Lao vú - Chẩn đoán và điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 43 LAO VÚ - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Thị Thu Ba*, Hứa Thị Ngọc Hà** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao vú và hiệu quả điều trị Lao vú với phác đồ 9RHEZ thực hiện tại phòng khám vú và phòng khám phổi BV ĐHYD Tp.HCM từ 1.1.2009 đến 31.12.2011. Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu loạt ca. Kết quả: Vị trí lao vú trái và vú phải ngang nhau, 100% trong độ tuổi sinh đẻ. Đa số phát hiện bệnh trễ > 6 tháng 88,9%. 100% có kết quả xét nghiệm tế bào học là lao vú. Đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất của lao vú là dạng khối u hoặc dạng mảng xơ cứng giống như trong thay đổi sợi bọc của vú. Hình ảnh siêu âm trong lao vú không đặc hiệu, thường gặp nhất là echo kém, echo có dạng dịch chiếm tỷ lệ khá cao. Tỷ lệ điều trị thành công là 95,7%. Tuy nhiên để lại nhiều sẹo xấu trên vú sau điều trị. Kết luận: Hiện nay lao vú có xu hướng gặp nhiều hơn xưa. Chẩn đoán nhanh nhờ vào kết quả FNA. Dùng phác đồ điều trị lao có 4 thuốc RHEZ trong thời gian 9 tháng cho kết quả tối ưu. Từ khóa: Lao vú, RHEZ ABSTRACT BREAST TUBERCULOSIS: DIAGNOSIS AND THERAPY Nguyen Thi Thu Ba, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 43 - 48 Objectives: Determine the clinical and paraclinical characteristics of breast tuberculosis and the result of therapy with regiment 9RHEZ at outpatient tuberculosis department of University Medical Center HCM City from 1.1.2009 to 31.12.2011. Methods: Case series Results: There are no predominant sites between left and right breast in mammary tuberculosis. All of patients are reproductive aged women. Accurate diagnosis was made late, more than 6 months: 88.9%. The most common clinical pattern is fibrous tissue and lumpy, mimicking fibrocystic breast change. Ultrasound pattern is usually hypoechoic. FNA cytology from breast lesion remains an important diagnostic tool for breast tuberculosis. Anti-tuberculosis treatment was successful in 95.7%. Many cases remain with bad scars. Conclusions: Breast tuberculosis is more common than before. Fast diagnosis depends on result of FNA cytology. Therapy with regimen RHEZ during 9 months gets the best outcome. Key words: breast tuberculosis, RHEZ MỞ ĐẦU Lao vú là một thể lao ngoài phổi hiếm gặp, phần lớn xuất hiện độc lập không có lao phổi kèm theo. Trường hợp đầu tiên trên thế giới được phát hiện năm 1829 bởi Sir Ashey Cooper (Anh)(9). Ở Việt Nam, năm 1981 tại BV K Hà nội * Phòng Khám Lao – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Phòng Khám Vú và FNA - Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: PGS. TS.BS Nguyễn Thị Thu Ba ĐT: 0903838747 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 44 Nguyễn Huy Thiêm và Lê Nguyên Hành báo cáo 7 ca lao vú. Năm 2004 tại BV Ung Bướu TP.HCM có báo cáo 20 ca lao vú(8). Hiện nay lao vú có xu hướng gặp nhiều hơn trước. Bệnh dễ chẩn đoán nhầm với ung thư vú. Diễn tiến của bệnh rất dai dẳng gây khó chịu cho người bệnh. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định (1) đặc điểm lâm sàng và (2) cận lâm sàng của bệnh nhân lao vú và (3) hiệu quả điều trị lao vú với phác đồ 9RHEZ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp lao vú được chẩn đoán bằng tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) hoặc giải phẫu bệnh, được chẩn đoán tại phòng khám vú và điều trị tại Phòng Khám Lao và Bệnh Phổi BV Đại Học Y Dược Tp HCM từ ngày 1/1/2009 đến ngày 31/12/2011. Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm STATA 10.0 để quản lý và phân tích số liệu. Các thuộc tính được mô tả theo các loại biến thu thập: biến định tính được mô tả theo tần suất, tỷ lệ phần trăm. Phân tích các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Có 47 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu gồm 100% là nữ, có tuổi nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 53 tuổi, trung bình là 34,68 tuổi với các đặc điểm dịch tễ được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Phân bố tuổi n (%) Tuổi 20-29 7 14,9 30-39 30 63,9 49-49 8 17,0 50-59 2 4,2 Đặc điểm lâm sàng chung 100% BN có triệu chứng mệt mỏi, đổ mồ hôi ban đêm, đau vú; 66,7% có khối hoặc mảng xơ ở vú, 57,4% có sụt cân và các triệu chứng khác được ghi nhận trong bảng 2. 91,5% BN có tổn thương viêm vú tái đi tái lại nhiều lần, không đáp ứng với kháng sinh thông thường, trong đó 23,4% BN có đường dò ra da. Vị trí tổn thương ở hai vú chiếm tỷ lệ ngang nhau. Ở mỗi vú vị trí ¼ trên ngoài chiếm ưu thế 21,3% ở vú trái và 23,4% ở vú phải (bảng 2). Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng n (%) Mệt mỏi 47 (100) Đau vú 47 (100) Ra mồ hôi ban đêm 47 (100) Sụt cân 27 (57,4) Sốt, ớn lạnh 21 (44,6) Chán ăn 17 (36,2) Thời gian phát hiện bệnh 1 tháng 2 (4,2 ) 3 tháng 2 (4,2) >6 tháng 42 (89,4) Vị trí tổn thương Vú phải 23 (50) ¼ trên ngoài 11 ¼ dưới ngoài 4 ¼ dưới trong 4 ¼ trên trong 4 ½ trên 3 Vú trái 23 (50) ¼ trên ngoài 10 ¼ dưới ngoài 4 ¼ dưới trong 1 ¼ trên trong 3 ½ trên 2 ½ ngoài 2 ½ trong 1 Hai bên vú 1 (2,1%) Kích thước < 2cm 4 8 2 – 5 cm 39 > 5cm 4 Đặc điểm tổn thương ở vú Đa số các trường hợp (61,7%) có dạng mảng hoặc khối u vú; 21,3% có viêm vú tái đi tái lại nhiều lần, điều trị kháng sinh thông thường không khỏi, 23,4% có chảy dịch ra da. Có 12,8% lâm sàng có hình ảnh giống ung thư vú, biến dạng vú, 4,3% có triệu chứng co rút Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 45 núm vú. Bảng 3: Đặc điểm của tổn thương ở vú Đặc điểm n (%) Khối hoặc mảng xơ ở vú 29 ( 61,7) Chảy nước vàng từ vú 11 (23,4) Áp xe vú tái phát nhiều lần, điều trị kháng sinh thông thường không khỏi 10 (21,3) Hình thái của vú Biến dạng vú 6 (12,8) Co rút núm vú 2 (4,3) Vết loét + Lỗ dò ra da 11 (23,4) Sẹo xấu màu tím 4 (14,8) Đặc điểm hình ảnh siêu âm vú Hình ảnh siêu âm có echo kém chiếm 78,7%; echo hỗn hợp 21,3%, có dạng dịch chiếm 59,5%; có đường dò ra da 23,4%. Siêu âm chẩn đoán abces vú 57,4%, u vú 27,7%; thay đổi sợi bọc 8,5%; Chỉ có 3 ca nghi ngờ lao vú, đặc biệt có 4,2 % nghi ngờ ung thư. Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh siêu âm vú Đặc điểm n (%) Hình ảnh siêu âm vú echo kém 37 (78,7) echo hỗn hợp 10 (21,3) Có dịch 28 (59,5) Có đường dò ra da 11 (23,4) Siêu âm chẩn đoán Abces vú 27 (57,4) U vú 13 (27.7) Thay đổi sợi bọc tuyến vú 4 (8,5) Nghi lao vú 3 (6,4) Nghi viêm vú 3 (6,4) Nghi ung thư 2 4,2 Các xét nghiệm khác IDR: Chỉ thực hiện được trên 27 trường hợp, kết quả > 15mm chiếm 63% (bảng 5). Đường huyết và men gan trong giới hạn bình thường. Bảng 5: Các cận lâm sàng liên quan n (%) IDR 0-9mm 6 (22,2) 10-14mm 4 (14,8) 15-30mm 10 (37,1) >30mm bóng nước 7 (25,9) Bạch cầu 6000-8000 15 (55,6) 8000-10.000 2 (7,4) >10.000 10 ( 37) VS tăng cả 2 giờ 47 (100) Giờ đầu (20-65mm) 47 (100) Giờ thứ hai (45-100mm) 47 (100) Glycemie bình thường 47 (100) Men gan trong mức bình thường 47 (100) Xét nghiệm tế bào học 46 trường hợp (97,8%) có tế bào dạng biểu mô và/hoặc đại bào Langhans, tuy nhiên chất hoại tử chỉ hiện diện trong 28 trường hợp, chiếm 59,5% (Hình 1). Một trường hợp trên mẫu phết chỉ có tế bào viêm cấp, không đủ yếu tố chẩn đoán viêm lao hoặc viêm hạt trên tế bào học, phải làm sinh thiết. Xét nghiệm giải phẫu bệnh Sinh thiết tổn thương ở vú để xét nghiệm giải phẫu bệnh được thực hiện trên 6 trường hợp để bổ sung cho các trường hợp kết quả tế bào học chưa rõ là lao. Hình 1 : Hình ảnh tế bào học của viêm lao vú: Trên nền chất hoại tử bã đậu có nhiều tế bào dạng biểu mô (*) và đại bào Langhans (**) (**) (*) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 46 X quang phổi Tất cả 47 bệnh nhân đều có X quang phổi bình thường, nghĩa là không có lao phổi phối hợp. Soi và cấy BK trong dịch từ abces vú Có 3 ca (11,1%) được soi và cấy BK trong dịch màu vàng từ abces vú , vì bệnh diễn tiến dai dẳng, cả 3 ca đều âm tính. Điều trị Các bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 9 tháng RHEZ với liều lượng như sau(1,11): R (Rifampicine) 10mg/kg/1ngày. H (Isoniazide) 5mg/kg/1ngày. E (Ethambutol) 25mg/kg/1ngày. Z (Pyrazinamide) 30mg/kg/1ngày. Phản ứng phụ của thuốc kháng lao Các phản ứng phụ khác của thuốc kháng lao (bảng 6) như ngứa, ói mửa, sốt... chỉ thoáng qua rồi tự ổn định. Bảng 6: Tác dụng phụ của thuốc kháng lao Tác dụng phụ của thuốc kháng lao n (%) Ngứa 5 (18,5) Ói mửa 2 (7,4) Sốt 1 (3,7) Men gan tăng 3 (11,1) Theo dõi Bệnh nhân tái khám mỗi tháng nếu không có diễn tiến xấu. Mỗi 3 tháng bệnh nhân được Siêu âm vú kiểm tra và được xét nghiệm lại men gan (SGOT, SGPT, YGT) nếu có triệu chứng chán ăn hoặc sút cân. Siêu âm Siêu âm vú sau 3 tháng điều trị có 7 ca diễn tiến phức tạp, vẫn chảy mủ, xuất hiện thêm u vú cùng bên. Nang vú tăng kích thước. Sau 6 tháng ổn định dần. Đến sau 9 tháng còn 1 ca thấy u vú. Bảng 6: Theo dõi siêu âm Siêu âm vú sau 3 tháng sau 6 tháng sau 9 tháng U vú 3 (11,1) 2 (7,4) 1 (3,7) Nang vú 3 (11,1) 2 (7,4) 0 Abces vú 1 (3,7) 0 0 Có 3 ca (11,1%) men gan tăng gấp 3 lần sau 1-3 tháng điều trị lao được điều trị hỗ trợ gan tích cực thì sau đó ổn định. Ngoài ra sẹo xấu ở vú (hình 2) vẫn còn 18/47ca (34%). Kết quả điều trị Điều trị thành công 95,7%. Có 1 trường hợp sau khi điều trị 9 tháng trong vú có 2 khối mềm khoảng 1cm. FNA cho kết quả viêm cấp tính không đặc hiệu. Bảng 7: Kết quả điều trị Kết quả điều trị n (%) Điều trị thành công 45 (95,7) Khỏi bệnh 45 (95,7) Hoàn thành 46 (97,8) Bỏ trị 1 (2,1) Hình 2: Lao vú đã điều trị khỏi nhưng để lại sẹo xấu. BÀN LUẬN Lao vú có thể bị lây qua các đường sau(6): -Vi khuẩn lao được hít vào phổi, qua đường máu tới vú; -Vi khuẩn lao lan ngược từ các hạch lympho bị lao ở nách, từ những ổ bệnh lao trong lồng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 47 ngực như phổi, màng phổi hay từ xương sườn; -Vi khuẩn lao xâm nhập do các vết trầy xước da và qua các lỗ ống sữa ở đầu vú. Lứa tuổi dễ mắc nhất là từ 25-40 tuổi. Đây là độ tuổi sinh nở, cho con bú. Tuyến vú rất phát triển, cơ hội cho vi khuẩn lao dễ dàng tấn công(8). Để chẩn đoán một tổn thương tuyến vú cần có sự phối hợp của bộ ba Lâm sàng- Hình ảnh học (Siêu âm) - Giải phẫu bệnh(7) hoặc Tế bào học, không nên chỉ dựa vào siêu âm vì hình ảnh của lao vú không đặc hiệu. Chẩn đoán Lao vú tốt nhất là dựa vào tiêu chuẩn vàng: tìm được nang lao qua mẫu mô sinh thiết từ khối u ở vú hoặc phết mủ tìm vi khuẩn lao dương tính(7). Có những bệnh nhân còn trẻ, việc sinh thiết để đạt yêu cầu chẩn đoán có thể ảnh hưởng đến chức năng và vẽ thẩm mỹ của tuyến vú(7). Nghiên cứu của chúng tôi đều dựa vào FNA- Chọc hút bằng kim nhỏ - giúp xác định bản chất của tổn thương. Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị như: IDR, siêu âm vú, X quang phổi, công thức máu, vận tốc lắng máu, men gan Khi đã chẩn đoán chính xác thì vấn đề điều trị cũng còn nhiều phức tạp, phải dùng phác đồ điều trị lao có 4 thuốc RHEZ trong thời gian 9 tháng. Trong quá trình điều trị vẫn có thể còn dò mủ từ những nốt lao mới xuất hiện khiến cho bệnh nhân lo lắng không yên tâm, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Murat Kapan năm 2010(4). Về diễn tiến lâm sàng, khi so sánh sự thay đổi hình thái của tuyến vú lúc kết thúc so với lúc bắt đầu điều trị. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nisar A(2), theo tác giả, tỷ lệ đáp ứng thuận lợi khi kết thúc điều trị tương ứng của phác đồ là 92,3%. Về tác dụng phụ của thuốc, kết quả nghiên cứu cho biết có 17,5% trường hợp xảy ra tác dụng phụ. Trong đó, có 11,1% trường hợp men gan tăng. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy các trường hợp có tăng men gan thì trị số men gan đều < 3 lần so với giới hạn bình thường và ổn định dần, không có trường hợp nào phải đổi thuốc. Kết quả này có khác biệt so với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Iseman MD(3,10) cho biết tỷ lệ xảy ra tác dụng phụ tương ứng là 14% và các tác dụng phụ này đều nhẹ, không cần phải đổi thuốc. Nghiên cứu của TL Lin(6) cũng cho biết tỷ lệ tăng men gan tương ứng nhóm là 8,1%. Trong nghiên cứu của R Khanna(5) với phác đồ 9 tháng có 12,4% trường hợp xảy ra tác dụng phụ, trong đó tăng men gan xảy ra ở 9% bệnh nhân và có 1,8% trường hợp phải thay đổi thuốc. Tình trạng bệnh nhân sau khi bệnh nhân kết thúc điều trị 9 tháng (bảng 7) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hoàn thành điều trị là 95,7%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của R. Khanna(5,11). KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng Thường gặp nhất của lao vú là dạng khối u hoặc dạng mảng xơ cứng giống như trong thay đổi sợi bọc của vú. Triệu chứng viêm vú tái đi tái lại nhiều lần, điều trị kháng sinh thông thường không khỏi và dò ra da chiếm vị trí thứ hai. Đặc điểm siêu âm Hình ảnh siêu âm trong lao vú không đặc hiệu, thường gặp nhất là echo kém, echo có dạng dịch chiếm tỷ lệ khá cao. Phần lớn siêu âm chẩn đoán nghỉ tới abces vú, chỉ có một tỷ lệ nhỏ được nghỉ đến lao vú, thậm chí còn lầm với ung thư vú. Kết quả điều trị lao vú bằng phác đồ RHEZ trong thời gian 9 tháng cho kết quả tối ưu với 95,7% khỏi bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ để lại sẹo xấu vẫn còn cao, chiếm 34%. KIẾN NGHỊ Cần kết hợp Lâm Sàng – Siêu Âm – Tế Bào Học để có thể phát hiện ra bệnh lao vú sớm và phối hợp với BS chuyên khoa Lao điều trị tốt cho bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 48 Nếu viêm vú kéo dài mà kết quả tế bào học không xác định được lao vú, cần làm sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh để giúp xác định chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ y tế (2009), Chương trình chống lao quốc gia, Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao quốc gia năm 2009, trang 8-15. 2. Chowdri NA, Parray FQ (2010), “Tubercular mastitis – A rare presentation”. International Journal of Surgery, 8, pp. 398-400. 3. Iseman MD (2000), “Clinical presentation PulmonaryTuberculosis in Adults”. A Clinician ‘s guide to Tuberculosis, pages 129-141 4. Kapan M, Toksoz M et al (2010) Tuberculosis of Breast. Eur J Gen Med; 7(2): 216-219 5. Khanna R, Prasanna GV et al (2002), “Mammary tuberculosis: report on 52 cases.”, Postgrad Med. J.; 78: 422-424 6. Lin TL, Chi SY et al (2010), “Tuberculosis of the breast: 10 years’ experience in one institution.”, Int J Tuberc Lung Dis;14(6): 758- 763 7. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà (2007), ”Các bệnh lành và u lành của vú”, Tìm hiểu bệnh Ung Thư Vú. NXB Y Học- p.42- 61 8. Trần Đình Thanh và CS (2004)”Bệnh Lao vú, Lâm sàng,Chẩn đoán và điều trị” documents/my files/CD09/09 53 Tran%20Dinh%20Thanh_laovu.pdf 9. Wani I, Lone AM (2011), “Secondary Tuberculosis of Breast: Case Report.”, International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2011, Article ID 529368, 10.5402/2011/529368. 10. World Health Organization (2008), “Global Tuberculosis Control” WHO Report 2007, Geneva. 11. World Health Organization (2003). Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. pp.11-24. 12. World Health Organization (2006). Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, Switzerland: WHO.