Khảo sát vai trò của NT-proBNP trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 111 KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA NT-proBNP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Lê Thị Kim Chi* TÓM TẮT Mở đầu: Suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh mang tính toàn cầu và ảnh hưởng tới một số lượng lớn bệnh nhân trên toàn thế giới. Tỉ lệ suy tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn đáng kể so với dân số chung. Vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim đã được xác lập, tuy nhiên vẫn chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mục tiêu: Xác định nồng độ và điểm cắt NT-ProBNP trong máu để chẩn đoán suy tim tâm thu đi kèm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện vào khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định 12/2010 đến 7/2011, sau thời gian nằm viện ổn định. Kết quả: 113 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu gồm 90 nam và 23 nữ. Tuổi trung bình là 70±11 tuổi. Trong dân số nghiên cứu có 32 bệnh nhân có kèm suy tim tâm thu (28,3%). Nồng độ NT-proBNP ở nhóm có kèm suy tim tâm thu và không kèm suy tim tâm thu lần lượt bằng 2248,5 (890,7-7426) và 170,5 (82,2-434,1) (pg/ml) (p<0,001). Tại giá trị 628,9 pg/ml là điểm cắt tối ưu dự đoán suy tim tâm thu với độ nhạy 93,8%; độ đặc hiệu 82,7%; giá trị tiên đoán dương 68,2%; giá trị tiên đoán âm 97,1%; diện tích dưới đường cong 0,93. Kết luận: Tại giá trị 628,9 pg/ml là điểm cắt tối ưu dự đoán suy tim tâm thu đi kèm theo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh có giá trị loại trừ chẩn đoán hơn là xác định chẩn đoán. Từ khóa: NT-proBNP, suy tim tâm thu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ABSTRACT THE ROLE OF NT-proBNP IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Le Thi Kim Chi* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 111 - 115 Background: heart failure and chronic obstructive pulmonary disease are global diseases and affect a large number of patients over the world. The prevalence of heart failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease is significantly higher than the general population. The role of NT-proBNP testing in diagnosing of heart failure has been established, however, it has not been studied in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Objective: To determine the concentration and cut-off value of NT-proBNP to diagnose systolic heart failure on chronic obstructive pulmonary disease. Method: cross-sectional study conducted on patients with chronic obstructive pulmonary disease who admitted to the Respiratory ward in Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 12/2010 to 7/2011. Results: 113 patients were recruited, including 90 men and 23 women. Mean age was 70. In the * Phân môn Hô Hấp - Bộ môn Nội Tổng quát ĐHYD TP.HCM Tác giả liên hệ: BS Lê Thị Kim Chi, ĐT: 0975181771, Email: kimchidhyd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 112 investigation, systolic heart failure was found in 28.3%. The NT-proBNP levels in systolic heart failure patients and non systolic heart failure patients respectively 2248.5 (890.7 to 7426) and 170.5 (82.2 to 434.1) (pg/ml) (p <0.001). The best cut-off value of NT-proBNP to diagnose systolic heart failure was 628.9 pg/ml. Accordingly the sensitivity was 93.8%; specificity 82.7%; positive predictive 68.2%; negative predictive 97.1%; the area under the curve 0.93. Conclusion: The best cut-off value of NT-proBNP to diagnose systolic heart failure on chronic obstructive pulmonary disease was 628.9 pg/ml. The NT-proBNP testing is better at ruling out than ruling in systolic heart failure. Keywords: NT-proBNP, systolic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh mang tính toàn cầu và ảnh hưởng tới một số lượng lớn bệnh nhân trên toàn thế giới. Tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn đáng kể so với dân số chung(8). Theo một nghiên cứu của Curkendall và cộng sự. Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ phát triển suy tim cao gấp 4,5 lần so với bệnh nhân không có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sau khi điều chỉnh với độ tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác(2). Do đó việc chẩn đoán chính xác suy tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là cần thiết. Tuy nhiên việc chẩn đoán suy tim kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gặp nhiều khó khăn đặc biệt là trong giai đoạn sớm của suy tim do các điểm tương đồng trong các dấu hiệu và triệu chứng như khó thở, cũng như chồng chéo yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá(7). NT-proBNP từ khi ra đời đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới khẳng định vai trò của nó trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khó thở cấp do bệnh lý tim hay do bệnh lý hô hấp. Tuy nhiên vai trò của NT-proBNP tronng chẩn đoán suy tim tâm thu kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vẫn chưa được nghiên cứu, đó là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này(1,3). Mục tiêu nghiên cứu Xác định nồng độ và điểm cắt NT-ProBNP trong máu để chẩn đoán suy tim tâm thu đi kèm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại khoa nội hô hấp, BV Nhân Dân Gia Định từ 12/2010 đến 7/2011. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Tiêu chuẩn loại bệnh Bệnh nặng. Bệnh cấp tính. Thiếu máu nặng (Hb < 70g/l). Xơ gan báng bụng. Suy thận nặng (GFR ≤ 30ml/phút). Đột quỵ. Không tham gia đầy đủ xét nghiệm. Phương pháp lấy mẫu Lấy mẫu liên tục. Một số định nghĩa Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong giai đoạn ổn định được xác định theo tiêu chuẩn GOLD 2011: - Chẩn đoán xác định bằng đo chức năng hô hấp FEV1/FVC < 70% + test giãn phế quản không đáp ứng. - Chức năng hô hấp được thực hiện khi bệnh nhân đã ổn định. Suy tim được xác định theo tiêu chuẩn FRAMINGHAM và có LVEF thấp (≤ 50%) để chẩn đoán suy tim tâm thu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 113 Phân tích thống kê Các biến số rời được phân tích bằng phép kiểm chi bình phương, mô tả dưới dạng tần số (phần trăm). Biến số liên tục có phân phối chuẩn được phân tích bằng phép kiểm t (student), được mô tả dưới dạng trung bình ± 2D. Biến số liên tục không có phân phối chuẩn được phân tích bằng phép kiểm Wilcoxon rank sum (Mann-Whitney U), được mô tả dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị (25%-75%). Kiểm định phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov Z. Kiểm định giá trị xét nghiệm NT-proBNP bằng phân tích diện tích dưới đường cong ROC. Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05 (phép kiểm 2 đuôi). Các số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.1. KẾT QUẢ Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu Dân số nghiên cứu gồm 113 bệnh nhân. Đặc điểm cơ bản của mẫu được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu Tổng số (n) 113 Nam (n) 90 (80%) Nữ (n) 23 (20%) Tuổi (năm) 70±11 BMI (kg/m 2 ) 19,6±2,6 Độ thanh thải creatinin ước đoán (ml/p/1,73m 2 ) 58,1 (47,4-70,3) Hct (%) 39,87 ± 5,3 Phân giai đoạn COPD theo GOLD GOLD 1 10% GOLD 2 32,9 % GOLD 3 25,7 % GOLD 4 31,4 % Hút thuốc lá Có 93 (82,8%) Không 20 (17,2%) Đái tháo đường Có 16 (16,2%) Không 97 (83,6%) Tăng huyết áp Có 53 (46,9%) Không 60 (53,1%) Thiếu máu Có 41 (36,3%) Không 72 (63,7%) Kết quả được trình bày dưới dạng n, phần trăm nếu là biến số rời. Nếu là biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± 2SD nếu có phân phối chuẩn. Nếu biến liên tục không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị. So sánh nhóm có suy tim tâm thu và không suy tim tâm thu Chúng tôi so sánh một số đặc điểm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có kèm suy tim tâm thu và không kèm suy tim tâm thu. Kết quả trình bày ở bảng 2. Bảng 2. So sánh đặc điểm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có kèm suy tim tâm thu và không kèm suy tim tâm thu suy tim tâm thu (n=32) không suy tim tâm thu (n=81) P Tuổi 69,2±12,7 70±10,7 0,972 Đái tháo đường 5 (15,6%) 11 (13,6%) 0,779 Độ thanh lọc creatinin ước đoán (ml/p/1,73m 2 ) 50,7 (41,8 – 62,8) 61,2 (49,4 – 71,1) 0,051 Thiếu máu 13 (40,6%) 28 (34,6%) 0,546 Bất thường trên ECG 27 (84,4 %) 36 (44,4 %) <0,001 PAPs mmHg 39 (30-54,5) 32 (25-38,3) 0,014 EF (%) 42,7±12% 66,7±8,9% 0,001 NT-proBNP (pg/ml) 2248,5 (890,7-7426) 170,5 (82,2- 434,1) <0,001 Kết quả được trình bày dưới dạng n, phần trăm nếu là biến số rời. Nếu là biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± 2SD nếu có phân phối chuẩn. Nếu biến liên tục không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị). Qua bảng 2 cho thấy tỉ lệ bất thường trên điện tâm đồ ở nhóm suy tim tâm thu cao hơn nhóm không kèm suy tim tâm thu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân suy tim tâm thu có NT-proBNP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không kèm suy tim tâm thu. Giá trị chẩn đoán suy tim tâm thu kèm theo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của NT-proBNP Diện tích dưới đường cong ROC của xét nghiệm NT-proBNP là 0,93. Chúng tôi chọn được điểm cắt của nồng độ NT-proBNP là 628,9 pg/ml để chẩn đoán suy tim tâm thu kèm theo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Khi phân theo từng nhóm tuổi ở nhóm bệnh nhân ≥ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 114 65 tuổi chúng tôi chọn được điểm cắt của nồng độ NT-proBNP đề chẩn đoán suy tim tâm thu là 637,2pg/ml. đối với nhóm bệnh nhân < 65 tuổi, điểm cắt tương ứng là 500pg/ml. Độ nhạy, độ dặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tại các giá trị xét nghiệm được trình bày qua bảng 3. Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của NT-proBNP trong dự đoán suy tim tâm thu ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Điểm cắt (pg/ml) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) GTTĐD (%) GTTĐA (%) 637,2 90,9 82,5 66,7 95,9% 628,9 93,8 82,7 68,2 97,1 500 100 83,3 71,4 100 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 70 ±11 tuổi. đa số là bệnh nhân ≥ 65 tuổi (chiếm tỉ lệ 69,9%). 80% dân số trong nghiên cứu của chúng tôi là nam giới, điều này phù hợp với thói quen hút thuốc lá ở nam giới là yếu tố nguy cơ chính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Về các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp. Hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ khá cao 82,8% phù hợp với hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của bệnh phổi tắc nghãn mạn tính, cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới(8). Tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 46,9%. Tỉ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,2 % cao hơn các nghiên cứu trên thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thuộc GOLD 2, 3, 4. Không có bệnh nhân nào đa hồng cầu, thiếu máu chiếm tỉ lệ tương đối cao 36,3%. Khi so sánh giữa 2 nhóm có suy tim tâm thu và không suy tim tâm thu có hai điểm khác biệt đáng lưu ý giữa 2 nhóm này. Tỉ lệ bất thường trên điện tâm đồ ở nhóm có suy tim tâm thu cao hơn nhóm không suy tim tâm thu. Nồng độ NT- proBNP trong máu ở nhóm có suy tim tâm thu cao hơn hẳn so với nhóm không suy tim tâm thu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi chọn điểm cắt là 628,9 pg/ml để chẩn đoán suy tim tâm thu là tốt nhất. Tại điểm cắt này xét nghiệm có độ nhạy là 93,8%, độ đăc hiệu là 82,7%, giá trị tiên đoán dương là 68,2%, giá trị tiên đoán âm là 97,1%, với diện tích dưới dường cong ROC là 0,93. Giá trị tiên đoán âm của NT-proBNP trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (97,1%), điều này chứng tỏ khả năng loại trừ chẩn đoán suy tim tâm thu của NT-proBNP khi nó có giá trị thấp hơn 628,9pg/ml là rất cao. Bảng 4: So sánh diện tích dưới đường cong ROC, điểm cắt của NT-proBNP qua các nghiên cứu Nghiên cứu Prosen Chúng tôi Rutten 2007 AUC của ROC 0,9 0,93 0,8 Điểm cắt (pg/ml) 1000 628,9 125 Độ nhạy 92% 93,8% 89% Độ đặc hiệu 89% 82,7% 66% GTTĐD 90% 68,2% 49% GTTĐA 86% 97,1% 94% So sánh với các kết quả từ nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Prosen được đăng tải năm 2011, thực hiện trên 218 đối tượng khó thở cấp do phổi hoặc do suy tim nhập khoa cấp cứu đã chọn điểm cắt NT-proBNP là 1000pg/ml(5). Nghiên cứu của Rutten và cộng sự thực hiện năm 2007 với 200 BN thì điểm cắt của NT- proBNP là 125pg/ml(9). Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi điểm cắt nồng độ NT-proBNP thấp ở hơn nghiên cứu của Prosen do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên trên đối tượng bệnh nhân ổn định trước khi xuất viện, nghiên cứu của Prosen thực hiện trên bệnh nhân khó thở cấp nhập khoa cấp cứu. So với nghiên cứu của Rutten và cộng sự nghiên cứu của chúng tôi có điểm cắt cao hơn do nghiên cứu của Rutten thực hiện trên đối tượng bệnh nhân chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhóm bệnh nhân ST bao gồm cả STTT và suy tim tâm trương. Khi chia bệnh nhân ra làm 2 nhóm tuổi khác nhau; <65 tuổi và ≥ 65 tuổi, chúng tôi cũng tìm được hai điểm cắt tương ứng để chẩn đoán suy tim tâm thu kèm theo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đó là 500 pg/ml và 637,2 pg/ml. Tại hai giá trị này cũng cho giá trị tiên đoán âm cao hơn giá trị tiên đoán dương cho thấy khả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 115 năng lạo trừ chẩn đoán của xét nghiệm hơn xác định chẩn đoán. Một số nghiên cứu trên thế giới phân nhóm tuổi để tìm điểm cắt của NT-proBNP trong chẩn đoán ST, tuy nhiên cách phân nhóm tuổi khác với nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu PRIDE khảo sát trên đối tượng khó thở cấp nhập phòng cấp cứu chia làm các nhóm tuổi: <50 tuổi, 50-70 tuổi và >70 tuổi. Còn trong nghiên cứu của Rutten chỉ thực hiện ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi với điểm cắt để chẩn đoán ST của NT-proBNP là 125pg/ml(9). Kết quả của các nghiên cứu được so sánh qua bảng sau. Bảng 5: Điểm cắt NT-proBNP qua các nghiên cứu, phân theo các nhóm tuổi khác nhau Các nghiên cứu Tuổi 70 tuổi <65 tuổi ≥65 tuổi Chúng tôi 500pg/ml 637,2pg/ml Rutten 125pg/ml PRIDE 450pg/ml 900pg/ml 1800pg/ml Tóm lại từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim tâm thu đi kèm theo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định. Đồng thời nhấn mạnh vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán loại trừ suy tim tâm thu đi kèm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định. KẾT LUẬN Nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh có vai trò trong loại trừ chẩn đoán suy tim tâm thu đi kèm theo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hơn là chẩn đoán xác định suy tim tâm thu. Tại điểm cắt 628,9pg/ml cho phép chẩn đoán suy tim tâm thu với giá trị tiên đoán dương là 68,2% và giá trị tiên đoán âm là 97,1%. Nếu xét riêng từng nhóm tuổi chúng tôi chọn điểm cắt là 500pg/ml đối với nhóm bệnh nhân < 65 tuổi, còn đối với nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi chúng tôi chọn điểm cắt là 637,2pg/ml. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA and Sutton GC (1997). "Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care". Lancet, volume 350, pp. 1349-53. 2. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring E, Jr. and She D (2006). "Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients". Ann Epidemiol, volume 16,pp. 63-70. 3. Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, Lloyd-Jones DM, Brown DF, Foran-Melanson S, Sluss PM, Lewandrowski EL and Lewandrowski KB (2005). "The N- terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study". Am J Cardiol, vol. 95, pp. 948-54. 4. Landray MJ, Lehman R and Arnold I (2000). "Measuring brain natriuretic peptide in suspected left ventricular systolic dysfunction in general practice: cross-sectional study". BMJ, volume 320, pp. 985- 6. 5. Nguyễn Anh Vũ (2010), Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nhà Xuất Bản Đại Học Huế. 6. Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S (2011). "Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting". Crit Care, volume 15, pp. R114. 7. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K (1991). "Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care". Eur Heart J, volume 12, pp. 315-21. 8. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers JW, Hoes AW (2005). "Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease". Eur Heart J, volume 26, pp. 1887-94. 9. Rutten FH, Cramer MJ, Zuithoff NP, Lammers JW, Verweij W, Grobbee DE, Hoes AW (2007). "Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease". Eur J Heart Fail, volume 9,pp. 651-9.