Nhân ba trường hợp nhiễm giun Gnathostoma sp tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh 2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 530 NHÂN BA TRƯỜNG HỢP NHIỄM GIUN GNATHOSTOMA SP TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HỒ CHÍ MINH 2010 Trần Phủ Mạnh Siêu*, Lê Thị Cẩm Ly** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh do ấu trùng giun Gnathostoma sp gây ra cho người là bệnh khá phổ biến. Từ trước đến nay ở Việt nam đã có nhiều trường hợp lẻ tẻ được báo cáo. Trong năm 2010 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM chúng tôi đã phát hiện ba trường hợp bị áp xe di chuyển ngoài da do giun Gnathostoma sp ở nhiều vị trí trên cơ thể như mặt, cẳng chân và cẳng tay. Tất cả ba bệnh nhân đều được khám và điều trị ở nhiều nơi mà không khỏi. Ba bệnh nhân đều có huyết thanh miễn dịch dương tính với Gnathostoma sp và đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu là albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4 tuần. Mục tiêu nghiên cứu: Báo cáo ba trường hợp lâm sàng bệnh do giun Gnathostoma sp ngoài da điển hình. Vật liệu và Phương pháp: Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể IgG kháng Gnathostoma sp, điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4 tuần. Kết quả: Qua ba trường hợp lâm sàng điển hình, nghiên cứu ghi nhận bệnh do giun Gnathostoma sp gây áp xe ngoài da rất phong phú về vị trí: ở mặt, ở cẳng chân và cẳng tay. Ba bệnh nhân đều có huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp dương tính. Đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4 tuần. Kết luận: Bệnh do giun Gnathostoma sp vẫn lưu hành trong cộng đồng dân cư tại TP. HCM, nguyên nhân hay gặp là ăn thủy sản nấu không kỹ. Biểu hiện lâm sàng là áp xe di chuyển ở mặt, ở cẳng chân, cẳng tay. Chẩn đoán bằng kỹ thuật huyết thanh chẩn đoán ELISA kết hợp với lâm sàng, đáp ứng tốt với điều trị bằng albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4 tuần. Từ khóa: Bệnh áp xe di chuyển ngoài da, giun Gnathostoma sp, albendazole. ABSTRACT 3 CASES OF SKIN GNATHOSTOMIASIS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES IN 2010 Tran Phu Manh Sieu, Le Thi Cam Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 531 - 535 Background: Gnathostomiasis still a common disease in Vietnam. There are many reported cases in the past. In the year of 2010, we detected 3 cases of Gnathostomiasis in Hospital for Tropical diseases of Hochiminh city. The clinical feature were variety: the motivating abcess in the face, in the legs and in the arms. They had positive result for ELISA diagnosis of Gnathostoma sp and had good response to specific therapy by albendazole 800 mg/day within 4 weeks. Objective: Describing typical clinical cases. Material and methods: Those patients were diagnosed by ELISA to detect IgG antibody to Gnathostoma sp and were treated by albendazole 800 mg/day within 4-6 weeks. Outcome: All 3 cases had good response to specific therapy by albendazole. *: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM, ** Bộ môn Ký sinh trùng-Khoa Y- Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Phủ Mạnh Siêu, ĐT: 0983990477, Email:manhsieu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 531 Conclusion: Skin gnathostomiasis is exist in Hochiminh community, the clinical features are variety. Diagnosis is ELISA technique and specific therapy is albendazole 800mg /day for 4 weeks. Key words: Skin gnathostomiasis, motivating abcess, albendazole. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh do giun Gnathostoma sp xuất phát từ phân chó mèo, nhiễm vào người do ăn phải nang ấu trùng chứa trong gan, cơ của các loài thủy sản nấu chưa chín như: cá lóc, lươn, ếch, rắn, v.v gây ra khối áp xe di chuyển ngoài da. Việt Nam là nước nhiệt đới ẩm, mưa nhiều quanh năm nên mầm bệnh dễ phát triển trong môi trường, từ trước đến nay có khá nhiều trường hợp được báo cáo. Việc phát hiện ra những trường hợp mắc bệnh lẻ tẻ trong cộng đồng chứng tỏ nguồn thức ăn từ thủy sản ở nước ta vẫn chưa an toàn và tình hình nhiễm bệnh vẫn cần được nghiên cứu thêm. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả trường hợp lâm sàng. Tìm hiểu phương pháp chẩn đoán phát hiện bệnh. Điều trị đặc hiệu và theo dõi đáp ứng với điều trị đặc hiệu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh Gnathostoma sp gây khối áp xe di chuyển ngoài da điển hình Phương pháp nghiên cứu Mô tả từng trường hợp. Cỡ mẫu nghiên cứu 3 trường hợp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bệnh án 1 Hành chánh Họ tên: Huỳnh Thị B., 40 tuổi, nữ. Địa chỉ: Tân An Hội, Củ Chi. Khám bệnh ngày 30/6/2010. Lý do khám bệnh: Sưng vùng cẳng chân trái, mu bàn chân trái, chỗ sưng di chuyển vị trí. Bệnh sử: Khoảng 1 tháng nay bệnh nhân thấy vùng cẳng chân trước, trái bị sưng nề, đỏ, đau, da trên bề mặt chỗ sưng đỏ, nóng. Bệnh nhân đi khám ở một BV ở TP. Hồ Chí Minh không đỡ, được giới thiệu đến khám tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh. Khám Bệnh tỉnh, không sốt, mạch, huyết áp bình thường. Khối sưng nề ở mặt trước cẳng chân trái, đỏ da bên trên, kích thước 8x12 cm, ấn đau, mu bàn chân trái sưng to: 5x8 cm, đỏ, ấn đau. Cận lâm sàng CTM: BC 6843/mm3, bạch cầu toan tính: 10,05%. Huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp: dương tính 1,15. Chẩn đoán Theo dõi áp xe di chuyển do ấu trùng giun Gnathostoma sp. Điều trị Albendazole 400mg. 1viên X 2/ ngày, uống 2 tuần. Tái khám sau 2 tuần Khối áp xe có giảm kích thước gần phân nửa, da trên abces hết đỏ, ấn bớt đau nhiều. CTM: BC 6670/mm3, bạch cầu toan tính: 5,25%. Tiếp tục uống albendazole thêm 2 tuần. Tái khám sau 4 tuần Khối áp xe xẹp hẳn, da trên chỗ áp xe bị sậm màu. Bệnh án 2 Hành chánh Họ tên: Võ Quốc Th., SN 1981 Địa chỉ: Nguyễn Thị Định, phường An Phú, Quận 2, TP. HCM. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 532 Khám bệnh ngày 28/7/2010. Lý do khám bệnh: Sưng góc hàm Trái Bệnh sử Khoảng nửa năm nay bệnh nhân thấy sưng nửa mặt, bên góc hàm trái, ấn hơi đau. Bệnh nhân đi khám ở nhiều BV tại TP.HCM, siêu âm không phát hiện viêm tuyến nước bọt, điều trị không đỡ nên đến BV BNĐ khám bệnh. Tiền sử Tết nguyên đán 2010 có nhậu thủy sản. Khám Bệnh tỉnh, không sốt, mạch, huyết áp bình thường. Hàm trái, dưới mang tai sưng nề, ấn không đau lắm, không đỏ. Cận lâm sàng CTM: BC 6620/mm3, bạch cầu toan tính: 10,5%, Neutro: 48,7%, Lympho: 38,6%, Baso: 0,1%. Huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp dương tính: 1,05. Soi phân: âm tính. Chẩn đoán Theo dõi áp xe hàm trái nghi do Gnathostoma sp. Điều trị Albendazole 400mg. 1viên X 2/ ngày, uống 2 tuần. Tái khám sau 2 tuần Hàm trái đã hết sưng. CTM: BC 5837/mm3, bạch cầu toan tính: 6,7%. Cho uống thuốc thêm 2 tuần. Tái khám sau 4 tuần Bệnh nhân hết sưng hẳn vùng hàm trái. CTM: BC 5951/mm3, bạch cầu toan tính: 4,8%. Bệnh án 3 Hành chánh Họ tên: Nguyễn Thị Ngọc D., 44 tuổi, nữ. Địa chỉ: Lê Đình Ẩn, P. Tân Tạo, Q. Bình Tân, TP HCM. Khám bệnh ngày 21/9/2010. Lý do khám bệnh Sưng mô dưới da vùng cẳng tay, cánh tay trái. Bệnh sử Khoảng 1 năm nay bệnh nhân thấy xuất hiện những chỗ sưng nề ở dưới da vùng cẳng tay, ấn đau, bề mặt da trên khối u không thay đổi, chỗ sưng tự xẹp sau đó nổi lên ở chỗ khác, mỗi đợt cách nhau khoảng 2-3 tháng. Khoảng 3-4 ngày nay bệnh nhân thấy đau,đi khám ở BV DHYD, sau đó chuyển đến BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh khám. Tiền sử Có ăn lẩu thủy sản thường xuyên. Khám Bệnh tỉnh, không sốt, mạch, huyết áp bình thường. Khối sưng dưới da, ở vùng cẳng tay có 2 khối, cứng, đau khoảng 3x5 cm và 1 khối sưng ở cánh tay trái, kích thước 3x4 cm, chắc, không di động dưới da, đau. Cận lâm sàng CTM: BC 5700/mm3, bạch cầu toan tính: 3,44%. Huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp: dương tính 1,08. Soi phân: âm tính. Chẩn đoán Theo dõi áp xe do Gnathostoma sp di chuyển dưới da Điều trị Albendazole 400mg. 1 viên X 2/ ngày, uống 2 tuần. Tái khám sau 2 tuần Bệnh nhân hết hẳn sưng ở cẳng tay và cánh tay. CTM: BC 5815/mm3, bạch cầu toan tính: 3,58%. Cho uống thuốc thêm 2 tuần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 533 Tái khám sau 4 tuần Bệnh nhân hết hẳn bệnh. CTM: BC 5975/mm3, bạch cầu toan tính: 1,18%. BÀN LUẬN Bệnh học Đặc tính của ký sinh trùng Gnathostoma sp là giun tròn nhỏ sống ký sinh trong vách dạ dày của chó mèo và thú ăn thịt như cọp, beo, sư tử(10)... Trứng giun theo phân ra ngoài nở thành ấu trùng giai đoạn 1 bơi trong nước, bị loăng quăng đỏ cyclop nuốt vào, ấu trùng giai đoạn 1 sẽ phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2, rồi đến ấu trùng giai đoạn 3. Sau đó, đến lượt loăng quăng đỏ bị cá, tôm, cua, ếch, lươn, rắn nuốt vào, ấu trùng từ cyclop sẽ chui ra đi vào cơ, gan của cá, lươn, ếch, rắn tạo thành nang ấu trùng(1). Người bị nhiễm khi ăn thịt của các loài thủy sản tái sống, ấu trùng vào ruột sẽ xuyên qua thành ruột, đi đến các cơ quan nội tạng, hoặc lên não, hoặc tạo nên khối áp xe di chuyển trong da hoặc mô dưới da nhưng ít khi được chú ý đến(10). Lâm sàng Sau khi người ăn phải thủy sản không chín chứa nang ấu trùng, khoảng 1-2 tuần sau ấu trùng sẽ đi chu du theo máu đến các cơ quan nội tạng như gan, hoặc lên não, hoặc ra ngoài da, gây khối u di chuyển ở mô dưới da. Thời gian tồn tại của khối u có thể từ vài tuần đến 10 năm(1,2). Bề mặt khối u thường đỏ, đau và ngứa(6,7). Các bệnh nhân được báo cáo ở trên đều có khối sưng ở mô dưới da, đỏ, đau, thời gian bị sưng từ 6 tháng đến 1 năm. Có một trường hợp bệnh nhân bị ngứa tại chỗ sưng, hai trường hợp còn lại bệnh nhân chỉ thấy đau, cộm chứ không ngứa. Như vậy, lâm sàng của các bệnh nhân trên phù hợp với y văn. Cận lâm sàng Thường phải kết hợp nhiều yếu tố như: bạch cầu toan tính tăng, huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp dương tính(1,2,5), có thể chụp CT Scan để định vị ký sinh trùng tại chỗ sưng(2). Nếu Gnathostoma sp xâm nhập phổi, chụp X quang phổi, xét nghiệm đàm có thể thấy giun Trong ba trường hợp báo cáo, chúng tôi làm công thức máu và nhận thấy chỉ có một trường hợp có bạch cầu toan tính không tăng: 3,44%, còn hai trường hợp còn lại bạch cầu toan tính đều tăng: 10,05% và 10,5%. Điều này có thể do thời gian mắc bệnh kéo dài, từ 6 tháng đến 1 năm nên bạch cầu toan tính đã không còn tăng nữa. Huyết thanh chẩn đoán ELISA của cả ba trường hợp đều dương tính. Sau 2 tuần và 4 tuần điều trị đặc hiệu, số lượng bạch cầu toan tính giảm đáng kể. Chẩn đoán Bệnh nhiễm Gnathostoma sp được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị đặc hiệu. Các bệnh nhân được báo cáo ở trên đều có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, bạch cầu toan tính trong máu tăng cao. Nếu nghi ngờ bệnh do Gnathostoma sp ở mô mềm, ở não có thể chụp CT scan hoặc MRI để xác định vị trí của ấu trùng(8,9). Điều trị Các bệnh nhân nêu trên đều có đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong 4 tuần. Y văn cũng đề cập đến điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong 4-6 tuần cho kết quả tốt hoặc ivermectine liều duy nhất 200mg/kg nhưng chưa chứng minh hiệu quả rõ ràng(3,4). KẾT LUẬN Do tập quán ăn thủy sản tươi sống, bệnh do Gnathostoma sp có cơ hội xâm nhập vào người. Bệnh ở nội tạng và ở ngoài da, nếu thầy thuốc phát hiện áp xe di chuyển ngoài da và kết hợp với hỏi kỹ bệnh sử, thói quen ăn uống có thể phát hiện hầu hết các trường hợp mắc bệnh. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán là: công thức máu-chú ý bạch cầu toan tính, huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp. Điều trị hiệu quả bằng albendazole 800mg/ngày trong vòng 4 tuần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 534 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Chai JY, Han ET, Shin EH, et al (2003). An outbreak of gnathostomiasis among Korean emigrants in Myanmar. Am J Trop Med Hyg, 69(1): 67-73. 2 Gillespie SH (2004). Cutaneous Larva Migrans. Curr Infect Dis Rep, 6(1): 50-53. 3 Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P, et al (2004). Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg, 71(5): 623-628. 4 Kraivichian P, Kulkumthorn M, Yingyourd P, et al (1992). Albendazole for the treatment of human gnathostomiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 86(4): 418-421. 5 Lê Thị Xuân (2002). Ứng dụng kỹ thuật men (ELISA) trong chẩn đoán bệnh Gnathostoma spinigerum. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 6 phụ bản số 1, 56-60. 6 Lê Thị Xuân, Phạm Thị Lệ Hoa, Trần Thị Huệ Vân, Trần Vinh Hiển (2003). Ấu trùng di chuyển trong da do Gnathostoma spinigerum. Y học thực hành – Bộ Y Tế xuất bản số 447, 40-42. 7 Lê Thị Xuân, Trần Vinh Hiển, Lê Xuân Tú (2001). Một trường hợp nhiễm Gnathostoma spinigerum ngoài da tại thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 5 Phụ Bản Số 1, 103-105. 8 Nguyễn Hữu Hoàn, Phạm Như Ý, Trương Văn Luyện, Lê minh, Trần Xuân Mai, Lê Thị Xuân (2001). Nhân bốn trường hợp viêm não – tủy do giun Gnathostoma sp. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 5 Phụ Bản Số 1, 124-129. 9 Sawanyawisuth K, Chlebicki MP, Pratt E, Kanpittaya J, Intapan PM (2009). Sequential imaging studies of cerebral gnathostomiasis with subdural hemorrhage as its complication. Trans R Soc Trop Med Hyg, 103(1):102-104. 10 Trần Vinh Hiển, Trần Thị Kim Dung (2008). Bệnh động vật ký sinh do ăn phải ấu trùng trong thực phẩm. TRẦN VINH HIỂN, TRẦN THỊ KIM DUNG. Ký Sinh trùng liên quan giữa thú và người, 1, 121-125. Nhà Xuất Bản Y Học, TP. Hồ Chí Minh.