Luận văn Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dƣơng tục qua mũi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên Thái Nguyên – 2009 Lời cảm ơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn. TÁC GIẢ Hứa Thị Thu Hằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả luận văn Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển CS Cộng sự CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức năng HCMT Hội chứng màng trong NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở khi ngủ PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh SHH Suy hô hấp SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter Độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Trang phụ bìa Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iii Danh mục các bảng iv Danh mục các hình vẽ và biểu đồ v NỘI DUNG Đặt vấn đề .......................................................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................... 3 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng ..................................................................................... 3 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)................................................................................................................... 7 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................................................... 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................................................................................................... 23 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................. 24 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................... 29 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29 2.2.6. Quy trình thở NCPAP ................................................................................................................................................... 29 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................... 31 3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ....................................................................................... 31 3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................................................................. 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44 4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44 4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ..... ……………….. 4 Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................ 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman................... 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................ 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ..................................................................... 32 Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ ................................ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện ..................................................................... 33 Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP................................................................................................................... 34 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ........... 37 Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần.............. 38 Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. 39 Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. 40 Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở NCPAP với kết quả điều trị ............................................................................................... 41 Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 41 Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 42 Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42 Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP ..................................... 43 Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ TRANG Hình 1 Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Hình 2 Thở NCPAP bằng 5cmH2O ........................................................................................... 9 Hình 3 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển ................................................................. 9 Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste ................. 10 Hình 5 Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ...................................................................... 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp .................................................. 34 Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần .................. 37 Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........ 38 Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ 39 Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là 57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp chiếm 12,5% [16]. Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49]. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là 90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP). 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng. - Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2]. - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2]. - Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3]. - Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20]. Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau. 1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 - Định nghĩa Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèm PaCO2 cao (PaO2 40mmHg đối với trẻ sơ sinh non tháng) [dẫn từ 20], [25]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở. Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh môi hoặc đầu chi [25]. - Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp + Bệnh màng trong. Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8% [12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước 24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9]. Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2]. Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%) < 12 giờ 12 - 24 giờ 2 - 3 ngày 3 - 4 ngày 5 - 10 ngày 75 69 50 24 10 Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim mạch và tử vong [2]. Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh . Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường. . Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường. . Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi. . Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim. Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên 70mmHg, pH giảm < 7,3. Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm 30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7]. + Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2]. Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức trẻ càng tím tái. Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ tạng khác. + Nhiễm khuẩn phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%