Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 và năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

đặt vấn đề Chửa ngoài tử cung( CNTC ) là hiện tượng thai không làm tổ trong buồng tử cung, là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngột gây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong. [1], [13], [51]. Hiện nay chửa ngoài tử cung đang là một vấn đề bức xúc của chăm sóc sức khoẻ sinh sản ở trên thế giới cũng nh­ ở Việt Nam vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ , tính mạng cũng nh­ khả năng sinh sản của người phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Tại Việt Nam còng nh­ trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng . Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, năm 1997 tỷ lệ này đã là 19,7/1000 [32], [38]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [6], [15]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm, theo De Cherney và Meyer tỷ lệ này là 3,5/1000 vào năm 1970 chỉ còn 0,4/1000 năm 1989 [36], [51]. Có tới 50% CNTC chẩn đoán muộn do thầy thuốc không phát hiện được hoặc do bệnh nhân đến muộn và có thÓ giảm 50% tử vong do CNTC nếu được chẩn đoán sớm [32], [38], [51]. Như vậy tiên lượng của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn và phương pháp xử trí. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương số bệnh nhân CNTC không ngừng tăng lên hàng năm từ 673 trường hợp năm 2000 lên 1272 năm 2005 [18]. Như vậy nếu chúng ta có thể chẩn đoán sớm CNTC ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ thì sẽ giảm được tỷ lệ tử vong của bệnh và bệnh nhân sẽ được áp dụng những phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng hay điều trị nội khoa... Góp phần bảo vệ khả năng sinh sản cho phụ nữ còn có nhu cầu sinh đẻ. Mét trong những nguyên nhân gây tử vong của CNTC là phát hiện bệnh muộn, khối chửa vỡ gây mất máu cÊp. Ngày nay nhờ áp dụng các phương tiện hiện đại trong chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Dopler màu, định lượng β hCG, nội soi chẩn đoán ..., nên chửa ngoài tử cung ngày càng được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả. Chúng tôi tiến hành đề tài: " Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 và năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương". Với mục tiêu: So sánh chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 với năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương 1 tổng quan 1.1. Lịch sử chửa ngoài tử cung: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, Tuy nhiên có hơn 95% CNTC xảy ra ở vòi tử cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng , chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung. [1], [4], [13], [32], [51]. CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên vào năm 936 . Vào thế kỷ 17 Mauriceau rồi Rilani và Vassal đã mô tả CNTC trên tử thi. Cuối thế kỷ này các thầy thuốc cũng cho rằng bào thai CNTC là nguyên nhân gây chết mẹ vì vậy họ đã dùng các biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy...[7], [39], [53]. Năm 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán đúng và xử trí thành công một trường hợp CNTC ở New York. Bệnh nhân được cứu sống và vết thương liền sau 10 tuần nằm viện. [39] Năm 1876 Parry và Lea đã dựa vào kết quả nghiên cứu 500 bệnh nhân CNTC đã xuất bản cuốn sách :" Chửa ngoài tử cung : nguyên nhân, hình thái, giải phẫu , bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị". Tới năm 1883 Robert Lowson Tait là một bác sỹ người Anh cho rằng khi mổ thắt mạch máu của vòi tử cung có hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh. Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa và truyền máu là một tiến bộ lớn trong điều trị CNTC cuối thế kỷ 20. [36], [38]. Năm 1962 Panmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực trong điều trị CNTC. Năm 1977 Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC, phương pháp này không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam. [12], [20], [39], [52], [54]. Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên dùng MTX điều trị CNTC tại Mỹ. Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các nước . Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998 tới năm2003 phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và ngày càng phổ biến . [12], [16], [43], [48]. 1.2. sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung: Vòi tử cung là một ống dẫn , bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung. [7], [13], [46], [51]. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: [32], [38], [51]. - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm. - Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4cm, khẩu kính khoảng 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sù thô tinh. - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung. Về mô học vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 líp: - Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc. - Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh. - Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. - Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông. + Tế bào chế tiết. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC. Sinh lý và chức năng của vòi tử cung: [8], [17], [53]. Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố: + Sù co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc. + Sù di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung. + Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung . Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dân đến CNTC.[4], [13], [35], [44]. 1.3. Nguyên nhân gây bệnh: 1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại: - Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung. [4], [38], [44], [47]. - Dính quanh VTC do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. [51], [53] - Bất thường về giải phẫu vòi tử cung như có túi thừa, thiểu sản. [44], [51] - Tiền sử bị CNTC thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng lên 7 - 10%. [13], [51]. - Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung.[7]. - Nạo hút thai nhiều lần. [15], [24]. - Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức năng vòi trứng.[32], [38], [51] - Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gÊp 2 lần.[24], [51]. 1.3.2. Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung: Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung.[51], [53]. Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp noãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung bên đối diện. [42], [51]. 1.3.3. Sự bất thường của phôi: [32], [51]. Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung. 1.4. triệu chứng : 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng: 1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng: Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp. Có mét số bệnh nhân ra máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để có thể phân biệt.[1], [4], [22], [36]. Ra máu âm đạo do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu Ýt một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục có thể lẫn Ýt màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này. [13], [51]. Đau bông: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng. [13], [38], [51]. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang. [13], [52]. 1.4.1.2.Triệu chứng toàn thân: Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng... Biểu hiện sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt. Đôi khi bệnh nhân có ngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng có giá trị chẩn đoán. [13], [51], [52]. 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể: Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% sè người bệnh. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong.[13], [24], [32]. 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng: 1.4.2.1. hCG ( human Chorionic Gonadotropin ): Bình thường sau thô tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung.[3], [8], [15], [34]. Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 - 48 giờ. Tỷ lệ tăng Ýt nhất là 66%. Nếu tăng Ýt hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường nh­: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai.[33], [37], [41], [45]. Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới ngưỡng bình thường. nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết Ýt.[34], [36]. Do cÊu tạo của chuỗi β hCG có tính đặc hiệu nên định lượng β hCG có độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng đầu trung bình lượng β hCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ β hCG huyết thanh :[45], [46] - Tăng hoặc giảm Ýt hoặc ở dạng bình nguyên. - Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày. - 15% CNTC có nồng độ β hCG huyết thanh giống thai trong tử cung. - 10% thai trong tử cung có nồng độ β hCG huyết thanh giống CNTC. - Nồng độ β hCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau. Vì vậy định lượng β hCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp Ých nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai nghén bình thường. 1.4.2.2. Siêu âm: Chẩn đoán xác định CNTC cũng vẫn cần kết hợp hình ảnh siêu âm với định tính hCG trong nước tiểu hay định lượng β hCG huyết thanh. Những hình ảnh siêu âm của CNTC bao gồm: - Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không thấy tói thai trong buồng TC, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm. Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trong buồng tử cung. Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung là hình ảnh gợi ý CNTC.[5], [21], [37]. - Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1 - 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều. Tạo nên hình ảnh chiếc nhẫn một vòng. Nếu trong lòng " cái nhẫn" đó mà có âm vang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao. Khi thấy hoạt động của tim thai thì thường là muộn và nguy cơ vỡ cao. [5], [21], [37], [44], [54]. - Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển. Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường Ýt. Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày.[11], [19], [50]. - Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do khối thai bị vỡ hoặc rỉ máu.[2], [51], [55]. Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG thì giá trị rất cao. 1.4.2.3. Mối liên quan giữa siêu âm và β hCG trong chẩn đoán CNTC: Kadar và cộng sự (1981) cho rằng : khi nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âm đầu dò đường bụng thì phải nghĩ đến CNTC. [40], [45]. Năm 1985 Nyber đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml.[44] Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát hiện túi thai trong buồng tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 467 - 935 mUI/ml.[37]. Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ βhCG nhỏ hơn 1000mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC.[42]. Năm 2001 Phan Văn Quyền cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml .[23]. Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB.[15]. Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một lần, việctheo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng quan trọng hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC. Nên kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán CNTC.[41]. 1.4.2.4. Định lượng progesteron huyết thanh: Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi Ýt, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén . Xét nghiệm này có thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: nh­ CNTC, thai chết lưu... Tuy nhiên xét nghiệm này Ýt được sử dụng trong thực tế.[52]. 1.4.2.5. Nạo niêm mạc tử cung: Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tử cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. XÐt nghiệm này cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 - 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp.[13], [33]. 1.4.2.6.Chọc dò túi cùng Douglas: Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này Ýt được sử dụng. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG.[1], [4], [52]. 1.4.2.7. Soi ổ bụng: Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có thÓ thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas.[11], [12], [39]. Theo Vương Tiến Hoà ( 2002 ) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán. [15]. Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ ( 2003 ) thì nếu hCG dương tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán.[4] 1.4.2.8. Giải phẫu bệnh lý: Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì khối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục.[13], [42], [53]. Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản bệnh phẩm. [22], [25], [51]. 1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung: 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng: 1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung chưa vì: Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, toàn trạng bình thường. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khối cạnh tử cung , đau, khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau.[7], [38], [51] Phản ứng có thai dương tính.[2], [16], [34]. Siêu âm không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy khối hình "nhẫn", không có dịch cùng đồ.[5], [44], [22] Theo Dương Thị Cương (1991) chẩn đoán sớm CNTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 2%, theo Vương Tiến Hoà (2002) tỷ lệ này là 69%. 1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung vỡ lụt máu trong ổ bụng: Nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột nhanh chóng. Toàn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp bụng, thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas rất đau. Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ , người bệnh phần nào thích nghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ.[13], [53], [55]. 1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy: Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy ra ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy thai.Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định.[13], [44], [51]. 1.5.1.4. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ. Khám thấy cạnh tử cung có khối không rất đau, không rõ ranh giới. Có thể thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ.[13], [32], [51] 1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa: 1.5.2.1. Chửa ở vòi tử cung: Chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC. Trong đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 95%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ từ 2 - 4%. Các vị trí khác chiếm khoảng 5%.[9], [33], [49], [51] 1.5.2.2. Chửa ở buồng trứng: Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC , thường chỉ chẩn đoán được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng. [11], [13], [38]. 1.5.2.3. Chửa trong ổ bụng: Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/ 100.000 trường hợp đẻ. Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường xuyên. Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt không thấy có cơn co tử cung. Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung.[10], [28], [55]. 1.5.2.4. Chửa ống cổ tử cung: Hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên . Thăm khám có thể thấy cổ tử cung phình to, mở rộng, dễ nhầm với cổ tử cung đang xoá trong doạ sẩy thai. Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cơ cổ tử cung tạo thành rau cài răng lược, khi rau bong thường gây chảy máu dữ dội thường phải cắt tử cung để cầm máu. Nếu phát hiện sớm điều trị bằng MTX cho kết quả tốt.[29], [30]. 1.5.2.5. Các vị trí hiếm gặp khác: Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai. Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng gan, lách và chửa trong cơ tử cung. [13], [21], [51]. 1.5.3. Phân loại theo diễn biến bệnh: Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cungvà vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong máu:[18], [52]. - CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giê hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn 10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực hiện điểu trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX. - CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường hợp này có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc. - CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung bình. Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng hoặc bằng MTX. 1.6. chẩn đoán chửa ngoài tử cung: Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khó chẩn đoán . Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thi soi ổ bụng để chẩn đoán sớm. Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu Ýt trong ổ bụng ≤ 50ml. Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lên qua các năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt ( 1991 ) tỷ lệ này là 49,63%, Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ này là 69,9%, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỷ lệ này là 76,33%. 1.7. các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung: 1.7.1. Điều trị ngoại khoa: 1.7.1.1. Mổ mở: Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC. Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi tử cung bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời. Ph