Lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 284 LẤP HỐ MỔ CHŨM BẰNG SAN HÔ SINH HỌC VIỆT NAM Lê Hoàng Phong*, Phạm Ngọc Chất** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả năng chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương. Đánh giá kết quả lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. Xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết quả. Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Qua 34 ca được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/2010 đến 04/2011: Trong thời gian nghiên cứu chưa ghi nhận thải ghép. Kết quả: Tốt 82,4% Trung bình: 8,8% Xấu: 8,8%. Có 5 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: Tình trạng hố mổ, Biểu bì lót hố mổ, Thể tích hố mổ, Tường dây VII và Thính lực đường xương trước mổ. Kết luận: Sử dụng vật liệu trong nước với tỉ lệ thành công tương đối cao, lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học có thể xem như giai đoạn đầu của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa. Từ khóa: Lấp, Hố mổ chũm, Tái tạo. SUMMARY THE MASTOID CAVITY OBLITERATION BY VIETNAMESE BIOCORAL Le Hoang Phong, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 284 - 289 Objective: Evaluating the acceptant capacity of biocoral in temporal bone. Evaluating the result of cavity obliteration. Determining the factors exert an influence on result. Establishing the biocoral obliterated cavity scale. Study design: The randomized trial study and descriptive study as case series. Result: The study has been performing in HCMC E.N.T. Hospital on 34 patients from 01/2010 to 04/2011: No appearance of elimination in research-time. Obliterated result: Good: 82,4 %, Average: 8,8 %, Bad 8,8 %. There are 5 factors exert an influence on result: Mastoid cavity condition, mastoid cavity epithilium, mastoid cavity volume, posterior bony canall wall and the bone conduction thresholds in audiometry result. Conclusion: Using the domestic biomaterial and achieving the relatively successfull rate, the mastoid cavity obliteration is considered as a first stage of the middle ear reconstruction operation. Key words: Obliteration, Mastoid cavity, Reconstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ VTG mạn cholesteatoma là bệnh lý vẫn còn khá phổ biến ở các nước chậm và đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Đây là bệnh lý nguy hiểm vì gây tiêu xương, phá hủy nền sọ và những cấu trúc quan trọng nằm trong xương thái dương có thể dẫn đến những biến chứng ở thần kinh trung ương, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Trước đây, VTG mạn cholesteatoma được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm (KRĐC) hay sào bào thượng nhĩ hở (SBTNH) để loại bỏ bệnh lý nhằm bảo tồn tính mạng cho người bệnh, nhưng không quan tâm đến chức năng nghe (6,7). Bệnh nhân với hố mổ chũm hở ngoài giảm * BV. Tai Mũi Họng TP.HCM ** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lê Hoàng Phong ĐT: 0903600155, Email: bsphong68@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 285 sức nghe tình trạng viêm nhiễm tái phát, đóng vẩy hố mổảnh hưởng nhiều đến khả năng sinh hoạt, học tập và làm việc. Trong giai đoạn hiện tại cũng như tương lai, phục hồi chức năng nghe luôn là yêu cầu thực tế của người bệnh, đòi hỏi chuyên ngành Tai cần phải có những quan điểm mới và những kỹ thuật mổ mới sao cho có thể loại bỏ triệt để bệnh lý và phục hồi chức năng nghe với hiệu quả cao nhất. Những nghiên cứu thực nghiệm trên xương thái dương đã chứng minh rõ ràng vai trò của xương chũm, thành sau ống tai, ảnh hưởng đến chức năng nghe. Từ đây, quan điểm tái tạo - lấp hố chũm, tái tạo thành sau ống tai - ra đời, thể hiện bằng chuyển đổi từ kỹ thuật hở thành kỹ thuật kín(6,7,4). Có nhiều vật liệu đã đươc sử dụng(2,3). Tuy nhiên nhóm vật liệu sinh học đặc biệt hydroxyapatite (HA) rất được ưa chuộng trong ghép xương vì khả năng tương thích rất tốt tuy nhiên giá thành tương đối cao(7). Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học, Bộ môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch đã chế tạo thành công một loại san hô sinh học _ Bioporites II _ có nguồn gốc từ Việt nam(1,5). Chế phẩm san hô này có các tính chất sinh học vật lý với cấu trúc siêu vi thể tương tự như HA và đã được ứng dụng trong các phẫu thuật cấy ghép xương ở nhiều chuyên khoa(6) như Mắt, Răng Hàm Mặt, Chấn Thương Chỉnh Hìnhcho kết quả rất tốt và giá thành rất rẻ, phù hợp với điều kiện kinh tế của người bệnh hiện nay. Được sự đồng ý của Ban Giám đốc và Hội Đồng Nghiên cứu khoa học của bệnh viện TMH Tp HCM; cùng với sự hướng dẫn tận tình của bộ môn TMH Đại học Y Dược Tp HCM và sự hỗ trợ của Bộ môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam ” Mục tiêu • Đánh giá chấp nhận vật liệu Bioporites II trong xương thái dương. • Đánh giá kết quả lâm sàng sau lấp hố chũm. • Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. • Xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC hay SBTNH trên 2 năm. Phương pháp nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tiến hành nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân tuổi từ 18 – 60. Đã mổ KRĐC hay SBTNH > 2 năm. Hố mổ đã biểu bì hóa tốt. Tai khô trên 4 tuần. Tiêu chuẩn loại trừ Tai đang chảy mủ. Hố chũm lót biểu bì không tốt, có mô hạt viêm. Tái phát cholesteatome ( phát hiện trước hay trong lúc mổ). Bệnh nhân đang có nguy cơ hay biến chứng nội sọ do tai. Bệnh nhân có bệnh khác về nội khoa chưa thể mổ được. Có dị dạng vùng đầu mặt cổ Vật liệu nghiên cứu Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường kính từ 107 – 500 μg, đóng trong hộp nhựa, 2 lớp nilon hút chân không, trọng lượng 1g. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 286 Kỹ thuật mổ Thì 1: rạch da, bộc lộ bờ sau hố mổ Thì 2: bóc tách b. bì, mài láng hố mổ Thì 3: lấp san hô làm đầy hố mổ Thì 4: nhét bấc ống tai,khâu da Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Đánh giá chấp nhận vật liệu Tốt T.bình Xấu Vết mổ Lành thương bình thường Nề đỏ, đau, còn rãnh sau tai Sưng tấy, rất đau, mất rãnh sau tai. Dò vật liệu CTscan và phim Schuller: so sánh hình ảnh hố chũm và các cấu trúc xung quanh trước và sau mổ. Nội soi tai: theo dõi và đánh giá phãn ứng viêm hay tình trạng dò vật liệu ở ống tai. Đánh giá kết quả lấp hố chũm % hố mổ chũm lấp được Tốt > 75 % T bình 50 – 75 % Xấu < 50 % KẾT QUẢ Khả năng tương thích của san hô sinh học trong xương thái dương Qua thời gian theo dõi ngắn nhất 6 tháng và dài nhất là 15 tháng, chúng tôi có một số ghi nhận sau: + Về vết mổ: có sự lành thương bình thường như các phẫu thuật KRĐC hay SBTNH (34/34 ca) Hình ảnh vết mổ sau 1 tháng và 6 tháng + CTscan tai (12/34 ca) và phim Schuller (34/34 ca): cho thấy hình ảnh hố chũm được lấp gần đầy hoặc một phần, không có hiện tượng tiêu vật liệu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 287 Hình ảnh hố mổ chũm (T) trước và sau mổ 6 tháng Hình ảnh hố mổ chũm (T) trước và sau mổ 12 tháng + Nội soi tai: khoảng 3 tuần đầu biểu bì bị phù nề, trung bình 6-7 tuần lớp biểu bì dần trở lại trạng thái ban đầu và sau 3 tháng tạo được hình dạng tương đối của ống tai. Hình ảnh ống tai (T) sau mổ 2, 6 và 12 tuần + Thời gian tai khô sau mổ: Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Tuần 3 16 6,97 Thời gian khô tai trung bình là 7 tuần Kết quả lấp hố mổ chủm Qua 34 ca trong nghiên cứu của chúng tôi có 31 ca đã được KRĐC 1 bên tai và 3 ca đã KRĐC cả 2 bên tai. Đánh giá kết quả dựa vào thống kê các trị số thể tích hố chũm- ống tai ngoài trước và sau mổ qua đo lường bằng nước (34/34 ca) và chỉ số V trên nhĩ lượng đồ (21/34 ca). + So sánh thể tích hố mổ chủm- ống tai ngoài trước và sau mổ ml Trung bình Số ca Cải thiện V.tm (nước) 2,4941 34 1,1426 V.sm (nước) 1,3515 34 V.tm (NLĐ) 2,1319 21 0,7924 V.sm (NLĐ) 1,3395 21 Thể tích trung bình hố chũm lấp được là 1,14ml (đo bằng nước) và 0,80 ml ( chỉ số V trong NLĐ). Kết quả cải thiện hố chũm có ý nghĩa về thống kê với phép kiểm Paired sample T test (p=,000) ở cả 2 phép đo. + Tỉ lệ phần trăm hố chũm lấp được ở 31 ca KRĐC 1 bên Ít nhất Nhiều nhất Trung bình % 25,00 93,48 76,70 25 ca hố chũm lấp được > 75 %. 3 ca hố chũm lấp được 50- 75%. 3 ca hố chũm lấp được < 50 %. + Tỉ lệ phần trăm hố chũm lấp được ở 3 ca KRĐC 2 bên ml V tm V sm % Ca 1 2,0 1,0 96,11 Ca 2 2,4 1,3 86,95 Ca 3 2,9 1,3 76,33 + Kết quả lấp hố chũm Số ca % Tốt 28 82,4 Trung bình 3 8,8 Xấu 3 8,8 Tổng số 34 100,0 28 ca cho kết quả tốt (82,4 %) 3 ca cho kết quả trung bình (8,8%) 3 ca cho kết quả xấu (8.8%) Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Trong khảo sát nầy chúng tôi phân loại: • Hố chủm theo 2 nhóm: - Trơn láng: ≤ 2 hốc thông bào chủm. - Nhiều hốc: > 2 hốc thông bào chủm. • Biểu bì hố chủm theo 2 nhóm: - Nguyên vẹn khi bóc tách. - Bị rách khi bóc tách. • Thể tích hố mổ chủm theo 2 nhóm: - ≤ 5 ml. - > 5 ml. • Tường dây VII theo 2 nhóm: - Cao: > 25% chiều cao thành ống tai. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 288 - thấp: < 25% chiều cao thành ống tai. • Thính lực đường xương theo 2 nhóm: - ≤ 20 dB. - > 20 dB. • Kết quả theo 2 nhóm: - Tốt: nhóm Tốt trong lô nghiên cứu. - Không tốt: gồm nhóm T. bình và Xấu Tương quan giữa tình trạng hố chủm và kết quả Trơn. láng Nhiều. hốc Số ca Tốt 19 9 28 Không tốt 1 5 6 Số ca 20 14 34 Hố mổ trơn láng sẽ cho kết quả tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,021) Tương quan giữa biểu bì hố chũm và kết quả Nguyên Bị rách Số ca Tốt 24 4 28 Không tốt 1 5 6 Số ca 25 9 34 Biểu bì nguyên vẹn sẽ cho kết quả tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,001) Tương quan giữa thể tích hố chũm và kết quả ≤ 5 ml. > 5 ml Số ca Tốt 18 10 28 Không tốt 1 5 6 Số ca 19 15 34 Thể tích hố chủm ≤ 5 ml. sẽ cho kết quả tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033) Tương quan giữa tường dây VII và kết quả Cao Thấp Số ca Tốt 18 10 28 Không tốt 1 5 6 Số ca 19 15 34 Tường dây VII cao sẽ cho kết quả tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033). +Tương quan giữa thính lực đường xương trước mổ và đường khí sau mổ TL đk sm Cải thiện Số ca TL đx tm ≤ 20 41,59 22,59 17 > 20 68,35 - 4,17 17 TL đk tm 64,18 34 Thính lực đường xương trước mổ ≤ 20dB sẽ cho mức cải thiện thính lực đường khí sau mổ tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Independent T test (p =,000). Bảng thang điểm đánh giá kết quả Điểm Kết quả Tình trạng hố mổ Trơn láng 1 Giải phẫu Nhiều hốc 0 Biểu bì hố mổ Nguyên vẹn 1 Bị rách 0 Thề tích hố mổ ≤ 5 ml 1 > 5 ml 0 Tường Dây VII Cao 1 Thấp 0 Thính lực đường xương ≤ 20 dB 1 Chức năng > 20 dB 0 Cách tính điểm để đánh giá kết quả như sau: 0-2 : kết quả xấu. 3:kết quả trung bình. 4- 5 : kết quả tốt. BÀN LUẬN Về khả năng tương thích của san hô sinh học trong xương thái dương Kết quả thu thập được từ 34 ca trong nghiên cứu qua thời gian theo dõi từ 6 đến 15 tháng cho thấy các bệnh nhân không có cảm nhận gì khác biệt giữa hố mổ chủm và mô xung quanh. Sự lành thương vết mổ diển tiến bình thường. Trên phim CTscan/Schuller hố chủm được lấp đầy hoặc một phần và gần như đồng nhất với mô xung quanh, chưa ghi nhận hiện tượng tiêu vật liệu. Theo dõi khi bệnh nhân tái khám định kỳ, hình ảnh nội soi cho thấy lớp biểu bì hố mổ rất ổn định. Giai đoạn đầu biểu bì có thể bị phù nề do bóc tách hay do phản ứng viêm nhưng trung bình khoảng 3 tháng lớp biểu bì dần tạo được hình dạng của thành sau ống tai. Tuy nhiên, để Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 289 có kết luận khách quan và chính xác cần phải khảo sát thêm về GPB. Kết quả lấp hố mổ chũm Theo khuyến cáo từ nhà sản xuất, khi đưa san hô ( dù bất cứ dạng nào) vào cấy ghép xương trong cơ thể phải đảm bảo vật liệu cách ly hoàn toàn với môi trường xung quanh. Sự cách ly này giúp cho vật liệu được ổn định về các tính chất lý- hóa cũng như sinh học. Trong môi trường kín và vô khuẩn tuyệt đối, khả năng tương thích, thoái biến và dẫn tạo xương của san hô sẽ không bị ảnh hưởng. Các ca có kết quả trung bình và xấu đa phần do rách biểu bì khi bóc tách. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Trong 5 yếu tố đã khảo sát ở trên chúng tôi nhận thấy biểu bì hố chũm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi về giải phẫu do có tác động đến các yếu tố khác. Thính lực đường xương là yếu tố then chốt để đánh giá khả năng phục hồi về chức năng cho bệnh nhân. Bảng thang điểm đánh giá kết quả Xây dựng bảng thang điểm đánh giá kết quả giúp phẫu thuật viên thuận lợi hơn khi chọn lựa bệnh, tự tin hơn khi tư vấn cho bệnh nhân trước mổ cũng như tiên lượng được kết quả của phẫu thuật. KẾT LUẬN Qua những kết quả đạt được từ nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: - Có thể sử dụng Bioporites II trong lấp hố mổ chũm. - Kết quả lấp hố mổ đạt tỉ lệ 82,40 %. - Có 5 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: tình trạng hố mổ, biểu bì hố mổ, thể tích hố mổ, tường dây VII và thính lực đường xương. - Bảng thang điểm đánh giá kết quả đơn giản, cụ thể và dể áp dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Bailey BJ (1998) “Head and Neck surgery- Otolarynology”, vol.2, Ed 2nd, pp. 2035-2064. 7. Cumming CW (1998) “Otolaryngology Head and Neck Surgery”, Ed 2nd, pp. 2998-3008. 1. Đoàn Bình, Tô Vũ Phương, Trần Công Toại (1995). “Khảo sát đặc tính lý- hóa của các thỏi san hô vùng biển Vịệt Nam làm vật liệu sinh học ghép thay xương”. Tài liệu nghiên cứu Bộ môn phôi Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch, tr 2-6, . 2. Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC (1994). Microfiberoptic evaluation of the middle ear cavity. Am J Otol 15(11): 50-5. 3. Kerr AG, Byrne JE, Smyth GD (1973). Cartilage homografts in the middle ear: a long-term histological study. J Laryngol Otol 87(12): 1193. 4. Mirko T (1995). Obliteration with biocompatible materials, Manual of middle ears surgery, Thieme, Vol 2 (18, 19, 20,21), pp. 346-413. 5. Trần Công Toại (2003). “Nghiên cứu sử dụng san hô Việt Nam làm vật liệu sinh học thay xương trong y học”. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. HCM, tr 3-15, 36-53, . 6. Triệu Thế Dũng ( 2006). “Lấp hố mổ xương chũm bằng vật liệu sinh học bằng san hô Việt Nam”. Luận văn Chuyên khoa cấp II., tr 3-18, 25-30, 40-45 Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Vuola J (2001) “Natural coral and HA as bone substitutes”, Yliopistopaino- Helsinki, pp 9- 28.