Khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol ngậm dưới lưỡi trong thai trưởng thành ối vỡ non: Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên

Mục tiêu: so sánh hiệu quả và tính an toàn của khởi phát chuyển dạ dùng 50 mcg misoprostol ngậm dưới lưỡi so với dùng oxytocin trong các trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non. Thiết kế: thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, 2 nhóm song song. Địa điểm: bệnh viện phụ sản Hùng Vương, 900 giường, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. Đối tượng: các sản phụ có thai > 37 tuần, đơn thai, ngôi thuận, và nhập viện vì ối vỡ non, chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối. Phương pháp: Sử dụng phương pháp ngẫu nhiên theo khối, do phần mềm tạo ra. Sau khi ký cam kết đồng ý tham gia, đối tượng nghiên cứu được phân nhóm ngẫu nhiên để được khởi phát chuyển dạ bằng 50 mcg ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch oxytocin. Misoprostol có thể được lặp lại sau mỗi 4 giờ nếu chưa có chuyển dạ tích cực, và giới hạn tối đa 4 liều. Oxytocin được truyền với liều bắt đầu là 2 mUI/phút, và được điều chỉnh mỗi 20 phút để đạt cơn gò phù hợp. Sau khởi phát 18 giờ, nếu chuyển dạ tích cực không xảy ra, thì xem như thất bại. Kết cục chính: mổ sanh, sanh ngã âm đạo trong 24 giờ, các hình thái rối loạn cơn gò tử cung. Kết quả: Có 1208 sản phụ được thu nhận và phân nhóm ngẫu nhiên trong thời gian nghiên cứu từ tháng 05/2008 đến tháng 11/2011. Tỉ lệ mổ sanh trong nhóm oxytocin và misoprostol lần lượt là 18,0% (109/605) và 17,4% (105/603), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: -3,7% đến 4,9%). Tuy nhiên, mổ sanh vì khởi phát chuyển dạ thất bại trong nhóm oxytocin là 5,1% (31/605), trong khi nhóm misoprostol là 2,5% (15/603), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 0,5% đến 4,8%). Sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm oxytocin và misoprostol gần như tương tự, 81,3% (492/605) so với 80,1% (483/603). Trong nhóm misoprostol có 91 ca (15,1%) có các hình thái rối loạn cơn gò, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm oxytocin (khác biệt 12,3%, KTC 95%: 9,1% đến 15,4%). Giữa hai nhóm, không có khác biệt về cách sanh, can thiệp do suy thai hoặc các kết cục sơ sinh khác. Kết luận: misoprostol liều 50 mcg ngậm dưới lưỡi có thể là chọn lựa để khởi phát chuyển dạ trong thai trưởng thành có ối vỡ non. Sử dụng misoprostol làm giảm mổ sanh do khởi phát chuyển dạ thất bại, nhưng đi kèm với tăng nguy cơ bị rối loạn cơn gò.

pdf10 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 166 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol ngậm dưới lưỡi trong thai trưởng thành ối vỡ non: Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 114 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI TRONG THAI TRƯỞNG THÀNH ỐI VỠ NON: THỬ NGHIỆM ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN Nguyễn Văn Trương*, Đỗ Văn Dũng**, Trần Sơn Thạch*, Nguyễn Tấn Phát* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả và tính an toàn của khởi phát chuyển dạ dùng 50 mcg misoprostol ngậm dưới lưỡi so với dùng oxytocin trong các trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non. Thiết kế: thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, 2 nhóm song song. Địa điểm: bệnh viện phụ sản Hùng Vương, 900 giường, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. Đối tượng: các sản phụ có thai > 37 tuần, đơn thai, ngôi thuận, và nhập viện vì ối vỡ non, chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối. Phương pháp: Sử dụng phương pháp ngẫu nhiên theo khối, do phần mềm tạo ra. Sau khi ký cam kết đồng ý tham gia, đối tượng nghiên cứu được phân nhóm ngẫu nhiên để được khởi phát chuyển dạ bằng 50 mcg ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch oxytocin. Misoprostol có thể được lặp lại sau mỗi 4 giờ nếu chưa có chuyển dạ tích cực, và giới hạn tối đa 4 liều. Oxytocin được truyền với liều bắt đầu là 2 mUI/phút, và được điều chỉnh mỗi 20 phút để đạt cơn gò phù hợp. Sau khởi phát 18 giờ, nếu chuyển dạ tích cực không xảy ra, thì xem như thất bại. Kết cục chính: mổ sanh, sanh ngã âm đạo trong 24 giờ, các hình thái rối loạn cơn gò tử cung. Kết quả: Có 1208 sản phụ được thu nhận và phân nhóm ngẫu nhiên trong thời gian nghiên cứu từ tháng 05/2008 đến tháng 11/2011. Tỉ lệ mổ sanh trong nhóm oxytocin và misoprostol lần lượt là 18,0% (109/605) và 17,4% (105/603), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: -3,7% đến 4,9%). Tuy nhiên, mổ sanh vì khởi phát chuyển dạ thất bại trong nhóm oxytocin là 5,1% (31/605), trong khi nhóm misoprostol là 2,5% (15/603), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 0,5% đến 4,8%). Sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm oxytocin và misoprostol gần như tương tự, 81,3% (492/605) so với 80,1% (483/603). Trong nhóm misoprostol có 91 ca (15,1%) có các hình thái rối loạn cơn gò, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm oxytocin (khác biệt 12,3%, KTC 95%: 9,1% đến 15,4%). Giữa hai nhóm, không có khác biệt về cách sanh, can thiệp do suy thai hoặc các kết cục sơ sinh khác. Kết luận: misoprostol liều 50 mcg ngậm dưới lưỡi có thể là chọn lựa để khởi phát chuyển dạ trong thai trưởng thành có ối vỡ non. Sử dụng misoprostol làm giảm mổ sanh do khởi phát chuyển dạ thất bại, nhưng đi kèm với tăng nguy cơ bị rối loạn cơn gò. Từ khóa: khởi phát chuyển dạ, misoprostol, dưới lưỡi, ối vỡ non. *Bệnh Viện Hùng Vương ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Ngyễn Văn Trương ĐT: 0918.484.794 Email: truong-bvhv@hcm.vnn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học 115 ABSTRACT LABOR INDUCTION USING SUBLINGUAL MISOPROSTOL FOR PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Nguyen Van Truong, Do Van Dung, Tran Son Thach, Nguyen Tan Phat * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No.2 – 2012: 114 - 123 Objectives: To compare the effectiveness and safety of labor induction between 50mcg sublingual misoprostol and intravenous oxytocin drip among women with term prelabor rupture of the membranes (PROM). Design: parallel randomized controlled trial. Setting: Hung Vuong hospital, a tertiary-level, referral 900-bed maternity center at Ho Chi Minh City, Vietnam. Participants: Women with PROM and single, live and cephalic- presentation at completed 37 weeks of gestation or more, without sign of chorioamnionitis. Methods: a central, computer-generated, block-randomization scheme was adopted. After giving a written informed consent, an eligible participant was randomly assigned to receive either 50mcg sublingual misoprostol or intravenous oxytocin drip. Misoprostol was repeated, if necessary, four- hourly until total of 4 doses. Oxytocin drip initiated at 2mUI/minute was adjusted at twenty minutes basis until achievement of favorable contractions. Labor was managed using the standard treatment protocol. Labor induction was considered failed unless it achieved active phase 18 hours post-interventionally. Main outcomes: Cesarean delivery, vaginal delivery within 24 hours, excessive uterine activity. Results: a total of 1208 participants were randomized from May 2008 to Nov 2011. Cesarean section rate was 18.0% (109/605) in oxytocin group and 17.4% (105/603) in misoprostol group, yielding a difference rate of 0.6% (95% CI: -3.7% to 4.9%). However, significantly more women receiving oxytocin underwent cesarean delivery indicated for failed induction than misoprostol group (5.1% versus 2.5%) with an absolute difference of 2.6% (95% CI : 0.5% to 4.8%). In contrast, rate of excessive uterine activity was higher if labor was initiated by misoprostol with a difference of 12.3% (95% CI: 9.1% to 15.4%). There were no significant differences in rate of delivery mode, interventions for fetal distress or neonatal outcomes between the two groups. Conclusions: 50mcg sublingual misoprostol would be a promising labor induction option for term PROM women. Misoprostol reduced cesarean section indicated for failed labor induction, but was associated with an increased risk of excessive uterine activity. Key words: Labour induction, misoprostol, sublingual, premature rupture of membranes ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ ối trước khi chuyển dạ ở thai trưởng thành (tuổi thai từ 37 tuần) chiếm tỉ lệ 8% (8), và thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc chuyển dạ càng kéo dài sẽ càng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho cả mẹ lẫn thai. Ngược lại, đã có quan ngại rằng khởi phát chuyển dạ (KPCD) làm tăng nguy cơ mổ sanh. Hiện nay đã có các bằng chứng đáng tin cậy ủng hộ việc KPCD ngay sau nhập viện đối với các trường hợp vỡ ối và chưa chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành. So với biện pháp trì hoãn đợi chuyển dạ tự nhiên, KPCD với oxytocin truyền tĩnh mạch không những không làm tăng tỉ lệ mổ sanh, mà còn giảm nhiễm khuẩn ối ở mẹ(9). Khuyến cáo của Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ - ACOG - năm 2007 đề nghị KPCD ngay đối với các trường hợp này(1). Misoprostol, là một methyl ester của prostaglandin E1, được nghiên cứu như là một biện pháp KPCD trong thập niên qua. KPCD Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 116 dùng misoprostol đường âm đạo(10) và đường uống(2) đã được nghiên cứu rộng rãi. Trong các trường hợp vỡ ối trước khi chuyển dạ ở thai trưởng thành, 2 phương pháp đã nêu không ưu việt hơn KPCD dùng oxytocin. Bên cạnh những hiểu biết về sử dụng misoprostol đường uống và đường âm đạo, dược động học của misoprostol dùng đường ngậm dưới lưỡi và ngậm cạnh má cũng đã được khảo sát(3, 20). Các nghiên cứu này đều cho thấy misoprostol đường ngậm dưới lưỡi có sinh khả dụng lớn nhất trên các đối tượng chấm dứt thai kỳ ở tam cá nguyệt đầu. Sử dụng misoprostol đường âm đạo trong các trường hợp ối vỡ có thể có bất lợi như làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do khám âm đạo nhiều lần và hiệu quả của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi dịch ối. Do đó, KPCD dùng misoprostol ngậm dưới lưỡi có thể phù hợp hơn trong các trường hợp ối vỡ. Cho đến nay, các thông tin về sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi để KPCD còn hạn chế. Các thử nghiệm lâm sàng bước đầu có cỡ mẫu chưa đủ lớn để chọn được phác đồ và đánh giá độ an toàn(4,5,7,15,19). Hơn nữa, chưa có nghiên cứu nào đánh giá KPCD sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi trong các trường hợp ối vỡ. Nghiên cứu này nhằm so sánh trực tiếp biện pháp KPCD sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi, một biện pháp KPCD không xâm lấn, với KPCD bằng oxytocin trong các trường hợp ối vỡ ở thai trưởng thành. Giả thuyết của nghiên cứu là KPCD sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi làm giảm mổ sanh so với oxytocin. PHƯƠNG PHÁP Đây là thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên gồm 2 nhóm song song, được tiến hành tại bệnh viện Hùng Vương, là bệnh viện chuyên khoa phụ sản 900 giường tại thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu được Hội đồng khoa học và y đức của bệnh viện chấp thuận và cho phép tiến hành vào tháng 5/2008. Đối tượng nghiên cứu là các sản phụ đến sanh tại bệnh viện Hùng Vương. Sản phụ thỏa tiêu chuẩn thu nhận khi có ối vỡ, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, thai kỳ 37 tuần (xác định theo siêu âm quí 1 hoặc quí 2), đơn thai, ngôi đầu, sức khỏe sản phụ và thai nhi bình thường, chưa có chuyển dạ tích cực (định nghĩa là cổ tử cung - CTC >3cm, có 6 cơn gò đều / 20 phút). Tiêu chuẩn loại trừ gồm sản phụ không chấp nhận tham gia thử nghiệm sau khi đã được giải thích tường tận về mục đích nghiên cứu, đã có cố gắng KPCD trước đó, có chống chỉ định của KPCD như: vết mổ lấy thai cũ hoặc vết mổ bóc u xơ tử cung, nhau tiền đạo, thai to, đa ối, khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, ngôi bất thường, biểu đồ tim thai – cơn gò (CTG - cardiotocography) có biểu hiện bất thường cho thấy có khả năng sức khỏe thai nhi bị đe dọa, như nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định trầm trọng, tim thai cơ bản nhanh trầm trọng, mất dao động nội tại, ối lẫn phân su đặc. Sản phụ có bệnh sử nghi ngờ ối vỡ sẽ được khám bằng mỏ vịt, nhằm xác định chẩn đoán (bằng cách xem dịch ối chảy qua CTC, và/hoặc thực hiện nitrazine test). Chỉ khám âm đạo bằng tay (nhằm đánh giá chỉ số Bishop, khám khung chậu) sau khi đã sát khuẩn âm đạo CTC với dung dịch povidone iodine 10%. Sau đó sản phụ được đo CTG 30 phút nhằm phát hiện các bất thường. Các sản phụ thỏa tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ được mời tham gia nghiên cứu. Sau khi ký giấy đồng ý tham gia, các sản phụ được phân ngẫu nhiên theo tỉ số 1:1 vào nhóm KPCD bằng oxytoxin truyền tĩnh mạch hoặc misoprostol ngậm dưới lưỡi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học 117 Trình tự phân bổ ngẫu nhiên được tác giả nghiên cứu tạo bằng phần mềm Stata, với các block có kích thước 4, 8, và 12. Dựa vào trình tự này, một nhân viên văn thư sẽ tạo một loạt các phong bì đủ dày có đánh số thứ tự, được dán kín, bên trong chứa thẻ ghi phương thức KPCD, hoặc oxytocin hoặc misoprostol ngậm dưới lưỡi. Sau khi thu nhận mỗi đối tượng, nhân viên nghiên cứu tại khoa sanh mở phong bì theo thứ tự tương ứng, và xác nhận phác đồ cần áp dụng. Oxytocin được pha 5 đơn vị (UI), 1 mL với 49 ml dung dịch glucose 5%. Các sản phụ thuộc nhóm oxytocin được truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều bắt đầu 2 mUI/phút (1,2 mL/giờ). Sau mỗi 20 phút, tăng liều thêm 2 mUI/phút (1,2 mL/giờ) để đạt 3 cơn gò trong 10 phút. Phác đồ này cũng đang được sử dụng tại bệnh viện Hùng Vương. Misoprostol ngậm dưới lưỡi được bắt đầu với liều 50 mcg (1/4 viên Cytotec 200mcg, Pfizer), được thực hiện lặp lại sau 4 giờ nếu chuyển dạ tích cực chưa bắt đầu. Phác đồ misoprostol trong nghiên cứu này giới hạn ở mức tối đa 4 liều. Trước khi lặp lại liều misoprostol, CTG được thực hiện trong 30 phút để đánh giá. Liều kế tiếp chỉ được cho khi chưa có đủ 6 cơn gò đều / 20 phút, hoặc chưa vào chuyển dạ tích cực. Sản phụ được hướng dẫn để góp phần phát hiện các rối loạn cơn gò. Trong nhóm misoprostol, nếu có xuất hiện rối loạn cơn gò như cơn gò nhanh (>5 cơn gò/ 10 phút, kéo dài trong 20 phút liên tục), cơn gò tăng trương lực (cơn gò kéo dài >2 phút), hội chứng tăng kích thích tử cung (cơn gò nhanh hoặc cơn gò tăng trương lực, kèm với các biến đổi bất thường tim thai), thì tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, sản phụ có thể được giảm gò theo phác đồ đang sử dụng tại bệnh viện, dùng salbutamol truyền tĩnh mạch, cho đến khi có cơn gò phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Sau liều cuối misoprostol 5 giờ, hoặc sau khi bắt đầu đạt cơn co tốt với oxytocin 18 giờ, nếu chuyển dạ tích cực không xảy ra, thì xem như KPCD thất bại và chuẩn bị mổ sanh. CTG được thực hiện trong 30 phút ngay sau khi bắt đầu KPCD, và mỗi 4 giờ trong giai đoạn chuyển dạ tiềm thời. Sau khi vào chuyển dạ tích cực, tim thai và cơn gò được kiểm tra mỗi giờ. (bằng Doppler), đồng thời CTG được Sàng lọc đối tượng (n = 2478) Phân ngẫu nhiên (n = 1209) KPCD với oxytocin (n = 605) Nhận can thiệp (n = 604) Không nhận can thiệp (n = 1) - có đủ 3 cơn gò/10 phút KPCD với misoprostol (n = 604) Nhận can thiệp (n = 603) Không nhận can thiệp (n = 1) - rút lui không tham gia Phân tích (n = 605) Loại bỏ khỏi phân tích (n = 0) Phân tích (n = 604) Loại bỏ khỏi phân tích (n = 0) Loại bỏ (n = 1269) Không thỏa tiêu chuẩn (n = 1098) Từ chối tham gia (n = 130) Lý do khác (n = 41) Hình 1: Sơ đồ các giai đoạn của nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 118 thực hiện trong 30 phút mỗi 2 giờ. Nếu phát hiện nhịp tim thai bất thường, CTG được đo liên tục. Trong chuyển dạ, sản phụ được kiểm tra nhiệt độ mỗi 4 giờ và báo cáo những trường hợp có nghi ngờ nhiễm khuẩn ối như sốt, thay đổi màu sắc hay mùi nước ối hoặc những dấu hiệu khác. Các quyết định lâm sàng về theo dõi chuyển dạ và phương pháp sanh được xem xét bởi bác sĩ điều trị. Chuyển dạ được chẩn đoán ngưng tiến triển khi CTC không mở thêm và ngôi thai không xuống thêm sau >4 giờ theo dõi trong giai đoạn tích cực. Giảm đau sản khoa trong giai đoạn chuyển dạ tích cực sẽ được thực hiện nếu có chỉ định. Tất cả trẻ sơ sinh có mẹ vỡ ối hơn 18 giờ hoặc có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn ối sẽ được bác sĩ Khoa Sơ sinh đánh giá để làm các khảo sát cần thiết chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh. Các trẻ này cũng sẽ được dùng kháng sinh dự phòng. Trong trường hợp cần thiết, trẻ sẽ được nhập Chăm sóc sơ sinh tăng cường theo quyết định của bác sĩ Khoa sơ sinh. Kết cục chính là mổ sanh. Các kết cục phụ là sanh ngã âm đạo trong vòng 24 giờ sau KPCD, hội chứng tăng kích thích tử cung, thời gian từ lúc KPCD đến lúc sanh, rối loạn cơn gò không kèm thay đổi tim thai, ối lẫn phân su trong chuyển dạ, chỉ số Apgar 5 phút <7. Tỷ lệ mổ sanh khi KPCD với oxytocin thay đổi từ 10 đến 30%(8,9). KPCD với misoprostol được chờ đợi sẽ làm giảm mổ sanh. Mức độ giảm khoảng 5% được xem là có ý nghĩa lâm sàng để triển khai một can thiệp mới. Cỡ mẫu được ước lượng nhằm phát hiện độ khác biệt vào khoảng 5% về tỷ lệ mổ sanh giữa hai phương pháp ở mức ý nghĩa 95% với độ mạnh thống kê của test là 80%, cân nhắc với tính khả thi, cần thâu nhận khoảng 900 đối tượng cho mỗi nhóm(6). Phân tích giữa kỳ được thực hiện vào 2 thời điểm khi thu nhận được 600 và 1200 đối tượng. Số liệu được phân tích theo nguyên lý chủ định điều trị (intention-to-treat), gồm tất cả các đối tượng đã được phân bổ ngẫu nhiên và có dữ liệu kết cục. Phần phân tích sẽ gồm hai phần chính (i) Đánh giá mức độ thành công của quá trình phân bố ngẫu nhiên bằng thống kê mô tả, và (ii) So sánh sự khác biệt về kết cục chính và kết cục phụ giữa 2 biện pháp KPCD. Đối với biến số nhị giá, hiệu số nguy cơ được ước lượng cùng với khoảng tin cậy 95%. Đối với biến số liên tục không có phân phối chuẩn, hiệu số trung vị được ước lượng cùng với khoảng tin cậy 95% theo phương pháp của Newson (16). Phân tích phân nhóm được xác định từ trong đề cương đối với nhóm các sản phụ con so, và nhóm các trường hợp có CTC không thuận lợi (chỉ số Bishop <5) xét về các kết cục mổ sanh, sanh ngã âm đạo trong vòng 24 giờ sau KPCD và thời gian từ lúc KPCD đến lúc sanh. Số liệu được phân tích bằng phần mềm Stata. Phân tích giữa kỳ được thực hiện 2 lần nhằm so sánh tỉ lệ mổ sanh. Ngưỡng của các kiểm định thống kê khi phân tích giữa kỳ được chọn theo phương pháp đề nghị bởi O'Brien và Fleming(17), sao cho sai lầm loại I (alpha) của toàn bộ thử nghiệm vẫn được kiểm soát ở mức nhỏ hơn 5%. Lần phân tích cuối cùng sử dụng ngưỡng của giá trị p <0,046 để xét sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỉ lệ mổ sanh giữa 2 nhóm. Hội đồng khoa học của bệnh viện sẽ xem xét ngưng thử nghiệm nếu xảy ra một trong các trường hợp sau: (i) Kết quả phân tích giữa kỳ cho thấy có một biện pháp KPCD có lợi ích hơn rõ (đạt ý nghĩa thống kê, và có ý nghĩa về lâm sàng) xét về kết cục chính, (ii) kết quả phân tích giữa kỳ cho thấy KPCD với misoprostol không làm giảm mổ sanh, và (iii) có tác dụng ngoại ý trầm trọng hay tai biến, biến chứng xảy ra ở nhóm thử nghiệm misoprostol. KẾT QUẢ Có 1209 sản phụ thỏa tiêu chuẩn thu nhận, sau khi ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu, được phân ngẫu nhiên để KPCD với oxytocin hoặc misoprostol ngậm dưới lưỡi. Có một sản phụ trong nhóm oxytocin không cần KPCD do có cơn gò chuyển dạ sau khi phân ngẫu nhiên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học 119 Trong nhóm misoprostol, có một sản phụ chưa được KPCD và xin rút lui khỏi nghiên cứu để chọn mổ sanh (Hình 1). Các đặc điểm nền của hai nhóm là khá tương đồng, và được tóm tắt trong Bảng 1. Thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc KPCD và thời gian từ lúc nhập viện đến lúc KPCD có phân phối lệch, và dữ liệu được trình bày dùng số trung vị. Tỉ lệ sản phụ có điểm Bishop <5 lúc KPCD trong nhóm misoprostol cao hơn 7,2% so với nhóm oxytocin. Bảng 1: Các đặc điểm nền. Đặc điểm Oxytocin (n= 605) Misoprostol (n= 603) Tuổi mẹ (năm) 27,15,0 26,95,2 Con so (%) 435 (71,9) 434 (72,0) Tgian vỡ ối - KPCD (ph)* 430 (300, 600) 405 (290, 605) Tgian nhập viện – KPCD (ph)* 150 (95, 285) 125 (80, 240) Điểm Bishop <5 (%) 452 (74,7) 494 (81,9) Phương pháp chẩn đoán vỡ ối Nitrazine test 115 (19,0) 115 (19,1) Quan sát trực tiếp 490 (81,0) 488 (80,9) Ghi chú: số liệu được trình bày là số ca (tỉ lệ %) hoặc số trung bình  độ lệch chuẩn; * : trung vị Đối tượng được thu nhận từ tháng 5/2008. Vào tháng 11/2011 phân tích giữa kỳ được thực hiện theo kế hoạch định trước khi thu nhận đạt 2/3 cỡ mẫu. Kết quả phân tích giữa kỳ cho thấy không có biện pháp KPCD nào ưu việt hơn đáng kể. Tỉ lệ mổ sanh khi KPCD bằng misoprostol là 17,4%, thấp hơn tỉ lệ ở nhóm oxytocin là 18,0%. Hiệu số tỉ lệ mổ sanh là 0,6% (KTC 95%: -3,7% đến 4,9%), do đó Hội đồng khoa học bệnh viện quyết định kết thúc nghiên cứu sớm hơn dự kiến theo luật dừng đã xác định trước trong đề cương. Tỉ lệ sanh ngã âm đạo trong 24 giờ ở nhóm oxytocin và misoprostol gần như tương tự (Bảng 2). Giữa hai nhóm, không có khác biệt về cách sanh (Bảng 3). Tuy nhiên, mổ sanh vì KPCD thất bại trong nhóm oxytocin chiếm 5,1% (31/605), cao hơn nhóm misoprostol 2,6%, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 0,5% đến 4,8%; p = 0,016). Nhóm KPCD bằng misoprostol có 91 ca (15,1%) có các hình thái rối loạn cơn gò, trong khi tỉ lệ này ở nhóm oxytocin chỉ chiếm 2,8%. Sự khác biệt 12,3% này có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 9,1% đến 15,4% ; p <0,001). Các trường hợp rối loạn cơn gò đến mức cần dùng thuốc giảm gò trong nhóm misoprostol là 61 ca (10,1%), trong nhóm oxytocin là sáu ca (1,0%), sự khác biệt 9,1% này có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 6,6% đến 11,7% ; p <0,001). Có ba ca rối loạn cơn gò trong nhóm misoprostol thỏa định nghĩa hội chứng tăng kích thích tử cung. Hai ca trong số này được mổ sanh, mẹ và con an toàn, một ca giảm co thành công và sanh ngã âm đạo. Bảng 2: Kết cục của KPCD. Kết cục Oxytocin (n= 605) Misoprostol (n= 603) Độ khác biệt (KTC 95%) Toàn bộ mẫu Mổ sanh (%) 109 (18,0) 105 (17,4) 0,6 (-3,7; 4,9) Sanh ngã AĐ trong 24giờ (%) 492 (81,3) 483 (80,1) 1,2 (-3,2; 5,7) Rối loạn cơn gò TC (%) # 17 (2,8) 88 (14,6) -11,8 (-8,7; -14,9) Thời gian KPCD – sanh (phút) * 390 (245, 590) 360 (220, 590) 15 (-15; 45) Ối phân su (%) 38 (6,3) 41 (6,8) -0,5 (-3,3; 2,3) Apgar 5 phút <7 (%) 4 (0,7) 1 (0,2) 0,5 (-0,2; 1,2) Trong nhóm con so n= (435) n= (434) Mổ sanh (%) 94 (21,6) 85 (19,6) 2,0 (-3,3; 7,4) Sanh trong 24giờ (%) 338 (77,7) 335 (77,2) 0,5 (-5,0; 6,1) Thời gian KPCD – sanh (phút) * 435 (285, 645) 390
Tài liệu liên quan