Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng góc sau ngoài khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 99 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG GÓC SAU NGOÀI KHỚP GỐI Lê Hoàng Trúc Phương*, Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi** TÓM TẮT Đại cương: Góc sau ngoài là một cấu trúc quan trọng của gối và tổn thương góc sau ngoài chiếm khoảng 16% các tổn thương dây chằng của gối. Dù có nhiều phương pháp tái tao góc sau ngoài khác nhau nhưng chìa khóa quan trong cho sự thành công là nắm vững tường tận giải phẫu học. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu về giải phẫu góc sau ngoài khớp gối. Mục tiêu: Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng các thành phần góc sau ngoài khớp gối Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Nghiên cứu được thực hiện trên 15 gối ướp formol và 15 gối tươi cắt cụt. Kết quả: Giới tính: 30% là nữ, 70% là nam, vị trí: 40% là gối phải, 60% là gối trái, tuổi cao nhất: 81, thấp nhất: 33, tuổi trung bình: 55. Các cấu trúc của góc sau ngoài bao gồm: gân cơ khoeo, dây chằng bên mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài, dây chằng khoeo mác, dây chằng vừng mác. Kết luận: Các thành phần hằng định: Gân cơ khoeo, dây chằng bên mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài. các thành phần không hằng định: dây chằng khoeo mác, dây chằng vừng mác. Từ khóa: dây chằng bên ngoài, góc sau ngoài. ABSTRACT CLINICAL ANATOMY STUDY OF POSTEROLATERAL CORNER OF THE KNEE Le Hoang Truc Phuong,Do Phuoc Hung, Trang Manh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 99 - 103 Background: Posterolateral corner (PCL) is an important structure of knee and PCL injuries accounted for 16% of knee ligament injuries. Although there are a lot of methods of reconstructing the PCL but the key to succeed is to understand anatomy thoroughly. In Vietnam, there is no study about it. Objective: To describe the features of PCL clinical anatomy Materials and Method: Case series report study. The study include 15 formalin-preserved knees and 15 amputated . Results: Gender: 70% male, 30% female. 40% right knee, 60% left knee.Lowest age: 33, highest age: 81, mean age: 55. The structures of PCL include: popliteus muscle tendon, collateral ligament, iliotibial band, bicep femoris tendon, lateral gastrocnemius tendon, arcuate ligament, oblique popliteus ligament, posterolateral capsule, coronary ligament, popliteofibular ligament, fabellofibular ligament. Conclusion: Constant structure: popliteus muscle tendon, collateral ligament, iliotibial band, bicep femoris tendon, lateral gastrocnemius tendon, arcuate ligament, oblique popliteus ligament, posterolateral capsule, coronary ligament. Inconstant structure: popliteofibular ligament, fabellofibular ligament. Key words: Collateral ligament, Posterolateral corner * Bộ môn CTCH - ĐHYD TP.HCM, ** Bộ môn Giải Phẫu học ĐHYD - TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Trang Mạnh Khôi, ĐT : 0903 810 910 Email: tmkhoi2000@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 100 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thể thao, chấn thương gối mà đặc biệt là tổn thương các dây chằng là một vấn đề khó tránh và có thể lại nhiều hậu quả lên khớp gối nếu không được điều trị đúng cách. Điều trị khớp gối sau chấn thương trở về với chức năng ban đầu là việc không hề đơn giản, đặc biệt là với các tổn thương dây chằng nặng. Nó đòi hỏi người bác sĩ phải có đầy đủ những kiến thức và kĩ năng mới có thể phục hồi chính xác giải phẫu của các cấu trúc bị thương tổn tạo nền tảng cho sư hồi phục chức năng của bệnh nhân. Trên thế giới, mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về góc sau ngoài nhưng vẫn chưa thống nhất các quan điểm về các cấu trúc và chức năng của nó. Việt Nam chưa có công trình nào khảo sát về giải phẫu góc sau ngoài. Chính vì lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng góc sau ngoài khớp gối ” để làm rõ hơn về các cấu trúc của góc sau ngoài và sự liên quan về mặt giải phẫu góp phần vào việc tái tạo giải phẫu và phục hồi chức năng khớp gối. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng các thành phần góc sau ngoài khớp gối bao gồm: -Xác định tính hằng định và kích thước các thành phần của góc sau ngoài khớp gối. -Xác định điểm bám giải phẫu, đường đi các thành phần của góc sau ngoài khớp gối. Xác định sự liên quan giữa các điểm bám giải phẫu với các mốc xương và giữa các điểm bám giải phẫu của các thành phần với nhau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Chân được cắt từ 1/3 dưới đùi trở lên tại bệnh viện Chợ Rẫy do tắc động mạch đùi nông hoặc động mạch chậu ngoài có nguyên nhân bệnh lý hoặc do chấn thương. Chân của xác đã được ngâm formol tại bộ môn Giải Phẫu - Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ Khớp gối có bằng chứng chấn thương vùng gối khi phẫu tích như: gãy vùng đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, rách sụn chêm, tổn thương dây chằng, Khớp gối có bướu làm thay đổi cấu trúc bình thường của khớp gối. Hư khớp gối trên đại thể. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ Tính hằng định và kích thước các thành phần góc sau ngoài khớp gối Trong các thành phần của góc sau ngoài khớp gối thì gân cơ khoeo, dây chằng bên mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài là thành phần hằng định. Dây chằng vừng mác và dây chằng khoeo mác là thành phần không hằng định của góc sau ngoài khớp gối. Gân cơ nhị đầu đùi là thành phần lớn nhất, dây chằng khoeo cung là thành phần nhỏ nhất của góc sau ngoài. Điểm bám giải phẫu, đường đi các thành phần của góc sau ngoài khớp gối Cơ khoeo: bám tận tại rãnh cơ khoeo. Dây chằng bên mác: đầu gần bám tại mỏm trên lồi cầu ngoài, đầu xa bám tại mặt trước ngoài chỏm xương mác. Dây chằng khoeo mác: trường hợp dây chằng có 1 bó: đầu gần dây chằng bám vào nơi tiếp giáp gân cơ của cơ khoeo, đầu xa dây chằng bám vào mặt trước trong chỏm xương mác. Trường hợp dây chằng có 2 bó: đầu gần dây chằng bám vào nơi tiếp giáp gân cơ của cơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 101 khoeo, bó trước đầu xa bám ở mặt trước trong và bó sau đầu xa bám ở mặt sau trong chỏm xương mác. Dải chậu chày: lớp nông bám vào mặt bên xương bánh chè và lồi củ Gerdy. Lớp sâu: bám từ lớp nông đến vùng mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi, lớp này nhập với bao khớp bên ngoài. Lớp bao khớp: bám từ vách gian cơ ngoài hợp với lớp cân bám từ cơ nhị đầu đùi tạo thành một dải cân chạy dọc bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi bám tận tại bao khớp bên ngoài. Gân cơ nhị đầu đùi: gồm đầu dài và đầu ngắn: đầu dài gồm 3 thành phần cân (cân trước, cân bên, cân xa) và 2 thành phần gân (nhánh chính, nhánh phản chiếu). Đầu ngắn gồm 4 thành phần( các sợi cơ, nhánh chính, nhánh trước và cân bên). Gân cơ bụng chân ngoài: bám vào phần chêm đùi của bao khớp Dây chằng vừng mác: trong trường hợp có xương vừng: đầu gần dây chằng bám vào xương vừng sau đó nhập vào gân cơ bụng chân ngoài. Trong trường hợp không có xương vừng: đầu gần dây chằng bám trực tiếp vào gân cơ bụng chân ngoài. Đầu xa dây chằng bám vào mặt trước ngoài chỏm xương mác. Dây chằng khoeo chéo gồm 2 bó: bó trong và bó ngoài. Bó trong bám vào gân cơ bán màng, bó ngoài bám vào bao khớp. Dây chằng khoeo cung: đầu gần: có 2 bó. Bó trong dây chằng bám vào dây chằng khoeo chéo, bó ngoài dây chằng bám vào bao khớp phía ngoài và đầu ngắn gân cơ nhị đầu đùi. đầu xa: dây chằng bám vào mặt trước trong chỏm xương mác. Bao khớp sau ngoài: bám từ lồi cầu xương đùi đến mâm chày. Dây chằng ngang sụn chêm ngoài: bám từ bờ dưới sụn chêm đến mâm chày. Sự liên quan giữa các điểm bám giải phẫu với các mốc xương và giữa các điểm bám giải phẫu của các thành phần với nhau Cơ khoeo bám vào chỏm xương mác qua dây chằng khoeo mác. Dây chằng bên mác: đầu gần bám trên và sau hơn so với mỏm trên lồi cầu. Đầu xa bám dưới so với đỉnh xương mác và phía sau so với bờ trước chỏm xương mác. Dây chằng khoeo mác: trường hợp dây chằng có một bó: đầu xa dây chằng bám dưới và trước so với đỉnh xương mác. Trường hợp dây chằng có 2 bó: bó trước đầu xa bám dưới và trước so với đỉnh xương mác. Bó sau đầu xa bám dưới và sau so với đỉnh xương mác. Gân cơ nhị đầu: Đầu dài: Nhánh chính: bám dưới và trước so với đỉnh xương mác. Nhánh phản chiếu: vị trí bám ở dãy chậu chày phía dưới mỏm trên lồi cầu ngoài. Đầu ngắn: Nhánh chính: bám dưới và trước so với đỉnh xương mác. Vị trí các sợi cơ từ đầu ngắn gân cơ nhị đầu hợp vào đầu dài gần cơ nhị đầu ở vị trí trên mỏm trên lồi cầu ngoài. Gân cơ bụng chân ngoài: gân cơ bụng chân ngoài bám phía sau so với mỏm trên lồi cầu ngoài. Dây chằng vừng mác: đầu xa dây chằng bám dưới và sau so với đỉnh xương mác. Dây chằng khoeo cung: nằm phía sau so với dây chằng khoeo mác, động mạch gối dưới ngoài và phía trước so với dây chằng vừng mác. Dây chằng cũng là một thành phần trong phức hợp gân cơ khoeo. Thần kinh mác chung nằm phía sau mỏm trên lồi cầu ngoài và đỉnh xương mác với một khoảng cách tương đối hằng định. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 102 Hình chiếu của động mạch khoeo lên dây chằng khoeo chéo nằm ở 1/3 giữa của dây chằng. BÀN LUẬN Cấu trúc của các thành phần góc sau ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối giống so với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Tuy nhiên có một số điểm khác biệt như sau: Đầu ngắn gân cơ nhị đầu đùi: nghiên cứu của LaPrade ghi nhận đầu ngắn gân nhị đầu đùi có 1 nơi bám cơ (các sợi cơ nhập vào đầu dài gân cơ nhị đầu), 3 nơi bám gân (nhánh chính, nhánh trước và nhánh bao khớp), 1 nơi bám cân (cân bên). Tuy nhiên qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nhánh bao khớp mà tác giả LaPrade mô tả thật ra là dây chằng vừng mác. Bởi vì theo tác giả mô tả thì nhánh bao khớp bám từ nhánh chính của đầu ngắn gân nhị đầu đùi đến bám vào bao khớp bên ngoài và cơ bụng chân ngoài. Nhưng trên nghiên cứu của chúng tôi có sự hiện diện của một dây chằng bám từ chỏm xương mác chứ không phải từ nhánh chính đầu ngắn gân nhị đầu đùi đến bao khớp bên ngoài và cơ bụng chân ngoài (đây chính là dây chằng vừng mác). Ngoài ra, tác giả Staubli và Birrer cho rằng dây chằng vừng mác và nhánh bao khớp của đầu ngắn cơ nhị đầu đùi góp phần tạo thành dây chằng khoeo cung. Nhưng theo nghiên cứu của chúng tôi trong không có sự liên quan giữa các cấu trúc này với dây chằng khoeo cung. Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy khoảng cách từ bờ trước thần kinh mác chung đến mỏm trên lồi cầu và đỉnh xương mác là một sồ tương đối hằng định. Từ hai khoảng cách này chúng ta có thể biết được đường đi của thần kinh mác chung và giúp chúng ta không làm tổn thương thần kinh này khi phẫu thuật góc sau ngoài. KẾT LUẬN Tuy có một số điểm khác biệt nhưng nhìn chung các cấu trúc của góc sau ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi giống các tác giả khác trên thế giới. Các thành phần hằng định: Gân cơ khoeo, dây chằng bên mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài. các thành phần không hằng định: dây chằng khoeo mác, dây chằng vừng mác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baker CLJr, Norwood LA,, Hughston JC (1983). "Acute posterolateral rotatory instability of the knee." J Bone Joint Surg Am 1(65): 614-618. 2. Bollom TS (2009). "Anatomy and biomechanics of the posterolateral aspect of knee." Orthopaedic surgery(2): 32 – 39. 3. Brinkman JM, Schwering PJ, Blankevoort L, Kooloos JG, Luites J, Wymenga AB (2005). "The insertion geometry of the posterolateral corner of the knee." The Journal Of Bone And Joint Surgery 87-B(10): 1365 – 1366. 4. Covey DC, United States Navy, et al (2001). "Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the Knee." The Journal Of Bone & Joint Surgery 83-A(1): 107 – 108. 5. DeLee JC, Riley MB, Rockwood CAJr (1983). "Acute posterolateral rotatory instability of the knee." Am J Sports Med(11): 199-207. 6. Ishigooka H, Sugihara T, Shimizu K, Aoki H, Hirata K (2004). "Anatomical study of the popliteofibular ligament and surrounding structures." Orthopaedic Science 9(1): 52. 7. Krukhaug Y, Mølster A, Rodt A, Strand T (1998). "Lateral ligament injuries of the knee." Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc(6): 21-25. 8. LaPrade RF (2006). "Posterolateral Knee Injuries: Anatomy, Evaluation, And Treatment." J Bone Joint Surg Am(2): 33 – 34. 9. LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L (2003). "The posterolateral attachments of the knee: a qualitative and quantitative morphologic analysis of the fibular collateral ligament, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral gastrocnemius tendon." Am J Sports Med(31): 854- 860. 10. Lunden JB, Bzdusek PJ, Monson JK, Malcomson KW, Laprade RF (2010). "Current Concepts in the Recognition and Treatment of Posterolateral Corner Injuries of the Knee." journal of orthopaedic & sports physical therapy 40 (8): 502 – 503. 11. Manaster BJ, et al (2006). "Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy Musculoskeletal." J Bone JointSurg Am 2(6): 113 – 128. 12. Nyland J, Lachman N, Kocabey Y, Brosky J, Altun R, Caborn D (2005). "Anatomy, Function, and Rehabilitation of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 103 the Popliteus Musculotendinous Complex." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 35(3): 165 – 179. 13. O’Brien SJ, Warren RF, Pavlov H, Panariello R, Wickiewicz TL (1991). "Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament." J Bone Joint Surg Am 1(73): 278-286. 14. Osti M, Tschann P, Künzel KH, Benedetto KP (2013). "Posterolateral Corner of the Knee: Microsurgical Analysis of Anatomy and Morphometry." Orthopedics 36(9): 1117. 15. Otake N, Chen H, Yao X and Shoumura S (2006). "Morphologic Study of the Lateral and Medial Collateral Ligaments of the Human Knee." Okajimas Folia Anat. Jpn 83(4): 115-122. 16. Sanchez AR, S. M., LaPrade RF (2006). "Anatomy and biomechanics of the lateral side of the knee." Sports Med Arthrosc(14): 2 – 11. 17. Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL, Warren RF (1982). "The structure of the posterolateral aspect of the knee." J Bone Joint Surg Am(64): 536-541. 18. Terry GC, LaPrade RF (1996). "The posterolateral aspect of the knee. Anatomy and surgical approach." Am J Sports Med 24(9): 732-739. 19. Yan J, Fujino K, Tajima G, Hitomi J (2012). "Anatomical Reconsideration of the Lateral Collateral Ligament in the Human Knee: Anatomical Observation and Literature Review." Surgical Science(3): 484 – 485. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 16/01/2015