Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 354 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE PHỐI HỢP MORPHINE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Hữu Cầu**, Nguyễn Phục Nguyên* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ, tác dụng phụ của phương pháp gây tê tủy sống với 10 mg Bupivacaine 0,5% phối hợp 100 µg Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 90 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: nhóm 1 dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg, nhóm 2 dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 µg, nhóm 3 dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 µg. Hiệu quả vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, tổng lượng thuốc giảm đau cần sử dụng, tác dụng phụ của từng bệnh nhân được đánh giá trong mổ và 24 giờ đầu sau mổ. Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt vô cảm tốt trong mổ. Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, ASA giữa 3 nhóm. Thời gian giảm đau khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm, nhóm 3: 812,03 ± 134,01phút, nhóm 2: 284,43 ± 38,34 phút, nhóm 1: 229,13 ± 49,96 phút. Điểm đau khi nghỉ và khi vận động tại các thời điểm 2, 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 thấp hơn đáng kể so với nhóm 1. Điểm đau ở thời điểm 18 và 24 giờ sau mổ tương tự nhau giữa 3 nhóm. Tổng lượng thuốc giảm đau 24 giờ sau mổ nhóm 3 giảm đáng kể so với nhóm 1 và nhóm 2. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tác dụng phụ giữa 3 nhóm. Kết luận: So với gây tê tủy sống sử dụng Bupivacaine 0,5% đơn thuần hay với Fentanyl, sự phối hợp Bupivacaine 0,5% 10 mg và Morphine 100 µg trong phẫu thuật nội soi khớp gối là an toàn và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tổng lượng thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ mà không tăng tác dụng phụ. Từ khóa: Morphine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Morphine tê tủy sống, giảm đau sau mổ, phẫu thuật nội soi khớp gối. ABSTRACT STUDYING EFFICACY OF SPINAL ANESTHESIA USING BUPIVACAINE AND MORPHINE IN ARTHROSCOPIC KNEE JOINT SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Huu Cau, Nguyen Phuc Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 354 - 361 Purpose: To evaluate the efficacy of spinal anesthesia, postoperative analgesia, side effects of the spinal anesthesia using 10 mg Bupivacaine 0.5% and 100 µg Morphine in arthroscopic knee joint surgery. Methods: We performed a prospective, randomized, controlled study in 90 patients undergoing arthroscopic knee joint surgeries under spinal anesthesia. Patients were randomly allocated to three groups: group 1: received Bupivacaine 0.5% 10 mg, group 2: received Bupivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 20 µg , group 3: received Bupivacaine 0.5% 10 mg combined Morphine 100 µg. The efficacy of spinal anesthesia, duration of postoperative analgesia, total analgesic requirements, side effects of each patients were recorded during operation and within the first 24 hours postoperation. Results: All of patients got adequate anesthesia for surgery. There were no significant differences in age, sex, weight, height, ASA between three groups. The duration of completed analgesia was statistically different * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, ** Bệnh Viện quận Thủ Đức TP HCM Địa chỉ liên hệ : BS Nguyễn Phục Nguyên ĐT: 0935138183 Email: nguyencd1983@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 355 between 3 groups: Group 3 : 812.03 ± 134.01 minutes, Group 2: 284.43 ± 38.34 minutes, Group 1: 229.13 ± 49.96 minutes. Pain scores at rest and at movement at 2, 4, 6, 12h postoperation in group 3 were significantly lower than that in group 1. Pain scores at 18, 24h postoperation were similar between 3 groups. Total analgesic requirements in the first 24 hours postoperation in group 3 were significantly lower than that in group 1 and group 2. There were no statistically significant differences in side effects betweeen 3 groups. Conclusion: Comparing with spinal anesthesia using Bupivacaine 0.5% alone or with Fentanyl, the combination of Bupivacaine 0.5% 10 mg and Morphine 100 µg for arthroscopic knee joint surgery was safe, prolonged duration of postoperative analgesia and reduced the total analgesic requirements in the first 24 hours postoperation without increasing side effects. Key words: Morphine, Fentanyl, spinal anesthesia, intrathecal Morphine, postoperative analgesia, arthroscopic knee joint surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của lĩnh vực nội soi được ghi nhận từ giữa thế kỷ XIX và ngày càng phát triển mạnh ở tất cả các chuyên ngành ngoại khoa. Trong ngành chấn thương chỉnh hình, kể từ khi Tagaki và Watanabe lần đầu tiên quan sát khớp gối bằng dụng cụ soi bàng quang năm 1918 – 1920, đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối đã tiến bộ rất nhanh và phát triển lớn mạnh. Kết quả cuối cùng việc điều trị bệnh không chỉ dừng lại ở thành công của cuộc mổ mà còn là cả một quá trình nổ lực tập phục hồi chức năng sau mổ. Đau là một vấn đề làm bệnh nhân (BN) lo lắng. Đau gây ra nhiều ảnh hưởng lên các cơ quan, lên sự hồi phục sức khỏe và tâm lý BN. Do vậy, kiểm soát đau sau mổ được các bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ phẫu thuật quan tâm. Việc giảm đau tốt giúp BN được nâng đỡ về thể chất lẫn tinh thần, lấy lại cân bằng tâm sinh lý, tham gia tập vật lý trị liệu sớm sau mổ, giảm thời gian nằm viện Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật nội soi khớp gối vì kỹ thuật tiến hành tương đối dễ dàng, đảm bảo vô cảm tốt cho thao tác phẫu thuật, đồng thời BN còn tỉnh táo để trao đổi hợp tác với bác sỹ. Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau mổ của thuốc tê tủy sống ngắn, nên phải dùng thêm một lượng lớn thuốc giảm đau toàn thân sau mổ. Sự kết hợp thuốc tê và opioid làm tăng tác dụng giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ và giảm được liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc. Morphine là thuốc ít tan trong mỡ, ít gắn protein, nên khi tiêm vào tủy sống sẽ chậm thải trừ và có tác dụng giảm đau kéo dài. Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về kết hợp một liều nhỏ Morphine và Bupivacaine khi gây tê tủy sống để có thể kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về sử dụng Morphine tiêm tủy sống để giảm đau sau mổ là chưa nhiều, và chưa có nghiên cứu nào trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Đồng thời, hiện nay với sự có mặt của Morphine không có chất bảo quản (Opiphin), thuốc có thể dùng được qua đường tủy sống, điều này đảm bảo an toàn cho chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối về các vấn đề sau: Hiệu quả vô cảm trong mổ. Thời gian giảm đau và mức độ giảm đau sau mổ khi nghỉ, khi vận động. Tác dụng phụ và biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 356 Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật nội soi khớp gối tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: Nhóm 1: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg. Nhóm 2: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 μg. Nhóm 3: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 μg. Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh ASA I, II Tuổi 18-60 Phẫu thuật chương trình nội soi khớp gối. Tiêu chuẩn loại trừ Không giao tiếp được. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê tủy sống. Phương Pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, kiểm tra các xét nghiệm tiền thường qui trước mổ. Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu. Giải thích cho BN về các phương pháp tê tủy sống Áp dụng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên theo kiểu bốc thăm. Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim 18G hay 20G, truyền dung dịch Lactate Ringer hay Natri Cloride 0,9% 10 ml/kg trước khi vào phòng mổ. Đặt các điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp, SpO2 trước khi gây tê. Thở oxy qua cannula mũi 2-3 l/phút. Đặt BN tư thế nằm nghiêng bên chân cần mổ, mốc chọc dò là khoảng liên đốt L3-4. Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G. Thuốc bơm vào tủy sống theo kết quả bóc thăm trên phiếu. Theo dõi BN Theo dõi trong mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước gây tê và sau gây tê ở phút thứ 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 60 và khi kết thúc phẫu thuật. Ghi nhận thời gian từ khi bơm thuốc tê đến khi BN có cảm giác tê, thời gian từ khi bơm thuốc tê đến khi ức chế được cảm giác đến khoanh tủy D10. Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage Scale. Đánh giá kết quả gây tê. Đánh giá các tác dụng phụ như: lạnh run, bí tiểu, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn, ngứa. Theo dõi sau mổ Ghi nhận thời gian tê Ghi nhận thời điểm BN bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau, tổng lượng thuốc paracetamol, non steroid, morphine đã dùng trong 24 giờ sau mổ. Ghi nhận thời gian phục hồi vận động. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, mức độ an thần, đánh giá mức độ đau khi nghỉ và khi vận động, các tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, lạnh run, nhức đầu, đau lưng tại các thời điểm 0 – 1 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 – 24 giờ sau phẫu thuật. Ngoài các thời điểm trên, bất kỳ khi nào BN có diễn tiến bất thường đều được ghi nhận và xử trí. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 357 KẾT QUẢ Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3 TỔNG CỘNG Nữ 18(60,0) 14(46,7) 10(33,3) 42(46,7) Giới (%) Nam 12(40,0) 16(53,3) 20(20,0) 48(53,3) < 150 cm 6(20,0) 5(16,7) 1(3,3) 12(13,3) 150 ->159 cm 7(23,3) 7(23,3) 8(26,7) 22(24,4) Chiều cao (%) ≥160 cm 17(56,7) 18(60,0) 21(70,0) 56(62,2) I (%) 17 (56,7) 14 (46,7) 21 (70,0) 52 (58,8) ASA II (%) 13 (43,3) 16 (53,3) 9 (30,0) 38 (42,2) Tuổi ( năm) 45,87 ± 16,28 49,57 ± 16,44 41,10 ± 15,53 45,51± 16,28 Cân nặng (kg) 60,70 ± 10,96 61,83 ± 10,70 64,17 ± 10,41 62,23 ± 10,67 Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc phẫu thuật ( phút) 22,00 ± 5,37 20,50 ± 7,69 18,87 ± 5,43 20,46 ± 6,32 Thời gian phẫu thuật ( phút) 61,03±26,23 62,17±23,70 61,57±18,95 61,59 ± 22,90 Không có sự khác biệt về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao, phân loại ASA, thời gian tiêm thuốc đến lúc phẫu thuật, thời gian phẫu thuật giữa 3 nhóm ( p > 0,05 ). Đặc điểm gây tê Bảng 2: Thời gian ức chế cảm giác, vận động giữa 3 nhóm Thời gian ( T) NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3 T từ lúc gây tê đến lúc có cảm giác tê (giây) 30,17 ± 14,59 34,10 ± 20,35 24,50 ±11,09 T từ lúc gây tê đến lúc đạt mức ức chế D 10 (giây) 9,40 ± 3,29 8,83 ± 2,78 7,63 ± 2,88 T tê (phút) 238,50 ± 60,52 319,63 ± 56,44* 303,87 ± 49,80* T liệt vận động (phút) 210,13 ± 61,26 205,60 ± 48,25 197,5 ± 43,22 *: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm 1. Có sự khác biệt về thời gian tê giữa 3 nhóm (p < 0,05). Bảng 3: Độ liệt trong nhóm nghiên cứu. Độ liệt Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tổng cộng Độ 0 (%) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Độ 1(%) 1(3,3) 1 (3,3) 3(10,0) 5(5,6) Độ 2(%) 23(76,7) 22(73,3) 21(70,0) 66(73,3) Độ 3(%) 6(20,0) 7(23,3) 6(20,0) 19(21,1) Đa số BN liệt độ 2 với tỷ lệ 73,3%. Không có sự khác biệt về độ liệt giữa 3 nhóm (p > 0,05). Hiệu quả giảm đau 24 giờ đầu sau mổ Bảng 4: Thời gian giảm đau sau mổ Thời gian ( T) NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3 T từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc có BN cảm giác đau (phú ) 229,13 ± 49,96 284,43 ± 38,34* 812,03 ± 134,01*† T từ lúc gây tê đến lúc BN dùng thuốc giảm đau (phút) 258,50 ± 55,48 315,73 ± 39,49* 848,37 ± 133,00*† (*): Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm 1. (†): Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm 2. Có sự khác biệt về thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc BN có cảm giác đau, và dùng thuốc giảm đau sau mổ giữa 3 nhóm ( p < 0,05). Bảng 5: Điểm đau khi nghỉ tại các thời điểm 24 giờ đầu sau mổ Thời điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Ts0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 Ts1 0,17 ± 0,63 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 Ts2 0,75 ± 1,17 0,17 ± 0,63* 0,0 ± 0,0* Ts4 2,75 ±1,52 1,83 ± 1,73* 0,0 ± 0,0*† Ts6 3,50 ± 1,25 2,92 ±1,33 0,0 ± 0,0*† Ts12 3,25 ± 1,17 3,42 ± 1,39 2,17 ± 1,83*† Ts18 3,50 ± 1,25 3,17 ± 1,12 3,33 ± 1,37 Ts24 3,17 ± 1,12 3,17 ± 1,12 3,08 ± 1,08 Có sự khác biệt điểm đau khi nghỉ tại thời điểm 2, 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 so với nhóm 1 ( p < 0,05) và ở thời điểm 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 so với nhóm 2 ( p < 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 358 Bảng 6: Điểm đau khi vận động tại các thời điểm 24 giờ đầu sau mổ Thời điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Ts0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 Ts1 0,33 ± 1,27 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 Ts2 1,83 ± 1,85 0,92 ± 1,67* 0,0 ± 0,0* Ts4 4,50 ± 1,02 3,33 ± 2,11* 0,0 ± 0,0*† Ts6 4,83 ± 0,63 4,75 ± 1,37 0,0 ± 0,0*† Ts12 4,92 ± 0,80 4,83 ± 0,91 3,17 ± 2,17*† Ts18 5,17 ± 0,91 5,08 ± 0,80 4,75 ± 0,76 Ts24 5,08 ± 0,46 5,17 ± 0,63 4,92 ± 0,46 Có sự khác biệt điểm đau khi vận động tại thời điểm 2, 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 so với nhóm 1 (p < 0,05) và ở thời điểm 4, 6, 12 giờ sau mổ ở nhóm 3 so với nhóm 2 (p < 0,05). Bảng 7: Lượng thuốc giảm đau trung bình dùng trong 24 giờ đầu sau mổ: Thuốc giảm đau NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3 Paracetamol ( mg ) 4,37 ± 0,49 4,27 ± 0,52 2,60 ± 0,56*† Ketocin ( mg ) 128,00 ± 13,49 121,00 ± 9,59 77,00 ± 15,12*† Morphine ( mg ) 0,17 ± 0,91 0,67 ± 2,17 0,0 Lượng Ketocin và Paracetamol dùng ở nhóm 3 thấp hơn nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Tác dụng phụ Bảng 8: Tác dụng phụ Tác dụng phụ Nhóm I Nhóm I Nhóm III Tổng cộng Tụt huyết áp(%) 1(3,3) 2(6,7) 1(3,3) 4(4,4) Mạch chậm(%) 3(10,0) 2(6,7) 2(6,7) 7(7,8) Ngứa(%) 0(0,0) 5(16,7) 6(20,0) 11(12,2) Buồn nôn, nôn(%) 3(10,0) 5(16,7) 6(20,0) 14(15,6) Lạnh run(%) 5(16,7) 4(13,3) 4(13,3) 13(14,4) Bí tiểu(%) 1(3,3) 2(6,7) 6(20,0) 9(10,0) Nhức đầu(%) 1(3,3) 1(3,3) 2(6,7) 4(4,4) Suy hô hấp(%) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Đau lưng(%) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Khác(%) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Tác dụng phụ gặp nhiều nhất là buồn nôn và nôn (15,6%), kế tiếp là lạnh run (14,4%) và ngứa (12,2%). Không có BN nào trong nhóm nghiên cứu bị suy hô hấp. Sự khác biệt về tác dụng không mong muốn giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). BÀN LUẬN Về đặc điểm vô cảm Về mặt lý thuyết, mức tê cần đạt được để mổ nội soi khớp gối là D12. Tuy nhiên, thực tế do có sự chồng chéo giữa 2 khoanh da lân cận nên để BN đạt được mức vô cảm cần thiết, chúng tôi chọn mức D10. Liều Bupivacine 0,5% chúng tôi lựa chọn sử dụng để đảm bảo mức tê cần thiết cho tất cả BN là 10 mg. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% BN đạt được mức vô cảm D10 nên không có BN nào đau trong lúc phẫu thuật. Thời gian từ lúc bơm thuốc tê đến lúc đạt mức vô cảm D10 là 8,62 ± 3,05 phút, thời gian ngắn nhất 2 phút, thời gian dài nhất 15 phút. Thời gian này còn thuộc vào nhiều yếu tố như tốc độ bơm thuốc, tư thế BN, thể tích thuốc tê... Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN liệt độ 2 (66%). Thời gian liệt vận động trung bình là 247,33 ± 65,48 phút, không có sự khác biệt về độ liệt cũng như thời gian liệt giữa 3 nhóm. Thời gian tê trung bình nhóm 2 và nhóm 3 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 1. Khi giảm liều thuốc tê thì mức độ liệt vận động và thời gian liệt giảm. Việc phối hợp thêm Fentanyl không làm thay đổi mức tê và mức độ liệt vận động, nhưng sẽ làm tăng mức ức chế cảm giác làm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ(11). Về tác dụng giảm đau sau mổ Việc phối hợp Fentanyl và thuốc tê làm cải thiện chất lượng tê và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Ngoài Fentanyl, một loại Opioid tan trong mỡ đã được sử dụng khá phổ biến hiện nay thì Morphine với đặc tính của một Opioid tan trong nước có ưu điểm là kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm đau sau mổ hiệu quả cũng được ưa chuộng, tuy nhiên người ta vẫn còn e ngại về các tác dụng phụ của nó. Morphine liều cao dẫn đến tăng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn bao gồm: an Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 359 thần, nôn, buồn nôn, ngứa, bí tiểu và ức chế hô hấp. Giảm liều Morphine sẽ giảm tác dụng phụ, nhưng chất lượng và thời gian giảm đau cũng giảm. Do đó, tìm một liều lượng thuốc thích hợp để giảm đau hiệu quả và an toàn là cần thiết. Liều giảm đau hiệu quả theo nghiên cứu từ 0,1 - 2,5 mg. Những nghiên cứu gần đây cho thấy liều thấp 0,1-0,25 mg được dùng để giảm tác dụng phụ. Theo những nghiên cứu khuyến cáo liều thích hợp gần đây nhất trong lĩnh vực chỉnh hình, sản khoa(8,10), chúng tôi chọn liều thấp Morphine 100 mcg phối hợp với Bupivacaine để giảm thiểu tác dụng không mong muốn mà vẫn đạt hiệu quả giảm đau sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc BN có cảm giác đau của nhóm 3 là 812,03 ± 134,01 phút, dài hơn có ý nghĩa so với nhóm 1 và nhóm 2. Nhóm 2 với thời gian trung bình là 284,43 ± 38,34 phút dài hơn có ý nghĩa so với nhóm 1. Vì vậy kéo theo thời gian bắt đầu cần dùng thuốc giảm đau sau mổ giữa các nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê. Nhóm 3 nhờ có sự phối hợp thêm Morphine tủy sống nên giúp BN giảm đau kéo dài. Với cùng một liều Morphine 100 mcg cũng có thời gian giảm đau sau mổ rất khác nhau theo nhiều nghiên cứu. Thời gian giảm đau sau mổ trong nghiên cứu chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của Weigl(14) (726,6 ± 477 phút), David(1) ( 720 phút), nhưng ngắn hơn so với Trần Đình Tú(12) với thời gian giảm đau là 24,31 ± 5,3 giờ. So sánh giữa nhóm 1 và nhóm 2: Tại thời điểm 2 giờ, 4 giờ, điểm đau lúc nghỉ và lúc vận động của nhóm 1 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 2. Từ giờ thứ 6 trở đi, điểm đau trung bình giữa 2 nhóm này tương tự nhau. Có thể nói Fentanyl khi phối hợp với Bupivacaine tê tủy sống giúp kéo dài cảm giác thoải mái cho BN, đỡ phải chịu đau đớn sau mổ đến 4 giờ. So sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3: điểm đau khi nghỉ và khi vận động lúc 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ sau mổ ở nhóm 2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 3. Chứng tỏ Morphine tủy sống với liều 100 mcg giúp giảm điểm đau đáng kể tới 12 giờ đầu sau mổ. Từ giờ 18 và 24 sau mổ, mức độ đau ở cả 3 nhóm tương tự nhau và đều cần hỗ trợ thêm thuốc giảm đau khác để kiểm soát đau, nhất là khi vận động. Weigl(14) khi dùng 100 mcg Morphine phối hợp thêm thuốc tê tủy sống thì điểm VAS trung bình trong 24 giờ đầu sau mổ là 0,35 ± 0,72 cm, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng Fentanyl 25 μg (2,18 ± 1,02 cm). Meylan(7) thực hiện phân tích tổng hợp trên nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên của nhiều loại phẫu thuật khác nhau kết luận dùng Morphine tủy sống, điểm đau giảm đáng kể sau mổ 2, 4, 12, 24 giờ. Lượng thuốc giảm đau dùng thêm cả Paracetamol, Ketocin và Morphine ở nhóm 1 và nhóm 2 khác nhau không có ý nghĩa thống kê mặc dù thời điểm bắt đầu dùng thuốc giảm đau có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Khoảng thời gian giảm đau thêm của nhóm Fentanyl tuy có dài hơn nhóm chứng nhưng do chỉ thêm có một hai giờ thì không giúp giảm được tổng lượng thuốc giảm đau trong 24 giờ sau mổ. Đối với nhóm 3, tổng lượng Paracetamol và Ketocin d