Làm lạnh toàn thân: Phương pháp điều trị mới ở trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Nhi đồng 1

Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE) gây tử vong và di chứng não ít nhất 25 - 75%, hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Làm lạnh toàn thân được chứng minh làm giảm tử vong và di chứng ở bệnh não thiếu oxy, tuy nhiên chưa được áp dụng ở Đông Nam Á. Mục tiêu: đánh giá bước đầu mức độ an toàn và kết quả đến lúc xuất viện của phương pháp này tại Bv Nhi Đồng 1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả. Kết quả: 7 trường hợp HIE trung bình và nặng được áp dụng làm lạnh toàn thân trước 6 giờ tuổi. Không ghi nhận chậm nhịp xoang < 80 l/phút, toan chuyển hóa nặng, rối loạn đông máu, thiếu máu phải truyền máu hoặc cấy máu dương tính trong thời gian 72 giờ làm lạnh. Một trường hợp có hạ huyết áp < 40 mmHg tuy nhiên có đáp ứng với thuốc vận mạch. Sáu trường hợp xuất viện với tình trạng tỉnh, bú sữa hoàn toàn, không cần dùng thuốc co giật sau 15,0 ± 5,4 ngày; 6 trẻ này có kết quả EEG tuần đầu không có biểu hiện nặng: 50% bình thường, 50% điện thế thấp hoặc không liên tục. Kết luận: Làm lạnh toàn thân có thể áp dụng an toàn để điều trị cho trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ mức độ trung bình - nặng và bước đầu có kết quả ban đầu khả quan.

pdf7 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 272 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Làm lạnh toàn thân: Phương pháp điều trị mới ở trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Nhi đồng 1, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 102 LÀM LẠNH TOÀN THÂN: PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI Ở TRẺ BỆNH NÃO THIẾU OXY THIẾU MÁU CỤC BỘ TẠI BV NHI ĐỒNG 1 Hồ Tấn Thanh Bình*, Cam Ngọc Phượng* TÓM TẮT Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE) gây tử vong và di chứng não ít nhất 25 - 75%, hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Làm lạnh toàn thân được chứng minh làm giảm tử vong và di chứng ở bệnh não thiếu oxy, tuy nhiên chưa được áp dụng ở Đông Nam Á. Mục tiêu: đánh giá bước đầu mức độ an toàn và kết quả đến lúc xuất viện của phương pháp này tại Bv Nhi Đồng 1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả. Kết quả: 7 trường hợp HIE trung bình và nặng được áp dụng làm lạnh toàn thân trước 6 giờ tuổi. Không ghi nhận chậm nhịp xoang < 80 l/phút, toan chuyển hóa nặng, rối loạn đông máu, thiếu máu phải truyền máu hoặc cấy máu dương tính trong thời gian 72 giờ làm lạnh. Một trường hợp có hạ huyết áp < 40 mmHg tuy nhiên có đáp ứng với thuốc vận mạch. Sáu trường hợp xuất viện với tình trạng tỉnh, bú sữa hoàn toàn, không cần dùng thuốc co giật sau 15,0 ± 5,4 ngày; 6 trẻ này có kết quả EEG tuần đầu không có biểu hiện nặng: 50% bình thường, 50% điện thế thấp hoặc không liên tục. Kết luận: Làm lạnh toàn thân có thể áp dụng an toàn để điều trị cho trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ mức độ trung bình - nặng và bước đầu có kết quả ban đầu khả quan. Từ khóa: làm lạnh toàn thân, bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ ABSTRACT WHOLE BODY COOLING: A NEW TREATMENT OF HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY IN CHILDREN HOSPITAL 1 Ho Tan Thanh Binh, Cam Ngoc Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 102 - 108 Hypoxic ischemic encephalopathy causes death and disability at least 25 – 75%, until now no specific clinical intervention has been used to alter outcome. Whole body cooling has been approved to reduce mortality and disabling neurodevelopmental sequelae, but not applied yet in South East Asia. Objective: To evaluate early the safety and short term results until discharge of whole body cooling in CH1. Methods: A case series study of newborn HIE with whole body cooling by using CritiCool system in NICU, CH1 from 12/2011 – 5/2012. Results: 7 cases HIE moderate and severe had been used whole body cooling before 6 hours old. No case had sinus bradycardia < 80 beats/m, severe metabolic acidosis, disseminated intravascular coagulopathy, or blood culture positive during 72 hours of cooling. One baby had hypotension below 40 mmHg, adapted with vasopressor. 6 babies discharged alert, fully milkfed after 15.0 ± 5.4 days. They had EEG first week with no severe results: 50% normal and 50% low voltage or discontinuous background. Conclusion: Whole body cooling can be applied safety for HIE moderate to severe treatment and lead to favorable early outcome. Keywords: whole body cooling, hypoxic ischemic encephalopathy.. *: Khoa Hồi sức sơ sinh– BV Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ThS BS Hồ Tấn Thanh Bình, ĐT: 0908440550, Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 103 ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc sơ sinh là một trong các vấn đề chăm sóc sức khỏe lớn. Nhiễm trùng, non tháng và sanh ngạt là 3 nguyên nhân tử vong sơ sinh hàng đầu (chiếm hơn 80%)(10,11). Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE), sau ngạt chu sinh gây tử vong và bệnh tật gồm di chứng não ít nhất 25% - 75% trẻ sống sót(1,3,8,10,12,13,15,14), có tỉ lệ 3 – 5 trẻ trong 1000 trẻ sanh sống và tỉ lệ này còn cao hơn ở những nơi không đủ nguồn lực(14,16). Cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu để làm thay đổi kết quả ở nhóm trẻ HIE trung bình đến nặng với tỉ lệ tử vong và di chứng não cao. Các phương pháp điều trị đang áp dụng chỉ là điều trị hỗ trợ như tránh tăng thân nhiệt, hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn, chống co giật, nuôi ăn tĩnh mạch và tiêu hóa, điều chỉnh rối loạn nước điện giải . Thiếu oxy trước và trong khi sanh có thể phá hủy các tế bào não của trẻ sơ sinh. Tổn thương do thiếu oxy vẫn tiếp diễn sau đó một thời gian. Một cách để dừng các tổn thương này là hạ thân nhiệt toàn thân hay phần đầu của trẻ trong vài ngày. Phương pháp này có thể làm giảm lượng tế bào não bị tổn thương(2,3,6,8,10,12,14,17). Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiên như là Cool Cap Trial (International) - Lancet 2005, NICHD Whole Body Cooling Trial (US) - NEJM 2005, TOBY Trial (UK/Europe/Israel), ICE Trial (Australia) (tổng số ca là 638) ở các nước tiên tiến và ba bài phân tích gộp độc lập đã chứng minh hạ thân nhiệt giảm tử vong và di chứng do bệnh não thiếu oxy(8,10,12,13). Giảm nguy cơ tử vong và di chứng [RR = 0.76 (95% CI 0,65, 0,89)] của phương pháp hạ thân nhiệt theo báo cáo của Cochrane Review là rất đáng kể, đặc biệt đối vơi bệnh lý não mà trước nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu(10). Làm lạnh toàn thân là 1 trong 2 phương pháp điều trị hạ thân nhiệt đã được áp dụng thường quy ở nhiều trung tâm sơ sinh lớn, nhưng chỉ ở các quốc gia phát triển(5,4,8,12,15,14). Chưa có y văn về làm lạnh toàn thân cũng như hạ thân nhiệt ở vùng Đông Nam Á. Do đó chúng tôi thực hiện báo cáo “Làm lạnh toàn thân: phương pháp điều trị mới ở trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ tại bệnh viện Nhi Đồng 1” để đánh giá bước đầu mức độ an toàn và kết quả đến lúc xuất viện của phương pháp này. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá ban đầu mức độ an toàn và kết quả sớm đến lúc xuất viện của phương pháp làm lạnh toàn thân trong điều trị trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE) tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Việt Nam. Mục tiêu chuyên biệt: Mô tả các đặc điểm sản khoa, hồi sức phòng sanh và tình trạng lúc nhập viện của trẻ được nhận vào nghiên cứu Mô tả các ảnh hưởng của phương pháp làm lạnh toàn thân (rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp, toan chuyển hóa nặng, rối loạn đông máu, nhiễm trùng huyết) Đánh giá kết quả ban đầu: tổn thương gan thận, thời gian hỗ trợ hô hấp, thời gian nằm viện, kết quả EEG và kết quả lúc xuất viện. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu mô tả thực hiện tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, Việt Nam: Trong vòng 6 giờ sau sanh, sau khi thỏa các tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ của nghiên cứu, trẻ sẽ được áp dụng phương pháp làm lạnh toàn thân giữ thân nhiệt ổn định 33.5°C trong 72 giờ(5,6,8). Tiêu chuẩn nhận vào(7,10,12,13,15,17) Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau: Trẻ ≥ 36 tuần tuổi thai, trước 6 giờ tuổi Có bằng chứng ngạt sau sanh: có ≥ 1 trong các điểm sau Khí máu động mạch ≤ 1 giờ tuổi: pH < 7,0 hoặc BE ≥ 16 mEq/L Apgar ≤ 5 trong ≥ 5 phút sau sanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 104 Cần được hồi sức phòng sanh (gồm bong hoặc NKQ) ≥ 5 phút Trẻ bệnh não thiếu máu cục bộ thiếu oxy trung bình – nặng: có co giật hoặc có ít nhất 3 trong 6 dấu hiệu sau: Bảng 1: Đặc điểm về tri giác, cử động tự nhiên, tư thế, trương lực, phản xạ nguyên phát, thần kinh tự chủ Đặc điểm Bệnh não mức độ trung bình Bệnh não mức độ nặng Tri giác Li bì Mê Cử động tự nhiên Giảm cử động Không cử động Tư thế Tay gập, chân duỗi (mất vỏ) Tay chân duỗi (mất não) Trương lực Giảm trương lực cơ Mềm nhũn Phản xạ nguyên phát Bú yếu Moro 1 thì Không phản xạ bú Moro (-) Thần kinh tự chủ (1 trong các dấu hiệu sau) Đồng tử Nhịp tim Hô hấp Co nhỏ Nhịp chậm Thở không đều Dãn đồng tử, PXAS (-) Nhịp tim dao động Ngưng thở Tiêu chuẩn loại trừ(7,10,13,15) Nhiễm trùng, xuất huyết hoặc dị tật bẩm sinh hệ TKTW Đa dị tật hoặc bất thường nhiễm sắc thể Nhập viện sau 6 giờ tuổi Suy hô hấp nặng thở máy cần FiO2 > 60% Cân nặng lúc sanh < 1800 gram KẾT QUẢ Báo cáo của chúng tôi dựa trên kết quả điều trị bằng phương pháp làm lạnh toàn thân 7 trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ. Bảng 2: Đặc điểm sản khoa, hồi sức phòng sanh và tình trạng lúc nhập viện của trẻ được nhận vào nghiên cứu Đặc điểm Kết quả Tuổi thai (tuần) 39.7 ± 1.0 (38 – 41) Cân nặng lúc sanh (gr) 3257 ± 294 (2800 – 3600) Nam giới 5 (66.7%) Cách sanh Sanh thường 1 (14.3%) Sanh hút 2 (28.6%) Đặc điểm Kết quả Sanh mổ 4 (57.1%) Hồi sức phòng sanh Không ghi nhận 1 (14.3%) Mask – NKQ 6 (85.7%) Ấn tim 5 (71.4%) Adrenalin 4 (57.1%) Apgar < 5 trong 5 phút 4 (57.1%) Không ghi nhận 1 (14.3%) Thời điểm lúc nhập viện (phút) 133 ± 53 (60 – 195) Thời điểm bắt đầu làm lạnh (phút) 246 ± 35 (210 – 300) Phân độ bệnh não theo Sarnat 4 (57.1%) Trung bình 3 (42.9%) Nặng 1 (14.3%) Tăng thân nhiệt 3 (42.9%) Co giật Suy hô hấp 4 (57.1%) Oxy 3 (42.9%) NKQ 3 (42.9%) Sốc – Có sử dụng vận mạch Bảng 3. Các ảnh hưởng của phương pháp làm lạnh toàn thân trong 72 giờ Đặc điểm Kết quả Rối loạn nhịp Nhịp chậm xoang < 80 l/phút 0 (0%) Các rối loạn nhịp khác 0 (0%) Tụt huyết áp 1 (14.3%) Sử dụng thêm vận mạch 1 (14.3%) Toan máu pH < 7.2 0 (0%) Rối loạn đông máu 0 (0%) Thiếu máu cần truyền máu 0 (0%) CRP > 20 mg% 1 (14.3%) Cấy máu dương tính 0 (0%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 105 Biểu đồ 1: Thân nhiệt trẻ trước, trong và sau giai đoạn hạ thân nhiệt toàn thân. Biểu đồ 2 và 3: Thay đổi nhịp tim và huyết áp trước, trong và sau giai đoạn làm lạnh toàn thân. Biểu đồ 4 và 5: Thay đổi Creatinin máu và AST máu trước, trong và sau giai đoạn làm lạnh toàn thân Bảng 4: Kết quả điều trị ban đầu Đặc điểm Kết quả Điện não EEG N5 – 7 6 ca Nặng: đẳng điện hoặc burst- suppression 0 (0%) Trung bình: điện thế thấp hoặc dạng không liên tục 3 (50.0%) Nhẹ: sóng co giật 0 (0%) Bình thường 3 (50.0%) Xuất viện 6 (85.7%) Thời gian nằm viện (ngày) 15.0 ± 5.4 (9 – 25) Thời gian hỗ trợ hô hấp (ngày) 6.0 ± 3.2 (3 – 11) Tình trạng lúc xuất viện Tỉnh, bú sữa hoàn toàn 6 (100%) Co giật phải dùng thuốc 0 (0%) BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi điều trị làm lạnh toàn thân cho 6 trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ. Có 3 trường hợp không được sử dụng phương pháp này, một do suy hô hấp nặng lúc nhập viện thở máy FiO2 100%, một do hệ thống làm lạnh đang sử dụng cho bệnh nhân khác (chỉ có 1 máy), một do nhập viện trễ sau 6 giờ tuổi. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi tất cả đều đủ tháng, có CNLS trung bình 3257 ± 294gr và 66,7% là nam. Bốn trường hợp sanh mổ đều có chỉ định cấp cứu do trẻ bị suy thai cấp trước và trong chuyển dạ. Ngoài 1 trường hợp không có thông tin về vấn đề hồi sức phòng sanh, 6 trường hợp còn lại đều cần phải hồi sức ngay sau sanh với bóp bóng qua mặt nạ / nội khí quản, trong đó 5 trường hợp phải ấn tim và 4 trường hợp phải sử dụng Adrenalin. Như vậy vấn đề ngạt thiếu oxy ở nhóm bệnh nhân chúng tôi là nặng. Hồi sức phòng sanh rất quan trọng, nếu hiệu quả giúp giảm đáng kể tổn thương não của trẻ, giảm độ nặng của bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ(3). Thời điểm nhập viện trung bình là 133 ± 53 (60 – 195) phút. Trẻ cần chuyển viện sớm để điều trị do thời gian vàng cho phương pháp hạ thân nhiệt toàn thân là 6 giờ. Đây là thời gian cửa sổ để ngăn chặn não bị tổn thương chuyển sang chết tế bào(2,3,6,10,13,16,17). Thời điểm bắt đầu làm lạnh trong báo cáo chúng tôi là 246 ± 35 (210 – 300) phút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 106 Đánh giá độ nặng bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ theo phân loại Sarnat, 4 trường hợp độ trung bình, 3 trường hợp độ nặng. Theo y văn, nhóm trung bình có tiên lượng tử vong 10% và di chứng nặng là 30%; trong khi ở nhóm nặng tiên lượng tử vong là 60% và di chứng nặng là hầu hết(1,2,3,8,10,12,15,14). Tăng thân nhiệt thời điểm lúc nhập viện ghi nhận ở 1 trẻ với nhiệt độ 39oC. Biểu hiện co giật lâm sàng được thấy ở 3 trẻ (42.9%), điều trị được áp dụng là Phenobarbital tấn công 20mg/kg trong 30 phút. Tăng thân nhiệt và co giật sớm trong 24 giờ đầu đều là dấu hiệu tiên lượng xấu(8,15,14). Hiện nay, trong vấn đề hồi sức phòng sanh ở trẻ đủ tháng, khuyến cáo tránh để trẻ tăng thân nhiệt. Cứ thân nhiệt trẻ tăng 1 độ C, di chứng não tăng gấp 4 lần(8,15,14). Do đó nhất thiết cần tránh để trẻ tăng thân nhiệt dù trẻ có được áp dụng hoặc không phương pháp hạ thân nhiệt toàn thân. Trẻ biểu hiện bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ không nên ủ ấm và nên để hạ thân nhiệt thụ động trên đường chuyển viện. Tình trạng lúc nhập viện, tất cả đều cần hỗ trợ hô hấp, trong đó 4 ca được sử dụng oxy qua canula, 3 ca được giúp thở qua nội khí quản. Có 3 trường hợp có biểu hiện sốc và được sử dụng vận mạch Dopamin ± Dobutamin trước khi tiến hành làm lạnh toàn thân. Chúng tôi sử dụng hệ thống CritiCool để hạ thân nhiệt toàn thân cho trẻ. kiểm soát thân nhiệt của trẻ thông qua 2 cảm biến nhiệt độ ở da và ở trực tràng. Qua ghi nhận nhiệt độ của trẻ khi bắt đầu làm lạnh đạt thân nhiệt 33,5oC, và trong 72 giờ sau đó ghi nhận 2 nhiệt độ thấp nhất và cao nhất trong ngày (theo dõi mỗi 3 giờ), biểu thị qua biểu đồ 1, chúng tôi nhận thấy nhiệt độ của trẻ nhanh chóng đạt được mục tiêu 33,5oC trong vòng 30 phút và được giữ ổn định 33 – 34oC trong 72 giờ. Do là hệ thống điều chỉnh tự động nên việc kiểm soát nhiệt độ ổn định và không làm tăng thêm công việc của điều dưỡng. Việc theo dõi nhịp tim và huyết áp của trẻ tương tự thân nhiệt. Chúng tôi nhận thấy nhịp tim của 6 trường hợp giảm trong khi bắt đầu làm lạnh đến lúc đạt nhiệt độ mong muốn là 33,5oC, nhịp tim trung bình của 6 trường hợp này trước khi làm lạnh và sau khi đạt thân nhiệt 33,5oC lần lượt là 151 ± 22 và 108 ± 18 nhịp / phút. Một trường hợp còn lại nhịp tim không giảm là do thân nhiệt trước khi làm lạnh của trường hợp này đã là 33oC. Tuy nhiên không có trường hợp nào ghi nhận có nhịp chậm xoang < 80 nhịp / phút cũng như những rối loạn nhịp khác. Theo y văn, 5 thử nghiệm lâm sàng lớn gồm làm lạnh đầu của Gunn 1998, Akisu 2003, Gluckman 2005; làm lạnh toàn thân của Eicher 2005, Shankaran 2005 đều báo cáo ảnh hưởng của hạ thân nhiệt làm chậm nhịp tim và phân tích gộp chứng minh làm tăng tỉ lệ nhịp chậm xoang dưới 80 nhịp/phút có ý nghĩa thống kê RR 5.96 (95% CI 2,15, 16,49)(8,10,12,13). Theo tác giả Shankaran 2005, tỉ lệ nhịp chậm xoang ở nhóm làm lạnh toàn thân so với nhóm chứng lần lượt là 1/102 ca và 0/106 ca (RR 3,12 (0,13 – 75,63)(10,12,15,14). Theo đánh giá của chúng tôi, làm lạnh toàn thân có làm giảm nhịp tim, tuy nhiên ảnh hưởng này chỉ có trong giai đoạn làm lạnh và phục hồi sau đó. Đối với huyết áp, chúng tôi nhận thấy không có sự thay đổi rõ rệt trước và sau khi bắt đầu làm lạnh, tất cả 7 trường hợp đều có huyết áp duy trì trên 40 mmHg. Trong thời gian 72 giờ làm lạnh, có 1 trường hợp ghi nhận có tụt huyết áp < 40 mmHg, tuy nhiên trẻ đáp ứng với tăng liều vận mạch và duy trì huyếp áp > 40 mmHg sau đó. Phân tích gôp 5 thử nghiệm cho thấy hạ thân nhiệt chỉ gây hạ huyết áp có ý nghĩa thống kê tối thiểu RR 1,17 (95% CI 1,00, 1,38)(8,10,13). Riêng theo tác giá Shankaran 2005, tỉ lệ hạ huyết áp cần sử dụng vận mạch giữa nhóm làm lạnh toàn thân và nhóm chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê RR 1,08 (0,82, 1,40)(15,14). Như vậy chúng tôi nhận thấy làm lạnh toàn thân có ảnh hưởng lên huyết động của trẻ nhưng ảnh hưởng ít và không nghiêm trọng. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tình trạng toan máu pH < 7.2, rối loạn đông máu, thiếu máu cần truyền máu trong thời gian làm lạnh. Kết quả này phù hợp y văn. Làm lạnh toàn thân không làm tăng tỉ lệ toan chuyển hóa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 107 máu nặng, đông máu nội mạch lan tỏa, thiếu máu cần truyền máu(8,10,13). Mặc dù y văn chứng minh hạ thân nhiệt không làm tăng nhiễm trùng huyết, tuy nhiên đây vẫn là một trong những vấn đề được quan tâm liệu nhiễm trùng huyết có tăng khi làm lạnh toàn thân gây tác dụng ngược khi áp dụng ở các nước đang phát triển(5,4,6,9,16). Chúng tôi theo dõi CRP máu trước khi làm lạnh, 24 giờ và 72 giờ sau làm lạnh, kết quả cho thấy 6 / 7 trường hợp CRP máu không tăng hoăc tăng dưới 20 mg%. Chỉ 1 trường hợp có CRP máu tăng lên 27mg% thời điểm 72 giờ sau bắt đầu làm lạnh. Không có trường hợp nào có cấy máu dương tính sau 72 giờ làm lạnh cũng như trong thời gian nằm viện. Như vậy chăm sóc trẻ đúng cách trong khi làm lạnh cũng như kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện sẽ giúp việc áp dụng làm lạnh toàn thân vẫn mang lại kết quả cải thiện tiên lượng tương tự như ở các nước đã phát triển. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu của phương pháp làm lạnh toàn thân. Chúng tôi theo dõi chức năng gan thận (creatinin máu và SGOT máu) trước khi làm lạnh và mỗi 24 giờ trong 72 giờ làm lạnh qua biểu đồ 3 và 4. Chúng tôi nhận thấy Creatinin máu giảm nhanh về giá trị bình thường vào ngày 3 trong 6 trường hợp, có 1 trường hợp tổn thương thận không đáp ứng điều trị, tiếp tục tăng cao nồng độ Creatinin máu. Tổn thương gan được đánh giá qua nồng độ AST máu. Chúng tôi quan sát thấy giá tri AST máu cũng giảm vào ngày thứ 3 (180,5 ± 152,1 UI/l) so với trước khi làm lạnh (295,3 ± 261,3 UI/l). Tỉ lệ tử vong là 1/7 trường hợp (14,3%). Trường hợp tử vong là trẻ có tình trạng suy thai cấp, được sanh mổ cấp cứu, được hồi sức phòng sanh với bóp bóng qua NKQ, ấn tim, sử dụng Adrenalin TM, Apgar 0 điểm 1 phút, 1 điểm 5 phút. 3 điểm 10 phút. Trẻ nhập viện với đánh giá tổn thương bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ mức độ nặng, thân nhiệt 33oC, tím khi bóp bóng, sốc được sử dụng vận mạch Dopamin và Dobutamin. Trẻ được làm lạnh vào thời điểm 4 giờ 30 phút sau sanh sau khi đã ổn định hô hấp và tuần hoàn. Trong giai đoạn làm lạnh toàn thân, trẻ được thở máy và tiếp tục vận mạch. Sau giai đoạn làm lạnh trẻ có tình trạng suy hô hấp nặng, cao áp phổi tồn tại không đáp ứng với điều trị các thuốc dãn mạch máu phổi, tử vong vào 6 ngày tuổi. Tử thiết phổi xác định tổn thương xơ hóa mạch máu và mô kẽ phổi do tình trạng ngạt chu sanh. 6 trường hợp còn lại đều được xuất viện. Thời gian hỗ trợ hô hấp của nhóm trẻ này là 6,0 ± 3,2 (3 – 11) ngày. Một trong những quan sát của chúng tôi là việc cai máy thở thuận lợi là do trẻ cải thiện tri giác sớm và kiểm soát được đường thở. Co giật ghi nhận trong ngày đầu ở 3 trong 6 trẻ có kết quả xuất viện. Sau giai đoạn làm lạnh, không có trẻ nào có biểu hiện co giật trên EEG vào ngày tuổi 5 – 7 hoặc trên lâm sàng đến thời điểm xuất viện. Tất cả trẻ xuất viện đều không cần sử dụng thuốc chống co giật. EEG trong tuần đầu có giá trị tiên lượng cao về di chứng não ở nhóm trẻ bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ(1). Biểu hiện trên EEG nếu bất thường nặng như đẳng điện hoặc burst- suppression làm khả năng di chứng nặng gia tăng với LR = 8,3, nếu không có biểu hiện nặng, khả năng di chứng nặng giảm với UR = 0,09(1). Nhóm trẻ xuất viện gồm 6 trẻ (4 ca độ trung bình và 2 ca nặng) sau khi hoàn thành giai đoạn làm lạnh toàn thân, được tiến hành đo EEG trong tuần tuổi đầu tiên. Kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh. Kết quả có 3 trường hợp ghi nhận điện thế thấp hoặc không liên tục, 3 trường hợp không ghi nhận bất thường. Tất cả trẻ xuất viện đều có tri giác tỉnh, bú sữa hoàn toàn với thời gian nằm viện trung bình là 15,0 ± 5,4 (9 – 25) ngày. Đây là kết quả ban đầu khả quan nhất là nếu có phối hợp với EEG bình thường. Tuy nhiên vấn đề phát triển thần kinh sẽ được chúng tôi theo dõi tiếp tục vào thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng để đánh giá chính xác hơn. Theo đánh giá tổng quan hệ thống, hạ thân nhiệt làm giảm tỉ lệ tử vong và
Tài liệu liên quan