Khảo sát vi khuẩn yếm khí trong viêm tai xương chũm mạn tính ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  35 KHẢO SÁT VI KHUẨN YẾM KHÍ TRONG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM  MẠN TÍNH Ở NGƯỜI LỚN   Nguyễn Đăng Quốc Chấn*  TÓM TẮT  Đặt  vấn  đề: Vi  khuẩn  yếm  khí  (VKKK)  gây  bệnh  trong  viêm  tai  xương  chũm mạn  tính  ở người  lớn  (VTXCMT) thay đổi theo thời gian. Việc khảo sát định danh vi khuẩn yếm khí và  làm kháng sinh đồ sẽ giúp  chúng tôi chọn lựa kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh.   Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.   Mục tiêu: định danh vi khuẩn yếm khí trong VTXCMT và làm kháng sinh đồ.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 47 bệnh nhân VTXCMT có chỉ định phẫu thuật. Lấy mủ nhuộm  Gram, cấy tìm VKKK và làm Kháng sinh đồ.   Kết  quả:  VKKK  thường  gặp  là:  Bacteroides  fragilis:  5  (36%);  Peptostreptococcus  spp:  3  (20%);  Peptostreptococcus asaccharolyticus: 2 (13%)  ; Bacteroides thetaitaomicron: 2 (13%); Bacteroides distasonic: 1  (6%); Eubacterium limosum: 1 (6%); Staphylococcus saccaroloficus: 1 (6%). Phần các kháng sinh trong kháng  sinh đồ đều bị đề kháng cao (47‐82%) với VKKK.  Kết luận: trong VTXCMT tỉ lệ kháng sinh bị đề kháng tăng theo thời gian với VTKK. Cần làm kháng sinh  đồ để hạn chế sự đề kháng của kháng sinh.  Từ khóa: viêm tai xương chũm mạn, vi khuẩn kị khí.  ABSTRACT  STUDY OF BACTERIOLOGY WITH CHRONIC OTOMASTOIDITIS  Nguyen Dang Quoc Chan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 35= 39  Background: Chronic otomastoiditis bacteriology studies show the presence of anaerobe and their incidence  vary according to each study. These studies guide us on choosing the most adequate antibiotic agent to eliminate  the infectious process.   Study design: Clinical prospective.   Objectives: To determine bacteriology of patients with chronic otomastoiditis and culture‐direct antibiotic  therapy.  Materials and methods: Our study was done 47 patients with chronic maxillary rhinosinusitis and with  indication direct maxillary entrap tap. The secretion fragments of maxillary sinus were performed Gram stain,  aerobe and anaerobe culture, culture‐direct antibiotic therapy.   Results: The predominant anaerobie were: Bacteroides fragilis: 5 (36%); Peptostreptococcus spp: 3 (20%);  Peptostreptococcus asaccharolyticus: 2 (13%); Bacteroides thetaiotaomicron: 2 (13%); Bacteroides distasonic: 1  (6%); Eubacterium limosum: 1 (6%); Staphylococcus saccaroloficus: 1 (6%). All of the antibiotic in the culture‐ direct antibiotic therapy are resisted highly (47‐82%) with the anaerobe.   Conclusions:  Individual  patients with  Chronic  otomastoiditis  demonstrate  an  increasing  prevalence  of  antibiotic resistance over time. The use of culture‐direct antibiotic therapy may “protect” against development of  * Khoa Y – Đại học Đà Nẵng  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Đăng Quốc Chấn  Email: ndqchan@yahoo.com   ĐT: 0903052555  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  36 sequentially increasing antibiotic resistance for patients with Chronic otomastoiditis.  Key worlds: Chronic otomastoiditis, Anaerobie Bacteroides.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Do nằm ở vùng khí hậu nhiệt đới, điều kiện  nước sinh hoạt không đảm bảo, trình độ dân trí  chưa cao, công  tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu  trong cộng đồng còn hạn chế cùng với việc  sử  dụng kháng sinh tràn lan không đúng phác đồ,  nên viêm tai xương chũm mạn tính ở người lớn  vẫn  là bệnh phổ biến ở nước ta. Theo thống kê  của Trung  tâm Tai – Mũi  ‐ Họng, số  lượt bệnh  nhân  đến  khám  và  được  chẩn  đoán,  điều  trị  viêm tai xương chũm mạn tính (VTXCMT) trong  khoảng  thời  gian  10  năm  là  1.301  bệnh  nhân,  trong đó có 454 bệnh nhân bị VTXCMT hồi viêm  chiếm  tỷ  lệ  33%  và  có  113  bệnh  nhân  bị  biến  chứng nội sọ do tai chiếm tỷ lệ 9% . Đây là một  bệnh phát  triển nhanh và có nhiều biến chứng  nguy hiểm có thể gây tử vong nếu không được  chẩn đoán và điều trị đúng và kịp thời (7).   Chính vì vậy, để việc điều trị đạt kết quả tốt,  phòng ngừa biến chứng và giảm  tỉ  lệ  tử vong,  các  công  trình  nghiên  cứu  trong  nước  đã  tập  trung  tìm  kiếm  vi  khuẩn  gây  bệnh  trong  VTXCMT và tính nhạy cảm với kháng sinh của  chúng. Do có rất nhiều khó khăn về phương tiện  cũng như kỹ thuật, đa số các công trình này chỉ  mới tìm thấy các  loại vi khuẩn ái khí Gr (‐), Gr  (+)  (12) mặc  dù  các  thầy  thuốc  có  kinh  nghiệm  nhận thấy vẫn có một tỉ lệ VTXCMT không đáp  ứng  với  việc  điều  trị  bằng  kháng  sinh  theo  kháng  sinh  đồ  nhưng  khi  sử  dụng  các  loại  kháng sinh có  tác dụng  trên các vi khuẩn yếm  khí lại cho kết quả tốt(2).   Các công trình nghiên cứu, các tài liệu nước  ngoài  đã cho  thấy có khoảng 30% VTXCMT  là  do vi khuẩn yếm khí gây  ra(13,16). Điều này  cho  phép suy  luận  rằng ở Việt Nam vi khuẩn yếm  khí cũng có vai trò gây bệnh trong VTXCMT và  cần  được  chứng minh  cũng như xác  định  tính  nhạy  cảm với kháng  sinh  của  chúng  để  có  thể  điều trị một cách hữu hiệu.  Do đó đề tài “Khảo sát vi khuẩn kỵ khí trong  viêm  tai xương  chũm mạn  tính” nhằm nghiên  cứu vấn  đề này  trên  các bệnh nhân người  lớn  được điều trị ở BV Cấp cứu Trưng Vương và BV  Tai‐ Mũi –Họng TP.HCM   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Đối tượng nghiên cứu  47 bệnh nhân bị VTXCMT khám và điều trị  tại BV Cấp cứu Trưng Vương, BV Tai Mũi Họng  TPHCM.  Chẩn  đoán  xác  định  bằng  các  tiêu  chuẩn về lâm sàng:   * Nhức đầu   * Chảy mủ tai   * Ấn sào bào đau   * Lỗ thủng màng nhĩ   ‐ Cận lâm sàng: CT scan có thể thấy hình ảnh  sào bào mờ, xương chũm đặc ngà, mảnh xương  mục hay cholesteatome  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.  Bảng thu thập số liệu  Gồm các thông số nghiên cứu như:  Tuổi,  giới,  địa  chỉ  cư  trú,  lí  do  nhập  viện.  Dấu hiệu khám lâm sàng, cận lâm sàng  Có cholesteatome không ?  Có biến chứng hay không, biến chứng gì ?  Vi khuẩn gì ? Kết quả định danh  Kết quả kháng sinh đồ ...  Tính chất mủ: màu sắc, mùi.  Xử lí số liệu  Các  dữ  liệu  lâm  sàng  được  nhập  và  phân  tích  trên  máy  vi  tính  sử  dụng  chương  trình  thống kê SPSS 16.0 for Window.   KẾT QUẢ & BÀN LUẬN   Nghiên cứu trên 47 bệnh nhân, kết quả như  sau  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  37 Tuổi  Trong  nghiên  cứu  lứa  tuổi  bị  VTXCMT  thường gặp trong khoảng 20‐40 tuổi. Bệnh nhân  lớn  tuổi  nhất:  44  tuổi,  nhỏ  tuổi  nhất:  16  tuổi.  Tuổi trung bình: 25.   Giới tính  Nữ: 19  (40%), nam:28  (60%). Trong  đó, nội  thành:  15(32%),  ngoại  thành:  11(23%),  tỉnh:  21(45%).  Các triệu chứng lâm sàng  Bảng 1. Chảy mủ tai   Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Thời gian(năm) Có Không < 5 3 14 17 6 - 10 4 14 18 11 - 15 5 3 8 > 15 3 1 4 Tổng cộng 15 32 47 P-value <0,05 Đại đa số bệnh nhân đều có tiền sử chảy mủ  tai kéo dài nhiều năm, nhất  là  lô  có phát hiện  VKKK. P‐value = 0,003 < α = 0,05 Như vậy thời  gian mắc bệnh và vi khuẩn kỵ khí gây bệnh có  mối  tương quan nhau. Ngưỡng  sai  lầm  là  5%.  Thời  gian  bệnh  càng  kéo  dài,  khả  năng  do  vi  khuẩn yếm khí càng lớn. Trên 5 năm chúng tôi  có  13/15  trường  hợp  (chiếm  tỉ  lệ  87%)  nhiễm  khuẩn yếm khí. nhiễm khuẩn yếm khí có tiền sử  chảy  tai  lâu hơn  nhiễm  khuẩn  ái  khí.  80%  (12  trường hợp) có tiền sử chảy tai trên 5 năm. Theo  tác giả Nhan trừng Sơn, tình trạng này có thể do  không  phát  hiện  được  vi  khuẩn  yếm  khí  nên  dùng kháng sinh điều trị không đúng. Nhiều tác  giả cho rằng sự kéo dài của nhiễm khuẩn mạn  tính  là một yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn yếm khí.  Thời gian chảy mủ tai càng dài, khả năng do vi  khuẩn yếm khí càng lớn.   Bảng 2 Màng nhĩ  Vị trí lỗ thủng Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Trung tâm 4 11 15 Màng căng rộng 8 16 24 ¼ sau trên 2 3 5 Không rõ 1 2 3 Tổng cộng 15 32 47 Ở 100% bệnh nhân quan sát được màng nhĩ  trong đề tài đều có lỗ thủng màng nhĩ (ngoại trừ  3 trường hợp không quan sát được vì bị che lấp)  các trường hợp khác vị trí thủng thường gặp là  thủng màng căng ở  trung  tâm  (kích  thước nhỏ  hay  rộng),  ở  1/4  sau  trên  (thường  đi  kèm  sụp  thành sau  trên  ống  tai),  trong đó nhiều nhất  là  thủng  rộng  màng  căng.  Sự  khác  biệt  giữa  2  nhóm không có ý nghĩa nhiều.   Các  lỗ  thủng màng nhĩ  trong nhiễm khuẩn  yếm khí mang  tính  chất phá hủy xương nhiều  hơn.  Thủng  mất  rìa  gặp  trong  8  trường  hợp  nhiễm  khuẩn  yếm  khí  (56%)  trong  lúc  nhóm  không yếm khí chỉ có 11 trường hợp (34%).  Bảng 3. Hình ảnh CTScan  Hình ảnh CT scan Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Mất thông bào x.chũm 14 18 32 Đặc ngà 1 1 2 Nghi có cholestatom 13 12 25 Hủy xương 1 1 2 Tính chất mủ   Bảng 4. Màu mủ  Màu mủ Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Trắng 2 5 7 Vàng 12 24 36 Xanh 1 3 4 Tổng cộng 15 32 47 Bảng 5 Mùi mủ  Màu mủ Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Không 1 7 8 Hôi 6 13 19 Thối 8 12 20 Tổng cộng 15 32 47 Mủ có mùi thối khẳm đặc biệt. Đây  là triệu  chứng  gợi  ý  quan  trọng  nhưng  không  phải  là  triệu  chứng  đặc hiệu. Có  thể  có những  trường  hợp nhiễm khuẩn yếm khí nhưng không có mùi  thối  và  cũng  có  những  trường  hợp  mủ  thối  nhưng không phải là nhiễm khuẩn yếm khí.  P‐value  <  α  =  0,05.  Như  vậy: mùi mủ  có  tương quan với VKKK, độ tin cậy 95%.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  38 Bảng 6. Bệnh tích  Bệnh tích Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Cholesteatome 13 18 31 Mô hoại tử 6 6 12 Sùi 3 12 15 Tổng cộng 22 36 58 Ở cả 2 nhóm  trong khi phẫu  thuật đều ghi  nhận  được  có  sự hiện diện  của  cholesteatome,  mô hoại tử, mô sùi và hủy xương. Tính chất phá  hủy của  tổn  thương gặp ở nhóm nhiễm khuẩn  yếm khí nhiều hơn. Riêng về phá hủy xương có  đến 80% nhiễm khuẩn yếm khí ghi nhận được  hiện tượng này.  Bảng 7. Điều trị kháng sinh trước  Dùng KS trước Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Có 13 21 34 Chưa 2 1 3 Tổng cộng 15 22 47  Do  tình hình y  tế và nhận  thức  của người  dân nưóc  ta còn hạn chế,  tuyệt đại đa số bệnh  nhân đều đã được điều trị kháng sinh trước đó  nhưng không  đầy  đủ, không  đúng. Tình  trạng  này đã  ảnh hưởng  rất nhiều đến kết quả phân  lập vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi và  việc đánh giá này chỉ có ý nghiã tương đối.  Kết quả phân lập vi khuẩn  Bảng 8: Kết quả phân lập vi khuẩn  Vi khuẩn Số bệnh nhân Tần số tương đối Vi khuẩn không mọc 32 68% Vi khuẩn kỵ khí đơn thuần 15 32% Tổng cộng 47 100% Định danh vi khuẩn  Bảng 9: Tần suất vi khuẩn kỵ khí  Tên vi khuẩn kỵ khí Số mẫu phân lập Tần số tương đối (%) Bacteroides fragilis 5 36 Peptostreptococcus spp 3 20 Peptostreptococcus asaccharolyticus 2 13 Bacteroides thetaitaomicron 2 13 Bacteroides distasonic 1 6 Eubacterium limosum 1 6 Staphylococcus saccaroloficus 1 6 Tổng cộng 17 100 Phân  lập  được  32% mẫu  có  vi  khuẩn  yếm  khí  trong 47 mẫu bệnh phẩm đã khẳng định vai trò  gây bệnh của vi khuẩn yếm khí ở người lớn tại  Việt Nam. Tỉ  lệ vi khuẩn yếm khí dương  tính  trong các mẫu cấy phân  lập được phù hợp với  các công trình đã được công bố trên thế giới. Tỉ  lệ thường gặp ở các tác giả khác thay đổi từ 8 ‐  59% tùy vùng. Những trường hợp VTXCMT có  biến  chứng  có  nhiều  khả  năng  nhiễm  khuẩn  yếm khí như các tác giả trong và ngoài nước đã  ghi nhận. Công trình nghiên cứu vi khuẩn yếm  khí  trong VTXCMT có biến chứng  ở  trẻ em  tại  nước  ta  của  tác giả Tô Thanh Long  được  thực  hiện với 33 mẫu và đã phân lập được 25 mẫu có  VI KHUẨN Yếm khí chiếm tỷ lệ 76% so với kết  quả của chúng tôi, cũng ghi nhận có mối liên hệ  giữa  vi  khuẩn  yếm  khí  và  VTXCMT  có  biến  chứng đã được thiết lập.   *  Nhiều  tác  giả  khảo  sát  vi  khuẩn  trong  VTXCMT (không khảo sát yếm khí ) đã có tỉ lệ vi  khuẩn không mọc  từ 10  ‐ 33% mẫu và  đã  cho  rằng  có hiện  tượng mủ vô  trùng  trong VTXCMT.  Theo các tác giả Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu  Khôi(4,6),cũng như một số tác giả ở nước ngoài số  không mọc này có thể do chưa cấy yếm khí, do  đã dùng kháng  sinh  trước  đó hoặc do nguyên  nhân khác.  Kháng sinh đồ  Bảng 10: Độ nhạy của kháng sinh đối với vi khuẩn  kỵ khí  Kháng sinh Số mẫu vi khuẩn kỵ khí Tần số tương đối (%) Nhạy Trung gian Kháng Nhạy Trung gian Kháng Ampicillin 7 0 8 47 00 53 Tetracycline 2 0 13 13 00 87 Cefuroxime 8 0 7 53 00 47 Chloramphenicol 5 0 10 33 00 67 Cefoperazone 8 0 8 53 00 47 Metronidazole 9 0 6 60 00 40 Clindamycin 8 0 7 53 00 47 Amox -Clav 8 0 7 53 00 47 Cefotaxime 7 0 8 47 00 53 Qua kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi ghi  nhận gần như tất cả các kháng sinh sử dụng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  39 trong kháng đồ có tỉ lệ đề kháng cao (>25%).  Chúng tôi nhận thấy theo thời gian, kháng sinh  bị VTKK đề kháng tăng lên đáng kể.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  47  bệnh  nhân  VXHMT,  chúng tôi rút ra một số kết luận sau:  Tỉ lệ 32% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi  khuẩn yếm khí  trong xương chũm đã cho  thấy  tầm quan  trọng của vấn đề. Các vi khuẩn yếm  khí  thường  gặp  là  Bacteroides  fragilis  (36%),  Peptostreptococcus  spp  (20%  Peptostreptococcus  asaccharolyticus (13%). Không có triệu chứng nào  đặc hiệu  cho vi khuẩn yếm khí  trên  lâm  sàng.  Chỉ có thể nghi ngờ khi có các dấu hiệu sau: (1)  VTXCMT kéo dài không đáp ứng điều trị kháng  sinh thông thường, (2) mủ có mùi thối khẳm, (3)  san  thương có  tính chất phá hủy nhiều,  (4) cấy  phân lập vi khuẩn ái khí không mọc và (5) điều  đặc biệt  là  trong VTXCMT  có biến  chứng,  tỉ  lệ  phân  lập  được  vi  khuẩn  yếm  khí  rất  cao  (4/6  trường hợp, chiếm tỉ lệ 66% ).  Đặc điểm quan trọng của vi khuẩn yếm khí  là  không gây bệnh  đơn  độc mà  luôn  luôn phối hợp  nhiều chủng (yếm khí ‐ ái khí). Vì vậy trong điều  trị  kháng  sinh  cần  chú  ý  phối  hợp  nhiều  loại  kháng sinh để có hiệu quả cao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Đặng Hoàng Sơn, Nhan Trừng Sơn (1994), Tình hình viêm tai  xương chũm biến chứng áp‐xe tiểu não tại BV Nhi đồng 1 từ 1989‐ 1993, Kỷ yếu công trình nghiên cứu nhi khoa‐ Hội nghị Nhi  khoa khu vực phía Nam, 11/94, trang 259‐260.  2. Koneman  EW,  (1997),  Color Atlas  and Textbook  of Diagnostic  Microbiology, Lippincott, Philadephia, New York, 709 – 784.  3. Hartman NL, (1990) Appropriate specimen collection for isolation  of anaerobic bacteria, Hospital medicine, August, 45 ‐52.     4. Lê Văn Lợi (1995): Phẫu thuật thông thường TMH tập II, NXB Y  học, trang 20 ‐ 54.  5. Lennette  EH,  (1985)  Isolation  and  Examination  of  anaerobic  bacteria, Manual of clinical microbiology, American society for  microbiology, , 413‐471, 522‐552, 1133‐1137.  6. Nguyễn Hữu Khôi, Nguyễn Duy Vĩ  (1997), Nhận xét về vi  khuẩn học trong viêm tai giữa mủ mạn ‐ Đánh giá độ nhạy cảm (in  vitro) của một số kháng sinh, Chuyên đề Tai mũi họng, Hội Tai  mũi họng TPHCM, số 3, 7/1997, 84‐93.  7. Nguyễn  Thanh  Bảo  (2006), Vi  khuẩn  học.  Đại  học  y  dược  TPHCM..   8. Nguyễn Văn Đức & Võ Quang Phúc (1997): Biến chứng Nội sọ  do VTXC Tại TT TMH Tp.HCM từ 1/97 ‐ 8/96. Chuyên đề TMH  Tạp chí Y học Trường ĐH Y Dược Tp. HCM số đặc biệt hội  nghị khoa học Khoa Y  lần XVII  .Phụ bản  số  4  tập  I  –1997  (Trang 25‐30)  9. Nguyễn Văn Đức, Đặng Hòang Sơn, Nhan Trừng Sơn (1997),  Biến chứng nội sọ của viêm tai xương chũm trong thời gian 10 năm  ( 1/1985  ‐ 1/1994  ), Chuyên  đề  Tai mũi  họng, Hội  Tai mũi  họng TPHCM, số 3, 7/1997, 81‐83.  10. Nguyễn  Văn  Đức,  Võ  Quang  Phúc  ,Nguyễn  Thanh  Vinh  (1998) : Kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị biến chứng Nội sọ  do  Tai  .  Hội  nghị  Khoa  học  kỷ  thuật  TT  TMH  Tp.HCM  19/9/1998 (Trang 52‐57).  11. Nhan Trừng Sơn (1995), Biến chứng nội sọ do viêm tai, Cấp cứu  tai mũi họng và phẫu thuật cổ mặt nhi, tr1‐6.  12. Nhan Trừng Sơn (1995), Điều trị kháng sinh trong tai mũi họng  nhi, Tai mũi họng nhi T.1, 2/1995, 9 ‐ 15.  13. Paparella MM, Shumrick DA  (1980), Chronic otitis media and  mastoiditis, Otolaryngology Vol 2, , 1455 ‐ 1490.  14. Phạm Hùng Vân (1997), Tài liệu huấn luyện vi sinh lâm sàng vi  khuẩn yếm khí.  15. Roch  ER.,  DE  Uzeda M  (1989);  Bacteriology  of  chronic  otitis  media affecting children living in Rio de Janero, Ear, nose,  throat  Journal 68 (6), Jun, 448 ‐452.  16. Roch ER., DE Uzeda M  (1990), Antagonism among Bacteroides  fragilis  group  strains  isolated  from  middle  ear  exudates  from  patients with chronic  suppurative otitis media; Ear, nose,  throat  Journal 69 (9, Sep), 114 ‐ 118.  17. Sprinkle  PM,  Hunsaker  DH  (1991)  Microbiology,  Otolaryngology,vol 1, , Chapter 24, Section 5 567‐574.  18. Trần Minh Tỏ & Tạ Kim Dung (1997): Biến chứng VTXC mạn  tính gặp tại BVCR từ 4/91 – 4/96 . Hội nghị TMH  ,phẩu thuật  Cổ –Mặt các Tỉnh phía Nam lần II tại BVCR (Trang 11‐12).  Ngày nhận bài báo              08‐04‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐05‐2013  Ngày bài báo được đăng:   25–09‐2013