Luận văn Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------ NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------ NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : PGS. TS Nguyễn Văn Tƣ THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đảng bộ, Ban giám hiệu Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ và những người thân trong gia đình đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và hoàn thành luận văn. Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy. Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008 Nguyễn Giang Nam Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch) BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi DOTS : Directly Observed Treatment Short - course (Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) HIV : Human Immuno Defficiency Virus L : Lymphocyte n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) TDMP : Tràn dịch màng phổi T/ l : Tera/ lít, 1T = 1012 G/ l : Giga/ lít, 1G = 109 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Đặt vấn đề ........................................................................................................ 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu .................... Error! Bookmark not defined.3 1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi do lao.............................................................................................3 1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao .......................................................................................................... 7 Chương 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ................................... 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 18 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 18 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 18 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ...................................................................... 23 2.6. Vật liệu nghiên cứu .............................................................................. 23 2.7. Xử lý số liệu ......................................................................................... 23 Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................... 26 3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp .............................. 26 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng .................................................................... 28 3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao ............................... 33 Chương 4: Bàn luận ...................................................................................... 40 4.1. Một số thông tin chung. ....................................................................... 40 4.2. Đặc điểm về lâm sàng .......................................................................... 42 4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm................................................................ 49 4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn............................................................... 53 4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi................................................................ 55 Kết luận .......................................................................................................... 61 Khuyến nghị ................................................................................................... 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới.........................................25 Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao...................25 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................26 Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................26 Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán.........27 Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt.........................................................27 Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt...........................................................28 Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt........................................28 Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................29 Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể.................................................................29 Bảng 3.8. Màu sắc DMP.................................................................................30 Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị.......................................30 Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị...............................31 Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị..................................31 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu...............................................................32 Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi...33 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi...........................33 Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux.......................................................34 Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi..........................................................34 Bảng 3.17. Loại tràn dịch................................................................................35 Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi.........................................................35 Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp...............................................35 Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi............................................................36 Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi.............................................................36 Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi..................................................................37 Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút DMP..............................................................................37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3 triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30% [28]. Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm 24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 7- 11% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm 1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4]. Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8]. Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR, CT Scanner vv..." Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật còn thiếu, do đó tại rất nhiều cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35]. Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi do Lao 1.1.1. Về giải phẫu - Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá * Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành. Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38]. * Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có. - Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng. - Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực. - Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành. - Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi. * Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc hít vào hoặc thở ra [38]. * Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36]. * Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Lá thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11]. 1.1.2. Về mô học Màng phổi có cấu trúc như sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau. - Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản. - Lớp xơ chun nông. - Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch. - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành ngực ở lá thành [40]. 1.1.3. Sinh lý học màng phổi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [11], [16]. Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling (theo [23]). Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP (theo [23]). Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/ cmH2O HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O (Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi). COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O (Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP) Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H2O Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi. - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O. Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng. Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23]. 1.1.4. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36]. Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai giả thuyết [61]. - Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao. Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng đường máu hoặc đường bạch huyết. - Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi khuẩn lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được chấp nhận nữa. - Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch huyết [55]. 1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao 1.2.1. Lâm sàng Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]). Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết hầu hết là do lao (trích từ [23]). Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của Chan C.H, Follador E.C [42], [45]. Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên * Tuổi Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm 52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới 40 là 60,5% [34]. Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58]. * Tính khởi phát của bệnh Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch nhanh, kém ngủ, ho khan). Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suy nhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [35]. Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50% từ từ 30% và 20% không có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78% số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18]. * Triệu chứng cơ năng - Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể. Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45]. Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp [25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12]. - Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Theo Nguyễn Đình Kim cho rằng DMP trên 2000ml trong khoang màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh nhân mới bớt khó thở [19]. Theo Miyamoto J. và CS nhận xét ở nh