Nghiên cứu phẫu thuật hạ mi bằng vật chêm tự thân trong điều trị co rút mi trên liên quan tuyến giáp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 74 NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT HẠ MI BẰNG VẬT CHÊM TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP Võ Thị Bảo Châu*, Lê Minh Thông* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ban đầu của phẫu thuật hạ mi bằng cách ghép sụn vành tai điều trị các bệnh nhân co rút mi trên liên quan tuyến giáp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu quan sát hàng loạt 23 mắt được chẩn đoán co rút mi trên liên quan tuyến giáp mức độ vừa và nặng. Các bệnh nhân này được phẫu thuật hạ mi trên bằng phương pháp ghép sụn vành tai tự thân tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. Số liệu được thu thập trước và sau mổ trong thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng. Kết quả: Trong suốt khoảng thời gian theo dõi, hơn 90% triệu chứng trước mổ cải thiện: mi hạ tốt (95,65%); cải thiện hở mi (100%). Tồn tại co rút mi phía thái dương chỉ xảy ra trong 13.04%. Biến chứng viêm giác mạc chiếm 8,68%; không có trường hợp nào bị sụp mi hay thải ghép, chỉ có 1 trường hợp tái phát, chiếm tỉ lệ 4,34%. Kết luận: Ghép sụn tai tự thân là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả cao để điều trị co rút mi trên liên quan tuyến giáp. Phương pháp này đem lại kết quả tốt về thẩm mỹ và cải thiện đáng kể bệnh lý giác mạc do bệnh lý co rút mi gây ra. Từ khoá: co rút mi trên liên quan tuyến giáp, vật chêm tự thân. ABSTRACT STUDY ON THE SURGERY FOR TREATMENT THYROID RELATED UPPER EYELID RETRACTIONBY USING AUTOLOGOUS SPACERS Vo Thi Bao Chau, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 74 - 79 Purpose: To review the outcome of upperlid lowering by using auricular cartilage as the spacer for thyroid- related upper eyelid retraction. Methods: this was a case series study of 23 eyes which were diagnosed medium/severe graded thyroid- related upper eyelid retraction. The patients were operated at Hochiminh Eye Hospital, using auricular cartilage as the spacer to lower upperlid. Data were collected before and during 6 months after the surgery. Result: More than 90% of preoperative symptoms improved: good upperlid lowering (95.65%), lagophthalmos improved(100%). There were 13.04% of eyes which remained lateral upper eyelid retraction. Complications were keratopathy (8.68%), graft extrusion (0%), ptosis (0%). Only 1 eye were recurrent (4.34%). Conclusion: Upperlid lowering by using auricular cartilage as the spacer is a safe and effective method to treat thyroid-related upper eyelid retraction. It brings good cosmetic results and improves keratopathy because of upperlid retraction. Keywords: thyroid related upper eyelid retraction, autologous spacer. *Bộ Môn Mắt, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Võ thị Bảo Châu ĐT: 0934850762 Email: bchaupearly@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 75 ĐẶT VẤN ĐỀ Co rút mi trên được định nghĩa là sự nâng lên vượt khỏi vị trí bình thường của mi trên ở tư thế nhìn nguyên phát (bình thường, ở tư thế nhìn thẳng về phía trước, mí trên che cực trên giác mạc 2mm kể từ rìa 12h của giác mạc). Co rút mi trên có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó, nguyên nhân thường nhất là do bệnh tuyến giáp. Trong bệnh lý co rút mi trên liên quan tuyến giáp, các yếu tố góp phần gây bệnh bao gồm cường hoạt giao cảm cơ Muller, xơ hóa, tăng hoạt của phức hợp cơ nâng mi thứ phát sau cường cơ trực dưới(4,5). Điều trị co rút mi trên không những cải thiện được khía cạnh thẩm mỹ của bệnh nhân, làm cho mắt họ không còn vẻ dữ dằn do trợn mi, mà còn bảo vệ được giác mạc của bệnh nhân. Phẫu thuật được lên đặt ra khi tình trạng bệnh ổn định, chức năng tuyến giáp của bệnh nhân bình thường và tình trạng co rút mi trên không thay đổi từ 6 tháng trở lên. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị co rút mi trên(7,6,4). Các phương pháp tiếp cận theo lối trước gồm lùi cơ nâng mi có kèm hoặc không kèm chỉ cố định, rạch/cắt cơ Muller, mở cơ vùng rìa, rạch mí toàn phần từng bậc, và Z-plasty. Các phương pháp tiếp cận cơ Muller và cơ nâng mi theo lối sau (hay lối kết mạc) cũng đã được báo cáo và điều chỉnh. Các phương pháp này khá đa dạng về mức độ hiệu quả ban đầu và về sau dù bệnh nền (bệnh tuyến giáp) ổn định. Có giả thuyết cho rằng các phương pháp này tạo một chỗ khuyết ở mi trên, từ đó thúc đẩy quá trình lành vết thương gây xúc tiến cho sự co rút. Do đó, với một vật chêm được đặt giữa bề mặt cân cơ nâng mi và bờ trên sụn mi làm giá đỡ, tiến trình co rút này có thể được hạn chế. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá hiệu quả của phẫu thuật hạ mi trong bệnh lý co rút mi trên liên quan tuyến giáp bằng phương pháp ghép vật chêm là sụn vành tai – một vật liệu tự thân khá dễ lấy, ít gây biến chứng và biến dạng thẩm mỹ tại vị trí lấy sụn cũng như bản thân mảnh sụn ghép dẻo nhưng vẫn có độ cứng vừa đủ để duy trì hình dạng cũng như hiệu quả hạ mi sau ghép. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 17 bệnh nhân độ tuổi từ 24 đến 72, gồm 8 nam, 9 nữ với tổng số mắt là 23, gồm 9 mắt phải và 14 mắt trái. Trong số đó, 6 bệnh nhân được phẫu thuật 2 mắt, 11 bệnh nhân được phẫu thuật 1 mắt. Tiêu chuẩn lựa chọn gồm các bệnh nhân co rút mi trên liên quan tuyến giáp mức độ trung bình và nặng có mức độ co rút mi ổn định từ 6 tháng trở lên với chức năng tuyến giáp ổn định. Phân loại mức độ co rút mi trên dựa theo MRD(2) - Co rút nhẹ: MRD ≤5mm. - Co rút trung bình: 5mm<MRD≤7mm. - Co rút nặng: MRD >7mm. Tất cả bệnh nhân đều được khám trước và sau phẫu thuật bởi cùng một người, được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên. Bệnh sử về co rút mi trên được khai thác kỹ, ghi nhận cả những triệu chứng thường gặp của bệnh giác mạc do hở mi như: khô mắt, cảm giác kích thích, nóng rát, cộm, chảy nước mắt, nhìn mờ, sợ ánh sáng. Khám trước mổ đánh giá mức độ co rút mi trên, độ hở mi, tình trạng giác mạc và các biểu hiện mắt liên quan tuyến giáp khác, nếu có. Bệnh nhân được tiến hành làm xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp gồm fT3, fT4, TSH, TRAb; siêu âm tuyến giáp, siêu âm và CT scan hốc mắt đánh giá sự phì đại cơ trực và tình trạng thị thần kinh. Phẫu thuật hạ mí được tiến hành sau các phẫu thuật giải áp hốc mắt và chỉnh lé trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định. Kỹ thuật mổ Các bệnh nhân được chia làm 2 lô ngẫu nhiên, cùng ghép sụn vành tai nhưng lô 1 tiếp cận theo lối trước (đường da) và lô 2 được tiếp cận qua lối sau (đường kết mạc). Lấy sụn sau tai - Gây tê dưới da mặt sau tai. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 76 - Rạch da, bóc tách để lộ tấm sụn. - Dùng lưỡi dao 11 và kéo phẫu tích để lấy sụn theo kích thước: chiều dài 20mm x độ cao (độ lộ củng mạc + 3mm). - Khâu da sau tai với chỉ Silk 7.0. Kỹ thuật ghép sụn - Lật ngược mi trên. - Gây tê vào chỗ kết mạc cùng đồ. - Bóc tách kết mạc khỏi bờ trên sụn mi và khỏi cơ Muller về phía cùng đồ trên. - Dùng cặp kẹp phức hợp cân cơ và cơ Muller, cắt rời khỏi bờ trên sụn. - Khâu nối sụn tai chêm giữa sụn và phức hợp cân cơ-cơ Muller bằng chỉ Vicryl 6.0. - Khâu kết mạc trở lại bờ trên sụn mi để lót mặt trong của sụn ghép. Sau mổ, bệnh nhân được đánh giá lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các điểm cần lưu ý khi tái khám bệnh nhân là: độ hạ của mi trên, mức độ hở mi, sự thuyên giảm của bệnh giác mạc hay các triệu chứng khác kèm theo trước mổ, biến chứng. Yếu tố thẩm mỹ như sự cân xứng giữa 2 mắt, độ cao nếp mí đôi và vị trí lấy sụn cũng được xem xét kỹ khi tái khám. Bờ mi được đánh giá chủ yếu dựa trên sự bảo toàn được bề cong bình thường hay không. Khi tái khám mảnh ghép, chú ý đến vấn đề mảnh ghép có bị thải hay co rút hay không. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả(4) * Đánh giá phục hồi chức năng che chở nhãn cầu: độ hạ mi sau mổ, từng thời điểm tái khám (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng) và độ tái phát bằng trị số MRD (marginal reflex distance – khoảng cách điểm phản quang so với bờ mi). - Đạt yêu cầu: 3,5mm≤MRD≤5mm. - Thái quá: 2,5mm≤MRD<3,5mm. - Bất cập: MRD >5mm. * Đánh giá phục hồi thẩm mỹ với sự cân xứng bề cao khe mi 2 bên qua trị số dMRD (hiệu số sai biệt bề cao khe mi 2 bên): - Tốt: 0mm≤dMRD<1mm. - Hài lòng: 1mm≤dMRD<2mm. - Không đạt: dMRD ≥2mm. * Đánh giá triệu chứng thực thể giác mạc trước và sau mổ: bằng nghiệm pháp BUT (break-up time – thời gian phá vỡ phim nước mắt). Các số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata, xử lý bằng Stata 10 và trình bày qua các bảng biểu. KẾT QUẢ 17 bệnh nhân gồm 8 nam và 9 nữ với 23 mắt bị co rút mi trên liên quan tuyến gíap mức độ trung bình (5mm < MRD ≤ 7mm) và nặng (MRD > 7mm) được mổ ghép sụn tai để hạ mi trên. Bảng 1: Đặc điểm chung của các bệnh nhân Bệnh nhân Tuổi Giới Mắt bệnh MRD (mm) Mức độ hở củng mạc (mm) Hở mi (mm) 1 47 Nữ MP/MT 7,5/8,5 2,0/3,0 0/0 2 28 Nữ MT 7 1,5 0 3 46 Nam MP/MT 9,5/8,5 4,0/3,0 2,0/2,0 4 24 Nữ MT 8,5 3,0 0,5 5 40 Nữ MP 6,5 1,0 1,0 6 72 Nam MP/MT 9,5/11,5 4,0/6,0 2,0/2,0 7 28 Nam MP/MT 7,5/8,5 2,0/3,0 0/1,0 8 35 Nam MT 8,5 3,0 2,0 9 33 Nam MT 6,5 1,0 0 10 57 Nữ MT 8,5 3,0 0 11 48 Nữ MP 7,5 2,0 2,0 12 57 Nữ MP/MT 6,5/7,5 1,0/2,0 0/0 13 61 Nam MT 6,5 1,0 0 14 34 Nam MT 8,5 3,0 0,5 15 41 Nam MP 8,5 3,0 2,0 16 42 Nữ MP/MT 9,5/9,5 4,0/4,0 4,0/4,0 17 31 Nữ MT 8,5 3,0 2,0 Chú thích: MP: mắt phải; MT: mắt trái; MP/MT: bệnh 2 mắt, thứ tự mức độ co rút mi, hở mi và lối mổ cũng theo thứ tự mắt phải/mắt trái. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 77 Hình 1: Mắt trái co rút mi trên liên quan tuyến giáp. Trái, trước mổ; Phải, sau khi mổ hạ mi ghép sụn tai 6 tháng. Bảng 2: Kết quả về chức năng che chở nhãn cầu 1 tháng 3 tháng 6 tháng MRD N % N % N % Đạt yêu cầu 21 91,3 22 95,65 22 95,65 Thái quá 2 8,7 0 0 0 0 Bất cập 0 0 1 4,35 1 4,35 Bảng 3: Kết quả về phục hồi thẩm mỹ 1 tháng 3 tháng 6 tháng dMRD N % N % N % Tốt 23 100 22 95,65 22 95,65 Hài lòng 0 0 0 0 0 0 Không đạt 0 0 1 4,35 1 4,35 Bảng 4: Những hạn chế còn tồn tại 6 tháng sau mổ Triệu chứng N % Hở mi nhẹ 0.5mm Có 4 17,39 Không 19 82,61 Nếp mi đôi cao, mi dày Có 10 43,48 Không 13 56,52 Bất thường bờ cong mi Có 3 13,04 Không 20 86,96 Co rút mi nhẹ phía thái dương Có 3 13,04 Không 20 86,96 Trong số 3 mắt còn co rút mi trên phía thái dương, có 2 mắt đã được chỉnh lại bằng cách phẫu thuật cắt bổ sung cánh cơ nâng mi phía thái dương, kết quả là cải thiện tốt được tình trạng này. BUT và các triệu chứng của bệnh giác mạc sau hở mi sau mổ đều cải thiện 100%. Bảng 5: Tóm tắt các biến chứng sau mổ Biến chứng N % Viêm+/-Loét giác mạc cực trên 2 8,69 Viêm bờ mi 8 34,78 U hạt viêm kết mạc 1 4,35 Các biến chứng khác như: mất lông mi, khô mắt, thải ghép, vết thương chậm lành hay không lành, biến chứng tại nơi lấy sụn ghép không được ghi nhận trong thời gian theo dõi (6 tháng kế từ khi mổ). Vùng tai nơi lấy sụn lành tốt, không gây than phiền gì cho bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ. Khi khảo sát mối tương quan giữa kích thước mảnh sụn ghép và mức độ mi hạ được sau 6 tháng, ta có hệ số tương quan giữa 2 biến là 0,8463 (p<0,0001). Phương trình hồi quy: Mức độ hạ mi (mm) = -0,148 + 0,750 * kích thước sụn ghép (mm). BÀN LUẬN Dù là biểu hiện đơn lẻ hay đi kèm lồi mắt, co rút mi dưới thì co rút mi trên liên quan tuyến giáp vẫn gây ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ và chức năng che chở giác mạc. Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị cho tình trạng co rút mi trên tùy vào mức độ nặng, bệnh kèm theo, giai đoạn bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp. Các phương pháp kinh điển như: lùi cơ nâng mi có kèm hoặc không kèm chỉ cố định, rạch/cắt cơ Muller, mở cơ vùng rìa, rạch mí toàn phần từng bậc, và Z-plasty đã được tiến hành trong thời gian khá dài bởi chứng minh được tính hiệu quả trong các trường hợp co rút mi trên mức độ nhẹ và vừa. Riêng đối với các trường hợp co rút nặng, hiệu quả các phương pháp này vẫn chưa được ủng hộ. Nhiều ý kiến cho rằng các phương pháp này tạo một chỗ khuyết ở mi trên, từ đó thúc đẩy quá trình lành vết thương gây xúc tiến cho sự co rút. Do đó, với một vật chêm được đặt giữa bề mặt cân cơ nâng mi và bờ trên sụn mi làm giá đỡ, tiến trình co rút này có thể được hạn chế. Đó chính là tiền đề của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 78 các công trình nghiên cứu phương pháp phẫu thuật hạ mi bằng cách dùng vật chêm. Có nhiều loại vật liệu đã được dùng như củng mạc, sụn mũi, sụn mi mắt bên kia, niêm mạc khẩu cái cứng,...(1,3,4) Tuy nhiên, có nhiều vấn đề như thải ghép, co rút mảnh ghép, biến chứng tại vị trí lấy mảnh ghép, kỹ thuật lấy mảnh ghép khá phức tạp và mất thời gian đã xảy ra đối với các loại vật chêm này. Mảnh ghép lý tưởng phải đem lại một kết quả dễ đoán, ổn định và ít biến chứng. Sụn tai là một vật liệu tự thân không đòi hỏi kỹ thuật phức tạp cũng như nhiều thời gian để lấy. Bên cạnh đó, sụn tai vừa đàn hồi lại có độ cứng cần thiết trong vai trò một vật chêm để tạo hình dạng ổn định cho mí. Do tất cả các nguyên nhân trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả ban đầu của phẫu thuật dùng sụn tai làm vật chêm hạ mi cho các trường hợp co rút mi trên liên quan tuyến giáp mức độ trung bình đến nặng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy kết quả hạ mi đạt được với trên 95,65% bệnh nhân, tỉ lệ tái phát rất thấp, chỉ chiếm 4,34% (1 trong 23 mắt). Bên cạnh đó, yêu cầu thẩm mỹ về tính đối xứng giữa 2 mắt đạt loại tốt rất cao, chiếm 95,65%, hài lòng chiếm 0%, và không đạt chỉ chiếm 4,34% (chính là trường hợp co rút mi trên tái phát đã được đề cập ở trên). Trong phẫu thuật này, do đã có sự tính toán chính xác về kích thước mảnh sụn ghép, bệnh nhân không cần phải ngồi dậy nhiều lần để đánh giá mức độ hạ mi khi mổ như các phương pháp trước đó. Đây cũng là một điểm thuận tiện nữa đối với phương pháp phẫu thuật này. Bên cạnh đó, trong các tài liệu chúng tôi tham khảo được, chúng tôi không tìm ra bất cứ tài liệu nào đề cập về sự thay đổi độ ha mi ứng với kích thước mảnh sụn tai ghép vào. Do đó, chúng tôi bước đầu thực hiện khảo sát mối tương quan giữa kích thước mảnh sụn ghép và mức độ mi hạ được sau 6 tháng và được hệ số tương quan giữa 2 biến là 0,8463 (p<0,0001). Hệ số tương quan bình phương R2=0,7163=71,63% nói lên kích thước mảnh sụn ghép có thể giải thích cho 71,63% sự thay đổi về mức độ mi hạ được sau 6 tháng. Phương trình hồi quy: Mức độ hạ mi (mm) = -0,148 + 0,750 * kích thước sụn ghép (mm). Về mặt các tồn tại sau mổ, chỉ có 3 trường hợp (chiếm tỉ lệ 13,04%) còn co rút mi phía thái dương, trong đó có 2 trường hợp được mổ cắt cánh cơ nâng mi phía thái dương bổ sung đã giái quyết tốt tình trạng này. Bên cạnh đó, không còn ca nào tồn tại hở mi trên 1mm khi nhắm nhẹ mắt. Về biến chứng, biến chứng nghiêm trọng nhất mà chúng tôi gặp là biến chứng viêm loét giác mạc cực trên xảy ra trên 1 mắt (chiếm tỉ lệ 4,34%), và 1 trường hợp khác bị biến chứng giác mạc với mức độ nhẹ hơn: chỉ bị viêm giác mạc chấm cực trên. Theo chúng tôi, do đó là những ca mới khởi đấu cho quá trình nghiên cứu, chúng tôi không chừa kết mạc phủ lên mảnh sụn ghép, đối với các ca về sau được phủ kết mạc sau khi ghép sụn, hoàn toàn không còn trường hợp nào chịu ảnh hưởng trên giác mạc nữa. Ngoài ra, còn gặp 1 trường hợp bị u hạt viêm đáp ứng tốt với corticoid nhỏ mắt tại chỗ. Biến chứng viêm bờ mi gặp ở 34,78% trường hợp. Và biến chứng nếp mí đôi cao khá nhiều, chiếm 43,48%, tuy nhiên, biến chứng này cải thiện dần theo thời gian và chúng tôi vẫn đang tiếp tục theo dõi trong thời gian dài hơn nữa. KẾT LUẬN Về kết quả bước đầu, ghép sụn tai ngoài làm vật chêm giữa bờ trên sụn mi trên với bề mặt cân cơ nâng mi có vẻ là phương pháp lý tưởng trong việc điều trị co rút mi trên liên quan tuyến giáp mức độ vừa và nặng bởi tính hiệu quả cao, tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng thấp và nhẹ. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ mới nghiên cứu trong thời gian ngắn và số mẫu không đủ nhiều nên chưa thể đưa ra các kết luận mang ý nghĩa thống kê cao. Do đó, cần mở rộng nghiên cứu trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 79 thời gian lâu hơn và bổ sung them nhiều mẫu để nghiên cứu có giá trị hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baylis H.I., Rosen N., Neuhaus R.W. (1982). “Obtaining auricular cartilage for reconstructive surgery”. Am. J. Ophthalmol.; 93(6): 709 – 712. 2. Ben Simon G.J., Mansury A.M., et al. (2005). “Simultaneous orbital decompression and correction of upper eyelid retraction versus staged procedures in thyroid – related orbitopathy”. Ophthalmology; 112(5): 923 – 932. 3. Fenton S., Kemp E.G. (2002). “A review of the outcome of upper lid lowering for eyelid retraction and complications of spacers at a single unit over five years”. Orbit; 21(4): 289 – 294. 4. Lê Minh Thông, Vũ Anh Lê (1997). “Điều trị phẫu thuật trợn mí liên quan tuyến giáp”. Y học TP.HCM; phụ bản số 4, tập 1. 5. Phạm Thị Bích Thủy (2000) “Khảo sát những biểu hiện ở mắt trong bệnh Basedow”. Luận văn nội trú, Đại học y dược TP.HCM. 6. Putterman AM (1981). “Surgical treatment of thyroid – related upper eyelid retraction. Graded Muller’s muscle excision and levator recession”. Ophthalmolog; 88: 507 – 512. 7. Putterman AM (1999). “Treatment of upper eyelid retraction: external approach”. Cosmetic Oculoplastic Surgery; 15: 151 – 157. 8. Putterman AM (1999). “Treatment of upper eyelid retraction: internal approach”. Cosmetic Oculoplastic Surgery; 16: 159 – 168. 9. Schwarz G.S., Spinelli H.M. (2008). “Correction of upper eyelid retraction using deep temporal fascia spacer grafts”. Plast. Reconstr. Surg.; 122(3): 765 – 774.