Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 354 KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ PHẾ THÂN KÝ VỚI MỨC ĐỘ KHÓ THỞ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Lê Khắc Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở đo lường bằng thang điểm BDI/TDI (baseline dyspnea index/ transitional dyspnea index). Phương pháp: Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu 6 tháng thực hiện trên 73 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 04/2009 đến 10/2010. Tại thời điểm ban đầu, 3 tháng và 6 tháng, bệnh nhân được thực hiện đo phế thân ký và đánh giá thang điểm BDI/TDI. Tương quan giữa các chỉ số phế thân ký và mức độ khó thở tại một thời điểm và tương quan giữa biến thiên của các chỉ số này sau 3 và 6 tháng được tính toán. Kết quả: Hệ số tương quan tại một thời điểm giữa các chỉ số phế thân ký và điểm số BDI/TDI thể hiện mức độ khó thở trên bệnh nhân BPTNMT lần lượt là:FEV1 = 0,509 (P < 0,001); FEF25 – 75% = 0,407 (P < 0,001); TLC= - 0,367; RV = - 0,439 (P < 0,001); IC = 0,221 (P = 0,001); sGAW= 0,574; Raw = - 0,488 (P < 0,001); Hệ số tương quan theo thời gian giữa biến thiên của các chỉ số phế thân ký và điểm số BDI/TDI thể hiện thay đổi mức độ khó thở trên bệnh nhân BPTNMT trong thời gian theo dõi 3 tháng lần lượt là: FEV1 = 0,331 (P < 0,001); FEF 25 – 75% = 0,272 (P = 0,001); TLC = - 0,043 (P = 0,610); RV = - 0,510 (P = 0,542); IC= 0,258 (P = 0,002). sGAW = 0,037 ( P = 0,659); Raw = 0,110 (P = 0,188). Hệ số tương quan theo thời gian giữa biến thiên của các chỉ số phế thân ký và điểm số BDI/TDI thể hiện thay đổi mức độ khó thở trên bệnh nhân BPTNMT trong thời gian theo dõi 6 tháng lần lượt là: FEV1 = 0,258 (P = 0,027); FEF 25 – 75% = 0,196 (P = 0,101). TLC = - 0,253 (P = 0,034); RV = - 0,242 (P = 0,042); IC= 0,175 (P = 0,147). sGAW = 0,160 ( P = 0,183); Raw = - 0,012 (P = 0,921). Kết luận: Có tương quan tại một thời điểm mức độ trung bình giữa các chỉ số phế thân ký và mức độ khó thở tính bằng thang điểm BDI/TDI trên bệnh nhân BPTNMT. Không có tương quan hay có tương quan yếu giữa biến thiên các chỉ số ứ khí phế nang với biến thiên mức độ khó thở đánh giá bằng thang điểm BDI/TDI trên bệnh nhân BPTNMT sau 3 và 6 tháng. Có tương quan yếu đến trung bình giữa biến thiên các chỉ số tắc nghẽn đường thở với biến thiên mức độ khó thở đánh giá bằng thang điểm BDI/TDI trên bệnh nhân BPTNMT sau 3 và 6 tháng. Từ khóa: chỉ số phế thân ký, mức độ khó thở, BDI/TDI. ABSTRACT CORRELATIONS BETWEEN PHLETHYSMOGPRAPHIC PARAMETERS AND DYSPNEA IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Le Khac Bao* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 354 - 359 Objectives: To evaluate the correlation between phlethysmographic parameters and dyspnea measured by BDI/TDI scale (baseline dyspnea index/ transitional dyspnea index). Methods: A 6-month prospective cohort study has been conducted on 73 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients at University Medical Hospital at Ho Chi Minh city from March 2009 to October 2010. At 0, 3rd and 6th months of the study period, lung function testing by phlethysmography and six-minute * Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lê Khắc Bảo, ĐT: 0908888702, Email: baolekhac@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 355 walk test were relized in every patient. The correlations between phlethysmographic parameters and distances in 6MWT at any time as well as the correlations between their varations after 3 and 6 months were calculated. Results: Correlation ratios between the phlethysmographic parameters and the dyspnea measured by BDI/TDI scale in COPD patients at any time are: FEV1 = 0.509 (P < 0,001); FEF25 – 75% = 0.407 (P < 0.001)TLC= - 0.367; RV = - 0.439 (P < 0.001); IC = 0.221(P = 0.001). sGAW= 0.574; Raw = - 0.488 (P < 0.001). Correlation ratios between the changes in phlethysmographic parameters and those in the dyspnea measured by BDI/TDI scale in COPD patients after 3 months are: FEV1 = 0.331 (P < 0.001); FEF 25 – 75% = 0.272 (P = 0.001). TLC = - 0.043 (P = 0.610); RV = - 0.510 (P = 0.542); IC= 0.258 (P = 0.002). sGAW = 0.037 ( P = 0.659); Raw = 0.110 (P = 0.188). Correlation ratios between the changes in phlethysmographic parameters and those in the dyspnea measured by BDI/TDI scale in COPD patients after 6 months are: FEV1 = 0.258 (P = 0.027); FEF 25 – 75% = 0.196 (P = 0.101). TLC = - 0.253 (P = 0.034); RV = - 0.242 (P = 0.042); IC= 0.175 (P = 0.147). sGAW = 0.160 ( P = 0.183); Raw = - 0.012 (P = 0.921). Conclusion: There are moderate correlations at any time between phlethysmographic parameters and dyspnea measured by BDI/TDI scale in COPD patients. There are no correlations or weak correlations between the variations in alveolar hyperinflation parameters and the variations in dyspnea measured by BDI/TDI scale after 3 and 6 months. There are weak to moderate correlations between the variation in airway obstruction parameters and the variation in dyspnea measured by BDI/TDI scale after 3 and 6 months. Key words: phlethysmographic parameters, dyspnea, BDI/TDI scale MỞ ĐẦU BPTNMT là vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới với tỷ lệ bệnh toàn bộ cũng như tỷ lệ bệnh mới ngày càng tăng. Tại Việt nam tần suất bệnh này theo ước đoán vào năm 2001 là 6,7% - cao nhất trong khu vực châu Á Thái Bình Dương(1). Việc đánh giá BPTNMT một cách chuẩn xác là một nhu cầu cần thiết. Khuyến cáo hướng dẫn xử lý BPTNMT toàn cầu hiện nay phiên bản mới nhất – GOLD 2009 – vẫn dùng chỉ số FEV1 trong chẩn đoán và điều trị(8). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy việc dùng một chỉ số duy nhất như vậy không giúp đánh giá toàn diện một bệnh có tính chất toàn thân như BPTNMT mà trong đó tổn thương tắc nghẽn luồng khí chỉ là một trong các tổn thương tại phổi(3). Khả năng gắng sức là thông số quan trọng trong đánh giá BPTNMT. Nhiều thử nghiệm lâm sàng vẫn dung khả năng gắng sức là một thước đo hữu ích đánh giá hiệu quả của một biện pháp điều trị. Câu hỏi đặt ra là liệu có mối tương quan nào giữa các thông số khách quan đánh giá toàn diện hơn tổn thương tại phổi, nghĩa là không chỉ đánh giá tổn thương tắc nghẽn đường thở như chỉ số FEV1, với các chỉ số lâm sàng trong đó có khả năng gắng sức. Kết quả các nghiên cứu cơ bản trên thế giới cho thấy dường như các chỉ số phế thân ký khác FEV1 như là thể tích khí cặn RV, dung tích hít vào IC có thể là có liên quan chặt hơn với các chỉ số lâm sàng trong đó có khả năng gắng sức.(2) Tuy nhiên cũng còn quá sớm để kết luận rằng chỉ số nào là ứng cử viên thay cho FEV1. Đặc điểm cố hữu của phế thân ký là biến thiên theo tuổi, giới, thời gian và đặc biệt là chủng tộc.(1) Tại Việt nam chỉ mới có một số nghiên cứu cắt ngang đánh giá sự tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức.(5,6,7,9) Các nghiên cứu cắt dọc đánh giá mối tương quan của các chỉ số phế thân ký và chỉ số lâm sàng ví dụ khả năng gắng sức chưa được thực hiện. Mục tiêu Xác định tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với khả năng gắng sức đo lường qua trắc nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT). Mục tiêu tổng quát này thể hiện qua hai mục tiêu cụ thể: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 356 Xác định hệ số tương quan tại một thời điểm của chỉ số phế thân ký FEV1, FEF 25-75% ; TLC, RV, IC; Raw, sGaw với khoảng cách đi bộ được trong 6MWT. Xác định hệ số tương quan theo thời gian của biến thiên chỉ số phế thân ký FEV1, FEF 25-75%; TLC, RV, IC; Raw, sGaw với biến thiên khoảng cách đi bộ trong 6MWT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 73 bệnh nhân BPTNMT đến khám trong thời gian từ 04/2009 - 04/2010 tại BVĐHYD được mời tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn Đạt cả 4 tiêu chuẩn: Tuổi ≥ 40. Tiền căn hút thuốc lá ≥ 10 gói/năm hoặc tiếp xúc khói độc hại trong môi trường sống hoặc làm việc. Có triệu chứng lâm sàng phù hợp BPTNMT: ho kéo dài ± khó thở gắng sức. FEV1/FVC sau test dãn phế quản < 70%. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại Đạt ≥ 1 tiêu chuẩn: - Đồng tồn tại bệnh khác có thể làm thay đổi chỉ số phế thân ký: bệnh thành ngực (gù vẹo cột sống), màng phổi (tràn dịch, tràn khí màng phổi), nhu mô phổi (xep phổi, cắt phổi, di chứng lao phổi), bệnh đường thở khác BPTNMT (dãn phế quản, hen suyễn) .v.v. - Đồng tồn tại bệnh khác có thể ảnh hưởng đến mức độ khó thở như là suy tim trái .v.v. - Không thể hợp tác thực hiện đo phế thân ký, không đủ minh mẫn để trả lới các câu hỏi trong thang điểm BDI/TDI. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế Đoàn hệ tiền cứu Biến số nghiên cứu Chỉ số phế thân ký: - Phương tiện đo lường: Máy phế thân ký của nSpire – Hoa Kỳ đáp ứng tiêu chuẩn về máy phế thân ký của ATS/ERS 2005. (1) - Quá trình đo phế thân ký: yêu cầu chất lượng tuân thủ theo hướng dẫn về đo hô hấp ký và thể tích phổi của ATS/ERS 2005. (1) - Các thông số phế thân ký quan tâm bao gồm: FEV1, FEF25 -75%, TLC, RV, IC, Raw và sGaw sau test dãn phế quản. Mức độ khó thở: - Phương tiện đo lường: thang điểm khó thở BDI/TDI (4). - Thông số quan tâm: điểm số trong thang điểm khó thở BDI/TDI. Quá trình nghiên cứu Thời gian thu dung: 1 năm từ 1/4/09 – 1/4/10. Thởi điểm theo dõi: 6 tháng với 3 lần khám vào tháng 0, 3 và 6 kể từ khi bắt đầu nghiên cứu. Tại mỗi lần khám bệnh nhân đều được đo phế thân ký trước và sau test dãn phế quản với 400 mcg Salbutamol; sau đó bệnh nhân trả lời thang điểm khó thở BDI/TDI. Quản lý - xử lý số liệu Nhập liệu thống kê: nhập điểm số thang điểm khó thở BDI/TDI, chỉ số phế thân ký vào phần mềm SPSS phiên bản 11.5. Xử lý thống kê: dùng phần mềm SPSS phiên bản 11.5 tính hệ số tương quan Pearson với mức có ý nghĩa thống kê P < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi và giới Tuổi: - Trung bình = 66,2 ± 9,9. - Cao nhất = 86; Thấp nhất = 40. Giới: - Nam: 94,5%; - Nữ: 5,5% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 357 Đặc điểm BPTNMT cơ bản: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn nặng dựa trên phân loại của GOLD 2009: 23% 40% 30% 7% GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV Phân bố bệnh nhân theo số lượng đợt cấp trung bình – nặng trong 1 năm trước đó: 55 10 4 1 3 0 10 20 30 40 50 60 0 1 2 3 4 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hút thuốc lá khi bắt đầu nghiên cứu: Tình trạng Số bệnh nhân Tỷ lệ Chưa hút 5 6,8% Đã cai 45 61,7% Đang hút 23 31,5% Tương quan tại một thởi điểm giữa các chỉ số phế thân ký với điểm số khó thở trong BDI/TDI Chỉ số tắc nghẽn đường thở với điểm số khó thở Điểm số khó thở Chỉ số phế thân ký Hệ số R Trị số P FEV1 0,509 0,000 FEF 25-75% 0,407 0,000 Chỉ số ứ khí phế nang với điểm số khó thở Điểm số khó thở Chỉ số phế thân ký Hệ số R Trị số P TLC - 0,367 0,000 RV - 0,439 0,000 IC 0,221 0,001 Chỉ số tăng kháng lực đường thở với điểm số khó thở Điểm số khó thở Chỉ số phế thân ký Hệ số R Trị số P Raw - 0,488 0,000 sGaw 0,574 0,000 Giữa các chỉ số phế thân ký với nhau Tương quan giữa Hệ số R Trị số P FEV1 & TLC - 0,271 0,000 FEV1 & sGaw 0,834 0,000 TLC & sGaw - 0,44 0,000 Tương quan theo thời gian giữa biến thiên các chỉ số phế thân ký với biến thiên điểm số khó thở Chỉ số tắc nghẽn đường thở với điểm số khó thở Điểm số khó thở Biến thiên Chỉ số phế thân ký Hệ số R Trị số P FEV1 0,331 0,000 Sau 3 tháng FEF 25- 75% 0,272 0,001 FEV1 0,258 0,027 Sau 6 tháng FEF 25- 75% 0,196 0,101 Chỉ số ứ khí phế nang với điểm số khó thở Điểm số khó thở Biến thiên Chỉ số phế thân ký Hệ số R Trị số P TLC - 0,043 0,610 RV - 0,510 0,542 Sau 3 tháng IC 0,258 0,002 TLC - 0,253 0,034 RV - 0,242 0,042 Sau 6 tháng IC 0,175 0,147 Chỉ số tăng kháng lực đường thở với điểm số khó thở Điểm số khó thở Biến thiên Chỉ số phế thân ký Hệ số R Trị số P Raw 0,110 0,188 Sau 3 tháng sGaw 0,037 0,659 Raw - 0,012 0,921 Sau 6 tháng sGaw 0,160 0,183 Giữa các biến thiên các chỉ số phế thân ký với nhau Tương quan giữa Hệ số R Trị số P FEV1 & TLC - 0,121 0,148 FEV1 & sGaw 0,521 0,000 TLC & sGaw - 0,147 0,079 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 358 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình là 66,2 ± 9,9 là phù hợp với đặc điểm chung của BPTNMT vốn xuất hiện trên người lớn tuổi, và phù hợp với các kết quả nghiên cứu về BPTNMT trên thế giới. Giới nam chiếm ưu thế đến 94,5% là phù hợp với tỷ lệ hút thuốc lá tại Việt nam cao hơn hẳn ở nam giới - 56,1%, so với tỷ lệ hút thuốc lá ở nữ là 1,8%. (11) Đặc điểm về giới trong nghiên cứu này như vậy cũng phù hợp với đặc điểm về giới trong dân số BPTNMT chung. Phân bố bệnh nhân BPTNMT theo giai đoạn bệnh dựa vào trị số FEV1 sau test dãn phế quản cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn nhẹ và trung bình (1 và 2) là 53%, giai đoạn nặng (3) là 30% và giai đoạn rất nặng (4) là 7%. Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi như vậy đại diện cho nhóm BPTNMT tại cộng đồng với đặc điểm là BPTNMT trong cộng đồng ở giai đoạn nhẹ nhiều hơn nặng. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu khảo sát tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng của tác giả Ngô Quý Châu tại miền Bắc Việt nam. Như vậy đặc điểm dân số của bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với đặc điểm bệnh nhân BPTNMT ngoài cộng đồng tại Việt nam. Và như thế rất có khả năng kết quả đạt được trong nghiên cứu này có thể ngoại suy cho nhóm dân số BPTNMT ngoài cộng đồng tại Việt nam Tương quan tại một thời điểm giữa các chỉ số phế thân ký với điểm số khó thở 73 bệnh nhân được đánh giá đồng thời chỉ số phế thân ký và điểm số khó thở tại 3 thời điểm: ban đầu, ba và sáu tháng sau. Mức độ tương quan được tính toán dựa trên 73 x 3 = 219 lượt bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan tại một thời điểm có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số phế thân ký với điểm số khó thở trong thang điểm BDI/TDI. Đồng thời kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mức độ tương quan chỉ ở mức trung bình với hệ số tương quan hai chiều chỉ nằm trong khoảng 0,3 – 0,7 mà thôi. Trong nhóm chỉ số phế thân ký thể hiện tắc nghẽn luồng khí, FEV1 vẫn tương quan chặt với điểm số khó thở hơn FEF 25–75% (RFEV1 = 0, 509 so với R FEF25-75 = 0,407). Trong nhóm chỉ số phế thân ký thể hiện ứ khí phế nang, RV tương quan chặt với điểm số khó thở hơn TLC (RRV = - 0,439 so với RTLC = - 0,367). Chỉ số IC, chỉ số gián tiếp tình trạng ứ khí phế nang chỉ tương quan yếu với điểm số khó thở với RIC = 0,221. Trong nhóm chỉ số phế thân ký thể hiện tăng kháng lực đường thở, sGaw tương quan chặt với với điểm số khó thở hơn Raw (RsGaw = 0,574 so với R Raw = - 0,488). So sánh giữa ba nhóm chỉ số, sGaw tương quan chặt với với điểm số khó thở hơn hai chỉ số FEV1 và RV nhưng sự khác biệt về mức độ tương quan là không lớn (RsGaw = 0,574 so với R FEV1 = 0,509 và R RV = - 0,439). Tương quan tại một thời điểm giữa các chỉ số phế thân ký tại một thời điểm là có ý nghĩa thống kê với mức độ tương quan thay đổi: yếu giữa FEV1 và TLC (R = - 0,271); trung bình giữa TLC và sGaw (R = - 0,44); mạnh giữa FEV1 và sGaw (R = 0,834). Như vậy có thể dùng các chỉ số phế thân ký tại một thời điểm để tiên đoán với mức độ khó thở bệnh nhân BPTNMT tại thời điểm đó nhưng không thể dùng như là chỉ số duy nhất vì sự tương quan chỉ ở mức trung bình. Tương tự như vậy, không thể dùng một chỉ số phế thân ký duy nhất như FEV1 chẳng hạn để tiên đoán mức độ khó thở bệnh nhân BPTNMT tại thời điểm ngược lại phải phối hợp đồng thời chỉ số FEV1 và TLC. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 359 Tương quan theo thời gian giữa biến thiên các chỉ số phế thân ký với điểm số khó thở 73 bệnh nhân được theo dõi biến thiên chỉ số phế thân ký và điểm số khó thở khoảng thời gian 3 tháng và 6 tháng. Mức độ tương quan biến thiên trong thời gian 3 tháng được tính toán dựa trên biến thiên giữa hai khoảng thời điểm 0 – 3 tháng và 3 – 6 tháng nghĩa là trên 73 x 2 = 146 lượt bệnh nhân. Mức độ tương quan biến thiên trong thời gian 6 tháng được tính toán dựa trên biến thiên giữa hai thời điểm 0 – 6 tháng nghĩa là trên 73 lượt bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan theo thời gian 3 tháng có ý nghĩa thống kê giữa một số chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở đó là các chỉ số FEV1, FEF 25- 75%, không có tương quan giữa biến thiên các chỉ số ứ khí phế nang và tăng kháng lực đường thở với biến thiên mức độ khó thở. Đồng thời nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có mối tương quan giữa biến thiên các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở sau thời gian theo dõi 6 tháng đó là các chỉ số FEV1, TLC, RV ở mức độ yếu. Tương quan theo thời gian giữa biến thiên các chỉ số phế thân ký là có ý nghĩa thống kê với mức độ tương quan trung bình giữa FEV1 và sGaw (R = 0,521); không có sự tương quan giữa biến thiên chỉ số FEV1 và TLC cũng như giữa TLC và sGaw. Như vậy không thể dùng biến thiên các chỉ số phế thân ký trong ba, sáu tháng để tiên đoán biến thiên mức độ khó thở trên bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3, 6 tháng vì sự tương quan chỉ ở mức yếu hoặc là không có. Tương tự như vậy, không thể dùng biến thiên chỉ số phế thân ký này để tiên đoán biến thiên chỉ số phế thân ký khác. KẾT LUẬN Có tương quan tại một thời điểm mức độ trung bình giữa các chỉ số phế thân ký và mức độ khó thở tính bằng thang điểm BDI/TDI trên bệnh nhân BPTNMT. Không có tương quan hay có tương quan yếu giữa biến thiên các chỉ số ứ khí phế nang với biến thiên mức độ khó thở đánh giá bằng thang điểm BDI/TDI trên bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3 và 6 tháng. Có tương quan yếu đến trung bình giữa biến thiên các chỉ số tắc nghẽn đường thở với biến thiên mức độ khó thở đánh giá bằng thang điểm BDI/TDI trên bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3 và 6 tháng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society/ European Respiratory Society Task Force (2005). Standardisation of lung function testing. ERS Respir J, vol 26: 319 – 338. 2. Celli B (2003) Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes, Chest 2003 (124): 1743 – 1748. 3. Celli BR. (2006) Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotype and their Clinical Relevance. Proc Am Thorac Soc Vol. pp 461 – 466. 4. Denis E (2006), Effect of fluticasone propionate/salmeterol on lung hyperinflation and exercise indurance in COPD. Chest 2006 (130): 647 – 656. 5. Đỗ Thị Tường Oanh (2007). Đánh giá hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân bằng khoảng cách đi bộ sáu phút ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tạp chí thông tin Y dược, Hà nội, số chuyên đề lao và bệnh phổi, tr. 99 – 104. 6. Hoàng Đình Hữu Hạnh, Lê Thị Tuyết Lan (2008). Khảo sát mối liên quan giữa độ khó thở và các thể tích phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tạp chí Y học TPHCM tập 12 (1), 91 – 95. 7. Hoàng Đình Hữu Hạnh, Lê Thị Tuyết Lan. (2008) Khảo sát mối liên quan giữa độ khó thở và các chỉ số hô hấp ký ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tạp chí Y học TPHCM tập 12 (1), 96 – 99. 8. NHLBI. (2009) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 9. Nguyễn Ngọc Phương Thư (2004) Khảo sát sự tương quan giữa mức độ khó thở và FEV1 với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân b