Mối liên quan giữa loãng xương và bệnh lý tạng thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 42 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LOÃNG XƯƠNG VÀ BỆNH LÝ TẠNG THẬN Lê Ngọc Thanh*, Nguyễn Trương Minh Thế* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Trong một nghiên cứu trước đây cho thấy rối loạn chức năng Thận chủ cốt tủy là một trong những rối loạn thường xảy ra nhất ở những người lớn tuổi. Các triệu chứng này có tính chất gần giống với các triệu chứng ở những người bị loãng xương ở người lớn tuổi. Như vậy “c ó mối tương quan nào giữa bệnh loãng xương với rối loạn chức năng Thận chủ cốt tủy hay không?”. Đề tài nhằm khảo sát tỉ lệ các triệu chứng của rối loạn chức năng tạng Thận trên bệnh nhân Loãng xương kèm thiên quý suy; so sánh tỉ lệ này với những người thiên quý suy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đề tài được thực hiện theo phương pháp mô tả, cắt ngang trên mẫu dân số là 369 người tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện YHCT - TP. HCM. Đối tượng được chọn là những người trong độ tuổi ≥ 49 tuổi (đối với nữ) và ≥ 64 tuổi (đối với nam) được chẩn đoán là loãng xương theo WHO. Số liệu được thu thập bằng bảng phỏng vấn và thăm khám một số nghiệm pháp. Các biến số theo dõi gồm các triệu chứng lâm sàng: đau thắt lưng, tiểu nhiều lần, phù 2 chi dưới, đau nhức trong xương, rụng răng, rụng tóc, tóc bạc, giảm thính lực, ù tai, động tác kém khéo léo, khó thở và các mức độ loãng xương. Đề tài được thực hiện trong thời gian từ tháng 6/2010 tới tháng 09/2011. Kết quả: Khảo sát cho thấy triệu chứng xuất hiện với tỉ lệ cao gồm đau thắt lưng 98%, đau nhức các khớp tỉ lệ 81%, giảm thính lực 64%,tiểu nhiều 59%, rụng tóc 50%. Đối với những triệu chứng còn lại tỉ lệ thấp hơn như ù tai là 33%, khó thở 27%, rối loạn về kỹ xảo, tác cường 7%, phù thủng 6%. So sánh với với kết quả của đề tài “Khảo sát tỉ lệ triệu chứng tạng Thận trên bệnh nhân Thiên quý suy” cho thấy tỉ lệ các triệu chứng đau thắt lưng và đau nhức xương khớp ở nhóm thiên quý suy + loãng xương cao hơn hẳn so với nhóm thiên quý suy Các triệu chứng còn lại ở cà hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê và tính chất các triệu chứng ở cả hai nhóm là như nhau. Kết luận: Có mối liên quan giữa rối loạn chức năng Thận chủ cốt tuỷ và bệnh loãng xương. Cần có những nghiên cứu bệnh chứng để khẳng định mức độ liên quan này. Từ khóa: Tạng Thận (theo Y học cổ truyền), Thiên quý suy, Loãng xương ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN OSTEOPOROSIS AND PATHOLOGY OF KIDNEY Le Ngoc Thanh, Nguyen Truong Minh The * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 42 – 47 Background and Aims: In a previous study showed that dysfunction of “Kidney manages bone and bone marrow” is one of the most common problem seen in elder people. Its manifestations are similar to the symptoms of osteoporosis in the elderly. Is there a correlation between osteoporosis with dysfunction of “Kidney manages bone and bone marrow”? This study was designed to survey the rate of symptoms of Kidney dysfunction in 'Thien Quy deficiency’ patients with osteoporosis; compared with those of 'Thien Quy deficiency’. Materials and Method: A cross-sectional study was carried out on 369 patients at Cho Ray Hospital, Traditional medicine Hospital at Ho Chi Minh city from 6/2010 to 9/2011. Enrolled subjects were aged ≥ 49 years  Khoa Y học Cổ truyền – Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS. Lê Ngọc Thanh. ĐT: 0908553507. Email: lengocthanh@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 43 (for women) and ≥ 64 years (for men) with osteoporosis by WHO criteria. Data were collected by a questionnaire and clinical examinations. Lower back pain, frequency of urination, swelling of lower limbs, bone and joint pain, teeth loss, hair loss, grey-hair, hearing impairment, tinnitus, decreased movement skilful, dyspnea and the degree of osteoporosis were monitored. Results: The study had shown that among high occurrence rates were lower back pain 98%, bone and joint pain 81%, hearing impairment 64%, %, frequency of urination 59%, hair loss 50 %. The remaining symptoms with lower rate including tinnitus 33 %, dyspnea 27%, decreased movement skilful 7%, and swelling of lower limbs 6%. Compared with the results of the study "a study on occurrence rates of Kidney’s symptoms in “Thien quy deficiency’ patients" revealed that the rate of symptomatic lower back pain and bone and joint pain in group 'Thien Quy deficiency’ + osteoporosis is higher than group'Thien Quy deficiency’. For other symptoms there is no statistical significantly difference between 2 groups and the symptom characteristics in both groups are similar. Conclusion: There is a correlation between manifestations of dysfunction of “Kidney manages bone and bone marrow” in traditional Medicine and osteoporosis in Western Medicine. A case control study is needed to carry on confirm this relevance. Keyword: Kidney (traditional medicine theory), Tian Gui. Osteoporosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Với nhiều sự tiến bộ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, tuổi thọ trung bình của con người ngày một tăng. Ở người cao tuổi có những sự thay đổi về sinh lý cũng như bệnh lý ở hầu hết các cơ quan, như hệ miễn dịch, hệ nội tiết, hệ tim mạch, sự thay đổi ở hệ thống xương khớpTrong đó riêng vấn đề loãng xương chiếm tỉ lệ khá cao ở những người lớn tuổi (20% ở nữ giới và 10% ở nam giới ≥ 60 tuổi)(4,8,9). YHCTcũng có những quan điểm về quá trình lão hóa tương tự. YHCT cho rằng sự thịnh suy của Thận khí có vai trò chủ đạo trong quá trình sinh trưởng phát dục cũng như lão hóa của con người. Khi con người bước qua giai đoạn lão hóa, tất cả các chức năng này đều bị suy giảm, rối loạn với mức độ khác nhau, biểu hiện bằng sự xuất hiện các triệu chứng nhiều ít khác nhau.(9). Trong một nghiên cứu trước đây về tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trên những người lớn tuổi cho thấy những triệu chứng liên quan đến chức năng Thận chủ cốt tủy chiếm tỉ lệ khá cao là đau thắt lưng 69%, đau nhức các xương khớp 70%(4). Điều này chứng tỏ rằng rối loạn chức năng Thận chủ về cốt tủy là một trong những rối loạn thường xảy ra nhất ở những người lớn tuổi. Các triệu chứng này có tính chất gần giống với các triệu chứng ở những người bị loãng xương ở người lớn tuổi. Như vậy câu hỏi được đặt ra là “có mối tương quan nào giữa bệnh loãng xương với rối loạn chức năng Thận chủ cốt tủy đã được các nhà YHCT mô tả từ hàng ngàn năm trước hay không?” Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Khảo sát tỉ lệ các triệu chứng của rối loạn chức năng tạng Thận trên bệnh nhân Loãng xương kèm thiên quý suy. So sánh tỉ lệ các triệu chứng của rối loạn chức năng tạng Thận ở những bệnh nhân loãng xương kèm thiên quý suy với những người thiên quý suy. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn Những người nam có độ tuổi ≥ 64 tuổi và nữ có độ tuổi ≥ 49 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu được chẩn đoán là loãng xương theo WHO. Tiêu chuẩn loại trừ Mắc các bệnh loãng xương thứ phát (Bất động quá lâu do bệnh, do nghề nghiệp; Do các bệnh nội tiết: cường vỏ thượng thận, suy tuyến sinh dục, cường giáp trạng, to viễn cực. Do các bệnh thận: thải nhiều calci, chạy thận nhân tạo; Do thuốc: lạm dụng steroid, heparin). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 44 Mắc các bệnh cấp tính cần được xử trí tích cực bằng Tây Y. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu Đề tài được thực hiện theo phương pháp mô tả, cắt ngang. Đề tài được thực hiện trong thời gian từ tháng 6/2010 tới tháng 09/2011. Tiến hành thực hiện nghiên cứu Dựa trên đề tài “Khảo sát tỉ lệ triệu chứng tạng Thận trên bệnh nhân Thiên quý suy ”, sử dụng lại các câu hỏi về triệu chứng tạng Thận. Sử dụng lại kết quả nghiên cứu của đề tài “Khảo sát tỉ lệ triệu chứng tạng Thận trên bệnh nhân Thiên quý suy”. Tiến hành khảo sát trên đối tượng nghiên cứu. Các biến số theo dõi Các triệu chứng lâm sàng Đau thắt lưng: phỏng vấn, quan sát, làm các nghiệm pháp Lasègue, Valleix, dấu ấn chuông. Tiểu nhiều lần: ≥ 2 lần/ đêm. Phù 2 chi dưới: phỏng vấn quan sát, khám. Đau nhức trong xương: phỏng vấn, quan sát xương khớp. Rụng răng, rụng tóc, tóc bạc. Giảm thính lực: phỏng vấn, khám thính lực. Ù tai: phỏng vấn. Động tác: phỏng vấn, nghiệm pháp tiểu não, khám sức cơ. Khó thở: phỏng vấn, quan sát cơ hô hấp phụ, tím tái. Mức độ loãng xương: theo thang điểm T – Score. Cỡ mẫu nghiên cứu n = Z21-α/2 * P (1-P)/ d2 = 1,962 * 0,6* 0,4 / 0,052 = 369 người. Phân tích và xử lý số liệu Sử dụng phương pháp thống kê mô tả. So sánh tỉ lệ triệu chứng ở 2 nhóm bằng phương pháp so sánh 2 tỉ lệ thực nghiệm độc lập. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Trong quá trình phỏng vấn 330 bệnh nhân tại khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Nội 1 – Bệnh viện YHCT. TP. HCM, chúng tôi có ghi nhận sự phân bố về tuổi, giới, mức độ loãng xương, thời gian mắc bệnh như sau: Bảng 1: Phân bố theo tuổi ở hai giới. Giới Tuổi 49 – 64 tuổi 64 -69 tuổi ≥ 70 tuổi Nam X 22 (6,7%) 48 (14,5%) Nữ 78 (23,6%) 92 (28,8%) 90 (27,4%) Bảng 2: Đặc điểm về mức độ loãng xương. Mức độ loãng xương Tỉ lệ T ≤ -2,5 245 (72,25%) T ≤ -2,5 + gãy xương gần đây 85 (22,75%) Bảng 3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh Tỉ lệ < 1 năm 124 (37,58 %) 1 – 5 năm 86 (26,06%) >5 năm 120 (36,36%) Nhận xét Nhóm tuổi ≥ 70 tỉ lệ loãng xương ở nữ giới cao gấp 2 lần so với nam giới, ở nhóm tuổi < 70 tuổi tỉ lệ này là 4,2 lần. Đây cũng là đặc điểm dịch tễ loãng xương thường gặp trong nhiều nghiên cứu về loãng xương. Kết quả nghiên cứu các triệu chứng Nhóm A: khảo sát trên những người thiên quý suy được chẩn đoán là loãng xương theo YHHĐ. Nhóm B: khảo sát trên những người thiên quý suy (đề tài “Khảo sát tỉ lệ triệu chứng tạng Thận trên bệnh nhân Thiên quý suy” Kết quả khảo sát triệu chứng đau thắt lưng Bảng 4: Kết quả khảo sát triệu chứng đau lưng. Ông (bà) có bị đau thắt lưng không ? Nhóm A Nhóm B Có 324(98,18%) 235(68,7%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 45 Ông (bà) có bị đau thắt lưng không ? Nhóm A Nhóm B Không 6 (1,82%) 107(31,3%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,04 <0,05 Ông (bà) có bị đau thắt lưng bao lâu rồi ? Nhóm A Nhóm B >6 tháng 318(98,15%) 214 (91,1%) ≤ 6 tháng 6 (1,85%) 21 (8,9%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,06 > 0,05 Ông (bà) đau lưng như thế nào? Nhóm A Nhóm B Đau âm ỉ 318 (98,15%) 219 (93,2%) Đau dữ dội 6 (1,85%) 16 (6,8%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,06 > 0,05 Nhóm A Tổng Quan sát cột sống thắt lưng Gù vẹo, biến dạng 42(12,73%) Binh thường 288 (87,27%) Phép kiểm U P < 0,05 *Nhận xét: Có 87,27% người được khám có cột sống thắt lưng bình thường (không gù vẹo hay biến dạng), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại (p <0,05) Nhóm A Tổng Thực hiện nghiệm pháp Lasegue Dương tính 9 (2,73%) Âm tính 321 (97,27 %) Phép kiểm U P< 0,05 Valleix Dương tính 9 (2,73%) Âm tính 321 (97,27%) Phép kiểm U P < 0,05 *Nhận xét: Có 97,27% người được khám có các nghiệm pháp Lasegue, Valleix âm tính, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại (p <0,05) Nhận xét Qua đợt khảo sát này trên những người thiên quý suy (theo YHCT) + loãng xương (theo YHHĐ), cho thấy triệu chứng đau thắt lưng cũng là một triệu chứng rất thường gặp, với khoảng 98% người được phỏng vấn có triệu chứng này, tỉ lệ này cao hơn ở nhóm những người thiên quý suy (p < 0,05). Các tính chất của triệu chứng đau lưng ở cả hai nhóm giống nhau (p>0,05) và không khác so với mô tả về triệu chứng đau lưng ở những người Thận hư trong các Y văn kinh điển. Kết quả khảo sát triệu chứng đau nhức xương khớp Bảng 6: Kết quả khảo sát triệu chứng đau nhức. Ông (bà) có đau nhức xương khớp (ngoài đau thắt lưng) không ? Nhóm A Nhóm B Có 268 (81,31%) 241(70,5%) Không 62 (18,79%) 101(29,5%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,048 <0,05 Ông (bà) bị đau nhức các xương khớp theo kiểu ? Nhóm A Nhóm B Đau âm ỉ 256 (95,52 %) 212(88%) Đau dữ dội 12 (4,48 %) 29 (12%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,46 >0,05 Nhận xét Qua khảo sát trên những người thiên quý suy + loãng xương, triệu chứng đau nhức xương khớp (ngoài thắt lưng) chiếm một tỉ lệ cao (khoảng 81%), tỉ lệ này cao hơn ở nhóm những người thiên quý suy (p < 0,05). Các tính chất của triệu chứng đau nhức xương khớp ở cả hai nhóm giống nhau và không khác so với mô tả về triệu chứng đau nhức xương khớp ở những người Thận hư trong các Y văn kinh điển. Kết quả khảo sát triệu chứng về thính lực Bảng 7: Kết quả khảo sát triệu chứng về thính lực. Khám giảm thính lực: cho bệnh nhân bịt từng tai 1, nói từ phía sau lưng, khoảng cách sải tay Nhóm A Nhóm B Nghe rõ lời thì thầm 117 (35, 45 %) 91(26,6%) Không nghe rõ 213 (64, 55 %) 251(73,4%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,477 > 0,05 Nhận xét Triệu chứng giảm thính lực cũng là triệu chứng thường gặp ở những người thiên quý suy + loãng xương (65%) tỉ lệ này khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm những người thiên quý suy (p >0,05). Các tính chất của triệu chứng như giảm thính lực ở cả hai tai và triệu chứng xuất hiện từ từ ở cả hai nhóm giống nhau và không khác so với mô tả ở những người Thận hư trong các Y văn kinh điển. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 46 Kết quả khảo sát triệu chứng ù tai Bảng 8: Kết quả khảo sát triệu chứng ù tai. Ông (bà) có bị ù tai không ? Nhóm A Nhóm B Có 111 (33,63 %) 72 (21,1%) Không 219 (66,37 %) 270 (78,9%) So sánh cùng nhóm P <0,05 P <0,05 So sánh khác nhóm P =0,48 > 0,05 Nhận xét Triệu chứng ù tai chiếm tỉ lệ thấp ở những người thiên quý suy + loãng xương (33%) tỉ lệ này khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm những người thiên quý suy (p >0,05). Các tính chất của ù tai ở cả hai nhóm thì giống nhau và tương tự biểu hiện ù tai của người Thận hư được mô tả trong các y văn như: ù tai xuất hiện từ từ, cả 2 tai và nghe trong tai như có tiếng ve kêu hay tiếng cối xoay ù là chủ yếu. BÀN LUẬN Qua khảo sát cho thấy đau thắt lưng là một triệu chứng rất thường gặp ở những người thiên quý suy + loãng xương với đặc điểm chủ yếu là đau âm ỉ, đau mạn tính kéo dài, đau tăng lên khi gặp trời lạnh hoặc không liên quan đến thời tiết và tỉ lệ xuất hiện triệu chứng lên tới 98%. Đau nhức xương khớp xuất hiện với tỉ lệ là 81% với đặc điểm chủ yếu là đau âm ỉ các khớp, đau tăng lên khi gặp trời lạnh hoặc không liên quan đến thời tiết. Giảm thính lực là một triệu chứng cũng thường gặp ở những người thiên quý suy + loãng xương với đặc điểm là giảm thính lực trên cả hai tai, giảm thính lực xuất hiện từ từ và tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 64%.Tiểu nhiều là một triệu chứng thường gặp ở những người thiên quý suy + loãng xương với đặc điểm là tiểu đêm nhiều, nước tiểu trắng trong hoặc vàng, tiểu không gắt buốt và tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 59%. Rụng tóc là triệu chứng thường gặp ở đối tượng này với đặc điểm chủ yếu là rụng tóc thành từng mảng hay thành từng đám hình tròn với tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 50%. Ù tai là triệu chứng không thường gặp với đặc điểm chủ yếu là ù tai xuất hiện trên cả hai tai, xuất hiện từ từ, không liên tục, nghe như có tiếng ve kêu hay như có tiếng cối xoay ù, với tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 33%. Khó thở là triệu chứng không thường gặp ở những người thiên quý suy+ loãng xương với đặc điểm chủ yếu là khó thở khi làm việc gắng sức, khó thở thì hít vào hay khó thở cả khi hít vào lẫn khi thở ra với tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 27%. Rối loạn về kỹ xảo, tác cường là triệu chứng không thường gặp ở những người thiên quý suy + loãng xương với tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 7%. Phù thủng là triệu chứng không thường gặp ở những người thiên quý suy với đặc điểm phù chủ yếu hai dưới, phù trắng mềm, ấn lõm, với tỉ lệ xuất hiện triệu chứng là 6%. Tính chất triệu chứng tương tự với miêu tả trong các tài liệu kinh điển.(3, 5, 6, 7) So sánh với với kết quả của đề tài “Khảo sát tỉ lệ triệu chứng tạng Thận trên bệnh nhân Thiên quý suy” cho thấy tỉ lệ các triệu chứng đau thắt lưng và đau nhức xương khớp ở nhóm thiên quý suy + loãng xương cao hơn hẳn (khác biệt có ý nghĩa thống kê) so với nhóm thiên quý suy (nhóm này không sàng lọc ra những người loãng xương riêng mà chỉ chọn lựa dựa trên số tuổi), các triệu chứng còn lại ở cà hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê và tính chất các triệu chứng ở cả hai nhóm là như nhau(4).Tính chất các triệu chứng đau nhức xương khớp, đau thắt lưng ở những bệnh nhân này tương tự triệu chứng rối loạn chức năng Thận chủ cốt tủy đã được mô tả trong các Y văn kinh điển. Theo quan điểm của YHHĐ, việc tụt giảm các hormon sinh dục như estrogen ở phụ nữ mãn kinh, estrogen, testosteron ở nam giới lớn tuổi là một trong những nguyên nhân góp phần gây loãng xương.(2,8,9) Theo quan điểm YHCT, Thận tàng tinh (bao gồm tinh sinh dục và tinh tạng phủ), tinh sinh tủy, tủy nuôi dưỡng xương cốt. Khi tinh bị suy giảm sẽ ảnh hưởng đến khả năng phát dục, sinh dục, khả năng nuôi dưỡng cốt tủy (1,3,9). Như vậy ở YHHĐ và YHCT đều chung quan điểm cho rằng khi lớn tuổi do sự sụt giảm đột ngột của hormon (YHHĐ) hoặc tinh (YHCT) đều sẽ dẫn đến các rối loạn chức năng của xương cốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 47 Các nghiên cứu ở Trung quốc chỉ ra rằng hàm lượng chất khoáng ở xương người bị Thận hư thấp hơn so với người bình thường. Ở những người hàm lượng chất khoáng trong xương giảm thì tỉ lệ Thận hư chiếm 46,1%, Thận âm hư hoặc Thận dương hư chiếm 40,4%, Thận âm dương lưỡng hư chiếm 13,5% KẾT LUẬN Dựa trên kết quả nghiên cứu quan sát cho thấy có tỉ lệ xuất hiện rất cao các triệu chứng rối loạn chức năng Thận chủ cốt tủy ở nhóm bệnh nhân loãng xương, cùng với sự tương quan về nguyên nhân sinh bệnh có thể đưa đến kết luận là có mối liên quan giữa rối loạn chức năng Thận chủ cốt tuỷ và bệnh loãng xương.Tuy nhiên để có thể đưa ra kết luận chính xác cần phải thiết kế những nghiên cứu bệnh chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Bảo Châu (1994), Y học cổ truyền (Đông y), Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 37, 38, 41. 2. Hội Thấp khớp học TP. HCM (2006), Bệnh học một số bệnh lý cơ xương khớp thường gặp, NXB Y học, tr.158 -170. 3. Lê Hữu Trác (2001), Hải Thượng Y tông tâm lĩnh (tập 1 – 2), NXB Y học Hà Nội, tr. 9-50, 86-89, 296-383. 4. Lê Ngọc Thanh, Nguyễn Trương Minh Thế (2010), Khảo sát tỉ lệ triệu chứng bệnh lý tạng Thận trên bệnh nhân thiên quý suy, Tạp chí Y học TP. HCM, phụ bản của tập 13 – số 2, tr. 67 -72. 5. Nguyễn Bá Tĩnh (2004), Tuệ Tĩnh toàn tập, NXB Y học Hà Nội, tr.137-139, 194, 416-417. 6. Nguyễn Thiên Quyến (2003). Chẩn đoán phân biệt chứng trạng trong Đông y. Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr. 852, 856, 861, 865, 867. 7. Nguyễn Tử Siêu (1992), Hoàng đế Nội kinh Tố vấn toàn tập, NXB Tp. HCM, tr. 12-14, 72-73, 142-147, 180. 8. Nguyễn Văn Tuấn (2007), Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa, NXB Y học, tr. 1-30 9. Phạm Vũ Khánh (2009), Lão khoa Y học cổ truyền, NXB Giáo dục Việt Nam, tr.15 -41,147 – 172.