Luận văn Tìm hiểu quy trình định lượng HCV bằng kỹ thuật Realtime PCR

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Giới thiệu về bệnh viêm gan C [1,9] Giới thiệu chung Gan là cơ quan nội tạng lớn nhất và đảm nhận nhiều vai trò chức năng quan trọng của cơ thể như hỗ trợ tiêu hóa, điều hòa chuyển hóa năng lượng, dự trữ máu, khử độc,… Viêm gan là tính trạng gan bị sưng hoại tử tế bào gan, giảm hoặc mất dần chức năng hoạt động. Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan như thuốc, rượu, chất độc,… quan trọng và phổ biến nhất là do nhiễm siêu vi. Có nhiều loại siêu vi viêm gan: A, B, C, D, E, G, TT virus, Sen virus,… trong đó, chỉ có virus gây viêm gan B, C, D là có thể gây viêm gan mãn tính, xơ gan và dẫn đến ung thư gan. Bệnh viêm gan siêu vi C lần đầu được phát hiện vào năm 1989, do Hepatitis C virus gây ra. Bệnh thường ít gây triệu chứng rõ ràng và điển hình. Chủ yếu là các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn rối loạn tiêu hóa, ít khi bị vàng da. Việc phát hiện bệnh hầu hết là do tình cờ khi xét nghiệm máu hoặc kiểm tra sức khỏe. Diễn tiến bệnh âm thầm, chưa có vacxin phòng ngừa, tỷ lệ chuyển thành xơ gan và ung thư gan cao hơn so với bệnh viêm gan so siêu vi B. Mặt khác, chi phí điều trị bệnh là khá cao và cần tuân theo phát đồ điều trị chặt chẽ . Do đó, việc xét nghiệm máu định kỳ là rất cần thiết để phát hiện bệnh gan sớm. Lịch sử phát hiện viêm gan siêu vi C Năm 1975, Prince và cộng sự nhận định rằng có một chứng bệnh viêm gan siêu vi sau truyền máu không do viêm gan siêu vi B và có thời kỳ ủ bệnh dài hơn thời ủ bệnh do viêm gan siêu vi A. Sau đó, các tác giả: Bassler và cộng sự (1995), Lee và cộng sự (1993), Livak và cộng sự (1995) chứng minh về mặt huyết thanh học rằng bệnh viêm gan siêu vi loại này không có liên quan gì đến bệnh viêm gan siêu vi A và từ lúc này danh từ “bệnh viêm gan siêu vi không A không B” ra đời. Vào tháng 5 năm 1989 bằng phương pháp ly tâm siêu tốc huyết tương thu từ những con tinh tinh bị bệnh viêm gan siêu vi, Choo và cộng sự (1989) đã tách chiết nucleic acid của virus, tổng hợp cDNA từ RNA tách chiết, chèn vào bộ gen của λgt11 và xâm nhiễm E. coli, thu được có một dòng có phản ứng đặc hiệu với kháng thể có trong huyết thanh người bị bệnh viêm gan siêu vi không A không B sau truyền máu. Cuối cùng, Choo và cộng sự (1989) xác định rằng bệnh viêm gan siêu vi không A không B do một loại siêu vi mới gây ra, đó là siêu vi C (HCV). Dịch tể học [3,11] 1.2.1 Tình hình nhiễm siêu vi C trên thế giới Không có Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới (Nguồn: www: WHO, 2008) Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới WHO, trung bình 3% dân số thế giới nhiễm viêm gan siêu vi C , 170 triệu người mang virus này dạng mạn tính. Trong đó, Đông Nam Á có khoảng 32,3 triệu người bị nhiễm, chiếm 2.15% dân số khu vực này. Tần suất toàn bộ của HCV ở cộng đồng chung được báo cáo theo từng lục địa với tần suất trung bình 5.17% ở Châu Phi , 3.5% ở Châu Á, 1,93% ở Châu Mỹ, 1,75% ở Châu Âu, và 1.88% ở Châu Đại Dương. Tính trên toàn cầu là 2.856% có nghĩa là khoảng 210 triệu người nhiễm HCV trên toàn thế giới. Ở các nước phát triển, HCV là nguyên nhân của 20% các ca viêm gan cấp, 70% viêm gan mạn, 40% xơ gan giai đoạn cuối, 60% ung thư gan, 30% ca ghép gan. Ở các nước đang phát triển, HCV là nguyên nhân của 18% các ca viêm gan cấp, 69% viêm gan mạn, 33% xơ gan giai đoạn cuối, 52% ung thư gan, 32% ca ghép gan. Ở các nước kém phát triển, HCV là nguyên nhân của 36% các ca viêm gan cấp, 75% viêm gan mạn, 50% xơ gan giai đoạn cuối, 66% ung thư gan, 38% ca ghép gan. Trong các genotype của HCV, gen type 1 chiếm tỷ lệ cao nhất trên thế giới nói chung và ở nước Mỹ nói riêng với 35% loại 1a và 35% loại 1b. Genotype 3 thường thấy ở Pakistan, Úc, Scotland. Genotype 4 ở Trung Đông và Châu Phi cũng như South Africa. Genotype 6 tại Hồng Kông và Macau. Tình hình nhiễm siêu vi C ở Việt Nam [7,13] Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HCV 1,8% dân số cả nước. , trung bình từ 1-3 trường hợp/100000 người mỗi năm. Theo Trương Xuân Liên (2010), tỷ lệ nhiễm HCV ở một số đối tượng tại TP.HCM là : trên người tiêm chích ma túy là 96,2%, nhiễm HIV là 73,6%, bệnh nhân xơ gan : 47,8%, bệnh nhân viêm gan : 26,6%, bệnh nhân ung thư gan : 23,2%, bệnh nhân nghi viên gan :19,3%, người cho máu : 14%, gái mại dâm : 9,9%, bệnh nhân da liễu : 6,9%, nhân viên y tế : 3,28% và người cho máu bình thường : 2,53%. Nakata và cộng sự (2007) khảo sát trên người không có bệnh gan ở 2 thành phố lớn là Hồ Chí Minh và Hà Nội thì thấy tỉ lệ có kháng thể kháng HCV (anti-HCV) lần lượt là 9% (43/491) và 4% (18/511). Phân bố kháng thể không phụ thuộc theo tuổi. Cũng trong nghiên cứu này, ở TP.HCM, tần suất nhiễm anti-HCV khá cao ở người tiêm chính ma túy 87%, bệnh nhân đang thẩm tách máu : 54%, hoặc có bệnh ưa chảy máu : 29%. Nghiên cứu cũng cảnh báo cần sàng lọc anti-HCV ở người cho máu vì mục đích thương mại là quan trọng. Theo Trần Thanh Dương và cộng sự (2009) nghiên cứu kiểu gen của 14 bệnh nhân viêm gan tại Hà Nội thì thấy các kiểu gen 1a, 1b và 6a lần lượt là 4, 4 và 6 trường hợp. Cũng chính tác giả này, phân tích HCV ở phụ nữ mại dâm tại Hà Nội thì thấy có nhiều kiểu gen : 1a, 1b, 6, 6a, 9a. Cao nhất là 1a, 6a và 1b. Con đường lây nhiễm HCV [5,7] HCV lây truyền theo đường máu và các đường lây chủ yếu sau : P Người nhận máu, chế phẩm máu hoặc các bộ phận cơ thể từ một người cho nhiễm HCV. P Nhân viên y tế: tiếp xúc với bệnh phẩm chứa siêu vi trong quá trình làm việc. P Ðường tình dục. P Mẹ truyền sang con. PDùng chung dao cạo, bàn chải răng, kềm cắt móng tay với người bị nhiễm siêu vi C, kim chích xăm mình hay xỏ lỗ tai không đảm bảo vô trùng. Tuy nhiên, 30-40% các trường hợp là không rõ nguyên nhân. 1.4 Diễn tiến bệnh [13,15] Sau khi bị nhiễm siêu vi, bệnh nhân có thời gian ủ bệnh từ 2 tuần – 6 tháng. Đây là giai đoạn nhiễm trùng cấp tính. Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Một số có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, … Việc chẩn đoán bệnh trong giai đoạn này dựa vào xét nghiệm máu. Sau 6 tháng, khoảng 85% bệnh nhân chuyển thành dạng mãn tính. Khi đó, bệnh diễn tiến thầm lặng có thể từ 10-30 năm. Khi bệnh nhân phát hiện thường vào giai đoạn cuối, khi các tế bào gan đã xơ, viêm và hoại tử Có hai dạng viêm gan mạn tính -Viêm gan C mãn tính có men ALT(Aspartate Amino Transferase) bình thường, (ALT do gan tạo ra thường có một hàm lượng cố định trong máu, trị số bình thường ALT < 40 U/L ,AST < 40 U/l) Trường hợp viêm gan C mãn tính có men ALT bình thường là khi bệnh nhân có sự hiện diện của anti-HCV, RNA HCV (+) bằng phương pháp PCR, và men ALT bình thường kéo dài. -Viêm gan C mãn tính có men ALT tăng : Bệnh nhân viêm gan C mãn tính thuộc vào loại này. Tùy theo tổn thương mô học mà chia làm hai loại: viêm gan mãn nhẹ và viêm gan mãn mức độ từ vừa đến nặng. Sự phân biệt này rất quan trọng về tiên lượng và chỉ định điều trị + Viêm gan mãn nhẹ: Viêm gan mãn nhẹ là khi sinh thiết gan cho thấy tổn thương mô học nhẹ. Theo cách tính của Knodell(1980) viêm gan mãn nhẹ là khi số điểm sơ hóa là 0 hoặc 1 và số điểm hoại tính viêm- hoại tử nhỏ hơn 6. + Viêm gan từ mức độ vừa đến nặng: Viêm gan từ mức độ vừa đến nặng là khi sinh thiết gan thấy có tổn thương viêm- họai tử đáng kể hoặc xơ hóa lan rộng. Theo cách tính của Knodell (1980) viêm gan mãn vừa và nặng được xác định là khi số điểm sơ hóa là 3 hoặc 4 và số điểm hoạt tính lớn hơn 6. Nhiễm cấp tính 60% Nhiễm cấp tính 1% 39% Viêm gan nặng Mệt mỏi Không triệu chứng Không triệu chứng Mệt mỏi Viêm gan nặng 2 tuần- 6 tháng 85% 15% Viêm gan mạn Hồi phục Viêm gan không biến chứng 10-30 năm Hồi phục Viêm gan mãn 20% Biến chứng xơ và ung thư Viêm gan không biến chứng 20% Biến chứng xơ và ung thư Hình 1.2: Sơ đồ diễn tiến bệnh siêu vi ( Nguồn: bệnh viện Hòa Hảo) Biện pháp phòng ngừa và điều trị [20.23] Biện pháp phòng ngừa Các vết máu khô từ những người nhiễm HCV có thể lây cho người khác trong khoàng thời gian từ 16 giờ đến 4 ngày, ở nhiệt độ phòng. Do đó, các vết máu cần phải được tẩy sạch và người thực hiện phải mang bao tay cao su. Không dùng chung ống chích, kim tiêm, bông băng. Không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ cắt móng tay. Quan hệ tình dục không an toàn. Băng vết thương để tránh tiếp xúc máu cho người khác. 1.5.2. Điều trị Điều trị viêm gan siêu vi đòi hỏi phải có kiến thức sâu về viêm gan và thuốc chống siêu vi . Do đó, bệnh nhân nên được điều trị và theo dõi bởi bác sĩ chuyên về viêm gan. Hiện nay, để chống lại viêm gan C là interferon, một thuốc ức chế sự nhân lên của virus. Các thuốc interferon dùng để điều trị viêm gan gồm: interferon α2b (Intron A), interferon α2a (Roferon-A) và interferon alfacon-1 (Infegen). Nhưng interferon chỉ có tác dụng ở khoảng 20% số trường hợp. Hiện nay, tiêm interferon thường được phối hợp với uống ribavirin-một thuốc kháng sinh virus phổ rộng. Điều trị thường mất sáu tháng đến một năm và thành công ở khoảng 40% số người bị HCV. Gần đây, một thuốc khác, interferon pegyl hóa có hiệu quả gấp hai lần interferon thông thường. Vào tháng 1-2001 Cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Mỹ đã cho phép dùng interferon pegyl hóa, interferon-peginterferon alfa-2b để điều trị viêm gan. Theo nghiên cứu của bác sĩ Nguyễn Thu Thủy-bệnh viện Hòa Hảo TP.HCM Hiệu quả điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố như: giới tính, thời gian ủ bệnh, độ tuổi…… Yếu tố Thuận lợi Không thuận lợi Giới tính Độ tuổi Thời gian bệnh Xơ gan Cân nặng Nồng độ virus Genotype Nữ <40 Ngắn Không >75 kg Thấp Không phải type 1 Nam >40 Dài Có <75 kg Cao Type 1 Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh viêm gan C Do đó, các lời khuyên được đưa ra để giữ gìn sức khỏe và bảo vệ gan: P Theo dõi và tuân theo sự chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa. P Hạn chế tối đa các chất kích thích như rượu bia các loại nước có gas, các loại hóa chất, các loại phụ gia PHạn chế chất béo động vật. PKhông sử dụng bất ký loại thuốc gì nếu không có chỉ định của bác sĩ đặc biệt các loại thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc ngủ… PSống khoẻ mạnh, tập luyện vừa phải, ăn uống điều độ, không uống rượu, nghỉ ngơi đầy đủ là những phương thức tốt cho bịnh nhân viêm gan C để giữ gìn sức khoẻ, năng lượng. CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN SIÊU VI C 2.1. Hepatitis C virus -HCV [10,11] HCV được xếp vào họ Flaviviridae vì có một số đặc tính về cấu trúc gen tương tự như Flavivirus và Peptivirus. Do số lượng, việc xử lý protein virus và các đặc điểm sao chép có một số khác biệt, nên gần đây HCV được xếp vào giống mới của họ Flaviviridae với tên Hepacivirus. HCV lại có chung các đặc điểm với Picornavirus và các virus thực vật như Potyvirus, làm cho ta lầm tưởng HCV là một mắt xích tiến hóa giữa các virus thực vật và động vật. HCV thuộc nhóm Flavirus HCV là một siêu vi nhỏ, hình cầu, đường kính khoảng 55-65nm. Trọng lượng phân tử vào khoảng 4106 daltons. Bộ gen của siêu vi C là một chuỗi đơn RNA độ 95000 nucleotide chứa một khung đọc mở dịch mã dài mã hóa một polypeptide lớn 3010-3033 amino acid bắt đầu tại codon methionin trong khung đọc đầu tiên và nằm bên trong phần nucleocapside 30-35nm có cấu trúc đối xứng 20 mặt. Ở ngoài cùng là lớp vỏ lipid chứa các protein E1 và E2 tạo thành các phức hợp primer. Kiểu đọc mở HCV mã hóa một tiền chất polyprotein mà tiền chất này được xử lý đồng dịch mã hoặc sau dịch mã để tổng hợp các protein cấu trúc ( C, E1, E2, p7) và các protein không cấu trúc (NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a và NS5b). HCV có 6 gentype được ký hiệu theo thứ tự từ 1 đến 6. Mỗi gentype có nhiều type phụ. Trong đó, thường gặp nhất là các type 1a, 1b, 2a, 2b, 3, 4, 5, 6. type 1a và 1b là khó chửa trị nhất vì độc lực mạnh của virus. Bên cạnh đó, HCV thường bị đột biến nên có khả năng tránh được các đáp ứng miễn dịch của cơ thể và dễ chuyển sang nhiễm mạn tính. 2.2. Cấu trúc Protein vỏ E1 HCV [4] Protein vỏ E2 Protein liên kết màng NS2 Protein lõi Hình 2.1. Cấu trúc HCV (Nguồn: James A. Perkin, 2001) Vật liệu di truyền của HCV là một chuỗi RNA mạch( +), chứa khoảng 9400 nucleotide mã hóa cho một polyprotein tiền thể gồm 3011 amino acid. Gen chứa một khuôn đọc mở với các trình tự được trình bày trong hình 2.2 Hình 2.2: Sơ đồ cấu trúc gen HCV (Nguồn: James A. Perkin, 2001) P Đầu 5’ không dịch mã: có chức năng điều hòa dịch mã. PC (nucleocapsid): protein lõi. PE1 (envelope): protein vỏ. PE2 (envelope): protein vỏ. PNS2 (membrane binding protein): một protein liên kết với màng. PNS3 (protease/helicase): các enzyme thủy giải và cắt đứt liên kết hydro. PNS4 (membrane binding protein): một protein liên kết với màng. PNS5 (polymerase): enzyme nhân bản vật liệu di truyền. Gen của siêu vi C là một chuỗi đơn RNA có cực tính dương, gồm khoảng 9500 nucleotide được chia làm ba vùng: (i)Đầu 5’ không mã hóa gồm 341-344 nucleotide. Đây là vùng tương đối bị ít biến đổi nhất giữa các phân type khác nhau. Do đó vùng này như là một chất mồi để phát hiện RNA của siêu vi C bằng phương pháp PCR. Chức năng của vùng này là tham gia vào quá trình điều hòa nhân đôi của siêu vi. (ii)Vùng được mã hóa nằm giữa hai đầu 5’ và 3’. Vùng này chỉ có một khung đọc mở duy nhất gồm 9379-9481 nucleotide, được giải mã để tổng hợp một polyprotein tiền chất của siêu vi gồm khoảng 3000 acid amin. Sau đó, protein này sẽ được các enzyme protease của siêu vi và các enzyme peptidase tín hiệu của tế bào phân cắt thành protein cấu trúc và protein không cấu trúc. (iii)Đầu 3’ không mã hóa: RNA virus chỉ có một khung đọc mẫu duy nhất mã hóa khoảng 3010-3033 aa, hai đầu được gắn kết bởi các vùng không dịch mã 3’ và 5’. Polyprotein được phân cắt sau dịch mã với các peptidase tín hiệu và các protease mã hóa virus NS2-3 và NS 3-4 để sinh ra các protein cấu trúc và không cấu trúc trưởng thành. 2.2.1. Các protein cấu trúc Các protein cấu trúc bao gồm C, E1 và E2 : PProtein capsid = protein C (21 kDa) tạo nên phần nucleocapsid bao bọc bên ngoài chuỗi gen của siêu vi. PProtein E1 (37 kDa) và E2 (61 kDa) là hai glycoprotein của lớp vỏ, liên kết với nhau thành các phức hợp dimer. Ở protein E2 có hai vùng siêu biến là HVR1 (ở vị trí acid amin 390-410) và HVR2 (ở vị trí acid amin 474-480). Vùng siêu biến này thường xuyên bị biến đổi qua mỗi lần siêu vi nhân đôi, tạo ra sự khác biệt giữa các gen của siêu vi C trong cùng một bệnh nhân. HVR1 còn là nơi kích thích hệ thống miễn dịch tạo ra kháng thể trung hòa. Vì vậy kháng thể mà cơ thể tạo ra không theo kịp sự biến đổi liên tục tại vùng HVR1. Đây là cơ chế giúp siêu vi trốn tránh được đáp ứng miễn dịch của ký chủ và làm cho tình trạng nhiễm siêu vi C thường chuyển sang mãn tính. PProtein p7 (7 kDa) mà chức năng vẫn chưa được biết rõ. 2.2.2. Các protein không cấu trúc: PProtein NS2 (23 kDa). PProtein NS3 (68 kDa). PProtein NS4 ( gồm NS4A và NS4B). Protein NS5 ( gồm NS5A và NS5B) : NS5A (56-58 kDa) có liên quan đến chuyển hóa lipid vì nó tương tác với thành phần apolipoprotein Á. Vùng NS5A còn được xem là vùng quyết định nhạy cảm của siêu vi C đối với interferon-alpha.Vùng này làm mất tác dụng của interferon qua trung gian việc ức chế men protein kinase PKR. Một khi PKR bị ức chế, nó sẽ không ức chế quá trình nhân đôi của siêu vi. Nếu có đột biến xảy ra ở vùng NS5A có thể tạo được sự đáp ứng tốt với interferon. NS5B (65kDa) chính là men RNA polymerase phụ thuộc RNA. Men này dùng để tổng hợp chuỗi RNA từ khuôn mẫu là RNA. 2.3. Cơ chế gây bệnh Đầu tiên, HCV gắn vào một thụ thể trên bề mặt tế bào gan nhờ hai glycoprotein bề mặt của nó là E1 và E2, thực hiện quá trình hòa màng. RNA mạch (+) của HCV được dịch mã nhờ hệ thống dịch mã của tế bào chủ. Protein tiền thể tạo ra sẽ được phân cắt bởi enzyme tín hiệu để tạo ra các protein cấu trúc C, E1, E2 và các protein không cấu trúc là NS1-NS5. Sau đó bắt đầu phiên mã ngược để tạo ra mạch RNA mạch (-) bổ sung với mạch (+) đã có nhờ vào enzyme Reverse Tranriptase. Sau đó, capsomer được tạo ra từ các protein thành phần như C, E1, E2 sẽ kết hợp với RNA kép của HCV để tạo thành dạng nucleocapsid. Nucleocapsid này tiến đến tương tác với màng tế bào để thoát ra ngoài, trở thành dạng virus hoàn chỉnh và đi xâm nhiễm một tế bào khác. 2.3.1. Sự sao chép và xâm nhập vào tế bào vật chủ Các bước sao chép được mô tả như sau : PProtein màng của E2 giúp gắn kết virus vào tế bào. P Sự cởi bỏ vỏ ngoài của HCV. P Quá trình dịch mã và xử lý protein. P Sự tổng hợp RNA HCV mạch âm nhờ RNA polymerase được mã hóa trong vùng NS5B. P Tổng hợp RNA HCV mạch dương : Sau khi hình thành, chuỗi RNA mạch âm thành khuôn mẫu để tổng hợp bộ gen RNA mạch dương của virus mới. Quá trình này được thực hiện bởi HCV RNA polymerase. P Sự tạo vỏ ngoài HCV : Sự nảy chồi của HCV, các hạt RNA được tạo vỏ nảy chồi qua màng bào tương. P Sự bài tiết HCV kết hợp chủ yếu với lưới nội bào tương với khoảng 1012 virion HCV mỗi ngày. 2.3.1.1. Nhiễm HCV cấp HCV được truyền từ người sang người theo đường máu hoặc tiếp xúc với dịch cơ thể người mang HCV. HCV có thể lưu hành tự do trong huyết tương và gây nhiễm các tế bào di động như lympho bào, bạch cầu đơn nhân. Ngoài ra, bằng phương pháp lai in situ, PCR và các nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang đã tìm thấy các thành phần virus trong tế bào gan, các tế bào lympho B và T, và các đại thực bào, và hóa học mô miễn dịch đã chứng minh các kháng nguyên virus trong các tế bào thượng bì đường mật và trong các tế bào thượng bì tuyến nước bọt. Việc phát hiên này có nhiều ý nghĩa rất quan trọng : -Việc nuôi cấy siêu vi C có thể thực hiện được ở các dòng lympho bào. - Các tế bào đơn nhân có thể là nguồn chứa siêu vi và đặc biệt có thể là nguyên nhân gây tái nhiễm siêu vi C sau khi ghép gan. - Sự lây nhiễm ở các tế bào đơn nhân có thể chọn lọc nên một vài  biến chủ  đặc biệt và tạo điều kiện cho bệnh tồn tại kéo dái. -RNA virus thường được phát hiện 2 ngày sau truyền nhiễm, tuy nhiên không liên tục, cho thấy có các đơn bùng cháy sau chép virus. Khi được xác định bằng định lượng PCR và bằng xét nghiệm DNA nhánh, tình trạng huyết tương tăng lên mức độ cao (180 bộ gene/ml hay nhiều hơn) trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Mật độ của các hạt tử HCV trong huyết thanh rất thay đổi, từ 1,03 đến 1,72g/ml. Sở dĩ mật độ của HCV thay đổi như vậy là do các virion lưu hành trong máu dưới nhiều dạng khác nhau : hoặc là ở dạng tự do có tính lây nhiễm rất cao nhưng chỉ hiện diện với mật độ tương đối thấp (khoảng 1,03) ; hoặc là ở dạng kết hợp với các đại phân tử, đặc biệt là các lipoprotein hoặc hiện diện trong các phức hợp miễn dịch nhưng mật độ lại cao. 2.3.1.2. Nhiễm HCV mạn  Nhiễm HCV thường có 80% tình trạng virus có trong huyết thanh tồn tại, cho dù không có các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa. Lượng virus trong huyết thanh được phát hiện trong quá trình tồn tại biến đổi thay đổi theo từng cá nhân, từ 102 – 1010 gene/ml, và có thể dao động mạnh theo thời gian. Tình trạng virus huyết thanh có lúc không phát hiện được cho là do dao động về số lượng tế bào nhiễm virus, các yếu tố vật chủ tác động lên sự thanh thải virus cũng như hiệu quả sao chép của các loài. CHƯƠNG 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM GAN C 3.1. Chẩn đoán lâm sàng 3.1.1. Xét nghiệm chẩn đoán tình trạng viêm gan Định lượng các men AST (Alanin Amino Transferase ) và ALT (Aspartate Amino Transferase). Đặc điểm quan trọng về phương diện sinh hóa trong viêm gan siêu vi C là sự dao động của men ALT lúc tăng, lúc giảm thậm chí trong giới hạn bình thường. Sự tăng men gan trong viêm gan C cấp thường thấp hơn so với mức tăng trong viêm gan A và B. 3.1.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan Chức năng bài tiết mật bị ảnh hưởng dẫn đến tình trạng tăng bilirubin trong máu ( cả bilirubin trực tiếp và bilirubin giáp tiếp) gây vàng da. Bilirubin là sản phẩm chuyển hoá của hemoglobin. Bilirubin gián tiếp và bilirubin trực tiếp thường được đo để tầm soát và theo dõi bệnh gan hay đường mật. Đánh giá chức năng tổng hợp yếu tố đông máu của gan bằng cách khảo sát Prothrombine bình thường 8,2-10,3 Taux de prothrombin bình thường lớn hơn 80%. INR bình thường 0,9-1,3. Đánh giá chức năng tổng hợp Albumin màu của gan. Trị số trung bình Albumin trong máu từ 35-55 g/l và tỷ số Albumin/Globulin bình thường từ 1-1,5