Lượng giá khả năng phân loại lâm sàng mức độ vàng da sơ sinh của nhân viên y tế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 222 LƯỢNG GIÁ KHẢ NĂNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG MỨC ĐỘ VÀNG DA SƠ SINH CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ Phạm Diệp Thùy Dương* TÓM TẮT Tổng quan: Trong 5 năm 2007-2011, bệnh viện (BV) Nhi đồng I và BV Nhi đồng II lần lượt đã thực hiện thay máu cho 228 và 197 trẻ sơ sinh (SS) tăng bilirubin máu (BM), nhiều trẻ trong số đó nhập viện với những triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin. Vấn đề là khả năng phân loại mức độ vàng da (VD) của nhân viên y tế (NVYT) không chính xác nên trẻ được nhập viện trễ. Mục tiêu: Lượng giá khả năng phân loại mức độ VD bằng mắt của NVYT. Phương pháp: 66 NVYT (gồm sinh viên Y6, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa) tham gia vào nghiên cứu (NC) mô tả hàng loạt ca của chúng tôi. Mục tiêu NC: xác định tỉ lệ không phù hợp giữa mức độ VD của trẻ SS phân loại theo thang điểm Kramer và mức BM. Mỗi đối tượng NC phân loại mức độ VD theo thang điểm Kramer trên một trẻ SS mẫu 2 lần: lần 1(Kr1) dưới ánh sáng đèn néon trắng không đủ sáng theo cách bất kỳ; rồi lần 2 (Kr2) sau khi đã được hướng dẫn phương pháp đánh giá đúng cách. BM toàn phần được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi đánh giá Kr2 và được quy thành độ Kramer (Krc). Kết quả NC mô tả tỉ lệ không phù hợp giữa 3 giá trị Kr1, Kr2 và Krc. Kết quả: Chỉ có 45,4% NVYT đánh giá mức độ VD theo thang điểm Kramer phù hợp với mức BM của trẻ SS mẫu. Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với nhau và với Krc tăng dần theo trình độ chuyên môn (36,1% ở sinh viên Y 6, 45,8% ở học viên SĐH năm thứ nhất và 100% ở học viên SĐH năm thứ 2) và theo số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi tuần (32,6% khi không tiếp xúc lần nào, 70,6% khi tiếp xúc 1-5 lần và 100% khi tiếp xúc > 5 lần). Kết luận: Kết quả NC cho thấy NVYT càng ít kinh nghiệm lâm sàng, càng ít cơ hội tiếp xúc với trẻ SS thì phân loại VD SS theo thang điểm Kramer càng kém chính xác. Cần NC thêm để khẳng định kết quả. Từ khóa: nhân viên y tế - phân loại bằng mắt – mức độ vàng da sơ sinh – thang điểm Kramer. ABSTRACT ASSESSMENT THE VISUAL ABILITY OF HEALTHCARE PRACTITIONERS IN NEONATAL JAUNDICE CLASSIFICATION Pham Diep Thuy Duong * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 222 - 225 Background: Between 2007 and 2011, the Pediatric Hospital Number 1 and the Pediatric Hospital Number 2 performed the exchange transfusion for 228 and 197 hyperbilirubin newborn, respectively. Some of them were admitted lately with acute bilirubin encephalopathy. Objective: To evaluate the correlation between the jaundice degree classification of the healthcare practitioners by using Kramer scale and the serum bilirubin of newborn jaundice. Methodology: We performed a case series study enrolled 66 individuals (6th year medical students and post- graduate pediatric specialist). Each participant used Kramer scale jaundice classification two times for each jaundice newborn: the first time (Kr1), under the casual neon bulb light with individual examination technique and the second time (Kr2), using the correctly instructed method. The total serum bilirubin was measured within 1 hour after Kr2, and the lab result was converted to Kramer scale (Krc). Three values of Kr1, Kr2 and Krc. were compared for matching. * Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS. Phạm Diệp Thùy Dương ĐT: 0908 143 227 Email: thuyduongpd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 223 Results: Only 45.4% examiners had jaundice assessment Kramer scale matched to the blood bilirubin levels. The percentage of matching related to the participant learning year (increased from 36.1% for the 6th_year medical students to 45.8% for 1st year postgraduate and 100% for 2nd year postgraduate specialists) and their contact times per week with newborn (32,6%, 70,6% and 100% for those who have no contact, 1-5 times and over 5 times per week respectively). Conclusion: The examiners with less practical experience and less contacting times with jaundice newborns would less likely to give accurate Kramer degree. Key words: healthcare practitioner - visual classification - neonatal jaundice degree - Kramer scale. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 5 năm 2007-2011, BV Nhi đồng I và BV Nhi đồng II lần lượt đã thực hiện thủ thuật thay máu cho 228 và 197 trẻ SS VD. Nhiều trẻ trong những trẻ này nhập viện rất trễ với những triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin. Thực trạng này đặt ra nhiều vấn đề: Phải chăng khả năng đánh giá mức độ VD SS của NVYT còn thấp? hay Việc đánh giá toàn diện để truy tìm những trẻ nguy cơ cao tăng BM chưa đúng mức? hay Thân nhân trì hoãn đưa trẻ đi khám?... Mục tiêu nghiên cứu Lượng giá khả năng đánh giá mức độ VD bằng mắt của NVYT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Là 66 NVYT, bao gồm sinh viên (SV) Y 6, học viên sau đại học (SĐH, gồm Chuyên khoa cấp I và cấp II, Cao học chuyên ngành Nhi khoa) năm thứ I và năm thứ II. Phương pháp tiến hành Mỗi đối tượng NC đánh giá mức độ VD trên một trẻ SS 2 lần theo phân độ Kramer (Kr) từ không vàng da, vàng da ở mức K I đến K V(2). Đánh giá lần 1 (Kr1) dưới ánh sáng đèn néon trắng không đủ sáng theo cách bất kỳ và đối tượng NC được phép thay đổi mọi điều kiện quan sát nếu thấy cần thiết; ngay sau đó đối tượng NC được hướng dẫn thực tế một lần về phương pháp đánh giá mức độ VD bằng mắt đúng cách (quan sát dưới ánh sáng mặt trời đủ sáng, ấn da ngay trước khi đánh giá, lần lượt theo hướng từ đầu đến chân) rồi đánh giá lần 2 (Kr2) trong những điều kiện này. Các đối tượng đánh giá riêng rẽ và không thảo luận kết quả đánh giá với nhau. Đo BM toàn phần trong vòng 1 giờ sau khi đánh giá Kr2 và quy thành độ K tương ứng (Krc). So sánh Kr1 và Kr2 với nhau và với chuẩn Krc. Xử lý số liệu Phần mềm SPSS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN 6 trẻ SS mẫu trong NC là những trẻ đủ tháng, đủ cân, có BM từ 3 – 27,7 mg/dL (không vàng da đến vàng da mức độ Kr 1 -5). Có 66 đối tượng tham gia NC và đánh giá mức độ VD trên 6 trẻ SS mẫu được phân bố như sau: Bảng 1: Đặc tính dịch tễ học của đối tượng NC Đặc tính Phân bố Giới tính 29 nam; 37nữ Tuổi 27,8 (23 - 46) Trình độ 38 SV Y6; 24 SĐH năm I; 4 SĐH năm II Cơ quan công tác 38 SV Y 6; 3 Trung tâm y tế; 10 BV huyện; 12 BV đa khoa; 3 BV nhi Cho biết đã được hướng dẫn đánh giá VD bằng mắt trước đó 27 không; 39 có Thời gian điều trị trẻ SS trước đây 57 chưa; 9 có điều trị từ 3- 72 tháng Số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi tuần 46 không lần nào; 17 1-5 lần; 2 5-20 lần;1 21-50 lần Phân tích số liệu NC cho thấy: Xem xét sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2 cho thấy ở phân độ K 2-3 có hiện tượng đánh giá tăng lên, còn ở phân độ K 4-5 lại đánh giá giảm xuống sau khi được hướng dẫn. Như vậy, cần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 224 xem lại phương pháp cũng như thời gian hướng dẫn. Dù có thể sai lệch, đánh giá mức độ VD bằng mắt thực hiện đúng cách cũng cho một ước lượng ban đầu về mức độ VD, và khi VD quá mức rốn thì cần xác định mức BM bằng đo qua da hay xét nghiệm máu(1). Bảng 2: Sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2 Kr2 1 2 3 4 5 1 0% 16,7% 0% 0% 0% 2 0% 9,1% 3,0% 6,1% 0% Kr1 3 0% 0% 13,6% 12,1% 1,5% 4 0% 0% 4,5% 13,6% 1,5% 5 0% 0% 0% 1,5% 13,6% Phân tích số liệu cho thấy sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2 không bị ảnh hưởng bởi giới tính cũng như cơ quan công tác, nhưng bị ảnh hưởng bởi số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi tuần trong quá trình làm việc tại cơ quan công tác: không tiếp xúc trẻ SS hay tiếp xúc 1-5 lần thì sự tương hợp chỉ là 47,1-50%, trong khi tiếp xúc 6-20 lần thì sự tương hợp lên đến 100% (không đối tượng nào tiếp xúc >20 lần). Điều này gợi ý kinh nghiệm là một yếu tố quan trọng, và việc thực tập sau hướng dẫn cần phải lập đi lập lại. Bảng 3: Sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2 theo số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi tuần trong quá trình làm việc tại cơ quan công tác Tương hợpKr1 và Kr2 (%) 1 2 3 4 5 Tổng cộng 10,9 19,6 19,6 0 50,1 1-5 47,1 47,1 6-20 50 50 100 Số lần tiếp xúc >20 So sánh mỗi kết quả đánh giá bằng mắt với phân độ Kramer qui chuẩn Krc, chỉ xét 2 trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp ở cả 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp, kết quả lần lượt là 31,8% và 13,6%. Tổng cộng của cả trường hợp này chỉ là 45,4%. Bảng 4: Sự phù hợp giữa Kr1 và Kr2 với Krc Kr2 Không phù hợp Phù hợp Kr1 Không phù hợp 36,4 13,6 Phù hợp 18,2 31,8 Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc không bị ảnh hưởng bởi giới tính nhưng bị ảnh hưởng bởi trình độ chuyên môn. Sự phù hợp tăng dần theo trình độ chuyên môn: 36,1% ở sinh viên Y 6, lên 45,8% ở học viên SĐH năm thứ nhất và đến 100% ở học viên SĐH năm thứ 2. Điều này cho thấy khi trình độ càng thấp thì càng cần phải huấn luyện nhiều hơn, lâu dài hơn. Bảng 5: Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc theo trình độ chuyên môn Kr2 Không phù hợp Phù hợp SV Y 6 Không phù hợp 36,4 13,6 36,1%* Phù hợp 18,2 31,8 Kr1 SĐH năm I Không phù hợp 36,4 13,6 45,8%* Phù hợp 18,2 31,8 SĐH năm II Không phù hợp 36,4 13,6 100%* Phù hợp 18,2 31,8 * là tổng cộng 2 trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp ở cả 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp Xem xét sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc theo số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi tuần cho thấy sự phù hợp tăng dần: 32,6% khi không tiếp xúc lần nào, lên 70,6% khi tiếp xúc 1-5 lần và đến 100% khi tiếp xúc > 5 lần. Điều này cho thấy kinh nghiệm thực tế đóng vai trò rất quan trọng, nên người càng ít kinh nghiệm với trẻ SS thì càng phải được huấn luyện lâu dài và thực hành nhiều hơn. Bảng 6: Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc theo số lần tiếp xúc trung bình mỗi tuần với trẻ SS Kr2 Không phù hợp Phù hợp 0 lần Không phù hợp 50 8,7 32,6 %* Phù hợp 17,4 23,9 Kr1 1-5 lần Không phù hợp 5,9 23,5 70,6 %* Phù hợp 23,5 47,1 6-20 lần Không phù hợp 0 100%* Phù hợp 100 >20 lần Không phù hợp 0