Khảo sát tình hình sử dụng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 114 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC SAU XUẤT VIỆN Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Võ Thị Dễ*, Đặng Vạn Phước** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân bệnh động mạch vành hiện còn dùng các thuốc điều trị bệnh động mạch vành sau xuất viện. Cơ sở nghiên cứu: Vấn đề sử dụng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là hết sức cần thiết nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt ở Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: phỏng vấn 600 bệnh nhân bệnh động mạch vành phối hợp xem toa thuốc và thuốc đang sử dụng. Khảo sát việc sử dụng 5 loại thuốc chính: aspirin, clopidogrel, ức chế beta, ức chế men chuyển, thuốc điều chỉnh lipid máu. Việc khảo sát được thực hiện 2 lần, lần thứ nhất lúc nhận vào nghiên cứu, lần thứ 2 cách 12 tháng sau đó. Kết quả nghiên cứu: Tại thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục các loại thuốc lần lượt như sau: aspirin 85,0%; ức chế men chuyển 83,0%; ức chế beta 79,7%; thuốc điều chỉnh lipid máu 75,5% và clopidogrel 75,8%. Và tỷ lệ bệnh nhân còn dùng đủ 5 nhóm thuốc trên chỉ còn 57,2%. Kết luận: Nhiều bệnh nhân đã ngừng thuốc trong quá trình điều trị duy trì sau xuất viện, tỷ lệ này tăng dần theo thời gian sau xuất viện. Tại thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục đủ 5 loại thuốc chỉ còn 57,2%. Từ khóa: sử dụng thuốc, sau xuất viện, bệnh động mạch vành. ABSTRACT RESEARCH ON USING MEDICATION AFTER HOSPITAL DISCHARGE OF CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS. Vo Thi De, Dang Van Phuo * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 114 - 118 Background: Using medications after hospital discharge of coronary artery disease (CAD) patients is very important, but it was not researched enough in Viet Nam. Objective: To characterize using medications after hospital discharge to evidence-based cardiovascular medications prescribed at hospital discharge. Methods: We studied 600 patients with coronary artery disease. We examined using to aspirin, clopidogrel, beta-blockers (BBs), angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, and statins/fibrates by interviewing patients, looking at their prescriptions and drugs. Results: The proportion of patients who continued medications respectively was aspirin 85.0%; ACE inhibitors/angiotensin receptor blockers 83.0%; BBs 79.7%; statins/ fibrates 75.5% and clopidogrel 75.8%. Only 57.2% continued to all of their initial medications. Conclusions: Many CAD patients stopped medications after hospital discharge. Only 57.2% continued to all of their initial medications. Physicians need to be aware of patient factors which influence *Sở y tế Long An ** Bộ môn Nội ĐHYD-TPHCM Tác giả liên lạc: BS Võ Thị Dễ., ĐT: 0918106018 Email: vothidela89@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 115 using medications to facilitate higher use of evidence-based medications. Keywords: Using medications, hospital discharge, coronary artery disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (ĐMV) là một bệnh gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, bệnh cũng đang trở thành phổ biến ở các nước đang phát triển. Tại VN, bệnh động mạch vành là 1 trong 6 nguyên nhân tử vong thường gặp. Bên cạnh những tiến bộ trong lĩnh vực can thiệp mạch vành giúp cứu sống nhiều bệnh nhân, việc điều trị nội khoa và sự tuân thủ điều trị lâu dài cũng là một trong những vấn đề góp phần quan trọng cho việc giảm tỷ lệ tái phát bệnh tật và tử vong, vấn đề này lại càng quan trọng đối với bệnh nhân đã đặt stent. Nhiều nghiên cứu cho thấy tình hình sử dụng thuốc sau xuất viện một thời gian của bệnh nhân bệnh động mạch vành không tốt, nhiều bệnh nhân đã ngừng nhiều loại thuốc quan trọng dẫn đến những biến chứng nguy hiểm. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành” nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại điều trị bệnh động mạch vành sau xuất viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 600 bệnh nhân đang khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược, sống tại thành phố Hồ Chí Minh và 8 tỉnh lân cận, được chẩn đoán bệnh ĐMV qua chụp mạch vành trong 2 năm 2007-2008. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát thực tế tình hình bệnh nhân bệnh động mạch vành còn dùng các loại thuốc như các khuyến cáo hiện hành(5,6,4,2,1,3); chúng tôi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân, xem toa thuốc và xem thuốc đang sử dụng. Khảo sát 2 lần, lần thứ nhất lúc nhận vào nghiên cứu ở thời điểm trung bình 8 tháng sau xuất viện, lần thứ 2 lúc kết thúc nghiên cứu ở thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất viện. Qua 2 lần khảo sát, chúng tôi thu được các kết quả như sau: KẾT QUẢ N GHIÊN CỨU Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong 600 bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi thì nam chiếm 71,25%. Tuổi trung bình là 62,2 (nhỏ nhất 20 tuổi và lớn nhất là 92 tuổi); Bệnh tập trung ở các nhóm tuổi từ 50-79 (485 bệnh nhân, chiếm 80,8%); 67,25% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có bảo hiểm y tế; 64,3% bệnh nhân có tổn thương từ 2 nhánh động mạch vành trở lên, trong đó có 32,5 % bệnh nhân có tổn thương cả 3 nhánh động mạch vành. Đa số bệnh nhân bệnh động mạch vành có bệnh kèm, rối loạn lipid máu là bệnh kèm thường gặp nhất (gặp ở 76,0% bệnh nhân bệnh động mạch vành), kế đến là tăng huyết áp (gặp ở 73,7% bệnh nhân bệnh động mạch vành). Tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại thuốc điều trị bệnh động mạch vành Bảng 1: Phân bố theo tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại thuốc 8 tháng sau xuất viện Số BN, (Tỷ lệ %) 18,9 tháng sau xuất viện Số BN, (Tỷ lệ %) Aspirin 574 (95,7%) 530 (88,3%) Clopidogrel 549 (91,5%) 468(78%) Ức chế beta 541 (90,2%) 500 (83,3%) UCMC 562 (93,7%) 515 (85,8%) Statin hoặc fibrate 546 (91,0%) 467 (77,8%) Nhận xét: Tại thời điểm trung bình 8 tháng sau xuất viện thì có hơn 90% bệnh nhân còn dùng các thuốc đã nêu, tuy nhiên gần 1 năm sau đó, kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân còn dùng các loại thuốc nầy giảm dần (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 116 Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục sau xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục trong thời gian sau xuất viện như sau: 85.0 75.8 79.7 83.0 75.5 71.5 60 65 70 75 80 85 Tỷ lệ % Asp clop uc beta ucmc sta hoặc fib statin Loại Biểu đồ 1: Phân bố theo tỷ lệ bệnh nhân dùng các loại thuốc liên tục Ghi chú: uc beta: ức chế beta; ucmc: ức chế men chuyển; asp: aspirin; clop: clopidogrel; sta: statins; fib: fibrate Kết quả được trình bày cho thấy: trung bình sau xuất viện 18,9 tháng tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục các loại thuốc chỉ còn từ 71,5% đến 85%; trong đó tỷ lệ dùng liên tục aspirin là cao nhất và statins là thấp nhất. Tỷ lệ bệnh nhân còn dùng đủ 5 nhóm thuốc trên chỉ còn từ 54,8% - 57,2%. Như vậy có nhiều bệnh nhân đã ngừng thuốc trong quá trình điều trị duy trì sau xuất viện. 54.8 57.2 53.5 54 54.5 55 55.5 56 56.5 57 57.5 Tỷ lệ % 5 loại có statin 5 loại có sta hoặc fib Loại Biểu đồ 2: Phân bố theo tỷ lệ bệnh nhân đã dùng liên tục đủ 5 loại thuốc Ghi chú: 5 loại có statin (aspirin, clopidogrel, ức chế beta, UCMC, statins); 5 loại có sta hoặc fib (aspirin, clopidogrel, ức chế beta, UCMC, statins hay fibrate). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 117 BÀN LUẬN Tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại thuốc điều trị bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình 18,9 tháng sau xuất viện thì tỷ lệ bệnh nhân còn dùng các loại thuốc lần lượt là aspirin 88,3%, ức chế beta 83,3%, ức chế men chuyển 85,8%, clopidogrel 78,0%, thuốc điều chỉnh lipid máu là 77,8% (bảng 1). So sánh với nghiên cứu khác thì tỷ lệ còn dùng các loại thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Nghiên cứu EUROASPIRE II (năm 2001)(8) khảo sát trên 8.181 bệnh nhân bệnh động mạch vành, kết quả nghiên cứucho thấy tại thời điểm trung bình 16,8 tháng sau xuất viện thì tỷ lệ bệnh nhân còn dùng các loại thuốc lần lượt là aspirin 86%, ức chế beta 63%, ức chế men chuyển 38%, hạ lipid máu 61%. Trong nghiên cứu của Wissam A. Jaber (năm 2005)(7): thực hiện trên 7.745 bệnh nhân bệnh động mạch vành, các thuốc được cho lúc xuất viện là thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chế beta, UCMC. Trung bình 36 tháng sau xuất viện có 26 bệnh nhân không dùng thuốc, 507 bệnh nhân còn dùng 1 hay 0 loại thuốc, 1739 bệnh nhân dùng 2 loại thuốc, 3321 bệnh nhân dùng 3 loại, 2178 còn dùng đủ 4 loại thuốc. Ở nhóm bệnh nhân dùng từ 3 đến 4 loại thuốc thì nguy cơ tử vong thấp hơn nhóm chỉ dùng 1 loại thuốc hay không dùng loại nào. Qua nghiên cứu chúng tôi cũng thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân còn dùng các loại thuốc giảm dần theo thời gian sau xuất viện. Tại thời điểm trung bình 8 tháng sau xuất viện thì có từ 90,2% - 95,7% bệnh nhân hiện còn dùng các thuốc điều trị bệnh động mạch vành đã nêu trên, nhưng 1 năm sau đó số bệnh nhân còn dùng các loại thuốc nầy giảm dần chỉ còn 77,8% - 88,3% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê); trong đó 2 loại thuốc giảm rõ nhất là clopidogrel (từ 91,5% xuống 78%) và thuốc điều chỉnh lipid máu (từ 91% xuống 77,8%) (bảng 1). Đây là số lượng bệnh nhân hiện còn dùng thuốc tại thời điểm khảo sát, số bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục từ khi xuất viện đến thời điểm khảo sát sẽ còn thấp hơn. Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục Biểu đồ 2 cho thấy ở thời điểm kết thúc nghiên cứu (trung bình 18,9 tháng sau xuất viện), tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục đủ 5 loại thuốc cơ bản theo các khuyến cáo chỉ còn 54,8% đối với 5 thuốc aspirin, clopidogrel, ức chế beta, ức chế men chuyển, statins. Đây là 1 tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp, rất đáng quan tâm, như vậy là có gần 50% bệnh nhân bệnh động mạch vành trong quá trình điều trị duy trì đã không còn dùng các loại thuốc như các khuyến cáo hiện hành và như vậy nhiều khả năng họ sẽ không đạt được hiệu quả điều trị tối ưu như nhiều nghiên cứu đã chứng minh. So với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Newby thì kết quả lại càng thấp hơn, trong nghiên cứu này chỉ còn 21% bệnh nhân còn dùng liên tục đủ 3 loại thuốc ở thời điểm 1 năm sau xuất viện (aspirin, ức chế beta, statin). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục đối với từng loại thuốc như sau: aspirin 85%, kế đến là ức chế men chuyển 83%, clopidogrel 81,5%, ức chế beta 79,7%, statins 71,5% và thuốc điều chỉnh lipid máu nói chung (statins hay fibrate) 75,5% (bảng 2). So sánh với các nghiên cứu khác thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc liên tục trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Trong nghiên cứu của Sud (năm 2008)(10), phỏng vấn 208 bệnh nhân bệnh động mạch vành qua điện thoại thời điểm 10 tháng sau xuất viện cho kết quả như sau: Tỷ lệ dùng thuốc liên tục là 87,6% đối với Aspirin và 66% đối với UCMC. Lý do ngừng thuốc là do bác sĩ không ghi trong toa hay do có tác dụng phụ của thuốc. Nghiên cứu của Newby và cộng sự (năm 2006) ở 31.750 bệnh nhân bệnh ĐMV, khảo sát việc sử dụng 4 loại thuốc aspirin, ức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 118 chế beta, statins và ức chế men chuyển trong giai đoạn từ 1995-2002, qua sự tự tường thuật của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 71% bệnh nhân dùng aspirin liên tục, 46% đối với ức chế beta, 44% đối với thuốc hạ lipid máu, 36% đối với cả hai aspirin và ức chế beta, 21% bệnh nhân là còn dùng liên tục nhiều thuốc phối hợp (aspirin, ức chế beta, statin)(9). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu việc sử dụng thuốc sau xuất viện ở 600 bệnh nhân bệnh ĐMV tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi thấy rằng ở thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất viện tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục các loại thuốc lần lượt như sau: aspirin 85,0%; ức chế men chuyển 83,0%; ức chế beta 79,7%; thuốc điều chỉnh lipid máu 75,5% và clopidogrel 75,8%. Và chỉ có 57,2% bệnh nhân bệnh động mạch vành là còn dùng liên tục đủ 5 loại thuốc này. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tình hình dùng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành chưa đạt được như các khuyến cáo hiện hành, việc tiếp tục tìm hiểu lý do và các yếu tố ảnh hưởng đến việc dùng thuốc và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân bệnh động mạch vành sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. “ACC/AHA Guideline for the management of patients with ST segment elevation myocardial infarction and ACC/AHA/SCAI Guideline on percutaneous coronary intervention”. (2009). Circulation. 2009; 120:pp.2271-2306. 2. “ACC/AHA Guideline Update for the management of patients with unstable angina and non- ST segment elevation myocardial infarction” (2007). A report of the American college of cardiology /American Heart Association. Task force on Practice Guidelines. Published online before print August 6, 2007, doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 107. Pp.185752. 3. “ACC/AHA/SCAIS 2007 Guideline Update for percutaneous coronary intervention” (2008). A report of the American college of cardiology /American Heart Association. Task force on Practice Guidelines. Circulation. 2008;117:pp.261-295 4. “Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khuyến cáo về can thiệp động mạch vành qua da” (2008). Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản Y học, tr.389- 433 5. “Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên” (2008). Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản Y học, tr.107 - 141 6. “Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khuyến cáo về xử trí nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên” (2008). Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản Y học, tr.177-179 7. Jaber W.A., Lennon R.J., Verghese M (2005). "Application of Evidence-Based Medical Therapy Is Associated With Improved Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention and Is a Valid Quality Indicator". J. Am. Coll. Cardiol, 46:pp.1473-1478. 8. “Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principle results from EUROASPIRE II Euro Heart survey programme” (2001). European Heart journal, 22(70):pp.554- 572 9. Newby L.K.; Anita Y.C. (2006). “Long-Term Adherence to Evidence-Based Secondary Prevention Therapies in Coronary Artery Disease”. Circulation. 113: pp.203-212. 10. Sud A., et al. (2008). "Adherence to Medications by Patients After Acute Coronary Syndromes". The Annals of Pharmacotherapy: 39(11):pp.1792-1797.