Nghiên cứu đặc điểm suy thận cấp do độc chất động vật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  139 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SUY THẬN CẤP DO ĐỘC CHẤT ĐỘNG VẬT  Ngô Bích Tuyền*, Trần Quang Bính**, Trần Thị Bích Hương*  TÓM TẮT  Mở đầu: Ngộ độc độc chất động vật có thể gây tổn thương cho nhiều cơ quan, trong đó có thận. Tổn thương  ở thận thường biểu hiện bằng suy thận cấp (STC). STC do độc chất động vật có thể diễn tiến nặng cần phải được  điều trị thay thế thận, nặng hơn có thể đưa đến tử vong.   Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của STC do độc chất động vật (ong  đốt, rắn độc cắn, ngộ độc mật cá) tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2004‐2011.  Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hàng loạt ca bao gồm 2 giai đoạn nghiên cứu tiền cứu (năm 2011)  và nghiên cứu hồi cứu (từ năm 2004‐2010).  Kết quả: STC thường gặp ở độ tuổi dưới 60 tuổi (76,9%). STC ở nhóm ong đốt chỉ gặp ở ong vò vẽ (họ  Vespidae); nhóm  rắn  độc  cắn gặp  ở  cả 3 họ Elapidae, Viperidae, Colubridae; nhóm ngộ  độc mật  cá gặp  ở họ  Cyprinidae. Tỷ lệ thiểu niệu‐vô niệu nhập viện là 60,6%. STC do ong đốt và rắn độc cắn thường xuất hiện trong  24 giờ đầu; ở nhóm ngộ độc mật cá thường xuất hiện trong 5 ngày đầu. Creatinin huyết thanh nhập viện là 4,1  mg/dl, creatinin huyết thanh đỉnh 7,8 mg/dl. Phần lớn các trường hợp (TH) được khảo sát thỏa tiêu chuẩn STC  tại thận. Có 77,5% TH creatine phosphokinase (CPK) nhập viện > 1000 U/L; 80,3% TH myoglobin niệu dương  tính; 28,6% TH hemoglobin niệu dương tính (chỉ gặp ở nhóm ong đốt, rắn độc cắn). Lúc nhập viện có 15,4% TH  huyết áp lúc nhập viện < 90/60 mmHg; 15,4% TH tiểu cầu <100G/L; 16,5% TH thời gian thromboplastin hoạt  hóa riêng phần (APTT) >70 giây; 34% thời gian Prothrombin (PT) > 19 giây; 92,2% TH ALT > 40 U/L; 87,5%  TH AST > 40 U/L. Chúng tôi có 55,8% TH điều trị thay thế thận; 23,1% tử vong (22,2% ở nhóm ong đốt;  51,9% ở nhóm rắn độc cắn).   Kết luận: STC do độc chất động vật thường gặp thể thiểu niệu hoặc vô niệu chiếm 60,6% các trường hợp  nhập viện. Phần lớn thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán STC tại thận. Nhu cầu điều trị thay thế thận cao (55,8%), tử  vong chỉ gặp ở nhóm ong đốt và rắn độc cắn.  Từ khóa: suy thận cấp, độc chất động vật, ong đốt, rắn cắn, ngộ độc mật cá  ABSTRACT  THE CLINICAL FEATURES OF ACUTE RENAL FAILURE DUE TO ANIMAL TOXINS  Ngo Bich Tuyen, Tran Quang Binh,Tran Thi Bich Huong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 139 ‐ 146  Background: Kidney  as well  as  other  organ damages  can be  injured by  intended  or unintended  animal  toxins. Acute renal failure (ARF) due to animal toxins could be severe enough to need renal replacementtherapy  or to proceed to die.  Objectives: To describe the clinical manifestations, laboratory findings and treatment outcomes of ARF due  to animal toxins in Cho Ray hospital from 2004 to 2011.  Method: A large case series study was carried out in 2 periods: a review of retrospective data from 2004 to  2010 and a prospective study in 2011.    Results: ARF due to animal toxins accounted 76.9% of the age under 60 years. ARF has been observed  * Khoa Thận ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy    ** Khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên hệ: BS Ngô Bích Tuyền     ĐT: 0908140171   Email: ngobichtuyen84@yahoo.com.vn   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  140 following  bee  stings  as  swasp  (Vespidae  family);  by  venomous  snake  from  3  families  of Elapidae, Viperidae,  Colubridae; by ingestion fish gallbladder (Cyprinidae family). On admission, 60.6% of patients had oliguria or  anuria. ARF due to bee stings and snakebite occurred within the first 24 hours; whereas later within the first 5  days after ingestion fish gallbladder. The serum creatinine on admission was 4.1 mg/dl; and went up to peak of  7.8  mg/dl.  Creatinine  phosphokinase  (CPK)  increased  over  1000  U/L  in  77.5%;  myoglobinuria  and  hemoglobinuria  detected  in  80.3%  and  28.6%  respectively  (only  in  bee  stings  and  snakebite  groups).  On  admission, 15.4% had low blood pressure (below 90/60 mmHg); 16.5% APTT over 70 sec; 34% PT over 15 sec;  92.2% ALT over 40 U/L and 87.5% AST > 40 U/L. Renal replacement therapy were  indicated  in 55.8%; the  mortality was 23.1% (in which 22.2% in bee stings group and 51.9% in snakebite group).   Conclusion: Oliguria or anuria occurred  in 60.6% of patients with ARF due  to animal  toxins. Most of  cases met criteria of intrinsic ARF, in which 55.8% needed renal replacement therapy. Death only occurred in bee  stings and snakebite groups.  Key words: Acute renal failure, animal toxins, bee stings, snakebite, fish gallbladder ingestion.  MỞ ĐẦU  Từ  lâu  ngộ  độc  độc  chất  động  vật  đã  trở  thành vấn đề toàn cầu do có tiềm năng nguy hại  cho  con  người  qua  việc  gây  tổn  thương  cho  nhiều  cơ  quan.  Tại  bệnh  viện Chợ Rẫy,  trung  bình mỗi năm có khoảng 2500 trường hợp (TH)  ngộ độc nhập viện,  trong  đó  rắn và  côn  trùng  cắn chiếm 34,7%(18). Tỷ lệ suy thận cấp (STC) sau  khi  tiếp  xúc  độc  chất  của  ong  và  rắn  độc dao  động từ 0,99‐58,5%(3,10,22); STC do ngộ độc mật cá  chiếm tỷ lệ cao hơn 50‐100%(4). Tử vong ở nhóm  ong  đốt  và  rắn  độc  cắn  từ  3‐26,3%(2,3,22). Trong  giai đoạn  trước 2004(4,17,22,23), chúng  tôi ghi nhận  đã có nhiều nghiên cứu  riêng biệt STC do ong  đốt hoặc do ngộ độc mật cá  tại bệnh viện Chợ  Rẫy. Do vậy, chúng tôi muốn nghiên cứu đề tài  này nhằm mục  tiêu mô  tả đặc  điểm  lâm  sàng,  cận lâm sàng và kết quả điều trị của STC do độc  chất động vật (ong đốt, rắn độc cắn, ngộ độc mật  cá) tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2004‐2011.  ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các  bệnh  nhân  trên  16  tuổi  được  chẩn  đoán  STC  do  ong  đốt,  rắn  độc  cắn,  ngộ  độc  mật cá nhập khoa Thận, khoa Bệnh Nhiệt Đới,  khoa  Săn  Sóc  Đặc  Biệt  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Chẩn  đoán  STC  dựa  vào mức  độ  F  (Failure)  theo tiêu chuẩn RIFLE(6).  Bảng 1. Phân loại tổn thương thận cấp theo tiêu  chuẩn RIFLE    Mức độ Tiêu chuẩn GFR Tiêu chuẩn nước tiểu R (Risk) Creatinin tăng 1,5 lần hoặc GFR giảm > 25% <0,5ml/kg/giờ x 6 giờ I (Injury) Creatinin tăng 2 lần hoặc GFR giảm > 50% <0,5ml/kg/giờ x 12 giờ F (Failure) Creatinin tăng 3 lần hoặc GFR giảm ≥75% hoặc Creatinin ≥ 4mg/dl với tăng cấp >0,5mg/dl <0,3ml/kg/giờ x 24 giờ hay vô niệu x 12 giờ L (Loss) Suy thận cấp kéo dài hoặc mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần E (End stage renal disease) Mất hoàn toàn chức năng thận > 3 tháng Tiêu chuẩn loại trừ  (1)  Không  phải  người  Việt  Nam,  (2)  TH  được chẩn đoán suy  thận mạn  trước đó,  (3)TH  được chẩn đoán STC do nguyên nhân khác.  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên  cứu  hàng  loạt  ca,  bao  gồm  2  giai đoạn:  ‐Nghiên cứu  tiền cứu  từ  tháng 1 đến  tháng  12 năm 2011.  ‐Nghiên cứu hồi cứu dựa vào tra cứu hồ sơ  điều  trị nội  trú  tại bệnh viện Chợ Rẫy  từ năm  2004‐2010 với  chẩn  đoán  xuất  viện  có  từ  khóa  “ong  đốt”,  “rắn  cắn”,  “ngộ  độc mật  cá”  (207  TH). Sau  đó  chọn  lại những TH  chẩn  đoán  có  thêm từ khóa “suy thận cấp”, “suy đa cơ quan”  (98 TH). Chúng tôi tiến hành đọc hồ sơ và chọn  được 89 hồ sơ có ghi đủ dữ kiện  lâm sàng, xét  nghiệm để tổng kết.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  141 Quy trình lấy mẫu  Nghiên cứu tiền cứu   Từ  01/01/2011‐31/12/2011,  ghi  nhận  15  TH  nhập viện với chẩn đoán STC do độc chất động  vật (ong đốt, rắn độc cắn, ngộ độc mật cá). Các  TH được hỏi bệnh, khám, được xét nghiệm chẩn  đoán STC  (BUN,  creatinin huyết  thanh  2 ngày  liên  tiếp,  ion  đồ máu,  siêu  âm  bụng  đo  kích  thước thận). Ngoài ra còn được tiến hành các xét  nghiệm  chẩn  đoán  nguyên  nhân  STC  (áp  lực  thẩm thấu nước tiểu, phân suất thải Natri (FENa),  phân  suất  thải  Ure  (FEUN),  chỉ  số  suy  thận).  Những TH không vô niệu hoàn  toàn  được  lấy  mẫu nước  tiểu  ở  thời  điểm bất kỳ để  soi  tươi,  khảo sát cặn lắng tìm trụ hạt nâu bùn.  ‐Phân suất thải Natri: FENa = (UNa x PCre)/(PNa  x UCre) x 100   Phân suất thải urê: FEUN = (UUN x PCre)/(PUN x  UCre) x 100  Chỉ số suy thận: UNa/UCre/PCre  UNa: Nồng độ Natri niệu, UUN: Nồng độ urê  niệu, UCre: Nồng độ creatinin niệu.  PNa: Nồng độ Natri huyết  thanh, PUN: Nồng  độ  urê  huyết  thanh,  PCre:  Nồng  độ  creatinin  huyết thanh.  Nghiên cứu hồi cứu  Từ  01/01/2004‐31/12/2010  ghi  nhận  89  TH.  Bao gồm 38 TH STC do ong đốt, 24 TH STC do  rắn độc cắn, 27 TH STC do ngộ độc mật cá.   Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu  ‐Thiểu niệu: Thể  tích  nước  tiểu  <  400ml/24  giờ.   Vô niệu: Thể tích nước tiểu < 100ml/24 giờ.  ‐Huyết  áp  trung  bình  =  (2  x  huyết  áp  tâm  trương + huyết áp tâm thu)/3.   Hạ huyết áp: Huyết áp < 90/60 mmHg.  Xử lý số liệu  Các số liệu được xử lý bằng SPSS 16.0. Các  biến số định lượng không có phân phối chuẩn,  được  trình bày:  trung vị  [25%,75%]. Các biến  số định  tính  trình bày dưới dạng  trị  số,  tỷ  lệ  phần  trăm  n(%).  p  <  0,05  được  xem  là  có  ý  nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Để mô  tả  tương  đối  hoàn  chỉnh  đặc  điểm  của STC do độc chất động vật, chúng tôi kết hợp  số  liệu của 2 giai đoạn nghiên cứu  tiền cứu (15  TH) và hồi cứu (89 TH) để thành 104 TH STC do  độc chất động vật, trong đó, 45 TH STC do ong  đốt, 27 TH STC do rắn độc cắn, 32 TH STC do  ngộ độc mật cá.   Do  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  là  tuyến  cuối  nên  102/104 TH nhập viện với chẩn đoán ban đầu là  STC, chỉ có 2 TH (1 TH ong đốt ở Thành phố Hồ  Chí Minh, 1 TH rắn độc cắn ở Bình Dương) trực  tiếp  đến  bệnh  viện  ngay  sau  khi  tiếp  xúc  độc  chất, với chức năng thận bình thường (creatinin  huyết  thanh  lần  lượt  là 1,2 mg/dl và 1,1 mg/dl)  nhưng creatinin huyết thanh tăng nhanh sau đó  nên được thu thập vào nghiên cứu.   Về tác nhân gây STC, 45 TH ong đốt đều do  ong vò vẽ, với số nốt đốt có  trung vị 50, nhiều  nhất 225 nốt. Trong 27 TH rắn độc cắn, loại rắn  cắn thuộc 3 họ, họ Elapidae (15 TH rắn hổ mèo,  3 TH rắn hổ đất), họ Viperidae (6 TH rắn lục, 2  TH rắn chàm quạp) và họ Colubridae (1 TH rắn  sãi  cổ đỏ), với  trung vị vết  rắn  cắn  là 2, nhiều  nhất  là 4 vết. Trong 32 TH ngộ độc mật cá, ghi  nhận tất cả thuộc họ Cyprinidae (14 TH do mật  cá ét, 10 TH mật cá trắm cỏ, 3 TH mật cá mè, 2  TH mật cá chép, 2 TH mật cá trôi, 1 TH mật cá  hô) với số mật cá bệnh nhân đã nuốt có trung vị  là 1, nhiều nhất là 4 mật cá.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  142 Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của STC do độc chất động vật  Đặc điểm Chung (N = 104) Tác nhân P Ong (N = 45) Rắn độc (N = 27) Mật cá (N = 32) Tuổi (năm) 45,5 [34,3-58,8] 58 [37,5-73] 43 [32-54] 37 [30-51,5] 0,004 Số TH < 60 tuổi 80 (76,9) 25 (55,6) 24 (88,9) 31 (96,9) Số TH thiểu-vô niệu 63 (60,6) 27 (60) 14 (51,9) 22 (68,8) Thời gian thiểu-vô niệu (ngày) 4 [2-8] 6 [2-10,8] 2,5 [1,8-4,3] 4 [1-6,3] 0,039 Thời gian từ tiếp xúc độc chất đến nhập viện (ngày) 2 [1-4] 1 [0-3] 1 [0-3] 5 [3-7] <0,001 Creatinin huyết thanh nhập viện (mg/dl) 4,1 [2,4-8,1] 3,4 [2,2-4,8] 2,9 [2-3,9] 8,7 [7,4-12] <0,001 Creatinin huyết thanh đỉnh (mg/dl) 7,8 [4,2-10,8] 7,1 [3,6-9,6] 4,7 [3,2-6,8] 11,3 [9,4-12,5] <0,001 Tỷ lệ thiểu‐vô niệu chiếm 51,9% ở nhóm rắn  độc cắn; 60% ở nhóm ong đốt và 68,8% ở nhóm  ngộ độc mật cá (bảng 2). Thời gian thiểu‐vô niệu  của STC do độc chất động vật dao động từ 1‐21  ngày,  trong  đó  TH  thiểu‐vô  niệu  dài  nhất  ở  nhóm ong đốt là 21 ngày, nhóm rắn độc cắn và  ngộ  độc mật  cá  là  12  ngày.  TH  có  thời  gian  thiểu‐vô niệu dài nhất ở nhóm ong đốt có số nốt  đốt là 50 nốt, không có tương quan giữa số nốt  đốt và thời gian thiểu‐vô niệu (p = 0,847).   Bảng 3. Các tổn thương ngoài thận của STC do độc chất động vật  Đặc điểm Chung (N = 104) Tác nhân P Ong (N = 45) Rắn độc (N = 27) Mật cá (N = 32) Hạ huyết áp nhập viện 16 (15,4) 6 (13,3) 10 (37) 0 CPK nhập viện (U/L) 7236 [1406,3-29800] 21900 [7000-39600] 7132 [1713-14200] 189,5 [76,5-1305,8] <0,001 APTT nhập viện >70 giây 17 (16,5) 9 (20,5) 8 (29,6) 0 PT nhập viện >15giây 35 (34) 16 (36,4) 19 (70,4) 0 Tiểu cầu nhập viện<100G/L 16 (15,4) 5 (11,1) 11 (40,7) 0 ALT nhập viện (U/L) 569 [152-1260] 1026 [425,3-2087,5] 92 [36-196] 611 [308,3-1248,5] <0,001 ALT > 40U/L 95 (92,2) 43 (97,7) 20 (74,1) 32 (100) AST nhập viện (U/L) 491 [107-2285] 2795 [892,5-5547,5] 389 [188-970] 115,5 [36,5-292,3] <0,001 AST > 40U/L 91 (87,5) 43 (97,7) 25 (92,6) 26 (81,3) Myoglobin niệu 61 (80,3) 35 (92,1) 17 (89,5) 9 (47,4) Hemoglobin niệu 14 (28,6) 12 (37,5) 2 (40) 0 Chỉ có 62/80 TH (77,5%) ghi nhận CPK nhập  viện > 1000U/L (36/39 TH ở nhóm ong đốt; 21/21  TH  ở nhóm  rắn độc cắn; 5/20 TH  ở nhóm ngộ  độc  mật  cá).  Trong  đó  có  61/76  (80,3%)  có  myoglobin niệu dương tính.   Chỉ  49  TH  được  xét  nghiệm  hemoglobin  niệu,  trong  đó  14  TH  (28,6%)  dương  tính  có  trung vị của hemoglobin huyết thanh nhập viện  là  135g/L.Tất  cả  14  TH  đều  có  bilirubin  toàn  phần  trên  1,2 mg/dl  với  trung  vị  của  bilirubin  trực tiếp nhập viện là 1,4 mg/dl.   Về màu sắc nước tiểu của bệnh nhân, chúng  tôi ghi nhận chỉ có 7/104 TH (6,7%) nước tiểu có  màu xá xị, chỉ gặp ở nhóm ong đốt (6 TH), rắn  độc cắn (1 TH); cả 7 TH đều có myoglobin niệu  dương  tính, 2/4 TH  được khảo  sát hemoglobin  niệu có kết quả dương tính.  Bảng 4. Biến chứng của STC do độc chất động vật  Đặc điểm Chung (N = 104) Tác nhân P Ong (N = 45) Rắn độc (N = 27) Mật cá (N = 32) Natri huyết thanh nhập viện (mmol/L) 131 [128-135] 133 [129-136,5] 130 [127-135] 130,5 [126,3-133] 0,058 Kali huyết thanh nhập viện (mmol/L) 4,1 [3,5-4,7] 4,5 [4-5,3] 4 [3,4-4,6] 3,7 [3,4-4,1] 0,002 Phù phổi cấp 6 (5,8) 3 (6,7) 2 (7,4) 1 (3,1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  143 Chúng  tôi  có  77  TH  có  natri  huyết  thanh  nhập viện <135mmol/L; trong đó 29 TH (64,4%)  ở nhóm ong đốt; 20 TH (74,1%) ở nhóm rắn độc  cắn và 28 TH  (87,5%)  ở nhóm ngộ độc mật cá.  Có  22  TH  có  kali  huyết  thanh  nhập  viện  >5mmol/L mà chủ yếu  ở nhóm ong  đốt 15 TH  (33,3%);  ít nhất  ở nhóm ngộ  độc mật  cá  (3TH,  9,4%). Trong  6 TH phù phổi  cấp,  1 TH  bị  rắn  chàm quạp  cắn và bị phù phổi  cấp  sau  48 giờ  truyền huyết thanh kháng nọc rắn.   Với  nhóm  nghiên  cứu  tiền  cứu,  chúng  tôi  khảo  sát  đầy  đủ  các  xét nghiệm  sinh hóa. Kết  quả  thu được  là 12 TH FENa >1%  (5 TH đã sử  dụng lợi tiểu trước đó); 12 TH chỉ số suy thận >1;  8 TH FEUN >50% (4 TH đã sử dụng lợi tiểu); 11  TH Creatinin niệu/Creatinin huyết thanh < 20; 9  TH Natri niệu  >40mmol/L;  9 TH Urê niệu/Urê  huyết thanh <3; 8 TH áp lực thẩm thấu niệu <350  mOsm/kgH2O;  11  TH  BUN/Creatinin  huyết  thanh <20. Chúng tôi có 7/12 TH có trụ hạt nâu  bùn (3 TH nhóm ong đốt, 4 TH nhóm ngộ độc  mật  cá). Chúng  tôi  không  tiến  hành  sinh  thiết  thận ở những TH này.  Bảng 5. Kết quả điều trị của STC do độc chất động  vật  Đặc điểm Chung (N = 104) Tác nhân Ong (N = 45) Rắn độc (N = 27) Mật cá (N =32) Nhu cầu điều trị thay thế thận 58 (55,8) 28 (62,2) 9 (33,3) 21 (65,6) Nhu cầu thay thế thận 53 (91,4) 24 (85,7) 8 (88,9) 21 (100) Lọc máu liên tục 5 (8,6) 4 (14,3) 1 (11,1) 0 Tỷ lệ tử vong 24 (23,1) 10 (22,2) 14 (51,9) 0 Phần  lớn  80  TH  (76,9%)  sống  sót  và  xuất  viện  sau STC do  độc  chất  động vật. Có 58 TH  (55,8%) cần được điều trị thay thế thận. Tại thời  điểm điều  trị  thay  thế  thận, các bn có  trung vị  của BUN là 75,5 mg/dL; creatinin huyết thanh là  7,9mg/dL;  kali  huyết  thanh  là  4,4 mmol/L. Có  50%  các TH  điều  trị  thay  thế  thận diễn  ra vào  ngày  thứ 5  sau khi  tiếp xúc với  độc chất  động  vật. Có 5 TH ong  đốt và  rắn  độc cắn  được  lọc  máu  liên  tục  tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt do  tình  trạng  rối  loạn huyết động  lúc nhập viện, 5 TH  này  đều  trong  bệnh  cảnh  rất  nặng  suy  đa  cơ  quan và tử vong.  Các nguyên nhân tử vong gặp ở nhóm ong  đốt  là choáng phản vệ, suy đa cơ quan  (7 TH);  phù phổi cấp, suy đa cơ quan (1 TH); viêm phổi  bệnh viện, suy đa cơ quan  (1 TH); suy hô hấp,  STC giai đoạn đa niệu, suy gan cấp (1 TH). Khảo  sát nhóm ong đốt chúng tôi nhận thấy hạ huyết  áp nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong tử vong  (p  =  0,005);  điều  trị  thay  thế  thận  không  làm  giảm tỷ lệ tử vong (p =0,565); APTT (giây) nhập  viện  ở nhóm  tử vong 67,7  [39,7‐119,5]  cao hơn  nhóm còn sống 40,3 [32,8‐54,3] với p = 0,039; PT  (giây) nhập viện (16,2 [14,7‐19,7] cao hơn nhóm  còn sống 13,8 [12,7‐15,6] với p = 0,006. Nhóm rắn  độc  cắn  có  7/27  (25,9%)  được  sử  dụng  huyết  thanh kháng nọc  rắn,  trong  số này  có 3 TH  tử  vong. Nguyên  nhân  tử  vong  gặp  ở  nhóm  rắn  độc cắn là choáng nhiễm trùng, nhiễm độc, suy  đa cơ quan (7 TH); rối loạn đông máu nặng, suy  đa cơ quan  (3 TH); choáng phản vệ, suy đa cơ  quan  (3 TH); nhồi máu  cơ  tim vỡ  thành  tự do  thất trái, suy đa cơ quan (1 TH). Khảo sát nhóm  rắn  độc  cắn  chúng  tôi  ghi  nhận  hạ  huyết  áp  nhập viện và điều  trị  thay  thế  thận không  làm  thay  đổi  tỷ  lệ  tử vong  (với p  lần  lượt 0,883 và  0,785); chỉ có yếu tố tuổi là khác biệt có ý nghĩa  thống  kê  giữa  nhóm  tử  vong  và  còn  sống  (50  [42,8‐58,8] và 36 [22,5‐46])với p =0,009.  BÀN LUẬN  Đặc  điểm  loại  động vật gây STC.  STC do  ong đốt của chúng tôi chỉ gặp ở ong vò vẽ, phù  hợp Nguyễn  Xuân  Bích Huyên(22),  Phạm  Thị  Chải(17) tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Chợ  Rẫy  trước  năm  2004. Ngoài  ong  vò  vẽ,  theo  Sitprija V(21) STC còn có thể gặp ong bắp cày và  ong  mật.  Như  nghiên  cứu  của  Mejía‐Vélez  G(16),  Daher  EDF(7)  ghi  nhận  STC  do  ong  Africanized (họ Apidae). Số nốt đốt của chúng  tôi  có  trung  vị  là  50  nốt,  cao  nhất  là  225  nốt  tương  tự  Phạm  Thị  Chải(17).  Nhưng  Daher  EDF(7) ghi nhận số nốt đốt có thể  lên đến 600‐ 1500.  Theo  Schumacher MJ(19),  nạn  nhân  cần  phải  nhận  1  lượng  lớn  độc  chất  của  ong  từ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  144 khoảng  1000  nốt  đốt mới  có  thể dẫn  đến  tác  dụng độc trực  tiếp  trên  thận, mỗi  lần đốt ong  có thể tiêm tối đa 90μg độc chất (lượng 1 ong  trưởng thành có trong bao nọc độc). Tuy nhiên  không  phải  tất  cả  các  loài  ong  đều  chứa  1  lượng  độc  chất  như  nhau, mỗi  lần  tiêm  vào  nạn  nhân  cũng  với  1  lượng  khác  nhau.  Bên  cạnh đó, còn có những cơ chế khác có thể phối  hợp dẫn đến STC ở ong(19).   Trong  nhóm  rắn  độc  cắn,  nghiên  cứu  của  chúng tôi ghi nhận STC do rắn họ Elapidae, họ  Viperidae  và  họ Colubridae;  giống  với  Sitprija  V(21). Nhưng  Athappan  G(3)  chỉ  gặp  STC  ở  họ  Viperidae. Ở nhóm mật cá, chúng  tôi ghi nhận  STC do mật cá họ Cyprinidae  tương  tự các  tác  giả khác(5,13,14,23). STC thường xảy ra sau nuốt 1‐3  mật cá(13). Nghiên cứu chúng tôi chỉ có 1 TH nuốt  4 mật cá, trong khi đó Huỳnh Thị Minh Trinh(14)  ghi nhận 1 TH nuốt gần 50 mật cá.  Thời gian  từ  tiếp xúc  độc chất‐nhập viện  ở  nhóm  ong  đốt  và  nhóm  rắn  độc  cắn  đều  có  trung vị 1 ngày, ngộ độc mật cá  là 5 ngày. Tại  thời  điểm nhập bệnh viện Chợ Rẫy  có 102/104  TH được chẩn đoán STC, còn lại 1 TH ong đốt, 1  TH rắn độc cắn nhập viện ngay sau khi tiếp xúc  độc chất, được chẩn đoán STC sau 1 ngày nằm  viện. Nên chúng tôi chỉ có thể kết luận thời điểm  xuất hiện STC sau khi bị ong đốt là trong 24 giờ  đầu, tương tự Sitprija V(21). Trong khi đó có báo  cáo cho  thấy STC có  thể xảy ra  trễ hơn