Nạo hạch chậu rộng trong cắt bàng quang tận gốc - Những kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 146 NẠO HẠCH CHẬU RỘNG TRONG CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC - NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu cho thấy nạo hạch chậu rộng trong ung thư bàng quang giúp tăng tỉ lệ sống còn trên những bệnh nhân ung thư bàng quang. Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm ban đầu về nạo hạch chậu rộng trong cắt bàng quang tận gốc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất cả những ca nạo hạch chậu rộng khi cắt bàng quang tận gốc tại khoa niệu A bệnh viện Bình Dân. Ranh giới trên của nạo hạch chậu rộng là nơi chia đôi của động mạch chủ bụng, ranh giới bên là dây thần kinh sinh dục đùi, ranh giới dưới là động mạch mũ đùi, ranh giới sau là bó mạch hạ vị cùng với hố bịt và những hạch trước xương cùng. Chúng tôi cố gắng nạo và đánh giá mô học tất cả những hạch theo chín nhóm phân theo vị trí giải phẫu. Kết quả và bàn luận: Từ tháng 12/2011 đến 05/2012, chúng tôi đã thực hiện chín trường hợp cắt bàng quang kèm nạo hạch chậu rộng. Tám bệnh nhân thực hiện thành công, thời gian nạo hạch trung bình 95 phút (80 – 120), máu mất trung bình trong lúc nạo hạch 85mL (50 – 150). Có một bệnh nhân phải truyền máu và ngưng nạo hạch do chảy máu. Kết luận: Chúng tôi nghĩ nạo hạch chậu rộng nên được thực hiện trên tất cả những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn sau mổ. Phẫu thuật có thể được thực hiện rộng rãi bởi những phẫu thuật viên kinh nghiệm trong cắt bàng quang tận gốc. Từ khóa: Nạo hạch chậu rộng; Ung thư bàng quang; Cắt bàng quang tận gốc. ABTRACT EXTENDED PELVIC LYMPHADENECTOMY IN RADICAL CYSTECTOMY – OUR INITIAL EXPERIENCES Nguyen Van An, Pham Huu Doan Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 146 - 150 Background: Previous studies demonstrated positive correlation between postoperative survival and the extent of pelvic lymphadenectomies in patients with bladder cancer. Purpose: This study is aimed to present initial experiences of the authors about extended pelvic lymphadenectomy in radical cystectomy. Objective and method: This is a retrospective study of all cases extended pelvic lymphadenectomy at the Department of Urology A of Binh Dan hospital. Cranial border of the extended lymphadenectomy was the level of the aortic bifurcation, lateral borders were the genitofemoral nerve (both sides), and caudal borders were circumflex iliac veins, posterior borders were hypogastric vessels including obturator fossa as well as presacral lymph nodes. We made effort to excise and examine microscopically all lymph nodes from 9 well-defined anatomical locations. Result and discussion: Between December 2011 and May 2012, we performed 9 radical cystectomies with extended pelvic lymphadenectomies. Eight patients were successfully performed: mean operative time was 95 * Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Ân. ĐT: 0908163284. Email: vanan63@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 147 minutes (80 – 120), mean blood loss during lymphadenectomy was 85 mL (50 – 150). One patient need to get blood transfusion and had to stop lymp dissection because of bleeding. Conclusion: We recommend extended pelvic lymphadenectomy to all patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer to improve postoperative survival. The operation can be routinely conducted in clinical practice by expert urologists for radical cystectomy. Keyword: Extended pelvic lymphadenectomy; Bladder cancer; Radical cystectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang là một trong những ung thư thường gặp nhất của hệ tiết niệu, 20 – 40% trường hợp đã hoặc sẽ xâm lấn lớp cơ(12). Cắt bàng quang và nạo hạch là điều trị tiêu chuẩn của ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ chưa di căn xa(4,13). Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy nạo hạch chậu rộng trong ung thư bàng quang giúp tăng tỉ lệ sống còn trên những bệnh nhân ung thư bàng quang, nếu so sánh với các bệnh nhân chỉ nạo hạch chậu bịt(5,11). Di căn hạch được tìm thấy trong 20 – 25% những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc và nạo hạch chậu, nó là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trên những bệnh nhân này, tiên đoán sự giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống không tái phát bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ so với những bệnh nhân không di căn hạch(10). Trên những bệnh nhân hạch âm tính, tổng số hạch bạch huyết được nạo và sự mở rộng giải phẫu của việc nạo hạch đều là thước đo hữu ích trong việc đánh giá sự mở rộng thích hợp của phẫu thuật và kết quả tiên lượng. Trên những bệnh nhân hạch dương tính, số lượng hạch lấy đi và tỉ lệ hạch dương tính đều là những yếu tố tiên lượng độc lập cho sự tái phát và sống còn [4]. MỤC TIÊU Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu gần đây về hiệu quả lâm sàng của hóa trị tân hỗ trợ cùng cắt bàng quang(3) cho thấy yếu tố phẫu thuật bao gồm nạo hạch và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có vai trò quan trọng lên kết quả điều trị và tỉ lệ sống còn(7). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm trình bày kinh nghiệm ban đầu về nạo hạch chậu rộng trong cắt bàng quang tận gốc tại khoa niệu A bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả những bệnh nhân ung thư bàng quang có chỉ định cắt bàng quang tận gốc tại khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2011 đến 05/2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tất cả những ca nạo hạch chậu rộng khi cắt bàng quang tận gốc tại khoa niệu A bệnh viện Bình Dân. Ranh giới trên của nạo hạch chậu rộng là nơi chia đôi của động mạch chủ bụng, ranh giới bên là dây thần kinh sinh dục đùi, ranh giới dưới là động mạch mũ đùi, ranh giới sau là bó mạch hạ vị cùng với hố bịt và những hạch trước xương cùng. Chúng tôi cố gắng nạo và đánh giá mô học tất cả những hạch theo chín nhóm phân chia theo vị trí giải phẫu. Hạch chậu ngoài: Giới hạn bởi nơi chia của động mạch chậu chung – sàn chậu – thần kinh sinh dục đùi và động mạch chậu ngoài. Hạch bịt: Giới hạn bởi nơi chia của động mạch chậu chung – sàn chậu – động mạch chậu ngoài và dây thần kinh bịt. Hạch chậu trong: Giới hạn bởi thần kinh bịt – sàn chậu – thành bàng quang – vách chậu bên, kể cả tam giác Marcile và bó mạch chậu trong. Hạch chậu chung: Nơi chia của động mạch chủ bụng – nguyên ủy của động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài – dây thần kinh sinh dục đùi. Hạch trước xương cùng: Gồm những hạch nằm trong giới hạn nơi chia của động mạch chủ - động mạch chậu chung – những nhánh trong của động mạch chậu trong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 148 Chúng tôi đánh giá thời gian nạo hạch, lượng máu mất trong thời gian nạo hạch, những biến chứng trong lúc nạo hạch và những biến chứng nạo hạch hậu phẫu, kết quả di căn hạch giữa nạo hạch bịt, nạo hạch chậu tiêu chuẩn, nạo hạch chậu rộng. Hình 1: Sơ đồ chín nhóm hạch. Hình 2: Vùng chậu sau nạo hạch chậu rộng KẾT QUẢ Chín trường hợp nạo hạch chậu rộng trong khi thực hiện phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang. Tám bệnh nhân đã được thực hiện thành công (nạo đủ 9 nhóm hạch) , một trường hợp thất bại. Tuổi trung bình = 60,11 (53 – 79). Tỉ lệ nam/nữ = 2/7. Thời gian nạo hạch trung bình ~ 95 phút (80 – 120). Máu mất trung bình trong lúc nạo hạch ~ 85mL (50 – 150). Có một bệnh nhân phải truyền máu trong lúc mổ và ngưng nạo hạch do chảy máu. Trường hợp này là một bệnh nhân nữ 78 tuổi, là ca thứ hai trong loạt ca của chúng tôi, vì bệnh nhân mất máu nhiều trong giai đoạn cắt bàng quang nên chúng tôi chỉ nạo hạch chậu tiêu chuẩn mà không nạo hạch chậu rộng trọn vẹn. Bảng 1: Đặc điểm của bướu bàng quang. Đặc điểm bướu bàng quang Số bệnh nhân Một bướu 2 Số lượng bướu Nhiều bướu 7 < 3 cm 6 Kích thước bướu ≥ 3 cm 3 Grade 1 5 Grade 2 2 Độ biệt hóa tế bào bướu trước phẫu thuật Grade 3 2 Mới xuất hiện 6 Tình trạng bướu Tái phát 3 Bảng 2: Phân độ ung thư bàng quang (staging và grading) và kết quả giải phẫu bệnh của nạo hạch chậu rộng. Đặc điểm Kết quả sau mổ của bệnh nhân Bệnh nhân 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Giai đoạn ung thư T2a T2b T2b T2b T2b T2b T2a T2b T2a Độ biệt hóa tế bào sau mổ G3 G3 G2 G3 G3 G3 G1 G2 G1 Kết quả giải phẫu bệnh từng nhóm hạch ở từng bệnh nhân Bịt phải + + Bịt trái + + Chậu ngoài phải + + + Chậu trong phải Chậu ngoài trái + + Chậu trong trái Trước xương cùng Chậu chung phải + Chậu chung trái BÀN LUẬN Sự thay đổi rộng rãi về số hạch được nạo ở những báo cáo khác nhau phản ánh sự thiếu tiêu chuẩn hóa của nạo hạch rộng, những kỹ thuật lấy mẫu khác nhau, sự khác nhau trong xử lý mô của nhà bệnh học (nạo thành một khối hay nạo hạch từng vùng). Bochner và cộng sự đã chứng minh rằng nạo hạch từng vùng làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 149 tăng số lượng hạch nạo được so với nạo hạch cùng một khối với bàng quang (1). Mills và cộng sự đã miêu tả nạo hạch chậu tiêu chuẩn là lấy đi tất cả những mô hạch lên đến nơi chia của động mạch chậu chung bao gồm hạch chậu trong (cả hạch trước xương cùng), hạch chậu ngoài, hố bịt, phần xa hạch chậu chung (10). Stein và cộng sự định nghĩa nạo hạch chậu rộng là tất cả những mô hạch giới hạn trên bởi nơi chia của động mạch chủ và bó mạch chậu chung, giới hạn ngoài là dây thần kinh sinh dục đùi, giới hạn dưới là tĩnh mạch mũ đùi và nhóm hạch Cloquet, giới hạn sau là bó mạch hạ vị, bao gồm hạch bịt và hạch trước xương cùng (14). Trong 9 trường hợp của chúng tôi có 5 trường hợp di căn hạch (55,5 %), chứng tỏ tỉ lệ di căn hạch trên những bệnh nhân cắt bàng quang tân gốc do ung thư bàng quang khá cao so với tỉ lệ 20 – 25% của nhiều tác giả khác(9). Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân của chúng tôi ít nên sự so sánh chỉ là tham khảo. Nếu chỉ nạo hạch bịt, chúng tôi sẽ bỏ sót hai trường hợp di căn hạch: -Bệnh nhân số 5 có hạch chậu ngoài bên phải (+), bệnh nhân số 6 có hạch chậu ngoài trái (+), cả hai trường hợp này đều có hạch chậu bịt (-), nghĩa là nếu chỉ nạo hạch chậu bịt thì sẽ nghĩ là chưa di căn hạch. -Mặt khác, các trường hợp số 1, 2 và 8, nếu chỉ nạo hạch chậu bịt và có kết quả hạch (+) thì chỉ có khái niệm di căn hạch cạnh bàng quang, nhưng 3 trường hợp này còn có di căn xa hơn: hạch chậu ngoài (+) với trường hợp 1 và 2, thậm chí trường hợp 8 có di căn xa hơn tới hạch trước xương cùng. Leissner và cộng sự nghiên cứu trên 290 bệnh nhân cắt bàng quang và nạo hạch chậu rộng nhận thấy rằng 74% hạch di căn sẽ bị bỏ sót lại, và khoảng 7% bệnh nhân bị đánh giá sai là chưa di căn hạch(9). Leissner và cộng sự cũng cho thấy rằng những bệnh nhân được nạo hạch chậu rộng có tỉ lệ sống còn cải thiện ở nhóm hạch cả âm tính và dương tính, tỉ lệ tái phát tại chỗ càng giảm khi số lượng hạch được nạo càng nhiều. Nếu lượng hạch được nạo trên 16 hạch, tỉ lệ sống trên 5 năm không tái phát tăng từ 63% lên 85% ở những ca ung thư còn khu trú, tăng từ 40% lên 55% ở những ung thư giai đoạn pT3(8). Poulsen và cộng sự chứng minh rằng nạo hạch chậu rộng mang lại lợi ích cho những bệnh nhân ung thư còn khu trú trong cơ quan và chưa di căn hạch, tỉ lệ sống còn sau 5 năm không tái phát là 90% so với 71% ở nhóm nạo hạch chậu tiêu chuẩn(11). Mặc dù nạo hạch chậu rộng mang đến nhiều lợi ích trong điều trị ung, nguy cơ của nạo hạch chậu rộng cần được tính đến cẩn thận. Nhắc lại là loạt bệnh của chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu nặng trong lúc mổ khiến phải bỏ ý định nạo hạch chậu rộng. Nguy cơ trên những bệnh nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có bệnh kèm theo cần được tính toán trong mọi quyết định điều trị. Chúng ta cần cân nhắc vì nạo hạch chậu rộng sẽ có trung bình thời gian ~ 95 phút (hơn một tiếng rưỡi), nên sẽ làm cho cuộc mổ cắt bàng quang tận gốc và đặc biết là nếu có tạo hình bàng quang bằng ruột sau đó thì thời gian cuộc mổ có thể rất dài. Trường hợp kéo dài nhất trong loạt bệnh của chúng tôi có thời gian phẫu thuật 8 giờ 30 phút. Tuy nhiên Broessner so sánh giữa 46 bệnh nhân nạo hạch chậu rộng và 46 bệnh nhân nạo hạch tiêu chuẩn cho thấy nhóm nạo hạch chậu rộng có làm kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về biến chứng sớm và tỉ lệ truyền máu giữa hai nhóm(2). KẾT LUẬN Nạo hạch chậu rộng nên được thực hiện trên tất cả những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang, nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn sau mổ. Phẫu thuật có thể được thực hiện rộng rãi bởi những phẫu thuật viên kinh nghiệm trong cắt bàng quang tận gốc. Mặc dù có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về biến chứng giữa nạo hạch chậu rộng và nạo hạch tiêu chuẩn, tuy nhiên thời gian phẫu thuật kéo dài và những biến chứng có thể xảy ra Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 150 cần được cân nhắc trên những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh kèm theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bochner BH, Herr HW, Reuter VE (2001). Impact of separate versus en bloc pelvic lymph node dissection on the number of lymph nodes retrieved in cystectomy specimens. J Urol;166(6):2295–6. 2. Brossner C, Pycha A, Toth A, Mian C, Kuber W (2004). Does extended lymphadenectomy increase the morbidity of radical cystectomy? BJU Int;93:64–6. 3. Grossmann HB, Natale RB, Tangen CM, et al (2003). Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med;349:859–66 4. Hautmann RE, Abol - Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills RD, Montie JD, Sagalowsky AI, Stein JP, Stenzl A, Studer UE, Volkmer BG (2007). World Health Organization (WHO) Consensus Conference in Bladder Cancer, Urinary diversion. Urology; 69(1 Suppl):17-49. 5. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, et al (2002). Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol;167(3):1295-8. 6. Herr HW (2003). Superiority of ratio based lymph node staging for bladder cancer.J Urol; 169:943–5. 7. Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, et al (2004). Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report. J Clin Oncol;22:2781–9. 8. Leissner J, Hohenfellner R, Thuroff JW,Wolf HK (2000). Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int; 85:817–23. 9. Leissner J, Ghoneim MA, bol-Enein H, et al (2004). Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder cancer: results of a prospectivemulticenter study. J Urol; 171:139– 44. 10. Mills RD, Fleischmann A, Studer UE (2007). Radical cystectomy with an extended pelvic lymphadenectomy: rationale and results. Surg Oncol Clin N Am; 16:233–45. 11. Poulsen AL, Horn T, Steven K (1998). Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall. J Urol; 160(6 Pt 1):2015-9. 12. Prout G, Marshall VF (1956). The prognosis with untreated bladder tumors. Cancer; 9:551–8. 13. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al (2001). Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol;19(3):666–75 14. Stein JP (2007). The role of lymphadenectomy in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. Curr Oncol Rep; 9:213–21.