Lựa chọn phương pháp tiếp cận ổ loạn nhịp trong điều trị triệt phá nhịp nhanh thất buồng thoát qua catheter

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 285 LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN Ổ LOẠN NHỊP TRONG ĐIỀU TRỊ TRIỆT PHÁ NHỊP NHANH THẤT BUỒNG THOÁT QUA CATHETER Nguyễn Đức Công*, Nguyễn Ngọc Tước**, Trương Quang Khanh*, Trần Văn Kiệt*, Lê Hà Trung*, Nguyễn Công Vân* TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Nhịp nhanh thất buồng thoát là nhịp nhanh thất nguyên phát thường gặp trên lâm sàng ở bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc. Hiện nay, phương pháp điều trị triệt phá loạn nhịp qua Catheter đã chứng tỏ hiệu quả điều trị cao và là trở thành lựa chọn điều trị ưu tiên cho loạn nhịp này. Cách thức tiếp cận ổ loạn nhịp qua catheter trong buồng tim có hai phương pháp là: tìm vị trí cho khử cực thất sớm nhất trong cơn nhịp nhanh, và vị trí cho hình ảnh QRS khi kích thích thất giống hình ảnh QRS trên 12 chuyển đạo điện tâm đồ ngoại biên. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hoạt động điện học trong buồng tim tại vị trí triệt phá thành công và thất bại nhịp nhanh thất buồng thoát nhằm lựa chọn phương pháp tiện lợi, chính xác nhất giúp triệt phá ổ nhịp nhanh thất buồng thoát thành công. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiền cứu kết hợp hồi cứu. Kết quả: Tổng số 81 BN (39 Nam, 68 nữ) được chẩn đoán nhịp nhanh thất buồng thoát và điều trị bằng phương pháp triệt phá loạn nhịp qua Catheter tại BV Thống Nhất từ năm 2004 đến nay. Kết quả tỉ lệ triệt phá thành công loạn nhịp là 96,3% tại các vị trí vùng vách là 47 BN (58%), thành tự do là 28 BN (34,6%), thất trái là 3 BN (3,7%) với tỉ lệ tái phát là 6,1%. Ghi nhận thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn nhịp nhanh tại vị trí cho kết quả thành công, không tái phát (73 BN) là 38± 11 ms, còn tại vị trí thất bại, hay tái phát (8 BN) là 26± 8ms có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p= 0,037). Tại các vị trí cho kết quả thành công, không tái phát khi kiểm tra sự tương đồng QRS khi kích thích thất cho hình ảnh giống 11- 12 CĐ/12 chuyển đạo điện tâm đồ bề mặt là 71 BN, hình ảnh QRS ≤ 10CĐ/ 12 CĐ là 2 BN. Tại vị trí thất bại, tái phát thì sự tương đồng QRS luôn luôn ≤ 10 CĐ/ 12 CĐ bề mặt ở 8 BN ( độ nhạy là 97,3%, độ đặc hiệu 100%). Kết luận: Phương pháp kích thích thất cho hình ảnh phức bộ QRS tương đồng 11-12 CĐ/12 CĐ điện tâm đồ bề mặt là chỉ điểm cho vị trí triệt phá thành công loạn nhịp nhanh buồng thất hơn so phương pháp tìm vị trí khử cực nội mạc sớm. Từ khoá: Nhịp nhanh thất, nhanh thất buồng thoát thất phải. ABSTRACT SELECTION A BETTER DURING ABLATION RIGHT IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA Nguyen Đuc Cong, Nguyen Ngoc Tuoc, Truong Quang Khanh, Tran Van Kiet, Le Ha Trung, Nguyen Cong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 285 - 292 Background: Precise localization relies on combined use of pace mapping and activation mapping. In most patients, a site with a pace map QRS that exactly matches that of VT can be identified at or very close to the VT focus, but excellent pace maps may be obtained distant from the earliest activation. Earliest activation during VT or premature ventricular contractions from the focus typically precedes the QRS. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trương Quang Khanh ĐT: 0913778838 Email: bstruongkhanh@yahoo. com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 286 Objectives: The aim of this study was select the good way during mapping in electrophysiology study for successful ablation at outflow tract ventricular tachycardia. Method: Descriptive, retrospective and prospective study. Results: We studied 81 ablated patients with idiopathic ventricular outflow tract at Thong Nhat Hospital from 2004 up to now: RF ablation is highly effective (96.3%) with 47 patients from septal RVOT, 28 patients (34.6%) from the free wall of RVOT, 3 patients (3.7%) ablated in the left outflow tract, with 6.1% recurrent rate. The early activation at the successful sites is 38± 11 ms having statistical difference with unsuccessful sites (26± 8ms). The sensivitive of pace maping is 97.3%, and specificity is 100%. Conclusion: We found the pace maping is the good way for exactly sites of ventricular tachycardia at outflow tract. This finding may help clinicians in the selection of patients for RF ablation and for the prediction of RF ablation outcome. Keywords: Ventricular tachycardia, Right ventricular outflow tract tachycardia. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với việc áp dụng kỹ thuật triệt phá triệt bỏ các ổ loạn nhịp trong buồng tim bằng năng lượng sóng điện radio đã giúp chúng ta điều trị được các loại loạn nhịp tim từ đơn giản đến phức tạp. Triệt phá qua catheter đã trở thành là lựa chọn điều trị tối ưu cho các loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất: nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất, do đường phụ, nhịp nhanh nhĩ với tỉ lệ thành công cao > 90% và tỉ lệ biến chứng thấp. Điều trị bằng sóng radio loạn nhịp nhanh thất nguyên phát ở bệnh nhân không có bệnh tim thực thể cho hiệu quả điều trị cao > 85% với tỉ lệ tái phát thấp(4,9). Tuy nhiên, tỉ lệ thành công của phương pháp triệt phá tùy thuộc rất nhiều vào vị trí của ổ loạn nhịp. Đối với nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất, vị trí thường gặp tại buồng thoát tâm thất phải, vùng vách khả năng thành công cao hơn tại thành tự do, cao hơn tại các vị trí khác như: buồng thoát tâm thất trái, vùng xoang động mạch chủ. Trong cách thức tiếp cận ổ loạn nhịp qua catheter trong buồng tim nhằm mục đích triệt phá bằng năng lượng tần số radio có hai phương pháp thường sử dụng là: tìm vị trí cho khử cực thất sớm nhất trong cơn nhịp nhanh, và vị trí cho hình ảnh QRS khi kích thích thất giống hình ảnh QRS trên 12 chuyển đạo điện tâm đồ ngoại biên(2,5). Nghiên cứu nhằm lựa chọn cách thức tiếp cận nào tiện lợi, hiệu quả và chính xác giúp cho việc triệt phá ổ loạn nhịp qua catheter thành công. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu - So sánh khảo sát hoạt động khử cực nội mạc trong buồng tim trong cơn nhịp nhanh thất buồng thoát thất và sự tương đồng hình ảnh phức bộ QRS giữa kích thất/ QRS cơn nhịp nhanh tại vị trí triệt phá thành công hoàn toàn nhịp nhanh thất buồng thoát. Tổng quan tài liệu Chẩn đoán nhịp nhanh thất Là rối lọan nhịp do ổ phát nhịp từ thất với tần số lớn hơn 100 l/ phút, phức bộ QRS giãn rộng có thể đơn dạng hay đa dạng. Nguyên nhân thường gặp như là do thiếu máu cơ tim, với cơ chế vòng vào lại từ vùng sẹo do thiếu máu cơ tim hay nhịp nhanh thất nguyên phát xảy ra trên bệnh nhân không có bệnh tim thực thể... Nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất - Nhịp nhanh thất xuất phát từ vị trí buồng thoát của tâm thất, 90% ở vị trí thất phải. Khoảng 10% ổ nhịp nhanh nằm ở đường thoát của tâm thất trái. Trong cơn nhịp nhanh ECG biểu hiện hình dạng phức bộ QRS dãn rộng của block nhánh trái, trục phải đặc trưng (+90 ˚— +180 ˚) hay đôi khi trục trung gian. Cơ chế hậu khử cực lẩy cò bởi catecholamine là cơ chế nền. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 287 - Ổ loạn nhịp thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất có thể xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau do kích thước, hình dạng của buồng thoát tâm thất, mối liên hệ kề cận các cấu trúc bên cạnh, cũng như cấu trúc nội tâm mạc tương đối mỏng. Các nghiên cứu gần đây đưa ra một số vị trí sau: thường gặp là buồng thoát thất phải ( vùng vách, thành tự do.. ), buồng thoát thất trái, vùng trên van động mạch phổi, vùng xoang Valsava động mạch chủ, vùng xoang vành, vùng thượng mạc gần buồng thoát tâm thất(1). Hình 1: Đặc điểm điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh thất tại một số vị trí: RVOT, LVOT, xoang vành (CS), trên van động mạch chủ (AO), động mạch phổi (PA), thượng tâm mạc (EPI) Mối liên quan giữa hoạt động khử cực nội mạc sớm nhất trong buồng tim và sự tương đồng phức bộ QRS khi kích thất và trong cơn nhanh thất Nhịp nhanh thất buồng thoát xuất phát từ cấu trúc là ổ bất thường phát xung động, kích thước của ổ nhịp nhanh này nhỏ nên có thể phá bỏ bằng năng lượng nhiệt qua catheter. Theo nguyên lý chung, chúng ta biết nơi xuất phát ổ loạn nhịp phải là nơi cho hoạt động khử cực sớm nhất trong cơn nhịp nhanh đồng thời là điểm khi kích thích sẽ cho hình ảnh phức bộ QRS giống hoàn toàn với QRS nhịp nhanh mà chúng ta đo được trên 12 CĐ ECG bề mặt(6). Tuy nhiên trong thực tế thăm dò tìm vị trí xuất phát ổ nhịp nhanh thất phải dựa trên cách thức thăm dò nào vì có nhiều yếu tố tác động đến, gây nhiễu như: chưa có mốc xác định giá trị nào là sớm nhất, sự tương tác với mô thất xung quanh có tạo nên hình ảnh QRS khi kích thích là chính xác không. Một số nghiên cứu chọn lựa phương pháp kích thất tương đồng là phương pháp có độ chính xác cao hơn trong truy tìm vị trí ổ loạn nhịp nhanh, tuy nhiên hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi. Hình 2: Vị trí thăm dò xác định chính xác ổ là cho hoạt động khử cực sớm tại đầu catheter triệt phá (ABL) khi có ngoại tâm thu của ổ xuất hiện, đồng thời khi kích thích tại điểm này cho hình dạng QRS kích thích tương đồng với QRS cơn nhịp nhanh (hình dưới). * Nguồn: theo Josephson. Clinical Cardiac Electrophysiology (2002) Hình 3: Hình ảnh tương đồng hình dạng QRS do kích thích tại ổ loạn nhịp so với hình dạng QRS trong cơn nhanh thất buồng thoát. * Nguồn: theo Josephson. Clinical Cardiac Electrophysiology (2002) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 288 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tương nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất đã được xác định và thông qua hội chẩn khảo sát và triệt phá điện sinh lý tại bệnh viện Thống Nhất. Nhóm nghiên cứu chỉ gồm những bệnh nhân đã được triệt phá thành công và xác định được ổ loạn nhịp thất dựa trên màn hình tăng sáng. Bệnh nhân không có bệnh tim thực thể: Thăm khám tim bình thường (Điện tâm đồ lúc nghỉ, X-Quang tim phổi, siêu âm tim bình, các xét nghiệm về sinh hoá, ion đồ bình thường) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu, bệnh lý van tim, cơ tim dãn nở, phì đại, tim bẩm sinh, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, rối loạn điện giải Trang thiết bị Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý trong buồng tim Bard. Máy triệt phá bằng năng lượng sóng tần số radio ATARK II (Medtronic). Hệ thống máy X-Quang kỹ thuật số tăng sáng DSA (Siemens). Các catheter thăm dò loại 4 cực Cournand đặt mỏm thất phải, loại Josephson đặt ở nhĩ phải cao và bó His. Catheter đốt dùng loại RF-Perform SC hay RF-Marinr (Medtronic), Webster cardiorhythm (Cordis). Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu. Ghi nhận các đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn cơn nhịp nhanh, triệu chứng liên quan cơn nhịp nhanh, ghi điện tâm đồ lúc bình thường và khi có cơn nhịp nhanh, ghi nhận các thông số điện tim trong cơn nhịp nhanh của 12 CĐ ECG ngoại biên: thời gian và hình dạng phức bộ QRS. Đặt các catheter: theo dõi huyết động trực tiếp động mạch đùi bên trái, catheter nhĩ phải, thất phải, bó His. Khởi phát cơn nhịp nhanh theo protocol VT study. Khi xuất hiện cơn nhịp nhanh, đo đạc các thông số cơn nhịp nhanh, lập bản đồ nội mạc xác định vị trí có hoạt động khử cực thất sớm nhất so với khử cực QRS trên ECG ngoại biên trong nhịp nhanh. Song song đó tiến hành kích thích thất tìm vị trí cho hình ảnh phức bộ QRS giống với QRS trên 12 CĐ ECG của cơn nhanh thất. Vị trí tối ưu được xem là ổ xuất phát nhịp nhanh là vị trí khi tiến hành triệt phá bằng năng lượng tần số radio sẽ biến mất hoàn toàn nhịp nhanh thất hay ngoại tâm thu thất. Triệt phá ổ nhịp nhanh bằng năng lượng sóng radio qua catheter, với nhiệt độ đốt được cài đặt 60 C và power từ 20 -40 W, thời gian mỗi lần đốt được cài đặt là 2 phút. Tiêu chuẩn đánh giá thành công: Sau khi triệt phá, không xuất hiện cơn nhịp nhanh thất tự phát hay ngoại tâm thu thất với hình dạng giống cơn nhịp nhanh thất trước đó. Xử lý các số liệu Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS11. 0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu thực hiện trên 81 bệnh nhân trong đó bệnh nhân nam là 18 (chiếm tỉ lệ 22,2%), nữ là 63 bệnh nhân (tỉ lệ 77,8%). Độ tuổi trung bình là 43,2 ± 13,6 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 15, lớn tuổi nhất là 70 tuổi. Siêu âm tim bình thường với EF trung bình là: 66. 55% ± 5. 17. Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoài cơn nhịp nhanh Bảng 1: Đặc điểm ĐTĐ ngoài cơn NTBT (n=81) Chiều dài chu kỳ tim (ms) 760 + 250 Độ dài QRS (ms) 95,66 + 24,17 Trục QRS 93% TG 2,7% xu hướng (T) 4,3% xu hướng (P) Đoạn PR (ms) 167 + 45 QT (ms) 330 + 12 QTc (ms) 376 + 51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 289 Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh Bảng 2: Thời gian QRS trong cơn nhịp nhanh NTBT (n=81) QRS Ở D2 (ms) 142 + 22 Nam (ms) 140 + 24 Nữ (ms) 143 + 21 Thời gian QRS trong cơn nhanh thất dãn rộng trung bình 142 ± 22 ms Bảng 3: Trục và hình dạng QRS trong cơn nhịp nhanh TRỤC QRS NTBT ( 81 bn) Trung gian 75 (92,6%) Xu hướng (P) 06 (7,4%) Xu hướng (T) 0% NTBT có đa số là dạng trục QRS trung gian với sóng R cao ở CĐ D2, D3, avF, dạng blốc nhánh trái với RsR’ ở V6 Kết quả triệt phá nhịp nhanh thất buồng thoát bằng năng lượng tần số radio Bảng 4: Các số liệu kết quả triệt phá nhịp nhanh thất qua Catheter Buồng thoát thất phải Chung (n=81) Vùng vách (n=47) Tự do (n=28) Buồng thoát thất trái (n=3) Thành công, n (%) 78 (96,3) 47 (58) 28 (34,6) 3 (3,7) Nam 17 10 6 1 Nữ 61 37 22 2 Tái phát, n (%) 5 (6,1) 1 (1,2) 4 (4,9) Nam 2 0 2 Nữ 3 1 2 Tỉ lệ thành công là 96,3%, đa số vị trí xuất phát từ buồng thoát thất phải (92,6%), trong số đó vị trí vùng vách là 58%. Tỉ lệ tái phát khoảng 6,1%, thường xuất hiện lại ổ nhanh thất hay ngoại tâm thu thất hình dạng giống nhịp nhanh thất, vị trí triệt phá ổ loạn nhịp từ thành tự do buồng thoát thất phải cho tỉ lệ tái phát cao nhất (4,9%). Bảng 5: Các số liệu kỹ thuật trong quá trình triệt phá ổ loạn nhịp Buồng thoát thất phải Chung (n=81) Vùng vách (n=47) Tự do (n=28) Buồng thoát thất trái (n=3) Số lần triệt phá (lần) 10,5 + 10 6,7 + 4,2 12,3 + 8,6 11,5 + 4,9 Năng lượng khi đốt (W) 25,7 + 6,5 25,4 + 6,1 24,9 + 6,6 22,2 + 7,3 Nhiệt độ đốt (˚ C) 48,7 + 10,5 51,2 + 8,6 50,3 + 5,7 50,2 + 4,2 Thời gian thủ thuật (phút) 97,8 + 60,3 67,2 + 35,2 95,5 + 46,2 93,2 + 15 Thời gian chiếu tia (phút) 37,5 + 22,5 25,6 + 18,7 42,3 + 21,7 42,3 + 121,2 Có sự khác nhau về thời gian thủ thuật, số lần triệt phá loạn nhịp giữa vị trí vùng vách so với thành tự do (P<0. 05). Đặc điểm về điện sinh lý và vị trí ổ nhịp nhanh thất buồng thoát Vị trí ổ nhịp nhanh Bảng 6: Các vị trí xuất phát ổ nhanh thất buồng thoát Vị trí Số lượng bn (n=78) Nam (n=17) Nữ (n=61) p Vùng vách, n (%) 47 (60,26) 10 (58,82) 37 (60,66) Trước 26 (33,3) 6 (35,29) 20 (32,79) Giữa 10 (12,82) 2 (11,76) 8 (13,11) Sau 11 (14,1) 2 (11,76) 9 (14,75) 0,916 Thành tự do, n (%) 28 (35,9) 6 (35,29) 22 (36,07) Trước 6 (7,69) 1 (5,88) 5 (8,2) Giữa 6 (7,69) 2 (11,76) 4 (6,56) Sau 16 (20,51) 3 (17,65) 13 (21,31) 0,9718 Buồng thoát thất trái, n (%) 03 (3,85) 1 (5,88) 2 (3,28) Vị trí thường gặp NTBT là từ vùng trước vách (60,26%), buồng thoát thất trái có thể gặp với tỉ lệ 3,85%, Không có sự khác biệt về giới tính tại các vị trí ổ nhịp nhanh buồng thoát. Thời gian khử cực nội mạc trong cơn nhanh thất và tương đồng QRS kích thích thất/ QRS nhịp nhanh tại vị trí triệt phá thành công, vị trí thất bại của nhanh thất buồng thoát (NTBT) Bảng 7: Bảng so sánh các thông số khử cực nội mạc và kích thất tương đồng tại vị trí triệt phá loạn nhịp thành công và không thành công Vị trí Vị trí chắc chắn ổ NTBT do thành công, không tái phát Vị trí thất bại, tái phát (n= 8) p Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 290 (n= 73) Thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn NTBT 38 ± 11 (5-48) 26 ± 8 (15-35) 0,0037 Kích thích cho phức bộ QRS tương đồng ≤ 10/12 CĐ ECG (n=10) 2 (2,7) 8 (100) 0,0019 Kích thích cho phức bộ QRS tương đồng > 10/12 CĐ ECG (n=71) 71 (97,3) 0 Thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn NTBT ≤ 25 ms 1 (1,4) 4 (50) Thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn NTBT > 25 ms 72 (98,6) 4 (50) <0,0001 Thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn nhịp nhanh thất so với phức bộ QRS bề mặt là 38 ± 11 ms nhưng cũng dao động lớn từ 5 đến 48 ms Thời gian khử cực nội mạc sớm nhất tại vị trí triệt phá thành công ổ loạn nhịp lớn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với vị trí thất bại, Khi kích thất cho sự tương đồng QRS > 10/12 CĐ thường cho kết quả triệt phá thành công ổ loạn nhịp, Mốc khử cực nội mạc sớm > 25ms có sự khác biệt giữa vị trí triệt phá ổ loạn nhịp thành công hay không, (p<0,001). Bảng 8: Các thông số dự đoán khả năng vị trí ổ loạn nhịp khi thăm dò trong nội tâm mạc Các thông số Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Gía trị tiên đoán dương tính (%) Gía trị tiên đoán âm tính (%) Tương đồng phức bộ QRS khi kích thích >10 CĐ ECG 97,3 100 100 80 Thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn NTBT > 25 ms 98 40 94,7 80 Giữa hai thông số trên, thông số kích thích thất cho QRS tương đồng >10/12 CĐ cùng có độ nhạy và đặc hiệu cao. Bảng 9: Tương đồng phức bộ QRS khi kích thất với QRS NTBT trên các CĐ bề mặt < 10/12 CĐ: 10 bn (12,3%), có 5 bn tái phát 11/12 CĐ: 28 bn (34,6%) Kích thích cho phức bộ QRS tương đồng QRS nhịp nhanh thất buồng thoát 12/12 CĐ: 43 bn (53,1%) Nếu sự tương đồng QRS ≤10/12 CĐ có 5 trường hợp tái phát, BÀN LUẬN Đặc điểm vị trí cơn nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất Về vị trí ổ loạn nhịp tại buồng thoát tâm thất, trong số 81 bệnh nhân ghi nhận có biểu hiện điện tâm đồ đặc trưng cơn nhịp nhanh thất tại buồng thoát tâm thất, đó là hình ảnh phức bộ QRS dãn rộng với trục thay đổi hướng xuống dưới, sóng R cao chuyển đạo D2, D3, aVF, hình ảnh blốc nhánh trái tại V6. Xác định vị trí tại buồng thoát thất phải là 75 bệnh nhân (92,6%), vị trí vùng vách thường gặp hơn vùng thành tự do. Ngoài vị trí thường gặp là buồng thoát thất phải, tác giả Hildegard trong quá trình triệt phá ổ loạn nhịp cho 33 bệnh nhân còn thấy vị trí tại buồng thoát thất trái 5 bn (15%), xoang vành 3 bn (9%), xoang Valsava 2 bn (6%), thượng mạc 2 bn (6%), thân động mạch phổi 1 bn (3%)(1). Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí khác chúng tôi gặp là 3 bn (3,7%) tại buồng thoát thất trái. Số lần triệt phá cũng như thời gian triệt phá, thời gian chiếu tia tại vị trí vùng vách thường ngắn hơn so với vùng thành tự do một cách có ý nghĩa thống kê, lý do tại vùng vách dễ cố định catheter đốt so với vùng thành tự do. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí ổ loạn nhịp nhanh buồng thoát với giới tính. Vị trí ổ thường gặp nhiều nhất tại vùng trước vách buồng thoát thất phải dưới van động mạch phổi (33,33%) nên thường được ưu tiên thăm dò trước trong quá trình tìm kiếm ổ loạn nhịp. Kỹ thuật khảo sát tìm vị trí ổ loạn nhịp nhanh buồng thoát thất Gía trị của phương pháp khảo sát tìm vị trí khử cực sớm nhất trong cơn nhanh thất và phương pháp kích thích