Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenckhoff

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  119 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG   TỐI THIỂU ĐẶT THÔNG TENCKHOFF   Trần Ngọc Sinh*, Nguyễn Đức Khoang**, Chu Văn Nhuận**, Dương Quang Vũ**, Thái Minh Sâm**,  Ngô Xuân Thái*, Hoàng Minh Hùng**, Châu Quí Thuận**, Dư Thị Ngọc Thu**, Hoàng Khắc Chuẩn**,  Trần Trọng Trí**, Đỗ Quang Minh**, Nguyễn Thị Thái Hà**, Nguyễn Vĩnh Bình*, Nguyễn Minh  Quang**, Nguyễn Trọng Hiền**, Vũ Đức Huy**, Thái kinh Luân*, Nguyễn Duy Điền**   TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu (PTNSOBTT) đặt thông  Tenckhoff, xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc mạc.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định  điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục (TPPM) từ tháng 03 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012.  Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng.   Kết  quả:  tổng  cộng  có  124 TH. Tuổi  trung bình  43,37±13,3. Giới: nam 67/124 TH(54%), nữ: 57/124  TH(46%). Phương pháp vô cảm: tê tại chổ 116/124 TH (93,5%). Tạo khoang bằng dung dung dịch 119/124 TH  (96%). Thời gian mổ 52,1±13,69 phút. Chảy máu sau mổ 2/124 TH (1,6%), viêm phúc mạc sau mổ 6/124 TH  (4,8%), tắc ống thông 6/124 TH (4,8%), rò dịch 3/124 TH (2,4%), thông hoạt động tốt không xảy ra biến chứng  gì 110/124 TH (88,7%).  Kết luận: PTNSOBTT chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể cắt một phần mạc nối lớn khi cần thiết, quan sát được ổ  bụng, tránh tổn thương các tạng trong ổ bụng, ít tốn kém và có thể sử dụng thông thẩm phân phúc mạc sớm khi  cần thiết.   Từ khóa: phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, thông tenckhoff  ABSTRACT  STUDYING THE EFFECT OF MINILAPAROSCOPIC INSERTION TENCKHOFF CATHETER   Tran Ngoc Sinh, Nguyen Duc Khoan, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam,   Ngo Xuan Thai, Hoang Minh Hung, Chau Qui Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan,   Tran Trong Tri, Đỗ Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Minh Quang,  Nguyen Trong Hien, Vu Duc Huy, Thai Kinh Luan, Nguyen Duy Dien  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 119 ‐ 130  Introduction and objective: To study the results of minilaparoscopic placement of tenckhoff catheter and  build up the protocol on this procedure.  Materials and methods: case study. The end  stage  renal disease patients  receiving chronic ambulatory  peritoneal dialysis from Mar 2010 to Mar 2012 were enrolled.   Results: 124 patients, the mean age was 43.37±13.3; male 67/124 cases (54%), female: 57/124 cases (46%),  local anesthesia 116/124 cases (93.5%), operation time 52.1±13,.69 minutes, partial omentectomy 69/124 cases  (55.6%). The technique’s complications were peritoneal bleeding 2/124 cases (1.6%), early peritonitis 6/124 cases  (4,8%), catheter obstruction 6/124 cases (4.8%), dialysate  leakage 3/124 cases (2.4%). The number of catheter  * Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh     ** Bệnh Viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Trọng Hiền  ĐT: 0937570090   Email: bsnguyentronghien@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  120 without complications and good at functionality was 110/124 cases (88.7%).  Conclusion: the technique has a significant decline in the complications and improvement on the outcome of  chronic peritoneal catheter. It was not only able to perform under local anesthesia, but partial omentectomy also,  bringing a better view inside peritoneal cavity.  Keywords: minilaparoscopic, tenckhoff catheter  ĐẶT VẤN ĐỀ  Suy thận mạn trên thế giới có khuynh hướng  ngày  càng  tăng,  tỷ  lệ  bệnh  suy  thận mạn  giai  đoạn cuối  (STMGĐC) mới mắc hàng năm  tăng  theo  tuổi,  lên  đến  1300  bệnh  nhân  trong một  triệu dân ở người trên 65 tuổi(13). Tại Việt Nam,  theo số liệu thống kê năm 2007, cứ mỗi một triệu  dân có khoảng 120 người bị suy thận mạn, trong  đó khoảng  10.000 bệnh nhân  cần  điều  trị  thay  thế thận(21). Có ba phương pháp điều trị thay thế  thận: ghép thận, lọc máu định kỳ và thẩm phân  phúc mạc. Ghép  thận  là phương pháp  điều  trị  thay thế hiệu quả nhất, giúp bệnh nhân có cuộc  sống gần như bình thường và tái hội nhập xã hội  cao.  Tuy  nhiên,  với  tình  hình  hiện  tại,  nguồn  tạng hiến không đủ đáp ứng được nhu cầu. Đối  với lọc máu định kỳ, người bệnh phải phụ thuộc  vào máy móc và thời gian cũng như cơ sở y tế có  đơn vị thận nhân tạo, khả năng lây nhiễm chéo  cao(20). TPPM  là một phương pháp điều  trị đơn  giản, hiệu quả, an toàn, tránh lây nhiễm chéo, có  thể  tự  thực  hiện  tại  nhà,  với  chi  phí  thấp(19,20,24,39,40,)  thuận  tiện  hơn  cho  những  bệnh  nhân  sống  ở  vùng  sâu,  vùng  xa,  nơi  chưa  có  trung  tâm  thận nhân  tạo, người bệnh có  thể  tự  sắp xếp thời gian thẩm phân sao cho không ảnh  hưởng đến quá trình lao động, học tập, công tác  tại cơ quan  (24,19) và những trường hợp mà thẩm  phân phúc mạc là sự lựa chọn cuối cùng (không  có chỉ định ghép  thận hoặc không còn  tiếp cận  được mạch máu để chạy thận nhân tạo định kỳ).   Về kỹ thuật đặt thông Tenckhoff trong thẩm  phân phúc mạc, trước đây áp dụng mổ mở, gần  đây các tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật nội  soi ổ bụng, với những ưu điểm như: đơn giản,  hiệu quả, và ít biến chứng (8). Ngoài ra, kỹ thuật  nội soi ổ bụng có thể kết hợp giải quyết một số  tình huống như: bóc tách các dây dính, cắt mạc  nối lớn khi cần(16,29,35) Nhưng, kỹ thuật này vẫn  còn một  số  hạn  chế:  gây mê,  sử  dụng  nhiều  trocar. Trong khi đó tại Việt Nam bệnh nhân suy  thận mạn thường nhập viện trong giai đoạn trể  đã  có  những  biến  chứng:  rối  loạn  thăng  bằng  kiềm  toan,  thừa nước,  tăng huyết áp khó kiểm  soát  hoặc  phù  phổi  cấp  cần  phải  lọc máu  cấp  cứu và đa số có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm.  Do  đó, việc  thực hiên  đặt  thông bằng phương  pháp ít xâm hại, có hiệu quả và phù hợp với đối  tượng là bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối  là yêu cầu bức thiết.   Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là:  ‐  Đánh  giá  kết  quả  PTNSOBTT  đặt  thông  Tenckhoff.  ‐ Xây dựng quy trình PTNSOBTT đặt thông  Tenckhoff thẩm phân phúc mạc.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân suy  thận mạn giai đoạn cuối có  chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân  phúc mạc liên tục.   Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân  ‐ Là người Việt Nam.   ‐ Bị bệnh suy thận mạn, có chỉ định điều trị  thay thế thận.   ‐ Được phẫu  thuật nội  soi  ổ bụng  tối  thiểu  đặt thông Tenchkoff tại bệnh viện Chợ Rẫy.   ‐ Tự nguyện tham gia nghiên cứu.   ‐ Có hồ  sơ ghi  chép  đầy  đủ  số  liệu nghiên  cứu.  ‐ Theo dõi sau mổ và  tái khám  định kỳ  tại  bệnh viện Chợ Rẫy.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  có  chống  chỉ  định  của  phẫu  thuật.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  121 Bệnh nhân không theo dõi được.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Thời gian: từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 3  năm 2012.  Địa điểm: bệnh viện Chợ Rẫy.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm  sàng.  Nội dung nghiên cứu  Thăm khám lâm sàng ghi nhận  Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số  nhập viện, ngày mổ, ngày ra viện, chiều cao, cân  nặng, các tiền căn bệnh nội khoa (như bệnh tim  mạch,  đái  tháo  đường,),  và  tiền  căn  ngoại  khoa  (phẫu  thuật vùng bụng), vấn đề  lọc máu,  kết  quả  xét  nghiệm  máu  lúc  nhập  viện:  hematocrite, BUN, creatinine, kali.  Trong quá  trình phẫu  thuật ghi nhận: phương  pháp mổ, phương pháp vô cảm, thuốc giảm đau  sử  dụng  trong  lúc mổ,  cắt mạc  nối  lớn,  chạm  thương các tạng trong ổ bụng, thời gian mổ.  Sau mổ  Các biến  chứng:  chảy máu  ổ bụng,  rỉ dịch,  thông kém chức năng, viêm phúc mạc sau mổ,  nhiễm  trùng  vết mổvà  các  nguyên  nhân,  và  thời điểm rút bỏ thông.  Kỹ thuật PTNSOBTT   Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ  Bệnh nhân được giải  thích về các bước  tiến  hành và những nguy cơ. Yêu cầu đi  tiểu  trước  khi được đưa vào phòng mổ.  Kháng  sinh dự phòng  được  cho  ít nhất  60  phút trước mổ.  Thuốc an thần có thể được sử dụng khi bệnh  nhân quá lo lắng hoặc sợ.  Chuẩn bị dụng cụ khi phẫu  thuật nội soi ổ  bụng tối thiểu.  Hình 1. Dụng cụ phẫu thuật  Hệ  thống máy bơm và khí CO2 hoặc dung  dịch  nước muối  sinh  lý  hoặc  dung  dịch  thẩm  phân.   Thông Tenckhoff cổ  thẳng với hai nút chặn  (double – cuff).  Nòng dẫn bằng kim  loại. Trocar với đường  kính 8 mm (hai nút chặn của thông Tenchkoff đi  qua dễ dàng), chiều dài 21,5 cm (mục đích  làm  đường dẫn đến cùng đồ Douglas). Tại bệnh viện  Chợ Rẫy chúng tôi sử dụng vỏ máy cắt đốt nội  soi cùng van tự tạo (thường dùng găng tay) đưa  vào ổ bụng nhằm mục đích quan sát ổ bụng và  hướng dẫn đưa thông Tenckhoff xuống cùng đồ  Douglas.  Cây tạo đường hầm dưới da.  Các bước tiến hành  Bước 1: xác định vị trí rạch da ‐ bờ dưới đầu  cong thông Tenckhoff nằm dưới khớp mu 2 cm,  vị trí nút chặn trong chính là vị trí gây tê và rạch  da.   Bước 2: gây tê ‐ gây tê tại chỗ bằng lidocain  2% 20ml tại vị trí đã chọn (thường từ T8 đến T10).  Bước 3: rạch da  ‐ rạch da  tại vị  trí đã chọn  đường bên cách đường trắng giữa 2 – 3 cm, qua  da đến cân cơ thẳng bụng, xẻ cân cơ thẳng bụng  theo  chiều dọc, vén  cơ, xẻ  lá  sau  cân  cơ  thẳng  bụng, mở mạc ngang cùng phúc mạc.   Bước 4: cắt mạc nối  lớn  ‐ nếu mạc nối  lớn  che  phẫu  trường  tiến  hành  kéo  ra  qua  lỗ mở  phúc mạc cắt và cột bằng Silk 3.0.   Bước 5: khâu mũi túi phúc mạc ‐ khâu mũi  túi phúc mạc cùng mạc ngang bằng vicryl 3.0.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  122 Bước 6: đặt trocar ‐ trocar là vỏ máy cắt đốt  nội soi với chiều dài 21,5 cm và đường kính 0,8  cm,  được  đặt  vào  ổ  bụng  hướng  về  cùng  đồ  Douglas và cột tạm mũi khâu túi.   Bước 7:  tạo khoang  ‐  tiến hành  tạo khoang  bằng dung dịch thẩm phân.  Bước 8: đặt máy soi ‐ đưa máy soi vào lòng  trocar và quan sát ổ bụng, khi  thấy rõ cùng đồ  Douglas thì trượt trocar xuống theo hướng dẫn  của máy soi đến cùng đồ Douglas.   Bước 9: rút thị kính máy soi ‐ khi trocar đến  cùng đồ, máy soi được lấy ra ngoài.  Bước  10:  đặt  thông  Tenckhoff  ‐  thông  Tenckhoff với nòng dẫn được đặt vào trong lòng  trocar và đưa xuống cho đến khi vướng  thì  lui  dần  trocar và  lấy  ra,  sau  đó vừa  rút nòng dẫn  vừa đẩy thông Teckhoff đến khi nút chặn trong  chạm mạc ngang ‐ phúc mạc.  Bước 11: cột mũi khâu  túi phúc mạc  ‐ mũi  khâu túi được cột sát nút chặn trong và khâu lên  nút  chặn này  đồng  thời  cột  cố  định  đúng  trục  của thông.  Bước 12: kiểm tra thông (test nước) ‐ nếu tạo  khoang  bằng  khí  CO2,  thì  bơm  vào  ổ  bụng  khoảng  50  –  100  ml  dịch  nước  muối  đẳng  trương, để dịch chảy ra tự do (không dùng bơm  tiêm  rút  dịch).  Trường  hợp  tạo  khoang  bằng  dung  dịch,  không  cần  bơm  dịch,  chỉ  quan  sát  dòng  chảy  của  dịch  tạo  khoang  qua  thông  Tenckhoff.   Bước 13: tạo đường hầm dưới da và chọn lỗ  thoát đúng vị trí: cách và dưới vết mổ 5 cm, cách  nút chặn ngoài  ít nhất 2 cm và  tạo đường hầm  dưới da.   Bước 14: khâu cân cơ và da ‐ khâu cân bằng  Vicryl 3.0, khâu da bằng nylon 3.0.   Xử lý và phân tích số liệu   Sử dụng phần mềm SPSS for Window 16.0.  Biến số định  lượng được  trình bày dưới dạng  trung bình (± độ lệch chuẩn). Biến số định tính  được  trình  bày  dưới  dạng  trị  số,  tỉ  lệ  phần  trăm (N, %).   Phân  loại  kết  quả  PTNSOBTT  đặt  thông  Tenckhoff   Tốt: dịch  lọc  ra vào  tốt. Không  có  các biến  chứng ngoại khoa trong mổ, ngay sau mổ và sau  khi  ra viện,  trong  thời  gian nghiên  cứu  (trung  bình 13,8±7,38 tháng.  Trung bình: dịch  lọc  ra vào  tốt. Có một  số  biến chứng ngoại khoa nhưng khắc phục được.  Kém:  dịch  lọc  ra  vào  kém  cần  can  thiệp  hoặc  có  các  biến  chứng  ngoại  khoa  cần  phải  rút bỏ thông.  KẾT QUẢ  Đặc điểm bệnh nhân  Từ  tháng  3  năm  2010  đến  tháng  3  năm  2012,  chúng  tôi  thực  hiện  PTNSOBTT  đặt  thông Tenckhoff để  thẩm phân phúc mạc cho  124  bệnh  nhân. Nam  giới  là  67/124  trường  hợp,  chiếm  54%. Nữ  giới  là  57/124  trường  hợp,  chiếm  46%. Tuổi  trung bình: 43,37±13,3, nhỏ nhất 16  tuổi, lớn nhất 76 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40 –  49 chiếm  tỷ  lệ cao nhất với 28,2%, nhóm  tuổi  dưới  20  tuổi  chiếm  tỷ  lệ  thấp  nhất  với  1,6%.  Chỉ số BMI trung bình là 22,93±1,87, thấp nhất  là 19,05, cao nhất là 28,54.  Bệnh nhân ở các tỉnh thuộc đồng bằng sông  Cửu  Long  là  nhiều  nhất  với  48,4%  (60/124  trường hợp), kế đến là các tỉnh Miền Đông Nam  Bộ  với  29%  (36/124  trường  hợp),  Tây Nguyên  với  12,9%  (16/124  trường  hợp),  và  sau  cùng  chiếm  tỷ  lệ  thấp  nhất  là  các  tỉnh Miền  Nam  Trung Bộ 11/124 trường hợp và khu vực khác là  1/124 trường hợp.   Tiền  căn mổ bắt  con  có 3  trường hợp  trong  đó:1  trường hợp  sẹo mổ da  đường dọc  giữa,  2  trường hợp sẹo mổ da đường ngang trên xương  vệ. Tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm chiếm tỷ  lệ  cao nhất với 86,3% (107/124 trường hợp), kế đến  là  viêm  gan  siêu  vi  14,5%  (viêm  gan  siêu  vi B:  11/124  truờng  hợp,  viêm  gan  siêu  vi  C  7/124  truờng hợp), sau đó là đái tháo đường type 2 với  12,1% (15/124 trường hợp), ít nhất là suy tim với  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  123 7,3% (9/124 trường hợp). Lọc máu định kỳ chiếm  tỷ  lệ cao nhất với 37,9%  (47/124  trường hợp), kế  đến là lọc máu hỗ trợ trước mổ với 37,9% (47/124  trường hợp), sau đó là lọc máu cấp cứu lúc nhập  viện với 15,3% (19/124 trường hợp) và thấp nhất  là không cần chạy  thận với 8,9%  (11/124  trường  hợp).  Độ  thanh  thải  creatinine  trung  bình  là  8,73±2,79  ml/phút,  thấp  nhất  là  3,2 ml/phút,  cao nhất 18,58 ml/phút.  Bảng 1. Chỉ số sinh hóa và huyết học lúc nhập viện  Hematocrite BUN Creatinine Kali Thấp nhất 16,4 24 3,5 3,2 Cao nhất 45 165 20 7,2 Trung bình 25,04±4,73 72,4± 26,97 8,28±2,75 5,74±0,88 Kỹ  thuật  PTNSOBTT  đặt  thông  TENCKHOFF  Phương pháp vô cảm  Tê  tại  chỗ  thành  công  trong  116/124  TH  (93,5%),  chuyển  mê  nội  khí  quản  1/124  TH  (0,8%).  Đường bên cách rốn 2  ‐3 cm, bên  trái  trong  124/124 TH.  Tạo  khoang  bằng  dung  dịch  119/124  TH  (96%), bằng khí CO2 5/124 TH (4%).   Thời  gian mổ  trung  bình  52,1±13,69,  ngắn  nhất 30 phút, dài nhất 90 phút.  Cắt  một  phần  mạc  nối  lớn  69/124  TH  (55,6%).  Kết quả PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff   Thời gian theo dõi 13,8 ± 7,38 tháng.  Kết quả  tốt 110/124 TH  (88,7%),  trung bình  11/124 TH (8,9%) và xấu 3/124 TH (2,4%).  Biến chứng kỹ thuật đặt thông Tenckhoff và  xử trí biến chứng.  Bảng 2. Biến chứng sau mổ  Các biến chứng Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % Chảy máu 2 1,6 Rò dịch 3 2,4 VPMSM 6 4,8 Tắc thông 6 4,8 Cộng 17 13,6 Bảng 3. biến chứng tắc thông     Thông kém chức năng Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % Di lệch 0 0 Fibrin 4 3,2 Mạc nối bám 2 1,6 Cộng 6 4,8 VPMSM: viêm phúc mạc sau mổ  Bảng 4. xử trí chảy máu  Điều trị Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % Nội khoa 2 1,6 Mổ cầm máu 0 0 Cộng 2 1,6 Bảng 5. Xử trí viêm phúc mạc sau mổ  Điều trị Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % Nội khoa 6 4,8 Rút thông 0 0 Cộng 6 4,8 Bảng 6. PTNSOB cứu thông  Nội soi ổ bụng Số trường hợp (n = 124) Tỷ lệ % Thành công 3 2,4 Thất bại* 3 2,4 Cộng 6 4,8 *: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông thất bại rút bỏ  thông, bệnh nhân quay lại lọc máu.  Bảng 7. Số lần mổ  Số lần mổ Số trường hợp (n = 12) Tỷ lệ % 1 lần 5 4 2 lần 1 8 Cộng 6 4,8 PTNSOB: phẫu thuật nội soi ổ bụng  Tỷ lệ phần trăm thông tồn tại theo thời gian  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  124 Biểu đồ 1. Tỷ lệ phần trăm thông và bệnh nhân tồn  tại theo thời gian  Tại  thời  điểm 12  tháng  sau mổ, 95%  thông  tồn tại, 99% bệnh nhân tồn tại.   Tại  thời  điểm 24  tháng  sau mổ, 90%  thông  tồn tại, 94% bệnh nhân tồn tại.  Bệnh  nhân  tiếp  tục  thẩm  phân  phúc mạc  hiệu quả  cho  đến kết  thúc nghiên  cứu  114/124  TH  (91,9%),  chuyển  sang  lọc  máu  6/124  TH  (4,8%),  tử  vong  chiếm  3/124  TH  (2,4%)  và  chuyển sang ghép thận 1/124 TH (0,8%).  Bảng 8. nguyên nhân tử vong  Nội soi (n = 3) Choáng nhiễm trùng* 1 33,3% Viêm phổi cộng đồng 1 33,3% Không rõ nguyên nhân 1 33,3% *: từ đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử  Bảng 9. nguyên nhân rút thông  Nộisoi (n = 7) Ghép thận 1 14,2% Sửa thất bại* 3 42,9% Viêm phúc mạc** 3 42,9%  *: Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông Tenckhoff  **: Viêm phúc mạc không đáp ứng điều trị    Tử vong do những nguyên nhân không  liên quan đến thẩm phân phúc mạc chiếm tỷ lệ  nhiều hơn và không có trường hợp nào tử vong  do kỹ thuật PTNSOBTT đặt thông Tenckhoff.  Ba trường hợp sửa thông thất bại do ổ bụng  dây dính nhiều.   BÀN LUẬN  Kết quả PTNSOBTT đặt thông tenckhoff  Về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu  Bảng 10. so sánh đặc điểm bệnh nhân với những tác  giả khác  Biến Nghiên cứu hiện tại Trương . H. Minh (36) Eklund B. (9) Gadallah M. F (12) Yang P.J (41) Quốc gia Việt Nam Việt Nam Finland USA Đài Loan Năm 2012 2012 1998 1999 2009 Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Mô tả hàng loạt ca Đoàn hệ hồi cứu Đoàn hệ tiến cứu Hồi cứu Loại phẫu thuật Nội soi tối thiểu Mổ mở Nội soi Mổ mở Nội soi Mổ mở Nội soi tối thiểu Số bệnh nhân 124 84 65 42 76 72 218 Bệnh nhân Tuổi 43,37 53,2 50,4 52,6 45 47,2 54 Nam 54% 61,3% 56% 52% 48,8% 39,4 % 46,3 % Nữ 46% 48,2% 44% 48% 51,3% 60,6 % 53,6 % BMI 22,93 --- 23,7 23,1 --- --- 22,9 TCPTVB 2,4% --- --- --- -- --- 16,5% TCPTVB: tiền căn phẫu thuật vùng bụng   Về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện  Phần  lớn bệnh nhân  trong nghiên  cứu này  nhập viện trong tình trạng nặng: suy thận mạn  giai đoạn cuối với độ thanh thải creatinine huyết  thanh  trung  bình  là  8,73  ±  2,79 ml/phút,  thấp  nhất 3,2 ml/phút, cao nhất 18,58 ml/phút. Chỉ số  BUN  trung  bình  72,4  ±  26,97mg%,  creatinine  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  125 huyết  thanh  8,28  ±  2,75  mg%,  hematocrit  25,04±4,73% và tình trạng bệnh lý kèm theo: suy  tim  là  7,3%,  đái  tháo  đường  type  2  là  12,1%.  Thêm  vào  đó  là  tỷ  lệ  bệnh  nhân  cần  phải  lọc  máu  là  91,1%.  Vì  vậy  việc  lựa  chọn  phương  pháp can  thiệp nhẹ nhàng,  ít xâm  lấn nhất với  mục đích không làm trầm trọng thêm tình trạng  của bệnh nhân rất quan trọng(7).   Vết mổ cũ vùng bụng  Trong  loạt nghiên cứu này  chúng  tối  có 3  bệnh nhân có tiền căn mổ bắt con. Trong đó 2  trường hợp, mổ đường ngang  trên xương vệ,  và  1  trường  hợp  đường  mổ  giữa  dưới  rốn  khoảng 10 cm. Cả 3 bệnh nhân này chúng  tôi  áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu, quan  sát  ổ  bụng. Những  trường hợp này, mạc  nối  bám vào vết mổ. Chúng tôi đưa máy soi cùng  trocar đi cạnh bên vị  trí mạc nối dính này và  xuống  đến  cùng  đồ Douglas,  đặt  thông  đúng  vị  trí. Cả  3  trường  hợp  này  cho  đến  hiện  tại  thông vẫn hoạt động tốt.   Carbtree(6)  tiên  căn  phẫu  thuật  vùng  bụng  không làm tăng đáng kể tần suất biến chứng sau  mổ. Rosa Palomar(26), bệnh nhân nên được chọn  lựa  thẩm phân phúc mạc vì  tình  trạng bệnh  lý  tim mạch  đi  kèm  chứ  không  loại  vì  tiền  căn  phẫu thuật vùng bụng.   Về phương pháp vô cảm  Theo Crabtree(7) gây mê trên bệnh nhân suy  thận mạn giai đoạn cuối do có nhiều bệnh lý đi  kèm nên sẽ tăng nguy cơ của gây mê. Chúng tôi  tê  tại  chỗ  thành  công  trong  93,5%  trường  hợp  với Lido