim mạch học TP.HCM, Đại học y khoa Phạm Ngọc  Thạch‐ BV Tâm Đức.  12. Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2008) ʺNhồi máu  cơ tim cấp: Chẩn đoán và điều trịʺ. Bệnh học tim mạch, Nhà xuất  bản Y học TP.HCM, tập 2, (28), Tr78‐ 88; 89‐97.  13. Võ Thành Nhân, Mai Trí Luận (2012) ʺĐiều trị đau thắt ngực  không  ổn  định và NMCT  cấp không ST  chênhʺ. Bệnh DDM  vành ở người cao tuổi, Trang 108‐115.  14. Võ Thành Nhân, Mai Trí Luận (2012) ʺĐiều trị NMCT cấp có  ST chênhʺ. Bệnh DDM vành ở người cao tuổi, Trang 139‐160.  Ngày nhận bài báo        01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013