Khảo sát tình trạng lồi thần kinh thị vào lòng xoang bướm qua nội soi và CT Scan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 101 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG LỒI THẦN KINH THỊ VÀO LÒNG XOANG BƯỚM QUA NỘI SOI VÀ CT SCAN Trần Thị Thanh Hồng* TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương thần kinh thị (TKT) là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật xoang nội mũi. Tình trạng TKT lồi vào xoang bướm (XB) là yếu tố nguy cơ chính. Mục đích của nghiên cứu là khảo sát mối liên quan của TKT và XB. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên 159 bệnh nhân trên 18 tuổi, được chụp CT Scan mũi xoang và 10 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi XB tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 08/2009 – 09/2010. CT Scan có lát cắt dày 1,3mm, được khảo sát trên 2 bình diện - trán và trục. Khảo sát sự thông khí của XB, mỏm yên trước; tình trạng đính vào thành TKT của vách liên XB; tình trạng lồi và hở xương của TKT vào lòng XB. Kết quả: Sự thông khí của XB được chia làm 3 dạng: lớn, trung bình, nhỏ, với tỷ lệ thu được: 149 ca (93,7%), 10 ca (6,3%), và 0%. Thông khí mỏm yên trước ở 24 ca (25,1%). Vách liên XB đính vào TKT trong 36 ca (22,6%).TKT lồi nhỏ 86 xoang (27,05%); lồi lớn 56 xoang (17,6%) và hở xương 37 ca (23,3%). Sự liên quan giữa thông khí mỏm yên trước và lồi TKT là có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Hình thái XB rất thay đổi, do đó cần thiết phải nắm rõ vùng giải phẫu của XB cũng như cần phải xem xét cẩn thận XB và các cấu trúc lân cận trên CT Scan trước mổ. Nghiên cứu cũng đưa ra khả năng sự biến đổi của XB có mang yếu tố chủng tộc trên cộng đồng người Việt Nam. Từ khóa: Thần kinh thị, xoang bướm. ABSTRACT OBSERVATION OF PROTRUSION OF THE OPTIC NERVE (ON) TO THE SPHENOID SINUS (SS) BY COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) AND ENDOSCOPIC SINUS SURGERY. Tran Thi Thanh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 101 - 105 Background: Damage to ON is the serious complication of intranasal sinus surgery. Protrusion of ON in the SS is the major risk factor. Objective: The aim of the study was to observe the relationship of ON to the SS. Materials and methods: Cross-sectional study. 159 paranasal sinus CT Scan of Vietnamese patients older than 18 years old and 10 patients have endoscopic SS operation at ENT Department of Cho Ray hospital from 08/2009-09/2010. Images were assessed in two planes--axial and coronal, section thickness is 1.3mm.We observed the pneumatization of the SS, anterior clinoid process (ACP); the SS septum about the attachment to ON; the protrusion and bony dehisence of the ON into SS. Result: Pneumatization of SS: divided into 3 type: large, average and small were seen in 149 cases (93.7%), 10 cases (6.3%), and 0%. Pneumatization of ACP were noticed in 24 cases (25.1%). The SS septum attachment to ON were seen in 36 cases (22.6%). The protrusion and dehiscence of the ON: the small bulge 86 sinuses (27.05%); the large bulge 56 sinuses (17.6%); bony dehiscence in 37 cases (23.3%). Statistically, there was a * Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS. CK1. Trần Thị Thanh Hồng ĐT: 0974903905 Email: hong281282@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 102 significant association between the pneumatization of ACP and the protrusion of ON into the SS. Conclusion: The SS is highly variable, this variability necessite a comprehensive understanding of regional SS anatomy by a detailed CT Scan examination before sugery in and around the sinus. This study indicates a possibility of a racial anatomical variation of the SS in the Vietnamese population. Keywords: Optic nerve (ON), sphenoid sinus (SS). ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thần kinh thị (TKT) là biến chứng nghiêm trọng khi can thiệp phẫu thuật XB. Tình trạng cấu trúc này lồi vào lòng XB và có thể khuyết vách xương ngăn cách với xoang bướm (XB) là một yếu tố nguy cơ chính. Với sự hỗ trợ của CTScan và nội soi, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này để góp phần vào sự hiểu biết về cấu trúc của XB, tương quan của xoang này với TKT, nhằm phục vụ cho chẩn đoán, điều trị và hạn chế biến chứng trong can thiệp phẫu thuật vào XB. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 159 bệnh nhân, tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chụp CT Scan mũi xoang tại bệnh viện Chợ Rẫy và 10 trường hợp được phẫu thuật nội soi XB tại khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2009 đến tháng 09/2010. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi hoặc có một trong các bệnh lý hoặc tiền căn sau: U lớn vùng mũi xoang, chấn thương nặng vùng hàm mặt, đã phẫu thuật xoang sàng và XB. Tiêu chuẩn phim CT Scan Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đường cắt song song với khẩu cái cứng. Phim CT Scan gồm hai bình diện trục và bình diện trán, độ dày lát cắt: 1,3mm. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp tiến hành Trên phim CTScan đánh giá các đặc điểm của XB về độ thông khí, XB được chia thành 3 dạng: nhỏ (thông khí dạng kén khí ở ngách sàng bướm), trung bình (thông khí đến trước yên bướm), lớn (thông khí qua yên bướm). Đánh giá sự thông khí của mỏm yên trước. Đánh giá tình trạng vách liên XB đính vào lồi TKT. Lồi TKT được đánh giá về: mức độ tiếp cận (không lồi vào lòng XB), lồi nhỏ (<= 50% đường kính TKT), lồi lớn (> 50% đường kính TKT) và tình trạng hở xương ( khuyết vách xương bao bọc TKT trong lòng XB). Xác định mối tương quan giữa lồi TKT và sự thông khí mỏm yên trước. Qua nội trong trong và sau khi phẫu thuật XB chúng tôi ghi nhận hình ảnh lòng XB, lồi TKT vào lòng xoang. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân tuổi từ 18 đến 72 tuổi, trung bình là 42,7; với tỷ lệ 63 nam (39,6%), 96 nữ (60,4%). Thông khí XB Trong mẫu nghiên cứu ghi nhận có 149 ca (93,7%) XB thông khí lớn, 10 ca( 6,3%) XB thông khí trung bình và không có trường hợp nào XB thông khí nhỏ. Thông khí mỏm yên trước Trong nghiên cứu của chúng tôi có 135 ca (84,9%) XB không có thông khí mỏm yên trước, XB có thông khí mỏm yên trước chỉ bên trái, chỉ bên phải và cả hai bên lần lượt là 8 ca (5%), 6 ca (3,8%), và 10 ca (6,3%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 103 Vách ngăn XB Hướng vách ngăn vị trí trung gian (giữa) chiếm 15 ca (9,4%), vách ngăn xoang lệch sang một bên phải hoặc trái chiếm tỷ lệ tương đương nhau, mỗi nhóm chiếm 45,3%. Vách ngăn XB đính vào TKT 36 ca (22,6%). Bảng 1: Lồi TKT. TKT Bên trái Bên phải Hai bên Tiếp cận 91 57,2% 85 53,5% 75 47,17% Lồi nhỏ 40 25,2% 46 28,9% 31 19,50% Lồi lớn 28 17,6% 28 17.6% 19 11,95% Hở xương 9 5,7% 10 6,3% 18 11,3% 37 23,3% Tỷ lệ lồi TKT vào lòng XB bên trái là 68 trường hợp (42,8%), bên phải 74 trường hợp (46,5%). Trong mẫu nghiên cứu chỉ ghi nhận 37 trường hợp TKT bị bộc lộ trong lòng XB (5,1%), với 3 trường hợp (1,9%) hở xương TKT hai bên, 3 trường hợp (1,9%) bên phải, và 2 trường hợp (1,3%) bên trái. Hình 1. Vách liên XB đính vào thành TKT. Hình 2. TKT lồi vào lòng XB không có vách xương bảo vệ. Tương quan lồi TKT với thông khí mỏm yên trước Sự thông khí mỏm yên trước có tương quan với khả năng lồi của TKT vào lòng XB. Phân tích bằng kiểm định chi bình phương với độ tin cậy 90%. Hình ảnh XB tương quan với lồi TKT trên nội soi Qua đánh giá 10 trường hợp phẫu thuật mở XB qua nội soi, chúng tôi nhận thấy: các trường hợp có ngách thị - cảnh ở thành bên XB dễ dàng xác định lồi TKT nhờ vị trí tương đối với ngách này; tuy nhiên, phần lớn khó đánh giá vị trí chính xác cũng như mức độ lồi của TKT vì ngay ở những vị trí không có dấu ấn lõm của những cấu trúc lân cận, thành XB cũng không đều đặn; hơn nữa, những trường hợp viêm XB mạn tính, niêm mạc XB thường phù nề, chởm lởm không đều sẽ che lấp cấu trúc lồi thần kinh này. BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu Trong mẫu nghiên cứu có 159 bệnh nhân với 63 nam và 96 nữ, chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,6% và 60,4%. Dân số nghiên cứu lấy các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, XB đã phát triển đầy đủ. Do đó, lứa tuổi trong mẫu không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Đặc điểm XB Thông khí XB Sự thông khí XB thay đổi từ rất nhỏ như dạng kén ở ngách sàng bướm, đến rất rộng, ra đến mảnh nền, cánh xương bướm và chân bướm hai bên, bên cạnh cũng gặp trường hợp hiếm có XB bất sản. Paulo Cesar J. Dias và cs. cho kết quả dạng trước yên bướm và dạng yên bướm lần lượt chiếm tỷ lệ 6,3% và 93,7% (Error! Reference source not found.); Nguyễn Hữu Dũng ghi nhận XB thông khí dạng nhỏ, trung bình và lớn là 6%, 28% và 66% (7). Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ dạng thông khí trung bình và lớn là 6,3% và 93,7% tương tự với nghiên cứu của Paulo Cesar J. Dias và không ghi nhận trường hợp XB thông khí nhỏ nào. So sánh với kết quả của tác giả Nguyễn Hữu Dũng, sự chênh lệch là do cách xác định các dạng thông khí XB khác nhau. Thông khí mỏm yên trước Nghiên cứu của các tác giả Paulo Cesar J. Dias và cs., Kazakayasia Mustafa và cs., Ying-Lin Chen, MD và cs., Hewaidi GH và cs.ghi nhận tỷ lệ thông khí mỏm yên trước lần lượt là: 10,64%, 17,2%, 19%, 15,3% (Error! Reference source not found.,6,8,5). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 104 tỷ lệ này là 15,09%, tương đồng với các nghiên cứu trước. Vách liên XB đính thành TKT Nghiên cứu của Benjaporn Nitinavakarn, MD và cs., Birsen Unal Turkey và cs ghi nhận vách liên XB đính thành TKT 14%(1) và 19,6%(2). Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ này là 22,6%, cao hơn so với các nghiên cứu trên. Chúng tôi đánh giá cả các trường hợp vách phụ nhỏ đính TKT và với lát cắt CT Scan mỏng (1,3mm) so với các nghiên cứu trên (3mm -5mm), có thể giải thích cho tỷ lệ cao hơn của đặc điểm giải phẫu này. Với tỷ lệ cao về khả năng vách liên XB đính vào TKT như trên, đặc biệt những trường hợp vách xương của các cấu trúc này rất mỏng, việc can thiệp thô bạo lên các vách liên xoang trong lòng XB rất dễ gây tổn thương cơ quan quan trọng này. Liên quan TKT và XB Tình trạng lồi TKT vào lòng XB cũng như tình trạng khuyết vách xương của cấu trúc này đã được ghi nhận trong y văn và vẫn tiếp tục được tìm hiểu và thống kê trong nhiều nghiên cứu những năm gần đây. Tỷ lệ lồi TKT vào lòng XB ở các nghiên cứu của Kazkayasia Mustafa và cs. (trên phim CT Scan) chỉ ghi nhận được 4,1% (6); Sareen D. và cs. ở Ấn độ (trên sọ), không ghi nhận được trường hợp nào (3); Paulo Cesar J. Dias và cs., Pháp, có 20,6% số trường hợp và TKT hở xương chiếm 21,3% (Error! Reference source not found.); Benjaporn Nitinavakarn MD. và cs. ở Thái Lan, ghi nhận được 21,6%(1); Hewaidi GH và cs.(5) ở Libyan ghi nhận đến 35,6% số trường hợp,và tỷ lệ TKT hở xương là 30,6%; Gabriela Heskova và cs.(4) tại Czechoslovakia, ghi nhận các tỷ lệ này lần lượt chiếm có 35,3% và TKT hở xương là 11,8%. Nguyễn Hữu Dũng, ghi nhận tỷ lệ lồi TKT là 34%(7). Chúng tôi ghi nhận 35,7 % số trường hợp có lồi TKT vào XB, tỷ lệ TKT lồi lớn chiếm 23,5%, TKT lồi nhỏ chiếm tỷ lệ cao hơn, là 34,6%. Chúng tôi nhận thấy, khả năng xác định sự xuất hiện và mức độ lồi TKT trên phim CT Scan phụ thuộc vào khoảng cách và độ dày lát cắt, gây ra sự chênh lệch kết quả giữa các nghiên cứu. Tuy nhiên, với mức độ chênh lệch lớn của tỷ lệ này có thể giải thích do sự ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc. Tương quan của lồi TKT và thông khí mỏm yên trước Khả năng và mức độ lồi TKT vào lòng XB liên quan đến sự thông khí của mỏm yên trước. KẾT LUẬN 1.Thông khí XB rất thay đổi, dạng yên bướm và sau yên bướm chiếm phần lớn trong mẫu nghiên cứu. Đáng lưu ý là sự thông khí về phía mỏm yên trước có tương quan với tỷ lệ lồi của TKT và là một dấu hiệu gián tiếp để xác định sự hiện diện của lồi thần kinh này. 2.Tỷ lệ vách liên XB đính vào đính vào TKT là 22,6%, do đó cần tránh can thiệp gây sang chấn mạnh lên các vách liên xoang, hạn chế gặm bẻ các vách này khi không cần thiết. 3. Tỷ lệ lồi TKT cao 44,65% và TKT hở xương chiếm 23,3%, nên cần hết sức thận trọng khi thao tác ở vùng trước trên của XB, cần tuân thủ việc mở lỗ thông XB theo hướng xuống dưới và vào trong, cũng như cần thiết phải đánh giá XB trong mối liên quan với các cấu trúc lân cận trên CT Scan trước và trong mổ để tránh tổn thương cấu trúc thần kinh này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benjaporn N., Sanguansak T.,, Nilubon S., (2005). "Anatomical Variations of the Lateral Nasal Wall and Paranasal Sinuses: A CT Study for Endoscopic Sinus Surgery (ESS) in Thai Patients." J Med Assoc Thai 88(6): 763-768. 2. Birsen Unal, Gulsah B., et al. (2006). "Risky anatomic variations of sphenoid sinus for surgery." Surg Radiol Anat 28: 195–201. 3. Deepika Sareen, Agarwar A. K., et al. (2005). "Study of Sphenoid Sinus Anatomy in Relation to Endoscopic Surgery." Int. J.Morphol 23(3): 261-266. 4. Hesková G, et al. (2009). "Assessment of the relation of the optic nerve to the posterior ethmoid and sphenoid sinuses by computed tomography " Biomedical papers of the Medical Faculty of the University Palacký, Olomouc, Czechoslovakia 153(2): 149-152. 5. Hewaidi GH, Omami. G. (2007). "Anatomic Variation of Sphenoid Sinus and Related Structures in Libyan Population: CT Scan Study." Libyan Journal of Medicine 3(3): 128-133. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 105 6. Mustafa K., Yasemin. K., Osman K. A. (2005). "Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography." 43 2: 109-114 7. Nguyễn Hữu Dũng. (2008). Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương trong XB. Tai Mũi Họng. Tp. Hồ Chí Minh, Đại học Y dược tp. HCM. Tiến sĩ y học: 126. 8. Ying- Ling C., Li-Ang L, and Kun-Eng L, (2006). "Surgical Consideration to Optic Nerve Protrusion According to Sinus Computed Tomography." Otolaryngology–Head and Neck Surgery 134: 499-505