Kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 166 KĨ THUẬT CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ Nguyễn Hữu Thịnh*, Trần Xuân Hùng*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Năm 2009, Hohenberger đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của kĩ thuật CME trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được chẩn đoán là carcinôm tuyến nguyên phát của đại tràng phải và được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng 11/08/2010 đến 11/08/2013 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Kết quả: Có 40 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Không có trường hợp nào xảy ra tai biến trong lúc mổ, tỉ lệ biến chứng hậu phẫu 10%. Thời gian mổ trung bình 125 phút, lượng máu mất trung bình 17ml, thời gian trung tiện sau 2,65 ngày, thời gian xuất viện trung bình sau 8 ngày. Kết luận: Kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư là an toàn và khả thi. Từ khóa: Ung thư đại tràng, cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, tai biến, biến chứng. ABSTRACT LAPAROSCOPIC COMPLETE MESOCOLIC EXCISION FOR RIGHT COLON CANCER – TECHNICAL ASPECT Nguyen Huu Thinh, Tran Xuan Hung, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 166 - 170 Background: Complete mesocolic excision (CME) in Colon cancer Surgery was first introduced by Hohenberger in 2009. The aim of study was to investigate the the feasibility of laparoscopic CME for right Colon cancer. Method: Retrospective study, we reviewed right colon cancer patients who underwent laparoscopic right-hemicolectomie with CME technique at UMC from 11/08/2010 to 11/08/2013. Results: There was no intra-operative complication, post-operative complication rate was 10%, mean operative time was 125 minutes, mean-counted blood loss was 17 mL, the median time for passage of flatus and hospitalization were 2.65 and 8 days respectively. Conclusion: Laparoscopic CME for right colon cancer is safe and feasible. Keywords: Colon cancer, complete mesocolic excision, intra-operative complication, complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Cách đây hơn 20 năm, Heald đưa ra kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và đã được chứng nhận trên toàn thế giới như một phẫu thuật tối ưu trong điều trị ung thư trực tràng 1/3 giữa và dưới. Áp dụng những nguyên lý của TME và dựa trên kiến thức về giải phẫu học và phôi thai học, năm 2009 Hohenberger(8) lần đầu tiên đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME: complete mesocolic excision) trong phẫu thuật điều trị ung thư đại  Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Xuân Hùng ĐT: 0905 778 278 Email: drhung93@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 167 tràng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy so với phẫu thuật tận gốc kinh điển, phẫu thuật cắt đại tràng với kĩ thuật CME có thể cắt trọn nguyên khối (en-bloc) khối u và mạc treo đại tràng và lấy được số lượng hạch tối ưu nhưng không làm tăng nguy cơ phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu, kết quả sớm sau mổ là rất tốt(5,16), tăng thời gian sống còn, giảm tỉ lệ tái phát và di căn xa (1,18). Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực hiên đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob, những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III đã công nhận lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng như giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục hồi nhanh, sẹo mổ nhỏ, tỉ lệ sống còn tương tự như các phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt được những kết quả tốt về mặt ung thư học. Ở Việt Nam, khái niệm về CME còn tương đối mới và chưa có những công trình nghiên cứu về kĩ thuật này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của kĩ thuật CME trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM được chẩn đoán là carcinôm tuyến nguyên phát của đại tràng phải và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng từ 11/08/2010 đến 11/08/2013 với cùng một nhóm phẫu thuật viên. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả. Tiêu chuẩn loại trừ Không liên lạc được bệnh nhân. Không lấy được hồ sơ bệnh án. Bệnh nhân có u khác trên khung đại tràng hoặc di căn xa được phẫu thuật mở rộng. Bệnh kèm theo: Đa pô-líp đại trực tràng, viêm loét đại tràng. Chuyển mổ mở. Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật CME tại BV Đại học Y Dược TP HCM, chúng tôi áp dụng kĩ thuật phẫu tích từ trong ra: đầu tiên xác định và nhấc bó mạch hồi kết tràng lên trên, xuống dưới và hướng về phía bên phải bệnh nhân, mở phúc mạc dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phẫu tích và thắt tận gốc của động tĩnh mạch hồi kết tràng, trong lúc phẫu tích tá tràng phải được tách rời ra. Tiếp tục phẫu tích dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên hướng về phía đầu bệnh nhân, thắt bó mạch đại tràng phải tận gốc nếu có, sau đó tiếp tục phẫu tích vào giữa hai lớp của mạc Told, bảo tồn được lá tạng của mạc treo đại tràng, quá trình phẫu tích từ trong ra hoàn tất khi đi qua cân Gerota, trong lúc phẫu tích cần phải nhận ra và tránh làm tổn thương tá tràng, niệu quản phải và bó mạch sinh dục phải. Bước kế tiếp, cắt mạc nối lớn, phẫu tích từ ngoài vào di động đại tràng góc gan và di động hoàn toàn đại tràng lên và mạc treo đoạn cuối hồi tràng ra khỏi thành bụng sau. Trong trường hợp u ở đại tràng góc gan, cần phải cắt đại tràng mở rộng, chúng tôi thắt luôn nhánh phải của động mạch đại tràng giữa, cắt mạc nối lớn sát bó mạch vị mạc nối phải dọc theo bờ cong lớn dạ dày trong vòng 15cm từ vị trí khối u. Chúng tôi hồi cứu băng ghi hình của tất cả bệnh nhân để đánh giá lại chất lượng phẫu thuật. Những trường hợp phẫu tích không đủ các bước trên cũng không được tính vào nghiên cứu. Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án từ lúc mổ đến sau phẫu thuật 1 tháng, gọi điện thoại cho bệnh nhân, xem lại băng ghi hình được thu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 168 lại. Số liệu được lưu trữ và thống kê bằng phần mềm IBM SPSS 20.0. KẾT QUẢ Chúng tôi theo dõi được 40 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 19 nam (47,5%), 21 nữ (52,5%). Tuổi trung bình 57,2 ± 12,52 (35-81). Bảng 1. Các thông số của cuộc mổ và hậu phẫu. Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian mổ (phút) 70 180 124,75 31,38 Lượng máu mất (ml) 5 50 17,38 12,25 Thời gian trung tiện (ngày) 1 4 2,65 0,74 Thời gian cho ăn (ngày) 3 5 3,85 0,62 Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 4 8 5,60 0,9 Lượng dịch dẫn lưu trong 3 ngày đầu (ml) 10 400 105,50 99,95 Thời gian xuất viện (ngày) 6 23 7,98 3,39 Vị trí u: U ở manh tràng có 11 trường hợp (27,5%), đại tràng lên 17 trường hợp (42,5%), đại tràng góc gan 12 trường hợp (30%), Giai đoạn theo T: Có 9 trường hợp u ở giai đoạn T3 (22,5%), 20 trường hợp T4a (50%), 11 trường hợp giai đoạn T4b (27,5%), Không có trường hợp nào xảy ra tai biến trong lúc mổ. Tỉ lệ biến chứng 10% (4 trường hợp) trong đó 02 trường hợp viêm phổi, 01 trường hợp áp-xe dưới hoành phải, 01 trường hợp viêm phúc mạc nghi do nhiễm trùng dịch báng. BÀN LUẬN Vai trò của TME trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng đã quá rõ ràng nhưng kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) là gì, và có vai trò như thế nào trong ung thư đại tràng? Kĩ thuật này đã được phát triển trong một vài thập niên qua nhưng vẫn chưa có quy trình kĩ thuật chuẩn, ví dụ như năm 1971 Stearns và Schottenfeld(12) nhấn mạnh sự cần thiết của việc “lấy rộng mạc treo và đi xuống cho tới gốc mạch máu”. Bokey(3) và cộng sự giới thiệu phương pháp phẫu tích theo giải phẫu và cột cao và hiện tại nhiều phẫu thuật viên tin rằng nguyên lý cắt cách ly không đụng u (no-touch) mà Turnbull (14) đề xuất chỉ có thể được thực hiện thành công khi tiến hành cột mạch máu trước khi di động khối u. Điểm mấu chốt của kĩ thuật CME là: (1) phẫu tích chính xác giữa 2 lớp của mạc Told, tránh làm rách lá tạng của mạc treo đại tràng; (2) cột mạch máu tận gốc; (3) lấy được số lượng hạch tối ưu, Tất cả các điều này đã mang lại hai ưu điểm quan trọng về mặt ung thư học cho kĩ thuật CME(10): (1) Cắt trọn nguyên khối khối u (en- bloc), tránh làm rách mạch máu và mạch bạch huyết làm giảm nguy cơ rơi vãi tế bào ung thư; (2) Lấy được lượng hạch tối ưu, điều này rất có lợi về mặt ung thư học trong trường hợp ung thư giai đoạn III. Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về mặt đại thể(17) và vi thể(2,13), cho thấy kĩ thuật CME có được chất lượng bệnh phẩm tốt hơn hẳn so với kĩ thuật kinh điển. Nghiên cứu của tác giả Gouvas năm 2012(6) trên 34 mẫu bệnh phẩm đại tràng phải và 56 mẫu bệnh phẩm đại tràng trái, trong kĩ thuật CME của cả mổ nội soi và mổ mở cho thấy chất lượng bệnh phẩm giữa 2 phương pháp mổ nội soi và mổ mở là tương đương nhau. Tuy nhiên để đạt được mục tiêu trên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo một cách bài bản về kĩ thuật mổ, một nghiên cứu được thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Đại học nhân dân Bắc Kinh(6) cho thấy một phẫu thuật viên có thể nắm vững kĩ thuật CME sau 25 ca mổ. Những biến đổi của mạch máu đại tràng phải rất đa dạng nên trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, kĩ thuật CME đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu mạch máu đại tràng phải, nhất là hai bó mạch hồi kết tràng và đại tràng phải, Khi phẫu tích 2 bó mạch này, tĩnh mạch mạc treo tràng trên là mốc giải phẫu quan trọng nhất, tất cả mạch máu đại tràng bên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 169 phải của tĩnh mạch mạc treo tràng trên phải được thắt tận gốc. Do đó, việc nhận định động mạch hồi kết tràng đi trước hay sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên giúp phẫu thuật viên chủ động trong phẫu tích tận gốc bó mạch này. Trong trường hợp động mạch hồi kết tràng bắt chéo trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, khi đó cần phải phẫu tích sang bên trái bó mạch này, Về giải phẫu động mạch đại tràng phải, trên phương diện phẫu thuật nội soi, chỉ khi nào động mạch này xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên mới được gọi là động mạch đại tràng phải. Một nghiên cứu năm 2012 của Nguyễn Hoàng Bắc(11) và cộng sự cho thấy động mạch hồi kết tràng hiện diện trong tất cả các trường hợp và có 36% trường hợp bắt chéo phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng phải xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên trong 38% trường hợp. Nghiên cứu năm 2012 của tác giả Gao ZD(5), so sánh 2 nhóm: mổ mở với kĩ thuật CME (54 bệnh nhân) và nhóm mổ mở kinh điển (38 bệnh nhân), cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian mổ, thời gian có trung tiện, thời gian nằm viện và tỉ lệ biến chứng, tuy nhiên lượng máu mất trong nhóm CME ít hơn rõ rệt (100ml Vs 115 ml, p<0,05). Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mổ trung bình là 124,75 ± 31,38 phút, lượng máu mất là 7,38 ±12,25 ml, thời gian bệnh nhân bắt đầu trung tiện được là 2,95 ± 2,09 ngày, thời gian bắt đầu cho ăn 4,15 ± 2,02 ngày, thời gian rút ống dẫn lưu 5,95± 2,3 ngày, lượng dịch ống dẫn lưu trong 3 ngày đầu là 105,5 ± 99,95 ml. Không có tai biến xảy ra trong mổ, tỉ lệ biến chứng 10%, không có trường hợp nào xì miệng nối. Bảng 2: Thông số về cuộc mổ và hậu phẫu của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật CME. Adamina M (5) Wang DG (15) Feng B (4) Shigeki Yamaguchi* (18) Li BG (9) Số bệnh nhân 52 49 64 115 14 Thời gian mổ (phút) 136 145 160 130; 175 174 ;165 178 ± 37 Lượng máu mất (ml) 20 75 80 5,8; 34,4 24,9; 18,8 67 ± 23 Thời gian xì hơi (ngày) 3 2 Thời gian xuất viện (ngày) 3 (3-5) 12 12 9,3; 7,9 7,3; 7,3 10,0 ± 2,2 Biến chứng 6 (12,2%) 3(4,7%) 2, 4, 4, 3 13(11,3%) 2 (14,3%) *: các thông số theo từng giai đoạn 0, I, II, III Như vậy, các thông số về cuộc mổ và hậu phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự với các tác giả khác, thời gian mổ và lượng máu mất ít hơn điều này có thể giải thích là do bệnh nhân Việt Nam thường gầy hơn, các cuộc mổ được thực hiện với cùng 1 nhóm phẫu thuật kinh nghiệm. Trong các sách giáo khoa trước đây thường đề cập đến các tai biến có thể gặp như: tổn thương niệu quản, bó mạch sinh dục phải, tổn thương tá tràng, hoặc chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận tai biến nào xảy ra. Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 10% tương đương với kết quả của các tác giả trên. Về mặt ung thư học và sống còn, nghiên cứu tiền cứu năm 2009 của tác giả Hohenbeger(8) trên 1329 bệnh nhân cho thấy với kĩ thuật CME, tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm giảm từ 6,5% (1978- 1981) giảm xuống còn 3,6% (1995-2002); tỉ lệ sống không bệnh sau 5 năm tăng 82,1% lên 89,1%, Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ, tỉ lệ di căn xa, tỉ lệ sống chung sau 5 năm và tỉ lệ sống không bệnh sau 5 năm của kĩ thuật CME qua nội soi tương đương với kĩ thuật CME mổ mở(13). KẾT LUẬN Qua bước đầu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 170 (CME) trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư là an toàn và khả thi. Tuy nhiên, để nhận định này được chính xác và có thể so sánh được với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cần có những nghiên cứu tiền cứu với số lượng mẫu lớn, nghiên cứu đa trung tâm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adamina M, Manwaring ML, Park KJ, Delaney CP (2012 Oct) "Laparoscopic complete mesocolic excision for right colon cancer", Surg Endosc, 26 (10), 2976-80. 2. Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P, Jansen JE, Neuenschwander AU, Vilandt J (2011) "Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision?", Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 20, 969-71, 3. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF (2003) "Surgical technique and survival inpatients having a curative resection for colon cancer", Dis Colon Rectum 46, 860-66, 4. Feng B, Sun J, Ling TL, Lu AG, Wang ML, Chen XY, Ma JJ, Li JW, Zang L, Han DP, Zheng MH (2012 Dec) "Laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-hemi colon cancer: feasibility and technical strategies", Surg Endosc, 26 (12), 3669-75, 5. Gao ZD, Ye YJ, Wang S, Yang XD, Yin MJ, Liang B, Jiang KW, Xie QW, Guo P (2012) "Complete mesocolic excision versus traditional radical resection in colon cancer", Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 15 (1), 19-23, 6. Gouvas N, Pechlivanides G, Zervakis N, Kafousi M, Xynos E (2012 Nov) "Complete mesocolic excision in colon cancer surgery: a comparison between open and laparoscopic approach", Colorectal Dis, 14 (11), 1357-64, 7. Guo P, Ye YJ, Jiang KW, Gao ZD, Wang T, Yin MJ, Wang YL, Xie QW, Yang XD, Qu J, Liang B, Shen K, Xie F, Yang HP, Wang S (2012) "Learning curve of complete mesocolic excision for colon cancer", Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 15 (1), 28-31, 8. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S (2009) "Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome", Colorectal Disease, 11 (4), 354-64, 9. Li BG, Nie XY, He YZ, Xie HH, Yu GZ, Du HP, Kong FD, Gong DH, Lin WB, Wu MJ (2012 Mar) "The standardized practice of laparoscopic-assisted radical right hemicolectomy in order to achieve complete mesocolic excision", Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 50 (3), 215-8, 10. Li GX, Zhao LY (2012) "Standard procedure for colon cancer resection:complete mesocolic excision", Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 15 (1), 14-6, 11. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2012) "Khảo sát các dạng mạch máu đại tràng phải qua phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải", Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2 (119-21), 12. Stearns MW Jr, Schottenfeld D (1971) "Techniques for the surgical management of colon cancer”, Cancer 28, 165-69, 13. Sun YW, Chi P, Lin HM, Lu XR, Huang Y, Xu ZB, Huang SH (2012 Jan) "Comparison of efficacy between laparoscopic versus open complete mesocolic excision for colon cancer", Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 15(1): 24 – 27. 14. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR (1967) "Cancer of the colon: The influence of the no-touch isolation technic on survival rates", Ann Surg 166, 420-27, 15. Wang DG, Suo J, Zhang Y, Yu JH, Chen Y, He L, Sun X, Xia MJ (2012 Sep) "Use of laparoscope complete mesocolic excision in the surgical treatment of right colon cancer", Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 15 (9), 971-3, 16. Wang T, Ye YJ, Han YM, Gao ZD, Guo P, Yang XD, Jiang KW, Yin MJ, Wang S (2013) "Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi", Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 16 (3), 264-7, 17. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan P, Quirke P (2010 Jan 10) "Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon", J Clin Oncol, 28 (2), 272-8, 18. Yamaguchi S, Ishii T, Tashiro J, Suwa H, Okada I, Kondo H, Miyazawa M, Shinozuka N (2012) "Laparoscopic Complete Mesocolic Excision for Right Colon Cancer – Technical Aspect and Clinical Results", SAGES. archive/laparoscopic-complete-mesocolic-excision-for-right- colon-cancer-technical-aspect-and-clinical-results/ Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015