Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 163 NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng Brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng 5/2011. Kết quả: Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều tìm và mở được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ. Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán 108 ngách trán (91.5%), tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%) tế bào K1 có ở 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2 có ở 4 ngách trán (3,3%), tế bào K3 có ở 11 ngách trán (9,0%), tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán (24,6%), tế bào bóng trán có ở 17 ngách trán (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ở 3 ngách trán (2,5%). Có 50 trường hợp polyp mũi độ 2 trở lên (41,0%), Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay nội soi trước đó. Độ chính xác của hệ thống định vị 3 chiều là ≤ 2mm. Kết luận: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp định vị chính xác các cấu trúc giải phẫu trong lúc phẫu thuật nội soi ngách trán, giúp mở rộng ngách trán, lấy sạch bệnh tích và giảm thiểu tai biến, biến chứng. Từ khóa : Ngách trán, hệ thống hướng dẫn hình ảnh. ABSTRACT USE OF IMAGE GUIDANCE IN ENDOSCOPIC FRONTAL RECESS SURGERY Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 163 - 168 Objectives: To study the utility of image guidance sytem in endoscopic frontal recess surgery. Methods: A prospective study of 122 frontal rcesses of 78 patients undergoing endoscopic frontal recess surgery with Brainlab image guidance system at ENT hospital-Ho Chi Minh city, Vietnam between March 2008 and May 2011. Results: The surgery was successfully completed in all 122 frontal recesses without orbital or intracranial complications. 108 cases (91.5%) had agger nasi cells. Frontal recess cells were found including supraorbital cell (16 cases, 13.1%) , K1 (27 cases, 22.1%), K2 (4 cases, 3.3%), K3 (11 cases, 9.0%), suprabullar cell (30 cases, 24.6%), frontal bullar cell (17 cases,13.9%), interfrontal sinus septal cells (3 cases, 2.5%). Revision surgery was performed in 47 cases (38.5%) that had had sinus surgery previously. The image guidance accuracy in anatomic localization was within 2 mm. Conclusion: Image-guided surgery provides accurate intra-operative information that helps to perform a complete dissection with minimal complications. Từ khóa: Frontal recess, image guidance system. * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755 Email: luantranviet@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 164 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là phức tạp và khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, khi mổ dễ gây biến chứng đối với các cấu trúc lân cận xung quanh ngách trán như động mạch sàng trước, ổ mắt và hố não trước. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS) rất hữu ích trong phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu vùng ngách trán trước mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ(1,4,10). Ở Việt nam, bệnh viện Tai Mũi họng TPHCM là nơi đầu tiên ứng dụng hệ thống này trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, chủ yếu là cho các phẫu thuật khó, phức tạp, đặc biệt là ở ngách trán. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều”. TỒNG QUAN TÀI LIỆU Phân loại các tế bào vùng ngách trán Các tế bào ngách trán khá phức tạp gồm (5): Tế bào agger nasi. Tế bào trên ổ mắt: là tế bào sàng kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán. Tế bào sàng trán (theo phân loại Kuhn): Loại 1(K1): Một tế bào ngách trán duy nhất nằm trên tế bào Ager nasi. Loại 2 (K2: Một dãy tế bào ngách trán nằm trên tế bào Ager nasi. Loại 3 (K3): Một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán. Loại 4(K4): Một tế bào nằm trong xoang trán. Tế bào trên bóng: Tế bào nằm trên bóng sàng. Tế bào bóng trán: Tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán. Tế bào vách ngăn xoang trán: Nằm trong vách liên xoang trán. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nhiên cứu Chọn bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa có chỉ định phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi. Mẫu nghiên cứu là 122 ngách trán của 78 bệnh nhân được phẫu thuật mở ngách trán qua nội soi với IGS. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang - ứng dụng kỹ thuật mới. Phương tiện nghiên cứu Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: phim CT scan trước mổ được chụp bằng máy chụp kỹ thuật số, khoảng cách giữa các lát cắt là 1mm, được lưu vào đĩa CD để nạp vào máy. Hình 1: Hệ thống IGS Kolibri cranial/ENT version 2.6. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab thế hệ mới với ưu điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng k ý máy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 165 nhanh, máy cho phép xoay đầu bệnh nhân trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả. Hệ thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ động, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng. Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn bệnh nhân. Khảo sát các cấu trúc giải phẫu ngách trán của bệnh trên CT định vị ba chiều. Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều. Thu thập và phân tích số liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều tìm và mở được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ. Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay nội soi trước đó. Triệu chứng cơ năng nổi bật trước mổ: nhức đầu vùng trán (91%). 50 trường hợp có polyp mũi độ 2 trở lên (41%). CT scan xoang trán trước mổ: 57 TH (46,7%) mờ không hoàn toàn, 65 TH (53,3%) mờ hoàn toàn. Các thông số sử dụng hệ thống IGS: Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt IGS và đăng ký bệnh nhân: 10-15 phút. Độ chính xác của hệ thống IGS: ≤ 2mm. Tất cả các trường hợp đều tìm được và mở ngách trán. Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán 108 ngách trán (91.5%), trong đó có 4 trường hợp tế bào Agger nasi rất lớn (3,3%). Tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%) tế bào K1 có ở 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2 có ở 4 ngách trán (3,3%), tế bào K3 có ở 11 ngách trán (9,0%), tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán (24,6%), tế bào bóng trán có ở 17 ngách trán (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ở 3 ngách trán (2,5%). Có 17 trường hợp (13,9%) được sử dụng kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa và thành trước tế bào Agger nasi: đây là các trường hợp khó, các tế bào ngách trán nằm cao hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán. Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay nội soi trước đó, trong đó 16 trường hợp (13,1%) là phẫu thuật kinh điển, 26 trường hợp (21,3%) là PTNSMX, và 5 trường hợp đã (4,1%) được phẫu thuật cả 2: nạo sàng hàm kinh điển trong lần mổ đầu tiên và PTNSMX ở các lần mổ tiếp theo. Tai biến, biến chứng: không có tai biến chứng nặng nào đươc ghi nhận trong lúc phẫu thuật như tổn thương động mạch sàng trước, chảy dịch não tủy, tổn thương cơ trực trong, xương giấy. Chỉ có 1 trường hợp tổn thương nhẹ ở xương giấy khi lấy xương tân sinh dày và cứng ở ngách trán, trường hợp này không gây bầm mắt sau mổ. BÀN LUẬN Trước khi mổ, chúng tôi khảo sát cấu trúc ngách trán chi tiết nhờ phần mềm CT scan định vị ba chiều trên máy. Phần mềm của máy giúp hiển thị một cấu trúc mà ta muốn khảo sát cùng một lúc trên cả 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagital (hay parasagital), và khi di chuyển dấu thập trên màn hình theo các hướng khác nhau sẽ thấy rõ tương quan giữa các mốc giải phẫu một cách rõ ràng trên cả ba b́ình diện này (2). Những ưu điểm này không thể có được khi xem phim CT scan thông thường. Nhờ đó chúng tôi xác định chắc chắn các tế bào vùng ngách trán và không bị nhầm lẫn như với cách xác định cũ là phải liên tưởng hình ảnh một cấu trúc nào đó trên 3 bình diện CT riêng lẻ khác nhau. Việc khảo sát trước mổ giúp chúng tôi đưa ra phương pháp mổ thích hợp cho từng trường hợp một cách có hiệu quả. Chúng tôi phẫu thuật ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc: lấy bỏ toàn bộ phần cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 166 của mỏm móc; dùng cây thăm dò xác định tế bào Agger nasi và trần của nó; thăm dò tìm đường dẫn lưu xoang trán: thường nằm ở phía sau và phía trong của tế bào Agger nasi; lấy bỏ thành sau và trần tế bào Agger nasi, vẫn bảo tồn niêm mạc ngách trán (5,13) . Lấy bỏ polyp nếu có, hút nhầy, bơm rửa xoang trán nếu có mủ bã đậu. Lấy polyp ngách trán bằng kềm, tuy nhiên nếu sử dụng microdebrider lưỡi cong sẽ giúp bảo tồn niêm mạc ngách trán được tốt hơn. Khi này ngách trán sẽ được mở thông lên đến ostium xoang trán nếu không có các tế bào sàng trán nằm trên tế bào Agger nasi. Trong trường hợp vách ngăn vẹo phần cao gây khó khăn cho phẫu thuật xoang trán thì nên phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn trước rối mới phẫu thuật ngách trán, vì vách ngăn vẹo phần cao làm tầm nhìn bị hạn chế, sẽ rất dễ gây tai biến vỡ mảnh sàng gây chảy dịch não tủy, và vỡ xương giấy. (A) (B) Hình2 : Tế bào agger nasi và polyp ngách trán (A), sau khi được lấy đi, ngách trán trở nên thông thoáng (B). Đối với các tế bào ngách trán Do các tế bào nằm cao trong ngách trán nên đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, và sử dụng ống soi góc và các dụng cụ góc như kềm Giraffe, J currete, Sử dụng hệ thống định vị 3 chiều IGS rất hữu ích cho phẫu thuật: giúp xác định và lấy các tế bào ngách trán được an toàn. Tế bào Kuhn loại 1 và 2: xác định và lấy qua nội soi sau khi lấy tế bào Agger nasi, cố gắng bảo tồn niêm mạc. Do tế bào Kuhn loại 1 và 2 chưa vượt quá ostium xoang trán nên cần tránh động chạm đến ostium xoang trán vì có thể gây sẹo hẹp, bít tắc xoang trán sau mổ. Tế bào Kuhn loại 3: đa số trường hợp có thể lấy được qua nội soi qua ostium xoang trán. Trong trường hợp tế bào này lấn cao nhiều vào xoang trán, cần phải phối hợp với đường ngoài hoặc phẫu thuật Lothrop cải tiến qua nội soi. Tế bào trên ổ mắt cần lấy hết vách xương giữa ngách trán và tế bào này. Cần tránh làm tổn thương động mạch sàng trước nằm ngay sau tế bào này (5). Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán, hoặc bị viêm: lấy bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để làm rộng thêm ngách trán (14). Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa Được sử dụng cho các trường hợp khó, các tế bào ngách trán nằm cao hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán. Ưu điểm của phương pháp này là: Sử dụng ống soi 0º trong hầu hết thời gian phẫu thuật ngách trán: dễ sử dụng và dễ nhận biết các cấu trúc giải phẫu trong lúc mổ. Sử dụng các dụng cụ khi phẫu thuật ngách trán với ống soi 0º cũng dễ dàng, thuận lợi hơn. Phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 167 thuật viên thường gặp khó khăn khi sử dụng các dụng cụ góc như kềm giraffe mà phải dùng ống soi 30º, 45º và nhất là 70º. Nhờ góc nhìn thuận lợi hơn khi mổ nên lấy bỏ bệnh tích ở ngách trán và các tế bào sàng trán dễ dàng hơn. Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo cuốn giữa ra ngoài làm hẹp ngách trán sau mổ. (A) (B) Hình3 : Ngách trán bị bít tắc do tế bào K3 bị viêm (A) và thông thoáng sau khi lấy đi tế bào K3(B). Đối với các trường hợp mổ lại Các mốc giải phẫu thường mất hoặc bị biến dạng, cuốn giữa có thể không còn hoặc bị cắt cụt một phần gây khó khăn cho cuộc mổ. Xương tân tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu, gây khó khăn cho việc tìm đường đi vào xoang trán. IGS giúp xác định các mốc quan trọng: sàn sọ, xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí đi vào ngách trán an toàn (7,8) . IGS giúp xác định và lấy bỏ các tế bào ngách trán hiệu quả và an toàn. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, hiện nay đối với đa số các trường phẫu thuật mở lại ngách trán, chúng tôi đều sử dụng IGS. Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang thì tách dính và lấy bỏ toàn bộ xương tân tạo và tế bào sàng trước còn sót lại nhằm tránh dính tái phát. Lấy sạch các tế bào sàng trước còn lại, thăm dò và lấy phần còn lại của Agger nasi, các tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Trong trường hợp có xương tân tạo, cần thao tác cẩn thận, có khi phải dùng khoan. Nếu có sẹo hẹp bít tắc ở vùng ostium xoang trán thì cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB (3). Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp có một “cái nhìn 3 chiều” đối với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng cụ mổ trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu trúc lân cận (10) , nhờ vậy giúp chúng tôi tìm ra ngách trán tương đối nhanh, giúp xác định và phẫu thuật các tế bào vùng ngách trán khá an toàn, mà trước đây, khi chưa có phương tiện này, chúng tôi hiếm khi dám phẫu thuật triệt để do mức độ nguy hiểm như chảy dịch não tủy, vỡ xương giấy. KẾT LUẬN Hệ thống định vị ba chiều rất hữu ích trong việc giúp đánh giá cấu trúc ngách trán trước mổ và giúp cho phẫu thuật ngách trán an toàn và hiệu quả hơn, đặc biệt là trong những trường hợp có các tế bào vùng ngách trán phức tạp và các trường hợp mổ lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anon JB et al. (1994), “Computer assisted endoscopic sinus surgery”, Laryngoscope volume 104, pp 901-905. 2. Cigna Health Care (2005), “Image Guided Sinus Surgery” Coverage position number 0257, 2005. 3. Draft W. (2005), “Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I-III According to Draf”. The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp 219- 232 4. Eliashar et al. (2003) “Image guided navigation sytem – a new technology for complex endoscopic endonasal surgery”, Postgrad Med J, pp 79:686-690. 5. Kuhn FA, Javer AR. (2001) “Primary endoscopic management of the frontal sinus” Otolaryngol Clin N Am 34, pp 59-74 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 168 6. Kuhn FA, Dubin MG (2005), “Stereotactic computer assisted navigation: state of the art for sinus surgery, not standard of care”, Otolaryngol Clin N Am 38, pp 535-549. 7. Loehrl TA et al. (2000), "Use of computer-aided surgery for frontal sinus ventilation", Laryngoscope110: November 2000, pp 1962-1967 8. Metson R. (2003), “Imaged –guided sinus surgery: lessons learned from the first 1000 cases”, Otolaryngology-Head and Neck Surgery volume 128, number 1 pp 8-13. 9. Meyer TK., Smith TL (2002), “Contemporary issues in frontal sinus surgery” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery , Lippincott Williams & Wilkins, Inc 10:8–13 10. Sadoughi B et al. (2006), “Image-guided surgery”, Emedicine August 9, 2006 11. Simmen D., Jones N. (2005), “ Frontoethmoidectomy ± Frontal Sinusotomy”, Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications, Thieme, pp 69-99 12. Smith TL. et al (2001), “Surgical management of frontal sinusitis”. Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:42–47 13. Stammberger H. (2007). “Uncapping the egg”- The endoscopic approach to frontal recess and sinuses , Endo-Press 2007, 9-13 14. Wormald (2008), “Surgical approach to the frontal sinus and frontal recess”, Endoscopic Sinus Surgery- Antomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique.Thiem, 82- 100