Kỹ thuật sử dụng vạt da-cân-cơ thái dương trong thì nâng tách vành tai trong tạo hình tai nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 279 KỸ THUẬT SỬ DỤNG VẠT DA-CÂN-CƠ THÁI DƯƠNG TRONG THÌ NÂNG TÁCH VÀNH TAI TRONG TẠO HÌNH TAI NHỎ Lý Xuân Quang*, Trần Thị Bích Liên ** Tóm tắt: Tình hình nghiên cứu và mục tiêu: Thì 2 trong tạo hình tai nhỏ là giai đoạn nâng tách vành tai. Giai đoạn này cần khoảng da lớn nhằm che phủ vành tai mới đồng thời sao cho khi nâng vành cũng che phủ cả khoảng da sau tai vùng xương chủm, nguy cơ hoại tử mảnh ghép sau mổ rất cao. Sử dụng toàn bộ cấu trúc da – cân – cơ thái dương làm mảng ghép nhằm để vừa che phủ vừa nâng đở vành tai nhằm tránh nguy cơ trầm trọng này. Phương pháp và phương tiện nghiên cứu: Là phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tiến cứu, gồm có 11 bệnh nhân đã tiến hành phẫu thuật tạo hình tai nhỏ thì 1. Được thực hiện thì 2 tách và nâng vành tại bằng mảnh ghép gồm da – cân – cơ thái dương bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Kết quả: Nam 8 ca, nữ chiếm 3 ca, tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 3 ca người lớn trong đó lớn nhất là 30 tuổi,. Độ vểnh của tai mới so với tai lành ((bờ luân nhĩ cách mặt phẳng xương chủm 1,5 – 2cm ) đạt 100%; trục tai mới so với tai lành (trục nghiên sau 5 - 25º) đạt mức đồng trục 100%; cực trên vành tai mới ngang khóe mắt ngoài 90 %; cực dưới vành tai mới ngang cánh mũi đạt 100%; cần phẫu thuật nhỏ chỉnh sửa lại: 8 ca; hoại tử mảnh ghép : 0%; mức độ hài lòng của bệnh nhân: 100% Kết luận: Qua 11 trường hợp áp dụng kỹ thuật sử dụng vạt da – cân – cơ thái dương có cuống làm mảnh ghép trong thì 2 nâng tách vành tai đã tạo những kết quả hơn hẳn so với việc sử dụng mảnh ghép tự do. Trong đó những tai biến e ngại nhất của phẫu thuật này là hoại tử mảnh ghép, lộ sụn, nhiễm khuẩn đã không thấy trong lô nghiên cứu. Đồng thời với kỹ thuật này thời gian phẫu thuật được rút ngắn đáng kể cũng như hạn chế được những vết thương khác trên cơ thể bệnh nhân. Từ khóa : vạt da cân cơ thái dương ABSTRACT THE SKIN –FACIAL –MUSCLE TEMPORALIS PEDICULATED TECHNIQUE IN EVALUATION OF FRAME IN MICROTIA RECONSTRUCTIVE SURGERY Ly Xuan Quang, Tran Thi Bich Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 279 - 283 Background and Aims: Second stage in microtia reconstructive surgery is elevation of ear frame. This stage needs a big skin piece for covering total new ear and posterior mastoid area. So it is high risk by flap necrosis. Using the skin – fascial - muscle temporalis pediculated technique is a flap to avoid this severe complication. Materials & methods: Trial prospective study, 11 cases is operated first stage after 3 months. Being elevated of ear frame by the skin – fascial - muscle temporalis pediculated technique in UMC Results: 8 males, 3 females; youngest is 8 year old, oldest is 30 among having 3 adult cases. Comparing raise degree of new ear with normal ear is 100%; oblique axe 5 -25º is co-axe 100%. Superior helix equal exterior canthus is 90%; inferior helix equal alae is 100%; small repaired cases are 8; no case necrosis flap; patient satisfaction is 100%. * Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lý Xuân Quang ĐT: 0908084001 Email: xuanquangnt2001@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 280 Conclusion: Through 11 cases applied the skin – fascial - muscle temporalis pediculated technique using as a flap in the ear frame elavation of microtia surgery is better than free flap. Necrosis flap, exposure catilages or infection are not have in our study. This technique is reduced operative time as well as significantly limite the other lesions on body of patient. Key word: skin – fascial - muscle temporalis flap ĐẶT VẤN ĐỀ Thì 2 trong tạo hình tai nhỏ là giai đoạn nâng tách vành tai. Giai đoạn này cần khoảng da lớn nhằm che phủ vành tai mới đồng thời sao cho khi nâng vành cũng che phủ cả khoảng da sau tai vùng xương chủm. Có nhiều kỹ thuật cũng như các trường phái khác nhau để thực hiện công đoạn này. Từ kỹ thuật ghép da tự do ở được lấy từ đùi, da bụng, da đầu vùng chẩm đến một phần trên vùng thái dương(5,3). Sử dụng da ghép tự do cần được bào mỏng, mảng ghép đủ lớn để che phủ toàn bộ vành tai mới và nhờ vào hệ thống mạch máu tại chỗ nuôi dưỡng trong quá trình ép sát hút áp lực âm. Do vậy nguy cơ hoại tử mảnh ghép sau mổ rất cao vì lúc này vành tai được nâng cao, hệ thống nâng đở dưới da là khung sụn mới, ít mô liên kết dưới da. Đồng thời do vành tai phải cách xa sau xương chũm làm cho hệ thống mạch máu vùng vành tai càng “xa”, càng kém nuôi dưỡng. Khuynh hướng các phẫu thuật viên ưa thích sử dụng da tại chỗ có cuống nhằm đảm bảo việc nuôi dưỡng mảnh ghép sống tốt và khoảng da đủ rộng để che phủ toàn bộ tai mới đồng thời cần đảm bảo cho việc tách và nâng vành tai. Mảng ghép có cuống tại chỗ thường được sử dụng là mảng da cân thái dương(4) nhờ vào hệ thống mạch máu thái dương nông nuôi dưỡng. Chúng tôi sử dụng toàn bộ cấu trúc da – cân – cơ thái dương làm mảng ghép nhằm để vừa che phủ vừa nâng đở vành tai. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đây là phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tiền cứu. Mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đã tiến hành phẫu thuật tạo hình tai nhỏ thì 1, đã được theo dõi chăm sóc từ 3- 6 tháng sau mổ. Cở mẫu là 11 được thực hiện thì 2 tách và nâng vành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Phương pháp thực hiện Bước 1 Đánh giá lại khung sụn mới đã được vùi và các chi tiết của cấu trúc vành tai còn thiếu nếu có Đo độ vểnh của tai lành làm chuẩn cho tai bệnh. Trong trường hợp cả hai tai đều bị dị tật thì tạo độ vểnh là 15º so với mặt phẳng xương chủm. Đo khoảng da ước lượng cần bao phủ toàn bộ vành tai và sau xương chủm. Vùng da thái dương cùng bên được cạo tóc sát da Bước 2 Vẽ khoảng da sẽ lấy và cuống mảng ghép nằm ở phía trước trên vành tai (hình 1) Hình 1: Chuẩn bị vạt da ghép da – cân – cơ thái dương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 281 Hình 2: Vạt da được chia 2 phần phủ lên vành tai và sau tai Hình 3: Tạo hình hoàn chỉnh các chi tiết của vành tai mới Hình 4: Phần sau tai vẫn có tóc Hình 5: Tai trái dị tật trước mổ Hình 6: Tai trái mới đã hoàn chỉnh Rạch và lấy khoảng mảnh ghép gồm da – cân – cơ thái dương. Chú ý cần bộc lộ rõ hệ thống động mạch thái dương nông nuông dương mảnh ghép Xoay và uớc lượng mảng ghép sao cho đủ để che phủ vành tai mới và sau xương chũm Cắt đôi mảnh ghép dọc theo 2/3 chiều dài đến giới hạn da. Trong đó phần mảng ghép che phủ lên vành tai được tách cạo tóc sát da nhằm làm tổn thương chân tóc. Phần vạt da che sau xương chũm còn đủ 3 thành phần da - cân – cơ (hình 4). Bước 3 Bộc lộ khung vành tai. Lấy mảnh sụn “để dành” được chôn vùi trong thì 1 để làm sụn chêm sau tai. Xoay vạt da ghép: phần da mỏng che phủ vành tai, phần che phủ sau tai và xương chủm được sử dụng vừa là vạt che phủ vừa là vật độn nhằm nâng cao thêm vành tai (hình 2). Xoay chuyển phần da thửa bẩm sinh để tạo trái tai (hình 3). KẾT QUẢ Qua 11 ca tạo hình tai nhỏ thì hai, sau 3 tháng theo dõi chúng tôi có những đánh giá sau: Tuổi Tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 3 ca người lớn trong đó lớn nhất là 30 tuổi Tuổi Số ca % 8 2 18,2 9 3 27,4 10 2 18,2 12 2 18,2 18 1 9,0 30 1 9,0 Tổng cộng 11 100,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 282 Giới Giới Số ca % Nam 8 72,72 Nữ 3 27,28 Tổng cộng 11 100,0 Tỉ lệ độ dị tật Tai Trái: 6 ca. Tai Phải: 5 ca. 2 tai: 0 trường hợp. Kỹ thuật Độ vểnh của tai mới so với tai lành đạt mức đồng bộ (bờ luân nhĩ cách mặt phẳng xương chủm 1,5 – 2cm tương ứng với góc mở 15 - 20º so với mặt phẳng đứng dọc): 100%. Trục tai mới so với tai lành đạt mức đồng trục (trục nghiên sau 5 - 25º): 100%. Cực trên vành tai mới ngang khóe mắt ngoài: 90%. Cực dưới vành tai mới ngang cánh mũi: 100%. Thêm phẫu thuật nhỏ chỉnh sửa lại: 8 ca. Biến chứng Tai biến hoại tử mảnh ghép : 0%. Mức độ hài lòng của bệnh nhân: 100%. BÀN LUẬN Vấn đề quan trọng chủ yếu của thì 2 trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ là mảng da ghép sao cho vừa đủ che phủ toàn bộ vành tai mới cũng như che phủ phần sau xương chũm sau khi nâng tách vành. Có nhiều tác giả sử mảnh ghép tự do được lấy từ các nơi khác trên thân thể như da đùi, da bụng hoặc sử dụng da đầu vùng xương chẩm(5,3). Tác giả Đặng Hoàng Sơn ghép da mỏng, rời ở phía sau vành tai bằng một phần da ở phía tai đối diện phủ lên phần rìa vành tai để có được lớp da mỏng cùng màu sắc với tai bên đối diện là phần được nhìn thấy; còn phần ở sâu trong gần rãnh tai lại lấy da vùng bẹn để ghép. Tác giả nhận định phương pháp này bất tiện ở chỗ lấy da ở hai chỗ khác nhau và phải may lại với nhau. Như vậy tốn nhiều thời gian, bệnh nhân lại bị vết thương hai nơi lại kết quả lại không tốt gì hơn. Do vậy trong những trường hợp tác giả sử dụng duy nhất da mỏng ở vùng nếp bẹn một mảng và không bị vệt may nối trên vành tai. Tỉ lệ hoại tử da, hở sụn là 25%(2). Brent(1) thực hiện công đoạn nâng tách vành tai trong thì 3. Tác giả sử dụng sụn hố thuyền của tai bên lành làm vật chêm độn để nâng vành và ghép da tự do sau tai. Các chi tiết như nắp tai được tác giả thực hiện vào thì 4. Qua đó cho thấy những yếu điểm như sụn hố thuyền tai lành bị lấy đi sẽ không đạt độ cứng nằm nâng đở vành tai nên độ vểnh của tai sẽ bị ảnh hưởng đồng thời mảnh ghép da sau tai cũng có nguy cơ hoại tử. Nagata(4) sử dụng vạt cân cơ thái dương có cuống để che mặt sau khung sụn và mặt xương chủm, sau đó ghép da tự do vùng sau tai. Ngoài ra tác giả sử dụng sụn sườn số 5 để tạo hình thành sụn chêm nâng vành tai. Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật của Nagata bằng cách lấy toàn bộ cấu trúc da – cân – cơ thái dương có cuống làm một mảnh ghép duy nhất để che phủ hoàn toàn vành tai, sau vành tai và mặt xương chủm. Kỹ thuật này có những ưu điểm nổi trội là: Đảm bảo mảng ghép được nuôi dưỡng nhờ hệ thống mạch máu thái dương nông Mảng ghép được cắt đôi khoảng 2/3 theo chiều dài tới phần da; trong đó phần che phủ lên vành tai và khoảng rảnh sau tai được làm mỏng, sát chân tóc nhằm làm tổ thương chân tóc để sau này tóc không thể mọc được mà vẫn đảm bảo được độ mỏng ép sát vành tai và được nuôi dưỡng không hoại tử. Phần da ghép còn lại đầy đủ cấu trúc da, cân, cơ nhằm che phủ sau tai, mặt xương chủm đồng thời tăng cường thên độ nâng đổ vành tai tạo được độ vểnh của tai mới. Sụn “để dành” đã chôn vùi trong thì 1 được lấy ra tạo hình thành sụn chêm rảnh sau tai cùng khối cân – cơ thái dương của mảng ghép tạo nên một khoảng đệm chắc chắn. Sau một thời gian dù khối cân cơ có teo nhỏ vẫn không làm xẹp vành tai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 283 Sử dụng khoảng da thừa bẩm sinh chuyển vạt để tạo hình trái tai cũng như tạo hình nắp tai. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn phải tiến hành thêm phẫu thuật nhỏ, gây tê tại chỗ nhằm chỉnh sửa lại ở góc trước trên ngay vị trí cuống mảng ghép sau 3 tháng để tạo độ phẳng vùng da thái dương. KẾT LUẬN Với kỹ thuật sử dụng vạt da – cân – cơ thái dương có cuống làm mảnh ghép trong thì 2 nâng tách vành tai đã tạo những kết quả hơn hẳn so với việc sử dụng mảnh ghép tự do mà một trong những điều e ngại nhất của phẫu thuật này là hoại tử mảnh ghép, lộ sụn, nhiễm khuẩn. Đồng thời với kỹ thuật này thời gian phẫu thuật được rút ngắn đáng kể cũng như hạn chế được những vết thương khác trên cơ thể bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brent B (2002) Microtia repair with rib cartilage grafts: a review of personal experience with 1000 cases. Clin Plast Surg, 29:257– 271 2. Đăng Hoàng Sơn (2011) Tạo hình vành tai ở trẻ bị dị tật tai nhỏ, Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật toàn quốc đại hội hội Tai Mũi Họng Việt Nam lần thứ XII, trang 265 – 268 3. Hata Y, Umeda T (2000): Reconstruction of congenital microtia by using a tissue expander. JMed Dent Sci; 47:105–16. 4. Nagata S (1993) A new method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plast Reconstr Surg. Aug; 92(2):187-20 5. Park C (2000): Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1473.