Luận án Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ - Đặng Thanh Hồng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ Người thực hiện: BS. Đặng Thanh Hồng Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Chấn Hùng LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II UNG THƯ NỘI DUNG Mở đầu Mục tiêu Tổng quan Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận Mở Đầu Ung thư phổi nguyên phát chiếm tỷ lệ 12,8% Nguyên nhân gây ra 17,8% tổng số tử vong do ung thư trên toàn thế giới UTPTBN chiếm 18%-20%. Bệnh tiến triển nhanh tại chỗ, tại vùng và di căn xa sớm Phương pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và xạ trị, với kết quả điều trị thấp Thời gian sống còn (TGSC) trung bình là 5-12 tuần cho những trường hợp không điều trị Mở Đầu Chẩn đoán và điều trị UTPTBN có nhiều tiến bộ như: CT scan, MRI, sinh học bướu, hóa mô miễn dịch và điều trị đa mô thức. Thuốc kinh điển và thuốc mới đều có tại Việt Nam Có nhiều công trình nghiên cứu về UTPKTBN nhưng chưa có nghiên cứu chuyên biệt về điều trị UTPTBN. Tại BVUB đa phần UTPTBN giai đoạn tiến xa, bên cạnh kỹ thuật chẩn đoán và kỹ thuật điều trị chủ yếu là hóa trị. Để đánh giá kết quả điều trị này, chúng tôi ghi nhận những trường hợp UTPTBN (1997-2001) tại Bệnh viện Ung Bướu nhằm rút ra kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị bệnh lý ác tính này Mục Tiêu Nghiên Cứu Mục tiêu tổng quát: Chẩn đoán và điều trị UTPTBN Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ, chẩn đoán Khảo sát phương pháp và kết quả điều trị Khảo sát tình trạng tiến triển Đánh giá tỷ lệ sống còn toàn bộ một năm, hai năm và sống còn bệnh ổn định sáu tháng Xác định các yếu tố liên quan đến tiên lượng sống còn Tổng Quan Giải phẫu bệnh Các loại carcinôm tế bào nhỏ: Carcinôm tế bào nhỏ Carcinnôm dạng hỗn hợp (tế bào nhỏ + tế bào lớn) Carcinôm dạng kết hợp (tế bào nhỏ +tế bào gai hoặc tế bào tuyến) (IASLS, 1988) Xếp giai đoạn (theo VALG) Giai đoạn khu trú: Bướu nguyên phát được xác định ở một bên ngực, trung thất và hạch trên đòn. Những tổn thương này cùng nằm trong một trường chiếu xạ TDMP, bướu phổi và hạch trên đòn nằm 2 bên không thuộc giai đoạn khu trú Giai đoạn lan tràn: Tổn thương lan rộng và di căn xa Tổng Quan Điều trị 10 – 20% ung thư phổi 60% giai đoạn lan tràn, 40% giai đoạn khu trú Giai đoạn khu trú: Tỷ lệ ĐƯTB: 85 – 95% Tỷ lệ ĐƯHT: 50 – 60% TGSC trung bình  20 tháng TlSC không bệnh 2 năm  40% Giai đoạn lan tràn: Tỷ lệ ĐƯHT  20% TGSC trung bình  8 – 10 tháng Phần lớn bệnh nhân tử vong trong 2 năm Tổng Quan Phác đồ điều trị giai đoạn khu trú Hóa trị phác đồ EP/ECV x 4 chu kỳ XTnão Theo dõi + xạ trị ngực 40-45 Gy Theo dõi N.cứu Hóa trị (-) xạ trị ngực (chức năng phổi, XTnão Theo dõi sức khỏe kém) Theo dõi N.cứu Tổng Quan Hóa trị phối hợp XTngực+não Theo dõi Theo dõi Tổng Quan Phác đồ điều trị giai đoạn lan tràn Vai trò những thuốc mới Paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, gemcitabine, topotecan, irinotecan (pha III) Đáp ứng toàn bộ: 20 – 30% Không khác biệt về đáp ứng và TGSC Thuốc nhắm trúng đích: Thalidomide (II), Imatinib (II), G 3139 (I)... đang thử nghiệm Tổng Quan Hóa trị cho người nhiều tuổi 25% bệnh nhân UTP > 70 tuổi Tuổi sinh lý và tình trạng sức khỏe Hóa trị với liều đầy đủ Tỷ lệ suy tủy, độc tính cao Tiên lượng không khác biệt Cân nhắc chỉ định người nhiều tuổi có sức khỏe tốt Murray N (1998) Tổng Quan Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng: Các bệnh nhân UTPTBN được điều trị tại BVUB, TPHCM trong thời gian từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2001 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân UTP có tế bào học hoặc mô học là ung thư TBN Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân UTP có tế bào học hoặc mô học là UTPKTBN Bệnh nhân UTP TBN không rõ địa chỉ Bệnh nhân UTP TBN nhập và xuất viện trong ngày Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Loạt nghiên cứu hồi cứu Phương pháp: Ghi nhận hồ sơ bệnh án Theo dõi, điện thoại, gửi thư Nhập và xử lý số liệu (p/m SPSS 10.0 for windows) Kiểm định bằng phép thống kê (p = 0,05 và với độ tin cậy 95%) TGSC toàn bộ, TGSC bệnh ổn định  phương pháp Kaplan Meier và phép kiểm log-rank So sánh, bàn luận, giải thích kết quả với các tác giả trong và ngoài nước Kết quả – bàn luận Đặc điểm dịch tễ Ung thư phổi TBN 107 (12,5%) UTP Tỷ lệ nam/nữ 4/1 Tuổi Trung bình 58,5 (60-69) Nơi cư trú TPHCM 41 (38%) Nơi khác 66 (62%) Thói quen hút thuốc lá Nam 65 (74,7%) Nữ 03 (15%,0%) BVUB 1999; Carlos A.Perez 1987; Thomas V. Colby; L. Penfield Faber Kết quả – bàn luận Số ca Tỷ lệ % Triệu chứng hô hấp Ho khan 80 74,8 Ho ra máu 24 22,4 Đau ngực 71 66,4 Triệu chứng tổng quát Sốt 09 8,4 Sụt cân 48 44,8 KPS  80 70 65,4 KPS  80 37 34,6 Triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn và di căn Hội chứng TMC trên 08 7,5 Hội chứng Paincoast Tobias 08 7,5 Đặc điểm lâm sàng Kết quả – bàn luận Số ca Tỷ lệ % Triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn và di căn Hạch trên đòn (P) 24 22,4 Hạch trên đòn (T) 08 7,4 Hạch trên đòn 2 bên 04 3,7 Hạch cổ 04 3,7 Hạch nách 04 9,7 Đặc điểm lâm sàng (tt) Phù hợp : Trần Ngọc Thạch (1998) Perez CA (1987) BVUB (1999) Kết quả – bàn luận Đặc điểm cận lâm sàng (tt) Các phương tiện chẩn đoán CT scan ngực 61 (61,7%) Nội soi PQ 62 (57,9%)  Bệnh nhân không khả năng tài chính  Không chỉ định nội soi PQ Kết quả – bàn luận Đặc điểm cận lâm sàng (tt) Vị trí tổn thương tại phổi Phổi P 66 (61,7%) Phổi T 30 (28,0%) Hai bên phổi 11 (10,3%) BVUB (1999) Faber LB Perez CA (1987) Kết quả – bàn luận Các kỹ thuật chẩn đoán Chẩn đoán mô học 73 (68,2%) Chẩn đoán TBH 27 (25,2%) Chẩn đoán mô học&TBH 07 (6,6%) Bệnh thường di căn xa lúc chẩn đoán Kết quả – bàn luận Dấu hiệu sinh học bướu Số ca % dương tính CEA 12 (19) 68,4 LDH 09 (10) 90,0 CEA, LDH có tỉ lệ dương tính cao trong UTPTBN Nhưng không thực hiện đồng bộ nên sẽ không khảo sát được giá trị tiên lượng Kết quả – bàn luận Giải phẫu bệnh Theo IASLC (1988) Carcinôm TBN 105 (98,1%) Carcinôm dạng hỗn hợp 01 (0,9%) Carcinôm dạng kết hợp 01 (0,9%) Nguyễn Sào Trung (1994) Trần Ngọc Thạch (1998) Colby TV (1994) Kết quả – bàn luận A A: Phổi 1- TB nhỏ x 200 Bệnh nhân : P-T-T, SHS: 611/00 Kết quả mô học Kết quả – bàn luận Kết quả mô học C E C: Phổi 2- TB nhỏ x 400 E: Phổi – TB nhỏ x 400 Bệnh nhân : P-T-T, SHS: 611/00 Kết quả – bàn luận D B: Phổi 1- TB nhỏ x 400 Bệnh nhân : V-B-T, SHS: 260/00 Kết quả mô học D: Phổi – TB nhỏ x 200 Bệnh nhân: N-V-K, SHS: 18904/00 Kết quả – bàn luận Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn khu trú 41 (38,3%) Giai đoạn lan tràn 66 (61,7%) Theo Arriagada (1993), Turrisi(1999) Giai đoạn khu trú 40% Giai đoạn lan tràn 60% Kết quả – bàn luận Điều trị Các phương pháp điều trị Tỷ lệ hóa trị đơn thuần 72 (67,3%) Tỷ lệ hóa - xạ 12 (11,2%) Tỷ lệ phẫu – hóa 01 (0,9%) Tỷ lệ điều trị triệu chứng 22 (20,6%) Hóa trị Etoposide - Cisplatin (70,5%) E 80 mg/m2 da TM ngày 1-3 P 70 mg/m2 da TM ngày 1 chu kỳ 3 tuần Cisplatin – Adriamycin - Vincristine (5,9%) C 800 mg/m2 da TM ngày 1 A 40 mg/m2 da TM ngày 1 V 1 mg/m2 da TM ngày 1 chu kỳ 3 tuần Phác đồ hóa trị thường dùng Etoposide - Carboplatin (15,3%) E 80 mg/m2 da TM ngày 1-3 C 200 mg/m2 da TM ngày 1 chu kỳ 3 tuần Gemzar-carboplatin (5,8%) G 1000 mg/m2 da TM ngày 1, 8 C 200 mg/m2 da TM ngày 1 chu kỳ 3 tuần Etoposide (uống) (1,2%) 50 mg/ ngày 1-14 Kết quả – bàn luận Phác đồ hóa trị Hơn 90% phác đồ kinh điển EP, CAV Trung bình 3,9 chu kỳ (1-8) Độ lệch chuẩn 2,2 Kết quả – bàn luận Kết quả hóa trị đơn thuần Ihde (1997) Đáp ứng hoàn toàn 30% Đáp ứng toàn bộ 70% Thời gian đáp ứng 5 tháng Xác lập chẩn đoán mô học chưa đồng bộ Liều thuốc thấp Số chu kỳ hóa trị chưa đủ Đánh giá đáp ứng hóa trị của 57/72 bn theo WHO Giai đoạn khu trú Hoàn toàn 10% Toàn bộ 40% Giai đoạn lan tràn Hoàn toàn 24,3% Toàn bộ 32,5% Chu kỳ đáp ứng trung bình 3 (1-6) Chu kỳ hóa trị trung bình 3 (1-8) Thời gian đáp ứng (tháng) 5 Kết quả – bàn luận Độc tính của hóa trị Giảm bạch cầu hạt: 4,7% (chỉ 1 bệnh nhân dùng trợ tủy) Nhìn chung các tác dụng phụ chấp nhận được Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa trị CT Scan ngực trước và sau hóa trị của bệnh nhân V-B-T (SHS: 260/00) Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa trị Xquang ngực trước và sau hóa trị của bệnh nhân D-T-T (SHS: 2543/00) Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa trị CT Scan ngực trước và sau hóa trị của bệnh nhân D-T-T (SHS: 2543/00) Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa trị Xquang ngực trước và sau hóa trị của bệnh nhân T-V-H (SHS: 7257/97) Tương quan một số yếu tố với tỷ lệ đáp ứng hóa trị đơn thuần Yếu tố P ý nghĩa Giới 0,83 không tương quan KPS 0,54 không tương quan Sụt cân 0,686 không tương quan Giai đoạn 0,55 không tương quan Tuổi 0,026 tương quan Bệnh nhân  65 tuổi có tỷ lệ đáp ứng hóa trị đáng kể (43%) Bệnh nhân  65 tuổi vẫn có khả năng dung nạp với hóa trị Kết quả – bàn luận Kết quả – bàn luận Mô thức hóa - xạ Nhóm Hóa - xạ 12 b/n Hóa trị EP & CAV 4-6 chu kỳ Xạ trị ngực 30 Gy 2 Gy/lần x 10 lần (bướu - trung thất - hạch trên đòn) Viêm thực quản không đáng kể Ihde: Đáp ứng hoàn toàn 60-70% Đáp ứng hoàn toàn = 02 (16,7%) Đáp ứng toàn bộ = 08 (66,7%) Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa – xạ X quang ngực trước và sau hóa xạ của bệnh nhân N-V-K (SHS: 18904/00) Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa -xạ CT Scan ngực trước và sau hóa xạ của bệnh nhân N-V-K (SHS: 18904/00) Kết quả – bàn luận Hình ảnh sau hóa -xạ X quang ngực trước và sau hóa xạ của bệnh nhân N-T-C (SHS: 11023/01) Kết quả – bàn luận Kết quả mô thức hóa – xạ và hóa trị đơn thuần Hóa trị (%) Hóa xạ (%) Đáp ứng Hoàn toàn 11 (19,3) 02 (16,7) Toàn bộ 16 (28,1) 08 (66,7) Số chu kỳ đáp ứng hóa trị 03 03 Số chu kỳ hóa trị trung bình 03 05 Thời gian đáp ứng trung bình (tháng) 05 08 Xạ trị đã kiểm soát tại chỗ, tại vùng Kết quả – bàn luận Tình trạng tiến triển Hạch xa 10 bn Tạng 18 bn Lồng ngực 22 bn Seifter (1998), Perry (1987) 40% tái phát tại chỗ. Kết quả – bàn luận Tỉ lệ sống còn bệnh ổn định theo vị trí tiến triển Số ca Tỉ lệ sống còn bệnh ổn định (%) Hạch xa 3 33 Tạng 10 10 Lồng ngực 11 18,2 p = 0,3947 Vị trí di căn tạng có tỉ lệ sống còn bệnh ổn định thấp nhưng p > 0,05 Kết quả – bàn luận Thời gian sống còn toàn bộ Tương quan thời gian sống còn toàn bộ với giai đọan Khu trú Lan tràn Độ lệch chuẩn Trung vị TGSC 9 7 3,92 TLSC 1-năm (%) 38,5 29,5 p = 0,05 TLSC 2-năm (%) 15,9 4,0 Seifer và Ihde: TGSC 14 tháng (giai đọan khu trú); 8 tháng (giai đoạn lan tràn), TGSC 2 năm: 20-40% (giai đọan khu trú); 0,05 Điều trị triệu chứng: sống còn 3 tháng Hóa – xạ có hiệu quả hơn hóa trị nhưng p >0,05 Kết quả – bàn luận Tương quan sống còn theo mô thức hóa trị và điều trị triệu chứng Biểu đồ: Tỉ lệ sống còn theo nhóm bệnh hóa trị và điều trị triệu chứng Thời gian sống còn bệnh ổn định: trung bình 6 tháng (độ lệch chuẩn 1) Tương quan của một số yếu tố với TGSC bệnh ổn định Yếu tố P ý nghĩa Tuổi 0,1296 không tương quan Giới 0,6816 không tương quan KPS 0,003 tương quan Giai đoạn 0,0253 tương quan Hóa – xạ 0,003 tương quan Kết quả – bàn luận Thời gian sống còn bệnh ổn định Kết quả – bàn luận TGSC bệnh ổn định theo KPS Biểu đồ: Phân bố TGSC bệnh ổn định theo KPS TGSC bệnh ổn định theo giai đọan Biểu đồ: Phân bố TGSC bệnh ổn định theo giai đoạn Kết luận 1. Đặc điểm dịch tễ học 12,6% UTP Tuổi trung bình 58,8%, cả hai giới xu hướng tăng Tỷ lệ nam / nữ : 4 / 1 Thói quen hút thuốc : 63,5% 2. Chẩn đoán Giai đoạn khu trú: 38,3% Giai đoạn lan tràn: 61,7% Kết luận 3. Kết quả điều trị Giai đoạn khu trú Tỷ lệ ĐƯTB 28,6% Tỷ lệ ĐƯHT 14,2% Trung vị TGSC là 9 tháng Tỉ lệ sống còn 1 năm 38,5% và 2 năm 29,5% Giai đoạn lan tràn Tỷ lệ ĐƯHT 7,3% Trung vị TGSC là 7 tháng Tỉ lệ sống còn 1 năm 15,9% và 2 năm 4% Kết luận 4. Tình trạng tiến triển Tạng (37,5%) TGSC bệnh ổn định 10%  tiên lượng xấu 5. Các yếu tố xác lập có liên quan TGSC Giai đoạn lâm sàng (p < 0,05) KPS (p < 0,05) Đề xuất Cần thêm nhiều khảo sát tiền cứu về UTPTBN trên khía cạnh: Chẩn đoán sớm Điều trị đa mô thức Sử dụng thuốc mới Chăm sóc nội khoa & chất lượng sống CHÂN THÀNH CẢM ƠN