Kinh nghiệm ban đầu với nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 12 KINH NGHIỆM BAN ĐẦU VỚI NỘI SOI TIÊU HÓA TRÊN QUA NGẢ MŨI Nguyễn Phúc Minh*, Nguyễn Thúy Oanh*, Trần Văn Huy*, Lê Quang Nhân** TÓM TẮT Tổng quan: Nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi đã được áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới, kỹ thuật này được báo cáo có nhiều ưu điểm và lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam. Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả của thủ thuật nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi. Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân có chỉ định nội soi tiêu hóa trên chẩn đoán, đồng ý soi ngả mũi sẽ được tiến hành thủ thuật với ống soi Fujinon đường kính 5,9 mm. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh, của bác sĩ nội soi, thuận lợi và khó khăn của thủ thuật. Kết quả: Từ 2/2011 đến 7/2011 tại khoa Nội soi BV Đại học Y Dược TPHCM, 257 bệnh nhân được nội soi thành công qua ngả mũi (92,7%), mức độ hài lòng chấp nhận được của người bệnh là 91%. Tổng thời gian chuẩn bị và soi trung bình 15 phút, hình ảnh quan sát được rõ ràng. Tai biến có thể gặp là chảy máu mũi, đau mũi. Kết luận: Nội soi tiêu hóa qua ngả mũi tương đối an toàn, hiệu quả, và chấp nhận được trong nội soi tiêu hóa trên chẩn đoán. Từ khóa: Nội soi, ngả mũi. ABSTRACT PRELIMINARY EXPERIENCE WITH UPPER TRANSNASAL ENDOSCOPY Nguyen Phuc Minh, Nguyen Thuy Oanh, Tran Van Huy, Le Quang Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 12 - 16 Background: Transnasal gastroscopy has recently become one of the frequently used technique in some countries with significantly clinical advantages. This is the first application of this method in Viet Nam. Objective: To evaluate the efficacy of this procedure. Methods: Case-series report. Patients referred for diagnostic EGD were used the transnasal endoscope (5.9 mm in diameter). The outcomes included patient tolerance, phisician technical assessement, advantage of this procedure and its complications. Results: From 2/2011 to 7/2011, 257 patients (92.7%) were successfully completed transnasal gastroscopy at University Medical Center of Ho Chi Minh City. Two hundred and thirty six patients (91%) reported they were satisfied with this procedure. Mean total encounter time was 15 minutes. Good quality of image from the endoscopist’s view. Some disadvantages were epitaxis, nasal pain. Conclusion: This transnasal endoscopy was a safety, effective and well- tolerated procedure for evaluation of the upper gastrointestinal tract. Keywords: Endoscopy, transnasal. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại VN, nội soi tiêu hóa trên qua ngả miệng không có gây mê vẫn là phương pháp phổ biến nhất đề khảo sát bệnh đường tiêu hóa trên, trong khi ở nước ngoài thường tiến hành dưới gây mê. Soi tiêu hóa trên qua ngả mũi được Shaker báo cáo năm 1994 và không cần gây  Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM  Khoa Nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Phúc Minh ĐT: 0918151851 Email: phucminh77@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 13 mê(10). Nội soi tiêu hóa qua ngả mũi được báo cáo từ đầu những năm 90, chưa có hệ thống(9,7) và Shaker đánh giá một cách hệ thống hơn vào 1994. Kỹ thuật mới này được phổ biến lan truyền rộng rãi, nhất là tại Nhật Bản (hầu hết nhà sản xuất ống soi khẩu kính nhỏ ở tại đây). Những kết quả nghiên cứu đầu tiên cho thấy rằng nội soi tiêu hóa qua ngả mũi là an toàn, chấp nhận được đối với bệnh nhân không có gây mê khi soi, giảm tai biến liên quan gây mê, giảm chi phí. Nghiên cứu này của chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi tiêu hóa qua ngả mũi khi đưa vào áp dụng tại Việt Nam, nơi chưa có công trình nào đánh giá kỹ thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân đến khám tại BV Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 2/2011 đến tháng 07/2011, có chỉ định nội soi tiêu hóa trên để chẩn đoán. Bệnh nhân được tư vấn và đồng ý thực hiện nội soi qua ngả mũi. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chỉ định làm nội soi điều trị. Bệnh nhân vừa có tiền sử phẫu thuật mũi xoang. Bệnh nhân không đồng ý soi ngả mũi. Phương pháp nghiên cứu Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Cũng giống như nội soi quy ước, trước khi soi ngả mũi, bệnh nhân phải nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ, bệnh nhân nằm nghiêng trái thường quy hay có thể ngồi trong vài trường hợp khó. Ngoài lidocain 2% phun sương vào vùng họng, chúng tôi còn dùng thuốc co mạch, gel lidocain để gây tê vùng mũi sau vài phút, bằng đầu que gòn, sau đó tiến hành luồn ống nội soi Fujinon 5,9 mm vào lỗ mũi xuống vùng hầu họng vào khảo sát thực quản, dạ dày, tá tràng. Chúng tôi có bảng câu hỏi cho bệnh nhân và bác sĩ nội soi để đánh giá kết quả về: mức độ hài lòng của người bệnh, thuận lợi và khó khăn khi thực hiện thủ thuật. KẾT QUẢ Từ tháng 02/2011 đến tháng 07/2011 tại khoa Nội soi BV ĐHYD TPHCM, chúng tôi nội soi thành công qua ngả mũi 257 bệnh nhân (92,7%). Tuổi: từ 12 đến 84 tuổi, TB 44,5. Đặc điểm nhóm bệnh nhân Biểu đồ 1. Phân bố về giới. Biểu đồ 2. Phân bố về nhóm tuổi. Nam: 81 Nữ: 176. 257/277 thành công (92,7%), những người thất bại được dùng ống soi này chuyển sang soi ngả miệng. Bảng 1. Kết quả nội soi chẩn đoán. Viêm dạ dày 45% Có vi khuẩn H. pylori 21% Polyp dạ dày 0,78% Loét dạ dày 2,3% (6/257) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 14 Viêm dạ dày 45% Ung thư dạ dày 0,78% (2/257) Thời gian thực hiện thủ thuật: 15 phút từ lúc chuẩn bị tê mũi đến khi hoàn thành. Lý do thất bại thủ thuật: Hẹp khe mũi hai bên. Kỹ thuật dễ thực hiện khi làm nội soi mũi. Chất lượng hình ảnh quan sát được: rõ, tốt. Khả năng tiếp cận tổn thương, sinh thiết: Dễ dàng, chính xác. Biến chứng: Chảy máu mũi 3 bệnh nhân (1,2%). Bảng 2. Mức độ hài lòng. Mức độ hài lòng 236/257 91,8% Nhóm soi ngả mũi lần đầu 38/59 64,4% Nhóm đã soi ngã miệng 198/198 100% Nhóm soi ngã miệng với ống nhỏ 9/21 42,8% BÀN LUẬN Từ bảng kết quả, ta thấy nữ giới chiếm đa số trong việc chọn lựa nội soi qua ngả mũi trong mẫu nghiên cứu này. Có lẽ do nữ giới sợ nội soi ngả miệng thông thường nên có xu hướng chọn lựa phương pháp mới nội soi qua ngả mũi, được giới thiệu là không đau, ít kích thích hơn. Một số nghiên cứu khác cũng có tỉ lệ nữ nhiều hơn nam nhưng sự khác biệt này không nhiều(11,12). Phương pháp nội soi tiêu hóa qua ngả mũi cũng được xem là an toàn khi áp dụng cho người lớn tuổi hay trẻ em, chúng tôi cũng nội soi thành công cho nhiều bệnh nhân trên 70 tuổi. Nội soi đường miệng với ống soi thường, không gây mê được xem là có nguy cơ gây tăng huyết áp và nhịp tim và là mối nguy hại cho hệ tim mạch, cũng như hô hấp của người lớn tuổi, với việc sử dụng ống soi nhỏ đi qua ngả mũi, ống soi sẽ ít kích thích vào lưỡi gà, vòm khẩu cái, đáy lưỡi và làm giảm phản xạ nôn ói(12,1). Các nghiên cứu khác còn cho thấy rằng ở người lớn tuổi trong quá trình nội soi ngả miệng thì SpO2 giảm nhiều trong khi soi ngả mũi thì SpO2 không thay đổi(12,6). Thay đổi về huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa oxy của nội soi ngả mũi thấp hơn so với nội soi truyền thống qua ngả miệng, làm cho thủ thuật an toàn hơn. Chỉ định nội soi ngả mũi Chỉ định nội soi ngả mũi cũng tương tự với nội soi đường miệng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì mới áp dụng lần đầu nên chúng tôi chỉ chọn lựa những trường hợp nội soi chẩn đoán, không có tiền sử phẫu thuật vùng mũi hầu, polyp mũi cũng như chưa áp dụng nếu có chỉ định nội soi can thiệp điều trị. Khi so sánh với nội soi quy ước là tiêu chuẩn vàng trong chần đoán bệnh lý đường tiêu hóa trên, ống soi nhỏ qua ngả mũi cũng rất tốt trong chẩn đoán (độ nhạy 89-100%, độ đặc hiệu 97-100%), thậm chí còn tốt hơn trong việc đánh giá tĩnh mạch thực quản dãn và thực quản Barrett, rất tốt để tầm soát các đối tượng nguy cơ cần nội soi nhiều lần lặp lại(8). Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận rằng, ống soi nhỏ ít kích thích làm tăng khả năng chịu đựng của người bệnh với thủ thuật, cùng với sự phát triển các dụng cụ nhỏ qua kênh sinh thiết thì ứng dụng trong điều trị của nội soi qua ngả mũi ngày càng được mở rộng. Hai chỉ định can thiệp chủ yếu là đặt ống nuôi ăn và mở dạ dày nuôi ăn. Các ứng dụng khác đang còn bàn cãi là soi đường mật và dẫn lưu đường mật(1,8). Bàn về kỹ thuật Tất cả bác sĩ chúng tôi đều thực hiện dễ dàng kỹ thuật nội soi ngả mũi trong lần đầu tiên sau khi được huấn luyện. Đánh giá hình ảnh quan sát được tương đối tốt dù quang trường có nhỏ hơn so với thông thường, khả năng điều hướng và tiếp cận sang thương cũng dễ dàng. Thời gian thực hiện thủ thuật từ 10 đến 15 phút, kéo dài chủ yếu ở khâu chuẩn bị tê mũi cho thật tốt trước khi soi. Tuy vậy nội soi mũi có thể là kỹ thuật khó nếu không có huấn luyện, kể cả nhà nội soi có kinh nghiệm. Những nghiên cứu gần đây về đường cong huấn luyện nội soi ngả mũi cho thấy các BS nội soi đã rành về nội soi quy ước có thể thực hiện được nội soi ngả mũi ngay trong lần đầu tiên khi có chỉ dẫn thêm. Nghiên cứu ở Hàn Quốc cho thấy đường cong huấn luyện cho BS đã biết nội soi là 20 ca(6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 15 Nội soi ngả mũi không phải lúc nào cũng thành công. Tỉ lệ nội soi thành công của chúng tôi là 92,7% và lí do thất bại hầu hết là hẹp khe mũi. Ống soi đi qua mũi có thể đi qua ngách mũi giữa hay ngách mũi dưới. Có thể ngách mũi của người Việt Nam còn hẹp so với ống soi hay việc chuẩn bị tê mũi chưa tốt nên thất bại. Đường kính của ống soi là một trong các yếu tố quyết định thành công, ống soi < 5,3mm sẽ thành công 90-100% so với các ống soi lớn hơn(1,8,2), một nghiên cứu đa trung tâm trên 1000 BN cho thấy hai yếu tố dễ thất bại là giới nữ và tuổi < 35 tuổi, có lẽ ở các đối tượng này có ngách mũi hẹp hơn đường kính ống soi, khi không đưa ống qua được cả hai khe mũi thì có thể chuyển sang soi đường miệng với ống soi này luôn, tuy nhiên mức độ khó chịu của BN nhiều hơn so với đường mũi(8,2). Khả năng chẩn đoán ung thư tiêu hóa Thực tế với ống soi mũi, chất lượng hình ảnh quan sát bề mặt niêm mạc không bị ảnh hưởng nhiều nhưng mẫu sinh thiết thì nhỏ hơn (kềm sinh thiết qua kênh 2 mm so với thông thường là 2,8 mm).Tỉ lệ phát hiện ung thư của chúng tôi là 0,78% (2/257). Có thể kềm sinh thiết nhỏ nên lấy mẫu không đủ độ sâu đến lớp cơ niêm so với mẫu sinh thiết qua ống soi tiêu chuẩn. Tuy vậy điều này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của BS nội soi chứ không phải hình ảnh ống soi thu được, cho dù có được hỗ trợ bởi NBIdo vậy, nội soi ngả mũi là một phương tiện tầm soát tốt ở những bệnh nhân sợ soi ngả miệng. Hiện nay, còn quá ít các nghiên cứu về chẩn đoán ung thư thực quản dạ dày bằng ống soi nhỏ qua ngả mũi, tỉ lệ phát hiện ung thư khoảng 0,5-1,5%(5,3). Nghiên cứu ở Nhật báo cáo cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày khi soi ngả mũi (0,77%) so với ngả miệng (0,79%)(3). Nhìn chung soi qua mũi với ống soi nhỏ có thể đánh giá tương đối chính xác trong đa số các trường hợp thông thường, cần có nghiên cứu thêm so sánh với nội soi tiêu chuẩn trong các trường hợp khó như ung thư nhỏ, sớm (thuộc diện tầm soát) hay mẫu sinh thiết ở các vị trí khó như vùng bờ cong nhỏ. Mức độ hài lòng Tỉ lệ bệnh nhân hài lòng khi nội soi ngả mũi là khá cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đã từng được soi ngả miệng thì khi chuyển sang soi ngả mũi, mức độ hài lòng, chấp nhận là 100%, và đồng ý sẽ soi ngả mũi tiếp tục trong tương lai khi có chỉ định. Chỉ có một vài cảm giác khó chịu như đau mũi, đau họng hay đau bụng khi đang soi do ống soi cọ xát và hết hoàn toàn sau khi rút ống. Chúng tôi cảm giác rằng, không cần cục ngậm miệng cũng làm cho bệnh nhân dễ chịu, dễ nuốt, dễ nói chuyện trao đổi với bác sĩ nội soi trong khi soi. Các nghiên cứu có nhóm đối chứng cũng cho thấy rõ mức độ hài lòng của bệnh nhân ở nhóm soi ngả mũi luôn cao hơn so với nhóm soi ngả miệng bằng ống soi thường hay ống soi nhỏ(11). Trong nghiên cứu này, ở nhóm bệnh nhân chưa từng nội soi, trải nghiệm nội soi ngả mũi là cảm giác mới mẻ do đó có ít nhiều lo âu nên tỉ lệ hài lòng chưa cao, nhất là khi vẫn còn cảm giác đau mũi hay buồn nôn. Tai biến biến chứng Chảy máu mũi là biến chứng hay gặp khi nội soi qua ngả mũi, nhưng thường tự cầm trong hầu hết các trường hợp. Đường kính ống soi càng nhỏ, tỉ lệ chảy máu càng thấp(8), thông thường tỉ lệ này khoảng 1,2% đến 4,1%(6,8). Đau mũi cũng thường gặp trong quá trình soi nhưng thường hết sau khi rút ống, các nghiên cứu khác còn ghi nhận các biến chứng hiếm gặp khác như: viêm xoang, nhức đầu, chóng mặt. KẾT LUẬN Dù có vài giới hạn về việc chuẩn bị bệnh nhân, mẫu sinh thiết nhỏ nhưng nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi là một phương pháp an toàn, có tỉ lệ bệnh nhân chấp nhận cao, ít tai biến biến chứng. Kỹ thuật này hứa hẹn là một lựa chọn mới mang lại sự dễ chịu hơn cho những đối tượng cần tầm soát bệnh đường tiêu hóa trên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akihiro M et al (2006). Cardiovascular tolerance in unsedated upper gastrointestinal endoscopy: prospective randomized comparison between transnasal and conventional oral procedures. Digestive Endoscopy, 18(4): 282–287. 2. Cho S (2008). Unsedated transnasal endoscopy: A Canadian experience in daily practice. Can J Gastroenterol, 22(3): 243-246. 3. Inui Y, Ohwada S, Kondou Y, Sohara N, Yoshikawa M (2008). Status and issues of mass screening for gastric cancer applying transnasal endoscopy: from the standpoint of screening for residents. Stomach Intest, 43: 1230-1240. 4. Karawi MAA, et al (2001). Comparision between per-oral and ultrathin transnasal endoscopy in unsedated patients. Saudi J Gastroenterol, 7: 26-29. 5. Kawai T et al (2008). Diagnosis of Esophageal and Gastric Carcinoma Using Transnasal Ultrathin Esophagogastroduodenoscopy. New Challenges in Gastrointestinal Endoscopy 79-86. 6. Lee SY and Kawai T (2008) Transnasal Route: New Approach to Endoscopy Gut and Liver, 2(3): 155-165. 7. Leisser A, Delpre G, Kadish U (1990). Through the nose with the gastroscope. Gastrointest Endosc, 36: 77. 8. Maffei M, Dumonceau JM (2008). Transnasal esogastroduodenoscopy (EGD): comparison with conventional EGD and new applications. Swiss Med Weekly, 138(45–46): 658– 664. 9. Mitchell RG, Kerr RM, Ott DJ, Chen M (1992). Transnasal endoscopic technique for feeding tube placement. Gastrointest Endosc, 38: 596-7. 10. Shaker R. (1994). Unsedated trans-nasal pharyngoesophagogastroduodenoscopy (T-EGD): technique. Gastrointest Endosc, 40(3): 346-8. 11. Trevisani L et al (2007). Unsedated ultrathin upper endoscopy is better than conventional endoscopy in routine outpatient gastroenterology practice: A randomized trial. World J Gastroenterol, 13(6): 906-911. 12. Yuki M et al (2009). Unsedated transnasal small-caliber esophagogastroduodenoscopy in elderly and bedridden patients. World J Gastroenterol, 15(44): 5586-5591.