Nghiên cứu giải phẫu dây chằng bên ngoài khớp cổ chân trên xác tươi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 104 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG BÊN NGOÀI KHỚP CỔ CHÂN TRÊN XÁC TƯƠI Trương Trí Hữu*,Lâm Quốc Na** TÓM TẮT Mở đầu: Bong gân dây chằng bên ngoài khớp cổ chân thường gặp do tai nạn thể thao hay tai nạn lưu thông. Phẫu thuật khâu phục hồi hay tái tạo lại giải phẫu dây chằng này là điều mong đợi vì thế vấn đề quan trọng là hiểu biết về giải phẫu chi tiết của phức hợp dây chằng bên ngoài cổ chân. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. Chúng tôi phẫu tích trên xác tươi khớp cổ chân từng lớp qua da đến mô mềm, thực hiện đo chiều dài, chiều rộng của các thành phần dây chằng: sên mác trước, gót mác, sên mác sau. Đo khoảng cách từ nơi bám giải phẫu xương mác, xương gót qua khớp dưới sên và đo góc chếch của các dây chằng trên mặt phẳng đứng dọc. Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước trong mất vững khớp cổ chân bằng khung căng bất động ngoài được thực hiện khi dây chằng bên ngoài còn nguyên, khi lần lượt cắt bỏ dây chằng sên mác trước, dây chằng sên mác sau, dây chằng mác gót. Kết quả: Dây chằng sên mác trước có dạng dải bám từ đỉnh và bờ trước mắt cá ngoài bám xuống lồi củ ngoài và bờ ngoài của xương sên. Chiều dài TB là 13,9 ± 2,1mm, chiều rộng là 11,2 ± 1,7mm. Dây chằng mác gót từ đỉnh xương mác bám vào lồi củ mác của xương gót; chiều dài TB là20,4 ± 2,2mm chiều rộng TB là5,6 ± 1,3mm. Dây chằng sên mác sau từ từ đỉnh mắt cá ngoài bám vào lồi củ sau ngoài của xương sên. Chiều dài TB là 18,5 ± 1,1mm, chiều rộng TB là 6,6 ± 1,4mm. Nếu dây chằng sên mác trước bị cắt thì xương sên mất vững di lệch ra trước, góc của xương sên không đổi. Nếu dây chằng sên mác trước và dây chằng mác gót bị cắt thì xương sên mất vững di lệch ra trước, góc của xương sên bị nghiêng. Nếu dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau bị cắt thì xương sên mất vững di lệch ra trước, góc của xương sên bị nghiêng rất nhiều. Kết luận: Dây chằng bên ngoài khớp cổ chân lúc mổ có các điểm bám giải phẫu hằng định và gồm 3 thành phần chính dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau. Phẫu thuật khâu phục hồi hay tái tạo dây chằng bên ngoài bị đứt do chấn thương phải phục hồi đúng giải phẫu. Nếu dây chằng khâu rút ngắn quá căng hay mảnh ghép thay thế không giống giải phẫu thì gây ảnh hưởng đến cơ sinh học khớp cổ chân và dưới sên. Từ khóa: Dây chằng bên ngoài khớp cổ chân, dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau. ABSTRACT STUDY OF THE ANATOMY OF THELATERAL ANKLE LIGAMENTS IN FRESH CADAVERIC Trương Tri Huu, Lam Quoc Na * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 104 - 110 Introduction: Lateral ankle sprains are common sports injuries, traffic accidents. Anatomic repair or reconstruction is desired therefore, it is important to be aware of the detailed anatomy of the lateral ligament ankle complex. * Khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM ** Bệnh viện đa khoa Thanh Vũ Medic Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email:truongtrihuu08@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 105 Methods: Prospective descriptive study. We dissected fresh cadaveric ankles free of skin and soft tissue and made the following measurements: length, widthof the anterior talofibular ligament (ATFL), and the areas ofthe attachments on the fibula, talus, calcaneus. The same measurements were made of the calcaneofibular (CFL) and posterior talofibular ligaments (PTFL). The distance of the calcaneofibular calcaneal attachments from the subtalar joint as well as the angle in the sagittal plane with the fibula was determined. We evaluated the anterolateral drawer test by external frame device for ankle instability. Specimens were assigned into three groups: intact ligaments, ATFL-cut,PTFL cut,CFL-cut. Results: The banded anterior talofibular ligament originatedfrom the inferior tip of the lateral malleolus at the anterior fibular border and inserted superior to the apex of the lateral talar process along the anterior border of the talar lateral articular facet. It has the average length of 13.9 ± 2.1mm and the average width 11.2 ± 1.7mm. The calcaneofibular ligament originated from the inferior tip of the lateral malleolus at the anterior fibular border and inserted to the posterior point of the peroneal tubercle of calcaneus. It has the average length of 20.4 ± 2.2mm and the average width 5.6 ± 1.3mm. The banded posterior talofibular ligament was originated from the inferior tip of the lateral malleolus in the digital fossa to insert into the talar posterolateral tubercle. It has the average length of 18.5 ± 1.1mm and the average width 6.6 ± 1.4mm. If the ATFL is cut, the talar is displaced anteriorly, Talar tilt angle is not changed. If ATFL and CFL are cut, the talar is displaced anteriorly and Talar tilt angle is declined. If ATFL, PTFL, CFL are cut Talar tilt angle is displaced more anteriorly and the angle of talus is declined very much. Conclusion: The ankle lateral ligaments related to surgically pertinent osseous landmarks composes the anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament, posterior talofibular ligament. Surgical repair or reconstruction of traumatized collateral ligaments must be done anatomicallybecause any undue foreshortening of the ligaments or non anatomic graft may effect the biomechanics ofthe ankle or subtalar joints, or both. Keywords: Lateral ankle ligaments, the anterior talofibular ligament (ATFL), the calcaneofibular (CFL) and posterior talofibular ligaments (PTFL). MỞ ĐẦU Tổn thương dây chằng khớp cổ chân (TTDCKCC) là chấn thương phổ biến chiếm 25% trong tất cả chấn thương thể thao(6,11) và trong số các chấn thương vùng cổ chân có 85% là tổn thương dây chằng, trong đó tổn thương chủ yếu dây chằng bên ngoài chiếm 80% - 85%(3,4). Mỗi ngày có khoảng 23000 trường hợp TTDCKCC ở Mỹ, 8200 trường hợp tại Anh(3,7) tại Việt Nam vấn đề này chưa được công bố. Trong số những trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài có khoảng 20% bỏ quên không điều trị diễn tiến đến mất vững khớp cổ chân mãn tính (MVKCCMT)(8,9) nếu điều trị không đúng tỉ lệ này có thể lên đến 40% và là nguyên nhân gây thoái hóa khớp cổ chân sớm sau này(5). Vì vậy việc xác định chính xác các đặc điểm giải phẫu của dây chằng bên ngoài khớp cổ chân để ứng dụng trong điều trị bằng phẫu thuật khâu phục hồi hoặc tái tạo dây chằng bên ngoài là hết sức quan trọng và cần thiết, đặc biệt tại nước ta khi mà phẫu thuật về dây chằng vùng khớp cổ chân chưa phổ biến. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm giải phẫu các thành phần dây chằng bên ngoài của cổ chân và mối liên quan của các dây chằng với các mốc giải phẫu xương vùng cổ chân. Khảo sát vai trò của dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót trong mất vững bên ngoài khớp cổ chân. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các mẫu cổ chân chân được cắt cụt từ 1/3 giữa cẳng chân trở lên ở những bệnh nhân bị tắc hoặc động mạch đùi nông hoặc động mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 106 khoeo do nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý của người Việt Nam tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Cở mẫu: 36 xác cổ chân tươi. Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Dụng cụ thực hiện: Kính lúp phóng đại 3,5 lần, các dụng cụ phẫu tích cơ bản Hình 1: Các dụng cụ phẫu tích Bước 1: Phương pháp phẫu tích Rạch da đường phía ngoài cổ chân đi qua mắt cá ngoài khoảng 20cm đến xương bàn. Cô lập gân cơ mác dài và mác ngắn ra sau, bộc lộ rõ các bó của dây chằng bên ngoài, khớp chày sên và khớp dưới sên. Hình 2. Đường phẫu tích bộc lộ các dây chằng mác sên trước Bước 2: Phương pháp thu thập số liệu Quan sát số bó (dải) của các dây chằng, hướng đi, sự hiện diện của các dây chằng phụ kèm theo. Xác định nguyên ủy, bám tận của từng dây chằng. Đo chiều dài, chiều rộng của từng dây chằng. Hình 3.Dây chằng mác gót. Đo góc tạo bởi dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót Đo góc tạo bởi DCMST, DCMG với trục xương mác, với mặt phẳng đứng dọc, với mặt phẳng ngang, góc tạo bởi DCMST và DCMG ở tư thế trung tính bằng cách gián tiếp qua thước nhôm tạo hình. Khảo sát ứng dụng Dụng cụ thực hiện: Khung giữ cẳng chân. Một đinh răng được bắt trực tiếp vào xương sên, cây đinh răng này sẽ chạy tịnh tiến trên một thước đo được đặt trên khung để đo độ di lệch ra trước của xương sên khi dùng lực kéo khoảng 3kg kéo bàn chân ra trước. (test ngăn kéo trước). Hình 4: Khung cặng giữ cổ chân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 107 Hình 5: Đo độ nghiêng xương sên tại thời điềm các dây chằng bên ngoài Dùng lực kéo lật ngửa bàn chân hướng vào trong tối đa để đo độ nghiêng xương sên bằng cách đo góc tạo bởi trần chày và xương sên. Các số đo độ di lệch ra trước của xương sên, độ nghiêng xương sên sẽ được ghi nhận ở các thời điểm: - Thời điểm 1: Khi các dây chằng bên ngoài còn nguyên vẹn. - Thời điểm 2: Sau khi đã cắt dây chằng mác sên trước. - Thời điểm 3: Khi đã cắt cả dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót. Đối với các trường hợp có sự hiện diện của dây chằng phụ chúng tôi sẽ cắt các dây chằng phụ cùng lúc với DCMG. (Thời điểm 3). Đo kích thước diện bám các dây chằng trên xương mác, xương sên và xương gót và mối liên quan của tâm diện bám đến các mốc giải phẫu lân cận. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu về giải phẫu phức hợp dây chằng bên ngoài khớp cổ chân trên 36 mẫu cổ chân của người Việt Nam gồm 21 chân Trái và 15 chân Phải, tuổi từ 18 đến 95. Các đặc điểm về hình dạng, hướng đi, số dải,kích thước của các bó dây chằng Hình dạng, hướng đi, số dải dây chằng Dây chằng mác sên trước có dạng dải dẹt mỏng trải dài từ phía trước dưới mắt cá ngoài đến phủ phía trước ngoài cổ xương sên, dạng hình thang với 2 cạnh trên dưới song song nhau, cạnh trên lớn hơn cạnh dưới, dây chằng chạy theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, dây chằng tạo với trục dọc xương mác một góc trung bình 840, tạo với mặt phẳng dọc một góc trung bình 460, mặt phẳng ngang một góc trung bình 29,30. Có 5/36 (14%) trường hợp dây chằng sên mác trước gồm 2 dải riêng biệt. Với hình dạng này ứng dụng trong điều trị là phẫu thuật khâu dây chằng sẽ phù hợp hơn là tái tạo dây chằng. Dây chằng mác gót có gần giống dạng bó, nếu cắt ngang dây chằng, dây chằng mác gót có dạng hình bầu dục, dây chằng chạy theo hướng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, dây chằng mác gót tạo với dây chằng sên mác trước một góc trung bình 1360, tạo với trục xương mác một góc trung bình 1400, với mặt phẳng dọc một góc trung bình 440, với mặt phẳng ngang một góc trung bình 460. Có 1/36 (2,7%) trường hợp dây chằng mác gót có hai dây chằng riêng biệt. Với hình dạng này trong điều trị phẫu thuật là có thể khâu dây chằng hoặc tái tạo dây chằng. Dây chằng mác sên sau có dạng dải dẹt hình thang, các bó sợi của dây chằng mác sên sau chạy theo hướng nằm ngang từ mặt sau trong của mắt cá ngoài đến mặt sau ngoài xương sên. Ứng dụng trong điều trị là phẫu thuật khâu dây chằng sẽ phù hợp. Kích thước Chiều dài trung bình của dây chằng mác sên trước là 13,9 ± 2,1mm. Chiều rộng trung bình của dây chằng mác sên trước là 11,2 ± 1,7mm. Chiều dài trung bình của dây chằng mác gót là 20,4 ± 2,2mm. Chiều rộng trung bình của dây chằng mác gót là 5,6 ± 1,3mm. Chiều dài trung bình của dây chằng mác sên sau là 18,5 ± 1,1mm. Chiều rộng trung bình của dây chằng mác sên sau là 6,6 ± 1,4mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 108 Chiều dài trung bình của dây chằng gót sên ngoài là 21,3 ± 1,6mm. Chiều rộng trung bình của dây chằng gót sên ngoài là 4,9 ± 1,3mm. Các đặc điểm về vị trí bám của dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót trên mắt cá ngoài, xương sên và xương gót Trên mắt cá ngoài Các diện bám trên mắt cá ngoài của dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót đều có dạng hình bầu dục. Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây chằng mác sên trước trên mắt cá ngoài trung bình là 8 ± 0,5mm, đường kính trong ngoài trung bình là 5,8 ± 0,7mm. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằngmác sên trước trên mắt cá ngoài đến bờ trước xương mác trung bình là 15,5 ± 1,3mm, đến đầu dưới xương mác trung bình là 11,7 ± 1,2mm. Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây chằng mác gót trên mắt cá ngoài trung bình là 8,5 ± 1,3mm, đường kính trong ngoài trung bình là 6,3 ± 0,7mm. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng mác gót trên mắt cá ngoài đến bờ trước xương mác TBlà 14,7 ± 1,5mm, đến đầu dưới xương mác TB là 9,8 ± 1,1mm. Trên xương sên Diện bám của dây chằng mác sên trước trên xương sên có dạng hình bầu dục với đường kính trên dưới lớn hơn đường kính trong ngoài 1,5 lần. Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây chằng mác sên trước trên xương sên trung bình là 11 ± 1,4mm, đường kính trong ngoài trung bình là 7,1 ± 1,1mm. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng mác sên trước trên xương sên đến bờ trên khớp dưới sên trung bình là 16,7 ± 1mm, đến mặt trên xương sên trung bình là 10 ± 2,8mm. Trên xương gót Diện bám của dây chằng mác gót trên xương gót trong nghiên cứu chúng tôi tương đối hằng định và có dạng hình bầu dục. Đường kính trên dưới của tâm diện bám dây chằng mác gót trên xương gót trung bình là 10,5± 1,6mm, đường kính trong ngoài trung bình là 7,4 ± 0,7mm. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng mác gót trên xương gót đến bờ dưới khớp dưới sên trung bình là 16,6 ±1mm. Tóm lại xác định được các vị trí giải phẫu để có thể cố định đúng vít neo chỉ để khâu lại dây chằng. Xác định độ mất vững bên ngoài khớp cổ chân sau khi cắt dây chằng mác sên trước và sau khi cắt cả dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau khi cắt dây chằng mác sên trước về độ nghiêng của xương sên so với trước khi cắt bỏ dây chằng sên mác trước, tuy nhiên sự di lệch ra trước của xương sên khác biệt có ý nghĩa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cả về độ nghiêng xương sên cũng như sự di lệch ra trước của xương sên sau khi cắt cả dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót so với khi hai dây chằng còn nguyên vẹn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ di lệch ra trước của xương sên và độ nghiêng xương sên giữa cắt dây chằng mác sên trước và sau khi cắt cả hai dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót. Tóm lại ba bó dây chằng đều quan trọng giữ vững khớp cổ chân cần phải chẩn đoán chính xác được bó nào bị đứt để khâu phục hồi. BÀN LUẬN Nghiên cứu này mô tả các dây chằng chính bên ngoài cổ chân hằng định bao gồm 3 dây chằng là DCMST, DCMG và DCMSS(10) giống các tác giả khác như: Siegler (1988)(13) mô tả chi tiết về kích thước các dây chằng bên ngoài trên 20 xác cổ chân với kết quả DCMST dài 14,76 – 20,9mm, DCMG dài từ 24,39 – 30,99mm, DCSMS dài 17,3 – 25,02mm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 109 Sarrafian (1993)(13) DCMST gồm hai dải riêng biệt trong tất cả các trường hợp, dải trên lớn hơn dải dưới, chiều dài trung bình là 16,1 – 19,6mm. Burks và Morgan (1994)(1) nghiên cứu trên 39 xác cổ chân cho thấy chiều dài trung bình DCMST 24,8mm, DCMG 35,8mm, DCSMS 24,1mm, góc tạo bởi DCSMT và trục xương mác trung bình 44,80, góc tạo bởi DCMG và trục xương mác trung bình 1330. Milner và Soames (1998)(9) nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng bên ngoài trên 40 xác cổ chân, DCMST gồm hai hoặc ba dải trong 5 trường hợp, ngoài DCMST, DCMG, DCMSS còn có sự hiện diện của 2 dây chằng phụ là dây chằng gian mắt cá sau 29 trường hợp và dây chằng sên gót ngoài 22 trường hợp trong 40 mẫu nghiên cứu. Chiều dài ở tư thế trung tính của DCMST là 9,1 – 16,9mm, DCMG 15,6 – 23,4mm, DCMSS 16 – 30mm. Taser (2006)(15) nghiên cứu trên 42 xác cổ chân ngoài mô tả chi tiết kích thước của dây chằng bên ngoài ông còn đo góc tạo bởi DCSMT và DCMG điều này có ý quan trọng trong các trường hợp đứt cả DCSMT và DCMG cần tái tạo cả hai, góc tạo bởi DCSMT và DCMG trung bình là 1320, ngoài ra tác giả còn nghiên cứu mối liên quan của tâm diện bám dây chằng với các mốc xương lân cận để giúp cho việc chẩn đoán các tổn thương dây chằng cũng như trong việc phẫu thuật tái tạo các dây chằng này. Raheem (2011)(12) nghiên cứu trên 20 xác cổ chân, tác giả đo kích thước các dây chằng bên ngoài trong các tư thế trung tính, bàn chân gấp tối đa và duỗi tối đa, có 1 trường hợp trong nghiên cứu của Raheem không thấy sự hiện diện của DCMST, có 5 trường hợp DCMST gồm hai dải, các trường hợp còn lại DCMST có một dải. Yildiz (2013)(16) nghiên cứu trên 45 xác cổ chân, tác giả đo chiều dài các dây chằng bằng cách đo khoảng cách tại 2 điểm dài nhất và 2 điểm ngắn nhất ở mỗi dây chằng, trong nghiên cứu của ông có 11 trường hợp DCSMT gồm hai dải, góc tạo bởi DCSMT và DCMG trung bình 1120. KẾT LUẬN Các thành phần dây chằng bên ngoài gồm ba phần chính: dây chằng mác sên trước, dây chằng mác gót, dây chằng mác sên sau. Cả ba bó dây chằng đều quan trọng giữ vững khớp cổ chân cần phải chẩn đoán chính xác được bó nào bị đứt để khâu phục hồi. Hình dạng các bó đa phần là các dải sợi nên cần chẩn đoán sớm đứt bó nào để khâu phục hồi là điều trị thích hợp. Các trường hợp chẩn đoán muộn cần tái tạo thì phải xem xét chọn lựa mảnh ghép về hình dạng, lực mảnh ghép để tái tạo đúng hướng theo vị trí giải phẫu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Burks RT, Morgan J. (1994), Anatomy of the lateral ankle ligaments. Am J Sports Med, 22(1): 72-77. 2. Colville MR (1998), Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg, 6(6): 368-377. 3. Ferran NA, Maffulli N (2006), Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot and ankle clinics, 11(3): 659. 4. Garrick JG (1977), The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med, 5(6): 241-242. 5. Harrington KD (1979), Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg Am, 61(3): 354-361. 6. Hockenbury RT, Sammarco GJ (2001), Evaluation and treatment of ankle sprains: clinical recommendations for a positive outcome. Phys Sportsmed, 29(2): 57-64. 7. Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. (2009), Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 339. 8. Kannus P, Renstrom P (1991), Current concepts review: treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle : Operation, Cast, or Early Controlled Mobilization. J Bone Joint Surg Am, 73(2): 305-312. 9. MilnerCE, SoamesRW (1998), Anatomy of the collateral ligaments of the human ankle joint". Foot Ankle Int, 19(11): 757-760. 10. Nguyễn Quang Quyền (2012), Các Khớp Bàn Chân. Nguyễn Quang Quyền. Bài Giảng giải phẫu học. Tập 1, Ấn bản lần 5.Tr. 151 - 155. Nhà Xuất Bản Y Học, TP. Hồ Chí Minh 11. Nguyễn Tiến Bình (2002), Chấn thương thể thao trong lứa tuổi học đường. Tạp chí thông tin Y Dược, Số 9, Tr. 11 - 12. 12. Raheem OA, O'Brien M. (2011), Anatomical review of the lateral collateral ligaments of the ankle: a cadaveric study. Anat Sci Int, 86(4): 189-193. 13. Sarrafian S (1993). Syndesmology. In: Sarrafian S, ed. Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topographic, Functional. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 159- 217. Nghiên cứu Y