Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại các khoa Hồi sức tích cực khu vực châu Á

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 550 NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHU VỰC CHÂU Á Phạm Thị Ngọc Thảo*, Nguyễn Gia Bình**, Trần Thanh Cảng*** và các cộng sự TÓM TẮT Mục tiêu: 1. Nghiên cứu áp dụng các phác đồ điều trị của của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn (Surviving sepsis campaign - SSC) tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) khu vực Châu Á. 2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ đó đó trên tỉ lệ tử vong và đánh giá đặc điểm về tổ chức hoạt động của các khoa HSTC có liên quan. Đối tượng: gồm 150 khoa HSTC với 1285 bệnh nhân NKN và sốc nhiễm khuẩn (SNK) của 16 nước khu vực châu Á tham gia trong vòng 1 tháng (07/2009). Phương pháp: quan sát, thuần tập tiến cứu thông qua các đại diện của mỗi khoa ICU là bác sỹ chuyên khoa hồi sức sẽ lấy thông tin qua mẫu thống nhất. Kết quả: Tỉ lệ tử vong 44,9%, kết quả áp dụng đúng các khuyến cáo điều trị như sau: xét nghiệm lactat máu 38,9%; cấy máu 62,5%; kháng sinh phổ rộng 64%; dịch ± vận mạch 81,4%; đo CVP 39,7%; đo ScvO2 hay ScO2 10,8%; liều thấp corticoid 55,8%; dùng drotrecogin α 3,2%; kiểm soát đường máu 27,1%; thông khí nhân tạo bảo vệ phổi 11,7%. Tỉ lệ thực hiện đúng hồi sức tích cực trong 6 giờ đầu là 7,6% và 24 giờ tiếp theo là 3,5%. Yếu tố cấy máu, dùng kháng sinh và đo CVP có giá trị dự báo giảm tỉ lệ tử vong một cách không phụ thuộc. Kết luận: Sự áp dụng các khuyến cáo về hồi sức trong 6 giờ đầu và trong 24 giờ tiếp theo ở các NKN là rất kém ở khu vực Châu Á. Để giảm tỉ lệ tử vong cần đảm bảo dùng kháng sinh sớm sau khi cấy máu và liệu pháp bồi phụ dịch hợp lý. Từ khóa: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn. ABSTRACT MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS IN ASIA: THE MOSAICS STUDY GROUP Pham Thi Ngoc Thao, Nguyen Gia Binh, Tran Thanh Cang et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 550 - 557 Subject: 1. To access the compliance of Asian ICUs and hospital bundles. 2. To evaluate the impact of compliance on mortality, and the organisational charateristics of Asian hospitals which are associated with high compliance. Objects: 16 countries, 150 ICUs with 1825 severe sepsis patients in Asia for 1 month. Method: the prospective observational study. Results: mortality rate is 44.9%, achievement rates for the bundle targets were: lactate measurement, 39.8%; blood cultures, 62.5%; broad-spectrum antibiotics, 64.0%; fluids ±vasopressors, 81.4%; central venous pressure, 39.7%; central or mixed venous oxygen saturation, 10.8%; low-dose steroids, 55.8%; drotrecogin alfa, 3.2%; glucose control, 27.1%; lung-protective ventilation, 11.7%. Compliance rates for the entire resuscitation and management bundles were 7.6% and 3.5% respectively. On logistic regression analysis, achievement of the *Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Hồi sức cấp cứu ĐHYDTPHCM, ** Bệnh viện Bạch Mai, *** Bệnh viện Việt Tiệp và các cộng sự từ 150 khoa Hồi sức cấp cứu ở 16 nước khu vực Châu Á. Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903628016 Email: thaocrh10@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 551 targets for blood cultures, antibiotics, and central venous pressure independently predicted decreased mortality. High-income countries, university hospitals, ICUs with an accredited fellowship programme, and surgical ICUs were more likely to be compliant to the resuscitation bundle. Conclusion: In conclusion, compliance to the SSC’s resuscitation and management bundles for severe sepsis is generally poor across Asia. Given the resource limitations in Asia, the most appropriate strategy may be to focus on ensuring early administration of antibiotics after blood cultures, and appropriate fluid therapy. Key words: severe sepsis, septic shock. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng (NKN) hay gặp, điều trị tốn kém và tỉ lệ tử vong cao, phác đồ điều trị NKN (Surviving Sepsis Campaign-SSC) ra đời nhằm mục đích giảm tỉ lệ tử vong. Với 2 phần chính là: Hồi sức trong 6 giờ đầu bao gồm: cấy máu, dùng kháng sinh (KS) sớm và bù dịch tích cực để bồi phụ thể tích tuần hoàn ổn định huyết động. 24 giờ tiếp theo gồm: xem xét sử dụng corticoide liều thấp, protein C hoạt hóa, kiểm soát đường máu, các quy trình thông khí nhân tạo..., các khuyến cáo đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu thực hiện tại Châu Âu. Do sự khác nhau về văn hóa, địa lí, kinh tế giữa Châu Âu và Châu Á, sự áp dụng các khuyến cáo trên tại khu vực Châu Á ra sao và hiệu quả cứu sống bệnh nhân NKN và SNK ra sao?. Xuất phát từ lí do trên chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: - Đánh giá sự áp dụng 2 phần trong khuyến cáo của hướng dẫn xử trí NKN quốc tế: hồi sức trong 6 giờ đầu và hồi sức trong 24 giờ tiếp theo. - Đánh giá sự hiệu quả áp dụng các khuyến cáo trên tỉ lệ tử vong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán NKN và SNK nhập các khoa ICU của 16 nước khu vực Châu Á tại thời điểm 00 giờ 01/07/2010 đến 23 giờ 59 phút 31/09/2009. * Tiêu chuẩn nhận các khoa HSTC vào nghiên cứu: Các khoa HSTC có ít nhất 6 giường bệnh trở lên, khoa HSTC nội khoa (chuyên hô hấp), ngoại khoa hay tổng hợp nội và ngoại khoa nhưng không quá thiên về nhi khoa, thần kinh và mạch vành. * Tiêu chuẩn nhận BN vào NC Tất cả các BN NK nặng trên 21 tuổi, được chuyển đến từ các khoa HSTC khác hay bệnh viện khác và tái nhập lại khoa ICU trong thời gian nằm viện gần đây. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKN theo (ACCP/SCCM 2003) với nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức nặng các tạng; hạ huyết áp (HA) [HA tâm thu < 90 mmHg hay giảm > 40 mmHg HA tâm thu so với huyết áp nền hay HA trung bình < 65 mmHg), tăng lactat máu (≥ 2 mmol/l), thận (tăng creatinin > 186,8 mmol/l) hay nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trên 2 giờ, phổi (tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 ≤ 300), gan (tăng bilirunbin > 34,2 μmol/l), giảm tiểu cầu ( 1,5 hay thời gian prothrombin > 60 giây. * Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu Các khoa HSTC không đảm bảo tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu và bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế NC NC quan sát đa trung tâm, thuần tập. Tổ chức NC NC được điều hành bởi một ủy ban bao gồm các thành viên đại diện cho mỗi quốc gia tham gia NC. Thu thập số liệu - Thu thập số liệu: số liệu được thu thập bởi các bác sỹ chuyên khoa hồi sức đang làm việc tại khoa ICU đó. - Nhập số liệu theo 2 mẫu bệnh án trực tuyến, mẫu bệnh án đầu được thu thập trước khi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 552 tiến hành NC về: đặc điểm tổ chức các khoa HSTC; loại khoa HSTC (đóng hay mở), lĩnh vực (nội khoa, ngoại khoa hay tổng hợp), số giường bệnh, bác sỹ hồi sức làm việc 24/24 giờ, số lượng bác sỹ hồi sức, tỉ lệ y tá và giường bệnh, các khoa HSTC được phê duyệt đào tạo chuyên khoa sâu, loại bệnh viện (chính phủ không, tư nhân hay bệnh viên trường đại học), số lượng giường bệnh của bệnh viện và quốc gia, các quy trình chuyên môn, trang thiết bị , mẫu bệnh án thứ 2 thu thập các số liệu về: tuổi, giới, loại chẩn đoán (nội khoa, phẫu thuật có chuẩn bị hay cấp cứu), nơi BN được chẩn đoán NKN (khoa cấp cứu, khoa phòng hay khoa HSTC), nguồn nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng tạng, số tạng suy, điểm APACHE II và những đích đã đạt được trong Phần hồi sức 6 giờ đầu và Phần thứ hai 24 giờ sau. Các bảng kiểm xác định BN có NKN tại khoa cấp cứu hay thời gian BN xuất hiện NKN tại các khoa khác (không phải khoa cấp cứu) hay ở khoa ICU. Chọn giới hạn mức kiểm soát đường máu (ĐM) là 4,5- 10 mmol/l. Đích điều chỉnh ĐM không đạt được nếu nồng độ ĐM vượt ra ngoài khoảng trên. Thông số cài đặt thông khí nhân tạo (TKNT) điều chỉnh Vt ≤ 6ml/kg cho các BN có tổn thương phổi cấp (ALI)/ARDS, các đích cụ thể dựa theo diễn biến lâm sàng. - Đánh giá kết quả: tất cả các BN được theo dõi cho đến khi ra viện hay tử vong tại viện. - Kết quả chính được đánh giá là tỉ lệ tử vong (TV) tại bệnh viện. Các BN vẫn ở lại bệnh viện đến 23/10/2009 (84 ngày tính từ ngày cuối cùng được chọn vào NC) được tính là vào tỉ lệ sống trừ khi có dữ liệu liên quan đến TV ở bệnh viện chuyển đến. Những BN được đưa về nhà để TV tính là TV. - Kết quả khác là tỉ lệ TV tại ICU, số ngày nằm khoa ICU, thời gian TKNT xâm nhập (tính từ lúc TKNT đến khi rút được ống nội khí quản hoặc tự thở qua mở khí quản ≥ 48 giờ). Xử lý số liệu Theo phương pháp thông kê y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 1 tháng NC, có 1285 BN NKN của 150 khoa HSTC thuộc 16 nước khu vực Châu Á tham gia vào NC. Đặc điểm các HSTC và bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bảng 1: Số lượng các khoa ICU và số BN NKN tham gia NC. Quốc gia Số khoa HSTC tham gia Số bệnh nhân Bahrain 1 11 Banladesh 14 65 Brunei 1 12 Trung Quốc 40 189 Hồng Kông 6 102 Ấn Độ 17 162 Indonesia 7 33 Nhật Bản 1 3 Malaysia 10 120 Nepal 2 62 Pakistan 3 36 Ả rập xê út 5 46 Singapore 10 128 Hàn Quốc 28 254 Đài Loan 2 13 Việt Nam 3 49 Tổng 150 1285 Nhận xét: Trung Quốc có số khoa HSTC tham gia đông nhất sau đó là Hàn Quốc, Ấn Độ, Banladesh, Singgapore, . Ít nhất là Bahrain, Brunei và Nhật Bản. Tuy nhiên số BN NKN tham gia NC đông nhất tại Hàn Quốc, sau đó là Trung Quốc, Ấn Độ Singapore, Malaysia và ít nhất là Nhật Bản. Bảng 2: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia NC. Đặc điểm Nhóm chung (n= 1285) Nhóm sống (n=708) Nhóm t/vong (n=577) P Nhân khẩu học Tuổi (năm) 59,2 (17,8) 57,7 (17,7) 61,1 (17,6) 0,001 Giới (nam) 793 (61,7) 430 (60,7) 363 (62,9) 0,43 Chẩn đoán lúc nhập khoa HSTC Nội khoa/không phẫu thuật 980 (76,3) 537 (75,8) 443 (76,8) Sau mổ có chuẩn bị 90 (7,0) 49 (6,9) 41 (7,1) Sau mổ cấp cứu 215 (16,7) 122 (17,2) 93 (16,1) 0,87 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 553 Đặc điểm Nhóm chung (n= 1285) Nhóm sống (n=708) Nhóm t/vong (n=577) P Nơi được chẩn đoán NK nặng Khoa cấp cứu 490 (38,1) 310 (43,8) 180 (31,2) Bệnh phòng 472 (36,7) 243 (34,3) 229 (39,7) Khoa HSTC 323 (25,1) 155 (21,9) 168 (29,1) <0,0001 Nguồn nhiễm khuẩn Viêm phổi/phổi 480 (37,4) 270 (38,1) 210 (36,4) Bụng hay hệ tiết niệu khác 271 (21,1) 156 (22,0) 115 (19,9) Hệ tiết niệu 109 (8,5) 80 (11,3) 29 (5,0) Phần mềm/da 57 (4,4) 28 (4,0) 29 (5,0) Vi khuẩn tiên phát 26 (2,0) 13 (1,8) 13 (2,3) Viêm não màng não/hệ thần kinh 27 (2,1) 11 (1,6) 16 (2,8) Xương và khớp 6 (0,5) 2 (0,3) 4 (0,7) Catheter nội mạch 14 (1,1) 8 (1,1) 6 (1,0) Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn 6 (0,5) 2 (0,3) 4 (0,7) Nhiều nguồn NK 223 (17,4) 102 (14,4) 121 (21,0) Không rõ 66 (5,1) 36 (5,1) 30 (5,2) 0,001 Chi Rối loạn ch/năng tạng thời điểm vào HSTC Hạ HA hay sốc 939 (73,1) 494 (69,8) 445 (77,1) 0,003 Tăng lactat máu 466 (36,3) 245 (34,6) 221 (38,3) 0,17 Tổn thương thận cấp 528 (41,1) 241 (34,0) 287 (49,7) <0,0001 Tổn thương phổi cấp 665 (51,8) 344 (48,6) 321 (55,6) 0,012 Tăng bilirubin máu 248 (19,3) 125 (17,7) 123 (21,3) 0,098 Giảm tiểu cầu 325 (25,3) 150 (21,2) 175 (30,3) <0,0001 Rối loạn đông máu 299 (23,3) 134 (18,9) 165 (28,6) <0,0001 Số tạng suy 2,7 (1,5) 2,5 (1,3) 3,0 (1,6) <0,0001 Điểm APACHE II 22,8 (8,7) 20,3 (7,6) 25,8 (9,1) <0,0001 Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm sống và nhóm TV về tuổi, nơi được chẩn đoán NKN, nguồn nhiễm khuẩn, các rối loạn chức năng tạng thời điểm nhập HSTC, số tạng suy, điểm APACHE II. Các BN nhập HSTC rất nặng; có suy trên 2 tạng trở lên và điểm APACHE II cao. Các mục tiêu đạt được Bảng 3: Các mục tiêu đạt được của phác đồ. Đích Nhóm chung Nhóm sống Nhóm tử vong P Hồi sức (trong 6 giờ đầu) 511/1285 (39,8) 309/708 (43,6) 202/577 (35,0) 0,002 Định lượng lac tat máu 803/1285 (62,5) 467/708 (66,0) 336/577 (58,2) 0,004 Cấy máu trước khi dùng KS 822/1285 (64,0) 476/708 (67,2) 346/577 (60,0) 0,007 KS phổ rộng trong 3 giờ với khoa cấp cứu và 1 giờ với các khoa khác 810/995 (81,4) 434/527 (82,4) 376/468 (80,3) 0,42 Dịch ± vận mạch 345/870 (39,7) 187/440 (42,5) 158/430 (36,7) 0,083 CVP ≥ 8 mmHg 94/870 (10,8) 54/440 (12,3) 40/430 (9,3) 0,16 ScvO2 ≥ 70% hay SvO2 ≥ 65% 511/1285 (39,8) 309/708 (43,6) 202/577 (35,0) 0,002 Hồi sức (trong 24 giờ tiếp theo) Liều thấp steroid: xem xét hay dùng 449/805 (55,8) 209/401 (52,1) 240/404 (59,4) 0,037 Drotrecogin α xem xét hay dùng-các quốc gia 34/1052 (3,2) 22/554 (4,0) 12/498 (2,4) 0,15 Glucose ≥ 4,5 và ≤ 10 mmol/l tại 6-24 giờ 34/411 (8,3) 22/210 (10,5) 12/201 (6,0) 0,097 Vt ≤ 6ml/kg 348/1285 (27,1) 213/708 (30,1) 135/577 (23,4) 0,007 Áp dụng dầy đủ Hồi sức toàn diện 6 giờ đầu 98/1285 (7,6) 74/708 (10,5) 24/577 (4,2) <0,00 01 Hồi sức toàn diện 24 giờ tiếp theo 45/1285 (3,5) 33/708 (4,7) 12/577 (2,1) 0,012 Cố hồi sức đủ nhưng không dùng Drotrecogin alpha (protein C hoạt hóa) 149/1285 (11,6) 102/708 (14,4) 47/577 (8,1) <0,00 01 Sử dụng thuốc Liều thấp steroid 322/805 (40,0) 137/401 (34,2) 185/404 (45,8) 0,001 Drotrecogin alfa (hoạt hóa) 3/1052 (0,3) 1/554 (0,2) 2/498 (0,4) 0,61 Th/gian ch/đoán NK nặng đến (phút) Định lượng lactat máu 146,5 (36,0- 390,0) 130,0 (30,0- 336,3) 179,5 (45,5- 439,5) 0,010 Cấy máu 89,0 (30,0- 193,3) 78,5 (30,0- 186,3) 99,0 (31,8- 201,5) 0,38 Kháng sinh phổ rộng 130 (60.0- 275.0) 120 (60.0- 240.0) 150 (61.8- 311.3) 0,004 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 554 Đích Nhóm chung Nhóm sống Nhóm tử vong P CVP ≥ 8 mmHg 294,5 (120,0- 540,0) 254,5 (90,0- 480,8) 310,0 (140,0- 597,5) 0,009 ScvO2 ≥ 70% hay SvO2 ≥ 65% 370,0 (152,0- 717,5) 365,0 (171,5- 721,5) 370,0 (142,5- 709,0) 0,80 Nhận xét: Các mục tiêu cần đạt theo các khuyến cáo thấp và thực sự có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong như: định lượng lactat máu, cấy máu trước dùng KS và dùng KS phổ rộng, truyền dịch và thuốc vận mạch, theo dõi ScvO2 hoặc SvO2, TKNT Vt thấp Đặc điểm tổ chức của các khoa HSTC Bảng 4: Đặc điểm tổ chức các khoa HSTC. Đặc điểm Số khoa HSTC Số BN Tuân thủ hoàn toàn các bước P Tử vong BN (%) P Khoa HSTC Loại hồi sức 0,35 0,18 Mở 60 (40,0) 545 (42,4) 8,4% 42,8% Đóng 90 (60,0) 740 (57,6) 7,0% 46,5% HSTC ch/khoa <0,0001 <0,0001 Nội khoa 33 (22,0) 376 (29,3) 11,7% 39,1% Ngoại khoa 14 (9,3) 85 (6,6) 18,8%‡ 28,2%‡ Tổng hợp 103 (68,7) 824 (64,1) 4,6% 49,3% Số giường bệnh 0.32 0.041 1-10 33 (22,0) 250 (19,5) 6,4% 47,2% 11-20 74 (49,3) 623 (48,5) 7,1% 47,4% ≥ 21 43 (28,7) 412 (32,1) 9,2% 39,8%‡ Bs hồi sức làm việc 0,46 0,52 Không l/việc 24 h 51 (34,0) 429 (33,4) 8,4% 46,2% Làm việc 24 h 99 (66,0) 856 (66,6) 7,2% 44,3% Số bs chuyển hồi sức 0,55 0,21 0-3 58 (38,7) 501 (39,0) 8,4% 47,9% 4-6 42 (28.0) 340 (26.5) 7,9% 42,4% ≥ 7 50 (33.3) 444 (34.6) 6,5% 43,5% Tỉ lệ y tá/giường bệnh 0,27 0,12 1 y tá: ≥ 3 giường 25 (16,7) 161 (12,5) 8,1% 41,0% 1 y tá: 2 giường 65 (43,3) 674 (52,5) 8,6% 43,3% ≥ 1 y tá: 1 giường 60 (40,0) 450 (35,0) 6,0% 48,7% Đạo tạo CK sâu 0,019 0,005 Không có 58 (38,7) 426 (33,2) 5,2% 50,5% Có 92 (61,3) 859 (66,8) 8,8% 42,1% Bệnh viện Loại bệnh viện 0,010 0,013 Nhà nước 46 (30,7) 401 (31,2) 5,2% 50,9% Tư nhân 30 (20,0) 229 (17,8) 6,6% 43,7% Viện trường đại học 74 (49,3) 655 (51,0) 9,5%‡ 41,7% Số giường bệnh 0,23 0,059 1-500 38 (25,3) 303 (23,6) 5,6% 44,9% 501-1000 60 (40,0) 502 (39,1) 7,6% 48,6% ≥ 1001 52 (34,7) 480 (37,4) 9,0% 41,0% Quốc gia Ng/hàng thế giới 2009 0,002 <0,0001 Thu nhập thấp 19 (12,7) 176 (13,7) 2,3% 47,7% Thu nhập trung bình 77 (51,3) 540 (42,0) 6,9% 50,6% Thu nhập cao 54 (36,0) 569 (44,3) 10,0%‡ 38,7%‡ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 555 Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ TV với các yếu tố liên quan đến đặc điểm tổ chức các khoa HSTC về: lĩnh vực chuyên khoa (nội khoa, ngoại khoa hay tổng hợp), số giường bệnh, có chương trình đạo tạo chuyên khoa sâu, loại bệnh viện (viện tư nhân và viện trường đại học tỉ lệ tử vong thấp hơn rất có ý nghĩa thông kê) và mức thu nhập của từng quốc gia (quốc gia có thu nhập cao hơn tỉ lệ tử vong thấp hơn). (‡ áp dụng chỉ với các biến gốm 3 phạm trù, các biến này biểu hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với biến có 2 phạm trù (p<0,05, sau khi hiệu chỉnh Bonferroni). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ED ICU Pr op or tio n of c en tre s (% ) Biểu đồ 1: Tỉ lệ khoa cấp cứu và khoa HSTC có đủ điều kiện kỹ thuật đáp ứng được yêu cầu của điều trị. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Proportion of EDs with protocols Proportion of ICUs with protocols Proportion of patients in centres with protocols who met targets Proportion of patients in centres without protocols who met targets Pr op or tio n (% ) p=0.042 NS NS NS p<0.0001 NS NS p<0.0001 Biểu đồ 2: Tỉ lệ khoa cấp cứu và khoa HSTC có các quy trình chuyên môn để đạt được mục tiêu của điều trị. BÀN LUẬN Hạn chế của nghiên cứu Thứ nhất để khuyến khích các khoa HSTC tham gia nghiên cứu chúng tôi đã phải cân đối trong thu thập các số liệu, chúng tôi đã bỏ qua các yếu tố nuôi cấy vi khuẩn như số liệu về vi sinh vật tại Châu Á là biến đã có sẵn. Chúng tôi cũng thu nhập các thông tin về thể tích khí lưu thông thay vì đo áp lực cao nguyên phế nang với giả thiết chọn Vt ≤ 6 ml/kg cân nặng lí tưởng để xác định là áp dụng khuyến cáo. Khó khăn trong xác định tỉ lệ tử vong thời điểm 28 ngày, chúng tôi chọn tỉ lệ tử vong bệnh viện là kết qủa sơ bộ và kết quả này bị ảnh hưởng nhiều do BN ra viện. Nếu BN được chuyển đến các bệnh viện khác vẫn sống nếu không có thông tin tử vong. Thứ hai là NC này không phản ánh đầy đủ được các hoạt động của các khoa HSTC Châu Á, tỉ lệ lựa chọn các khoa HSTC vào NC khác nhau giữa các nước, các bệnh viện trường đại học chiếm 50%, khoa HSTC có dưới 6 giường bị loại ra khỏi NC. Thứ 3 là chúng tôi không loại trừ thông tin thu thập đã được chọn lọc và chúng tôi cũng không kiểm tra được sự chính xác của các thông tin đó. Về sự áp dụng các khuyến cáo Các biến cấy máu, KS và CVP có liên quan đến TV không phụ thuộc trong NC của chúng tôi, so sánh với NC đa trung tâm (2005) (6,7) về áp dụng các khuyến cáo trong NKN; kết quả cho thấy một số mục tiêu đạt được như sau: kiểm soát đường máu (ĐM) (27,1%) và dùng protein C hoạt hóa (3,2%) kém hơn NC của chúng tôi, thở máy với Vt thấp (11,7%), cũng thấp hơn so với NC thực hiện tại 2 nước Châu Á vào năm 2004 (19,6%)(4). Tỉ lệ TV trong NC này cao hơn NC tương tự thực hiện ở Australia và New Zealand tuy nhiên điểm APACHE II của các bệnh nhân tham gia NC này cao hơn (22,8 điểm so với 21điểm)(3). Một NC thuần tập khác ở Tây Ban Nha cũng cho thấy, điểm APACHE II của nhóm BN tham gia NC là 20,5 và tỉ lệ TV là 42,5% và tỉ lệ TV này giảm xuống sau khi áp dụng chương trình giáo dục nhằm tăng cường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 556 sự tuân thủ các nội dung khuyến cáo đó (6). Một NC theo dõi đa trung tâm khác cũng đã chứng minh tuân thủ các nội dung khuyến cáo trên làm giảm tỉ lệ tử vong t