Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ ion calci máu trên bệnh nhân sỏi thận có biến chứng suy thận

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  198 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ ION CALCI MÁU   TRÊN BỆNH NHÂN SỎI THẬN CÓ BIẾN CHỨNG SUY THẬN  Trần Văn Hinh*, Nguyễn Thế Anh*, Nguyễn Văn Phú Thắng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Tìm hiểu sự thay đổi nồng độ calci trong máu và đánh giá mối tương quan giữa  nồng độ calci máu và hệ số thanh thải creatinin nội sinh tính theo công thức cổ điển ở các bệnh nhân sỏi thận đã  có biến chứng suy thận.  Đối tượng ‐ phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu có chủ đích. 58 bệnh nhân  được chẩn đoán sỏi thận đã có biến chứng suy thận được điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện 103.  Kết quả: Khi mức độ suy thận tăng lên, 16/58 BN (28,55%) có nồng độ calci trong máu giảm khi suy thận  tăng lên, calci máu trong giới hạn bình thường 42/58 BN (69,73%); sự khác biệt về nồng độ calci máu giữa các  giai đoạn I với II và II với III của suy thận là có ý nghĩa với P < 0,001 và P < 0,05. Có sự tương quan thuận giữa  nồng độ calci máu và hệ số thanh thải creatinin nội sinh tính theo công thức cổ điển (r = 0,17).  Kết luận: Nồng độ calci máu tăng dần qua từng giai đoạn suy thận và dần trở về mức bình thường và tiếp  tục tăng cao hơn bình thường khi suy thận nặng hơn. Có sự tương quan thuận giữa nồng độ calci máu và hệ số  thanh thải creatinin nội sinh tính theo công thức cổ điển.  Từ khóa: nồng độ calci máu, sỏi thận, suy thận.  ABSTRACT  THE CHANGE OF CALCIUM ION CONCENTRATION ON KIDNEY‐STONE PATIENTS WITH  RENAL INSUFFICIENCY  Tran Van Hinh, Nguyen The Anh, Nguyen Van Phu Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 197 ‐ 200  Introduction  and  Purpose: To  study  the  change  of  serum  calcium  ion  concentration  and  the  relation  between calcium  ion concentration and  creatinin  clearance  rate  (using Cockcroft‐Gault formula) on kidney‐ stone patients with renal insufficiency.  Patients & Method: The prospective cross‐sectional study was performed on 58 kidney‐stone patients with  renal failure in Department of Urologic Surgery, 103 Hospital.  Results:  As  renal  insufficiency  was  progressive,  serum  calcium  concentration  of  42/58  pts  (69.73%)  remained within the normal range, meanwhile it of 16/58 other pts (28.55%) decreased; the differences of serum  calcium concentration between renal failure stage I and II, stage II and III were significant statistically (with p <  0,001 and p < 0,05). There was a positive correlation between of serum calcium ion and creatinin clearance rate (r  = 0.17).  Conclusion: The concentration of serum calcium ion changed along with renal failure stages. There was a  positive  correlation  between  of  serum  calcium  ion  and  creatinin  clearance  rate  (using  Cockcroft‐ Gault formula).  Key words: Serum calcium concentration, kidney stone, renal insufficiency.  * Học viện Quân Y  Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Văn Hinh  ĐT: 0912015200  Email: hinhhvqy@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  199 ĐẶT VẤN ĐỀ  Thận  có vai  trò quan  trọng  trong  điều hòa  nồng độ calci máu. Trong  ti  lạp  thể của  tế bào  thận có enzym 25(OH)D‐1‐ hydroxylase chuyển  25(OH)D  (1,25‐dyhydroxyvitaminD3),  chất  này  có vai trò quan trọng trong điều hòa calci máu.  Ở những bênh nhân suy thận do thận không tạo  đủ 1,25(OH)2D3 do đó thường làm nồng độ calci  máu giảm. Khi nồng độ calci máu giảm kéo dài  sẽ  dẫn  đến  thông  báo  ngược  (feedback)  gây  cường  tuyến  cận giáp  thứ phát  làm  tăng nồng  độ calci máu. Những biểu hiện trên cơ thể người  bệnh do tăng nồng độ calci máu phụ thuộc mức  độ suy giảm chức năng thận, tương ứng mức độ  tổn thương và khả năng phục hồi của thận.  Suy  thận  do  nhiều  nguyên  nhân  gây  nên  trong đó có nguyên nhân do sỏi thận. Suy thận  do  sỏi  thận  là  suy  thận  sau  thận. Các  rối  loạn  nồng độ calci máu đi kèm với suy  thận sẽ  làm  tăng thêm, đồng thời cũng là nguyên nhân trực  tiếp hoặc gián  tiếp gây  tử vong cho bệnh nhân  suy  thận  do  sỏi  thận,  gây  khó  khăn  cho  quá  trình điều trị và phẫu thuật lấy sỏi.  Chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu  đề  tài này  nhằm mục tiêu:  Tìm hiểu thay đổi nồng độ calci trong máu  ở các bệnh nhân sỏi thận đã có biến chứng suy  thận.  Đánh  giá mối  tương  quan  giữa  nồng    độ  calci máu hệ số thanh thải creatinin nội sinh tính  theo công thức cổ điển.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  58 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận đã có  biến  chứng  suy  thận  được  xác  định  dựa  trên:  Phim  chụp X  quang  hệ  tiết  niệu. Hệ  số  thanh  thải  Creatinin  (HSTTCre)  nội  sinh  tính  theo  phương pháp cổ điển < 60 ml/phút.  Phân chia mức độ suy thận dựa vào mức lọc  cầu  thận  (MLCT)  theo  phân  loại  của Nguyễn  Văn Xang (1996).  Bảng 1. Chia độ suy thận cuả Nguyễn Văn Xang.  Mức độ suy thận HSTT creatinin (ml/phút) Creatinin máu (mg/dl) Creatinin máu (µmol/l) Thận bình thường > 60 0,8 – 1,2 44 - 110 Suy thận giai đoạn I 41 – 60 < 1,5 < 130 Suy thận giai đoạn II 21 – 40 1,5 – 3,4 130 – 299 Suy thận giai đoạn IIIa 11 – 20 3,5 – 3,9 300 – 499 Suy thận giai đoạn IIIb 5 – 10 6,0 – 10 500 – 900 Suy thận giai đoạn IV 10 > 900 Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt  ngang, chọn mẫu có chủ đích.  Các bước chọn bệnh nhân vào nghiên cứu  Bước  1:  Lựa  chọn  những  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  sỏi  thận,  xét  nghiệm  creatinin  máu  >  110  μmol/l  để  làm  các  xét  nghiệm tính hệ số thánh thải creatinin theo công  thức cổ điển.  Bước 2: Làm các xét nghiệm: Creatinin máu,  creatinin nước tiểu 24 giờ, thể tích nước tiểu 24  giờ. Đo chiều cao, cân nặng tại thời điểm làm xét  nghiệm  creatinin  máu  và  nước  tiểu.  Tính  HSTTCre nội sinh theo công thức cổ điển.  Bước 3: Chọn những bệnh nhân có HSTTCre  < 60ml/min đưa vào nghiên cứu.  Xử lý số liệu  Sử dụng chương  trình phần mềm Epi 2000  và Excel 8.0.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  200 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Sau khi nghiên cứu 58 bệnh nhân sỏi thận có  biến chứng suy thận, chúng tôi ghi nhận một số  kết quả như sau:  Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu  Tuổi, giới  Bảng 2. Tuổi, giới của BN sỏi thận có biến chứng  suy thận.  Độ tuổi Giới Tổng số (%) Nam Nữ SL % SL % SL % ≤ 30 1 1,72 0 0 1 1,72 31 – 40 7 12,07 0 0 7 12,07 41 – 50 13 22,41 2 3,45 15 25,86 51 – 60 16 27,59 7 12,07 23 39,66 61 – 70 11 18,97 0 0 11 18,97 > 70 0 0 1 1,72 1 1,72 Tổng số (%) 48 82,76 10 17,24 58 100 Tuổi: Nhỏ nhất  30,  lớn nhất  71,  tuổi  trung  bình 52,02 ± 9,33.  Sỏi thận có biến chứng suy thận ở nam cao  hơn ở nữ có ý nghĩa thống kê.  Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân sỏi  thận có biến chứng suy thận là 52,02 ± 9,33 tuổi  (từ 30 đến 71 tuổi), trong đó chiếm tỉ lệ lớn nhất  là nhóm tuổi 51 đến 60 tuổi (39,66%), thấp nhất  là nhóm  tuổi  ≤ 30 và > 70,  tỉ  lệ 1,72%. Sự khác  biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa.  Thời gian mắc bệnh  Bảng 3. Thời gian mắc bệnh.  Thời gian mắc bệnh Mức độ suy thận Tổng (%) I II IIIa IIIb IV Từ 1 đến 5 năm 14 5 0 1 1 21 (36,2) Từ 6 đến 10 năm 6 1 1 1 0 9 (15,5) Trên 10 năm 10 8 3 1 0 22 (38) Không nhớ 5 0 1 0 0 6 (10,3) Tổng 35 14 5 3 1 58 (100) Tỉ lệ suy thận tập trung ở những bệnh nhân  có thời gian mắc bệnh từ 1 đến 5 năm (21/58) và  trên 10 năm (22/58). Trong đó số bệnh nhân suy  thận giai đoạn 1 ở nhóm thời gian mắc bệnh từ 1  đến 5 năm là cao nhất (14/58), các bệnh nhân suy  thận giai đoạn III và IV nằm rải rác ở các nhóm.  Nồng  độ  Calci máu  theo  từng  giai  đoạn  suy thận  Bảng 4. Nồng độ Calci máu theo từng giai đoạn  suy thận.  Giai đoạn suy thận Nồng độ ion Canxi (mmol/l) Tổng 2,6 Giai đoạn I 8 (13,8) 27 (46,56) 0 35 (60,36) Giai đoạn II 5 (8,62) 9 (15,52) 0 14 (24,14) Giai đoạn IIIa 1 (1,72) 3 (5,17) 1 (1,72) 5 (8,61) Giai đoạn IIIb 2 (3,45) 1(1,72) 0 3(5,17) Giai đoạn IV 0 1(1,72) 0 1(1,72) Tổng 16 (28,55) 42 (69,73) 1 (1,72) 58 Nhận  xét:  Có  16/58  (28,55%)  bệnh  nhân  nghiên cứu có nồng độ calci trong máu giảm, chỉ  có 1 bệnh nhân có nồng độ calci máu tăng, bệnh  nhân có nồng độ calci máu trong giới hạn bình  thường chiếm tỉ lệ cao nhất (69,73%). Chúng tôi  nhận thấy sự khác biệt giữa các giai đoạn I  với  II và II với III là có ý nghĩa với P < 0,001 và P <  0,05, trong khi đó sự khác biệt giữa giai đoạn III  và IV là không có ý nghĩa với P > 0,05.  Tương quan giữa nồng độ calci máu và hệ số  thanh thải creatinin nội sinh tính theo công  thức cổ điển  Có sự tương quan thuận giữa nồng độ calci  máu và hệ số  thanh  thải creatinin nội sinh  tính  theo công thức cổ điển, mối tương quan nhẹ với  hệ số tương quan r = 0,17.  BÀN LUẬN  Nồng  độ  Calci máu  theo  từng  giai  đoạn  suy thận  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  16/58  (28,55%) bệnh nhân có nồng độ calci trong máu  giảm, chỉ có 1 bệnh nhân có nồng độ calci máu  tăng, các bệnh nhân có nồng độ calci máu trong  y = 0,002x + 2,067 r2 = 0,03 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  201 giới hạn bình  thường chiếm  tỉ  lệ chủ yếu 42/58  (69,73%). Giảm calci máu thường là hậu quả của  rối  loạn  chuyển  hóa  calciphospho  vốn  có  của  tình trạng suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên  tăng  calci máu  thường  là  hậu  quả  của  cường  tuyến cận giáp thứ phát, gây nên tình trạng lắng  đọng  calci  dưới  da  gây  ngứa,  cũng  như  lắng  đọng calci ở thận tổn thương thận nặng hơn và  làm tăng khả năng hình thành, phát triển của sỏi  tại thận. Kết quả  nghiên cứu của chúng tôi cũng  tương  tự kết quả  trong nghiên  cứu  của  tác giả  Đỗ Thị Tính(1) (calci máu bình thường chiếm tỉ lệ  chủ yếu 62,64%, calci máu giảm chiếm 26,37%,  calci máu tăng chiếm 10,99%).  Tương quan giữa nồng độ calci máu và hệ  số  thanh  thải  creatinin nội  sinh  tính  theo  công thức cổ điển  Theo nghiên cứu của chúng tôi, có sự tương  quan  thuận  giữa  nồng  độ  calci máu  và  hệ  số  thanh thải creatinin nội sinh tính theo công thức  cổ  điển, mối  tương  quan nhẹ  với  hệ  số  tương  quan  r = 0,17. Các bệnh nhân có nồng  độ  calci  máu giảm chủ yếu là suy thận giai đoạn I và II.  Có 1 bệnh nhân calci máu tăng là suy thận giai  đoạn III. Như vậy, nồng độ calaci máu tăng dần  theo qua từng giai đoạn suy thận và dần trở về  mức bình thường và tiếp tục tăng cao hơn bình  thường khi suy  thận nặng hơn. Điều này được  giải thích là ở bệnh nhân suy thận có calci máu  giảm,  khi  calci  máu  tăng  trở  lại  mức  bình  thường và trên mức bình thường là biểu hiện có  cường  tuyến cận giáp  thứ pháp. Nhận xét này  cũng  được  các  tác  giả Holick M.F, Krane  S.M,  Potte J.T. ghi nhận(2,5). Tuy nhiên do không định  lượng được nồng độ parathyroid hormon trong  máu nên chúng tôi không khẳng định được điều  này.  Kết  quả  trên  gợi  ý  rằng  cần  điều  trị  giảm  calci máu ở bệnh nhân sỏi thận từ trước khi suy  thận hoặc suy thận còn nhẹ.  Khi  nghiên  cứu  sự  biến  đổi  nồng  độ  calci  máu ở những bệnh nhân suy thận do viêm cầu  thận mạn,  tác giả Hà Hoàng Kiệm và Nguyễn  Văn Xang(3,4)  cũng  ghi  nhân  kết  quả  tương  tự.  Điều này cho thấy sự biến đổi nồng độ calci máu  ở  bệnh  nhân  sỏi  thận  có  biến  chứng  suy  thận  không khác so với bệnh nhân suy thận do viêm  cầu thận mạn.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 58 bệnh nhân sỏi thận đã có  biến  chứng  suy  thận  tại  khoa  phẫu  thuật  tiết  niệu – bệnh viện 103, chúng  tôi  thấy: Nồng độ  calaci máu tăng dần theo qua từng giai đoạn suy  thận và dần trở về mức bình thường và tiếp tục  tăng  cao  hơn  bình  thường  khi  suy  thận  nặng  hơn.    Có  sự  tương  quan  thuận  giữa  nồng  độ  calci máu và hệ số thanh thải creatinin nội sinh  tính theo công thức cổ điển.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Đỗ Thị Tính (2009), Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid và  canxi máu ở bệnh nhân suy thận mạn, Y học Việt Nam‐Năm  2009  tháng 2, chuyên đề kỷ niêm 30 năm xây dựng và phát  triển Trường Đại học Y Hải Phòng, tập 354, tr. 195‐200.  2. Holick  M.  F.:  Krane  S.  M.,  Potts  J.  T.  (1998),  calcium,  phosphorus,  and  bone  metabolism:  calcium‐regulating  hormomer. Harrison’s principles of  internal medicine. 14th ed  1998., McGraw‐Hill. P.2214 – 2225.  3. Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang (2000), Biến đổi nồng độ  canxi  trong máu và nước  tiểu ở bệnh nhân suy  thận mạn, Y  học thực hành – Năm 2000, tháng , số 7, chuyên đề, tập 384, tr  28‐29.  4. Nguyễn Văn Xang (1996). Một số chuyên đề chẩn đoán, điều  trị bệnh thận. Tài liệu bổ túc cho bác sỹ phục vụ cho tập huấn  chuyên ngành nội khoa, Hà Nội, 1996, 36‐44.  5. Potts  J.T  (1998).  Deseases  of  parathyroid  gland  and  other  hyper‐and hypocalcaemie disorders. Harrison’s principles  of  internal medicine. 14th ed 1998., McGraw‐Hill. P.2227 – 2230.  Ngày nhận bài báo      20‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  03‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:    15–05‐2013