Nhân một trường hợp sỏi mũi tại Bệnh viện Bảo Lộc và hồi cứu y văn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 216 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỎI MŨI TẠI BỆNH VIỆN BẢO LỘC VÀ HỒI CỨU Y VĂN Huỳnh Ngọc Thành* TÓM TẮT Sỏi mũi là dị vật chất khoáng nằm trong hốc mũi có thể phát hiện khi soi mũi trước. Nếu không được phát hiện kích thước nó lớn dần gây hôi mũi, chảy mũi, nghẹt mũi và các biến chứng nặng nề. Sỏi mũi là bệnh hiếm gặp. Ngày nay nội soi mũi là phương tiện giúp chẩn đoán sỏi mũi ở giai đoạn sớm. Chúng tôi báo cáo bệnh nhân nữ 68 tuổi, bị khó thở, nghẹt mũi, chảy mũi kéo dài 20 năm. Năm năm gần đây hôi mũi gây khó chịu cho các người chung quanh. Một năm lại đây mờ mắt phải. Vào viện vì nghẹt và hôi mũi phải, được chẩn đoán vẹo vách ngăn sang trái + viêm toàn bộ hệ xoang + polyps mũi phải và được nội soi mổ chỉnh hình vách ngăn, toàn bộ hệ xoang cạnh mũi kèm lấy sỏi + cắt polype mũi phải. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trình bày trường hợp bệnh nhân nữ lớn tuổi bị sỏi mũi lần đầu tiên gặp tại Bệnh viện Bảo lộc đồng thời so sánh với y văn để làm rõ hiện tượng bệnh. Từ khóa: sỏi mũi SUMMARY RHINOLITH IN ENT DEPARTMENT OF BAO LOC HOSPITAL: CASE REPORT AND A BRIEF REVIEW OF THE MEDICAL LITERATURE. Huynh Ngoc Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 216 - 221 Rhinoliths are mineralised foreign bodies in the nasal cavity that may be found by anterior rhinoscopy. Undiscovered, they grow appreciably in size and can cause a foul-smelling nasal discharge, breathing problems and serious complications. Nasal stones are now a very rare occurrence. Endoscopic rhinoscopy, now make it possible to identify Rhinoliths at an early stage of development. We report the case of a 68-year-old woman. On presentation, she complained of difficulty in breathing through the right nostril, right purulent rhinorrhea and this had persisted for the last 20 years. For the past five years a strong fetid smell from the nose had been apparent to those in her vicinity. She had had amblyopia of right eye in recent years. She was diagnosed left nasal septal deviation and polypoid pansinusitis with a stone in the right nostril. Under general anaesthesia, endoscopic surgery for septoplasty and pan right sinuses, the stone and the polyps were removed in toto from the right nasal cavity. The purpose of the present study is to present a case of rhinolith in an adult woman first seen in our hospital and to make a brief review of the medical literature. Keywords: Rhinoliths ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mũi là hiện tượng lâm sàng hiếm gặp, cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Các nghiên cứu chi tiết về bệnh này không nhiều trong y văn, các đặc điểm lâm sàng của bệnh vẫn còn nhiều tranh cãi(3,17,22). Tác giả Barder và Hiliopoulos(6) nghiên cứu bệnh sử một nữ bệnh nhân bị sỏi mũi được phát hiện khi bà đã 71 tuổi kể lại lúc 10 tuổi bà đi rửa mũi có một mẫu bông thấm nước đi vào mũi và nằm lại trong đó. Sau 27 năm bà quay lại phòng khám tai mũi họng than phiền rằng bị khó thở, sau khi khám thấy bà vẫn thở thông bình thường qua 2 mũi nên * Bệnh viện Bảo Lộc II Tác giả liên lạc: ThS. Huỳnh Ngọc Thành ĐT: 0907518894 Email: huynhngocthanh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 217 việc kiểm tra 2 hốc mũi kỹ lưỡng không được tiến hành. Năm 35 tuổi bà lại nhập viện vì các vấn đề về đường thở của mình nhằm cố gắng tìm ra nguyên nhân, nhưng một lần nữa viên sỏi mũi vẫn không được phát hiện. Mãi đến tuổi 71 do nghe kém bà đi khám chuyên khoa tai mũi họng được chỉ định soi vòm kiểm tra lỗ vòi mới phát hiện ra viên sỏi một cách ngẫu nhiên, như vậy viên sỏi đã ở trong mũi bà ta 61 năm với thỉnh thoảng có một vài triệu chứng khó thở. Điều đặc biệt ở bệnh nhân này được các tác giả mô tả là chính vì mùi hôi phát ra từ mũi do viên sỏi mà bà bị xã hội cô lập và không lấy được chồng. Một số các nghiên cứu khác cũng đều ghi nhận diễn tiến bệnh sỏi mũi thường kéo dài, biểu hiện lâm sàng hết sức đa dạng, có thể từ không triệu chứng gì khi kích thước viên sỏi còn nhỏ cho đến biểu biện rầm rộ các triệu chứng cùng các biến chứng của nó(3,6,9,17). Từ trước đến nay khoa tai mũi họng Bệnh viện II Lâm Đồng chỉ duy nhất gặp một bệnh nhân nữ vẹo vách ngăn sang trái + viêm đa xoang polyps kèm sỏi một bên mũi phải. Chính vì các lý do vậy nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích trình bày ca bệnh, đọc lại kiến thức trong y văn làm sáng tỏ hiện tượng bệnh. TRÌNH BÀY CA BỆNH Bệnh nhân Trần Thị T, 68 tuổi, làm vườn ở tại lộc thắng Bảo lâm, Lâm đồng. Vào viện vì nghẹt và hôi mũi phải. Bệnh khởi phát gần 20 năm nay với nghẹt mũi phải + khạc đàm mũi sau liên tục. Thỉnh thoảng có từng đợt đau nặng gò má phải, đau mũi phải, nhức mắt phải, đau nửa đầu bên phải. Năm năm gần đây xuất hiện hơi thở có mùi hôi, một năm lại đây cảm giác nhức mắt phải nhiều. Bệnh nhân tự đi khám điều trị nội khoa nhiều loại kháng sinh, giảm đau chống viêm nhiều nơi bệnh không khỏi nên nhập viện. Bệnh nhân tỉnh táo không có tiền sử bệnh tâm thần, không có tiền sử bị dị vật mũi cũng như các bệnh nội khoa khác. Lúc vào viện ghi nhận tổng trạng chung gầy, da niêm mạc hồng, hạch ngoại vi trong giới hạn bình thường, các cơ quan không phát hiện gì đặc biệt. Khám chuyên khoa Cơ năng Nghẹt + chảy mũi phải liên tục, khạc đàm, hơi thở hôi, cảm giác đau nửa đầu + mặt phải, đau nhức sâu trong hốc mắt phải. - Thực thể Ấn vùng hố nanh phải cảm giác đau tức, ấn điểm xoang sàng góc trong hốc mắt phải đau, ấn vùng xoang trán phải không đau, dùng đèn clar và pince mũi phải thấy hốc mũi phải đầy polyp từ khe giữa xuống đến sàn mũi chiếm toàn bộ 2/3 sau hốc mũi phải, mũi trái khe giữa sạch, các cuốn niêm mạc hồng, vách ngăn lệch trái, soi họng thấy đàm nhầy từ vòm xuống thành bên họng phải.Khám chuyên khoa mắt: thị lực 2 mắt không kính 4/10, kính lỗ 6/10, 2 mắt vận nhãn bình thường, kết mạc không phù, không cương tụ, giác mạc trong, soi đáy mắt 2 bên chưa thấy gì lạ. * Các xét nghiệm cơ bản Công thức máu, sinh hoá máu, tổng phân tích nước tiểu kết quả bình thường. * CT scan mũi Vẹo vách ngăn sang trái, mờ phức hợp lỗ ngách + toàn bộ các xoang bên phải, có hình ảnh dị vật đóng vôi 1/3 giữa khe mũi dưới phải (hình 1 a, b, c, d) Hình 1: (a), (b): Hình ảnh đóng vôi ½ giữa khe mũi dưới phải; mờ xoang hàm phải; (c): mờ xoang trán phải; (d): mờ xoang bướm phải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 218 * Nội soi mũi Mũi phải Polyps che lấp hốc mũi (hình 2a), dùng dụng cụ đẩy khối polyps lên trên ra sau thấy khối cứng màu nâu xám (hình 2b), thăm dò bằng spatule thấy dấu chạm đá, mũi trái thoáng sạch bình thường, vách ngăn vẹo sang trái. Hình 2: a-Polyps mũi chiếm toàn bộ 2/3 sau hốc mũi; b-hình ảnh sỏi mũi phải Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi mũi phải biến chứng viêm toàn bộ các xoang cạnh mũi + polyps mũi phải độ IV/ Vẹo vách ngăn sang trái. Được điều trị bằng kháng sinh, giảm đau, chống viêm, rửa mũi 3 ngày. Sau đó được mổ nội soi cắt gai vách ngăn phải, gắp sỏi, cắt polyps, mở rộng phức hợp lỗ ngách phải, phá mảnh nền làm rộng lỗ thông xoang trán, xoang hàm, xoang bướm qua gây mê nội khí quản. Hình 3: Viên sỏi sau khi lấy ra Thuốc sau mổ: Gentamycine80mg x 2 ống tiêm bắp/ngày, Amoxyl 0,5g x 4 Viên/ngày, decolgen x 3V/ngày, petizen 10mg x 3 viên/ ngày. Theo dõi sau mổ: Ngày đầu sau mổ đau ½ mặt + hốc mắt phải nhưng không ảnh hưởng thị lực, tiến hành rút bớt bấc mũi trước. Ngày thứ hai bệnh nhân đỡ đau ½ mặt + nặng mắt P, rút bấc toàn bộ. Ngày thứ ba trở đi rửa mũi bằng nước muối hàng ngày. Ngày thứ 10 bệnh nhân hết đau vùng mổ, mũi thông được ra viện và được hướng dẫn rửa mũi bằng nước muối sinh lý hàng ngày. Sau một tháng tái khám vết mổ lành thở tốt qua 2 mũi, hết toàn bộ các triệu chứng cơ năng. BÀN LUẬN Lần đầu tiên trong Y văn năm 1654 Bartholini báo cáo trường hợp bệnh bị dị vật đóng vôi cứng như đá nằm trong mũi bệnh nhân(17,22). Mãi đến năm 1845 thuật ngữ sỏi mũi (rhinolith nguồn gốc từ tiếng Hy lạp rhino nghĩa là mũi, litho nghĩa là đá) được các nhà y học định nghĩa là do sự lắng đọng một phần hoặc toàn phần các chất khoáng trong mũi bệnh nhân(1,9,17,24). Năm 1829 Axmann và sau đó là nhiều tác giả khác(1,16,17,24) đã phân tích bản chất hóa học của viên sỏi mũi: gồm 90% chất vô cơ chủ yếu là các muối của calcium, magnesium, sodium, sắt, nhôm,.. với phosphates, carbonates, chlorides và 10% chất hữu cơ do lắng đọng từ dịch tiết mũi như glutamic acid, glycin(1), Ngày nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chi tiết hình thành sỏi mũi vẫn chưa hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên người ta chia nguyên nhân sỏi mũi thành 2 nhóm nội sinh và ngoại sinh tùy theo khối sỏi có nhân hay không nhân. Khối dị vật được các chất khoáng lắng đọng xung quanh làm kích thước ngày càng to dần thì gọi là nguyên nhân ngoại sinh(5,9,15). Tác giả Kharoubi phân tích 20 trường hợp sỏi mũi thấy có 3 ca có nhân là dị vật, có thể do các dị vật bị bỏ quên như các loại hạt (đậu, hạt cherri,..), cục tẩy, mẩu giấy, mẩu gỗ, nằm trong hốc mũi sau nhiều năm, thường thấy ở trẻ em, những người tâm thần hoặc chậm phát triển trí tuệ(14). Còn sỏi mũi nội sinh theo D. Linnert(16) và H. Olbrich(21) cho rằng là do tự cơ thể tạo ra khối sỏi thường gặp ở các bệnh nhân viêm xoang polype mũi kéo dài bởi sự lắng đọng các chất khoáng trong dịch tiết của mũi. Khi niêm mạc còn nguyên vẹn các hạt bụi nhỏ li ti có trong không khí được hít vào sẽ được loại trừ qua dịch nhầy tiết ra và hoạt động của các lông chuyển trên niêm mạc mũi. Khi niêm mạc bị tổn thương các hạt bụi nhỏ này đi ( ) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 219 vào mũi tích tụ cùng các muối khoáng có trong dịch tiết của niêm mạc mũi lắng đọng hình thành nên sỏi mũi(9,15) Tuy nhiên thuyết này không giải thích được tại sao có rất nhiều bệnh nhân viêm đa xoang polyps mũi một hoặc 2 bên trong thời gian dài nhưng rất hiếm khi hình thành sỏi mũi, nó cũng không giải thích được hiện tượng tại sao sỏi mũi thường gặp chỉ một bên. Nghiên cứu của tác giả O. David, A. Wolff(8) cho thấy có khoảng 20% sỏi mũi là do nguyên nhân nội sinh và cũng do các muối khoáng lắng đọng quanh các chất sẵn có của cơ thể như răng lạc chỗ, mảnh xương mục, cục máu khô,Theo Montovani JC(17) các bất thường giải phẫu tại chỗ như vẹo vách ngăn, phì đại cuốn mũi, cấu tạo tháp mũi có liên quan với việc hình thành sỏi mũi. Quá trình hình thành sỏi mũi thuờng kéo dài, tác giả Vink(24)và cộng sự cho rằng thời gian này khoảng 15 năm. Cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu cụ thể về tỉ lệ bệnh lưu hành của sỏi mũi. Năm 1943 Polson CJ(22) tổng hợp 600 các trường hợp báo cáo về sỏi mũi trên toàn thế giới đến thời điểm nghiên cứu và một số các tác giả mới đây cho thấy, sỏi mũi là bệnh hiếm gặp nhưng xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi (6 tháng đến 86 tuổi)(3,9), thường gặp ở nữ giới(17), hay nằm ở một bên mũi (trong 600 ca chỉ có 4 ca là sỏi mũi 2 bên). Theo nghiên cứu của Kharoubi ở đại học y khoa Badja Mokhtar Algerie năm 2008 trong 20 trường hợp sỏi mũi thì người lớn chiếm 55%, sống ở nông thôn 66%, gặp ở mũi phải 60%, chỉ có một ca sỏi mũi 2 bên do sỏi kích thước lớn phá thủng vách ngăn nằm sang 2 bên, đường kính trung bình của viên sỏi là 5-50mm, hình dạng viên sỏi rất phức tạp, màu sắc thường là nâu xám (14). Đa số các tác giả cho rằng vị trí của sỏi thường gặp nhất là khe mũi dưới, tuy nhiên nó có thể nằm bất kỳ chỗ nào trong hốc mũi hoặc trong các xoang cạnh mũi và thời gian bị bệnh có thể từ vài tháng đến vài chục năm(4,8,22). Bệnh nhân của chúng tôi là nữ không mắc bệnh thần kinh không có tiền sử bị dị vật mũi, thời gian bị bệnh 20 năm, chẩn đoán viêm đa xoang polyps mũi kèm sỏi 1 bên mũi phải có lẽ nguyên nhân hình thành sỏi mũi bệnh nhân này là nguyên nhân nội sinh. Biểu hiện lâm sàng sỏi mũi hết sức đa dạng. Khi sỏi còn nhỏ nó tồn tại trong mũi bệnh nhân nhiều năm mà không biểu hiện triệu chứng nào và thường được phát hiện một cách tình cờ khi thăm khám định kỳ cho bệnh nhân(4,9). Khi viên sỏi đủ lớn thì tuỳ vị trí của nó mà gây nên các triệu chứng, biến chứng khác nhau. Do đa số sỏi nằm ở khe mũi dưới một bên nên triệu chứng thường gặp là: nghẹt mũi, chảy mũi mủ, hôi mũi, chảy máu mũi, đôi khi đau đầu, nặng mặt, và hiếm hơn là chảy nước mắt một bên. Khám lâm sàng bằng đèn clar có thể phát hiện được các trường hợp sỏi nằm ở 1/3 trước hốc mũi... Việc chẩn đoán xác định sỏi mũi dựa vào khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, thăm khám lâm sàng cẩn thận, nội soi mũi bằng ống cứng là phương tiện tốt giúp chẩn đoán chính xác và đánh giá toàn bộ tình trạng kèm theo như viêm xoang, polyps, vẹo vách ngăn,..từ đó đề ra kế hoạch can thiệp chính xác và triệt để(3,14,17). Đặc biệt CT scan và X- quang rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá các biến chứng của sỏi mũi do cấu trúc của nó thường là các chất khoáng. Đối với trường hợp sỏi mũi ở trẻ em để tránh phơi nhiễm tia xạ tác giả Ogretmenoglu(20) cho rằng nội soi cứng có giá trị trong chẩn đoán sỏi mũi và điều trị triệt để các biến chứng do viên sỏi gây ra. Một số trường hợp sỏi mũi lâu ngày làm dính cuốn mũi vách ngăn hoặc polyps to che lấp viên sỏi, các tác giả khuyên nên chẩn đoán phân biệt với u xương (osteoma), u có nguyên nhân từ răng (odontogenic tumors) u sụn (chondroma), u sợi hoá xương (ossifying fibroma) lành tính hoặc các u ác tính vùng hốc mũi như: osteosarcomas, chondrosarcoma, và squamous cell carcinoma(3,8,9,17). Bệnh nhân chúng tôi trình bày bị nghẹt mũi + chảy mủ mũi + hôi mũi bên phải, thỉnh thoảng đau đầu nặng mặt, nhức mắt phải, nội soi mũi thấy mũi phải đầy polyps, kết quả CT scan giúp xác định chẩn đoán chính xác sỏi khe dưới hốc mũi có biến chứng viêm toàn bộ các xoang bên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 220 phải là phù hợp với y văn. Chỉ có triệu chứng vách ngăn lệch trái là phải tranh luận. Như lý luận ở trên nếu nguyên nhân nội sinh hình thành sỏi mũi, nếu vách ngăn lệch trái sẽ làm tắc mũi trái và các hạt bụi và các muối khoáng lắng đọng tạo sỏi bên trái. Ở bệnh nhân này có khối sỏi bên phải, vậy có thể tình trạng vẹo sang trái không phải do bẩm sinh mà là do sỏi + polyps đẩy vách ngăn sang trái. Các báo cáo đều cho rằng biến chứng thường gặp nhất của sỏi mũi là viêm xoang tái diễn không đáp ứng điều trị nội khoa(3,5,8,17). Tuy nhiên các biến chứng khác của sỏi mũi cũng hết sức đa dạng. Năm 1921 Lionel Colledge công bố trường hợp một phụ nữ 59 tuổi đi khám do ù tai phải điều trị nhiều đợt không khỏi, ông khám và phát hiện viên sỏi ở mũi phải bị polyps che khuất, sau khi mổ Caldwell-Luc xoang hàm phải và gắp ra viên sỏi thì tai bệnh nhân lành(7). Năm 1967 S. Ishrat-Husain(12) báo cáo trường hợp nữ 30 tuổi đi khám vì ho kéo dài 2 năm không đáp ứng điều trị, khi khám phát hiện sỏi mũi phải điều trị mổ Caldwell-Luc xoang hàm phải gắp ra viên sỏi bệnh nhân hết ho. S. G. Allen ở Anh(2) và sau đó nhiều tác giả(11,10,13,23) báo cáo ca bệnh sỏi mũi gây thủng khẩu cái tạo lỗ dò mũi miệng. Gần đây nhất tháng 3 năm 2010 tác giả Sinan Atmaca(4) Đại học y khoa Ondokuz Mayis Thổ Nhi Kỳ trình bày ca bệnh bé gái 6,5 tuổi bị sỏi mũi biến chứng viêm xoang trán, viêm xương tuỷ xương vùng trán và áp xe ngoài màng cứng vùng sọ trán. Viêm túi lệ, thủng vách ngăn, hoại tử xương vách mũi xoang, áp xe quanh hốc mắt, viêm màng não cũng được một số tác giả đề cập đến(3,5,9,17,22). Việc điều trị sỏi mũi gồm lấy sỏi và điều trị thích hợp các biến chứng của nó. Khi kích thước viên sỏi nhỏ, chưa có biến chứng thì điều trị hết sức đơn giản, đa số tác giả đề nghị gây tê hoặc gây mê dùng thanh bóc tách để tách viên sỏi ra khỏi niêm mạc mũi rồi dùng thìa hoặc các kẹp lấy ra dưới nội soi cứng qua đường mũi(3,9,17,22). Nếu viên sỏi lớn dính chắc trong hốc mũi nhưng chưa gây biến chứng, khi lấy có nguy cơ gây rách thủng vách ngăn và cuốn mũi nhất là ở trẻ em. Detlef Brehmer(9) và nhiều tác giả khác khuyên nên gây tê hoặc gây mê dưới sự dẫn đường của nội soi cứng dùng kìm làm vỡ nhỏ viên sỏi và gắp ra qua đường mũi(3,17). Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp rất khó, viên sỏi quá to, quá cứng không thể làm vỡ để lấy ra qua mũi như trường hợp của Moulonguet(19) mô tả năm 1995 buộc phải mở cạnh mũi để lấy. Khi sỏi gây các biến chứng như thủng vách ngăn, dò mũi miệng hoặc các biến chứng cấp do nhiễm trùng (viêm màng não, viêm hốc mắt, viêm túi lệ,..) thì ngoài việc lấy sỏi còn phải vá lỗ thủng vách ngăn, đóng lỗ dò mũi miệng hoặc điều trị kháng sinh thích hợp(2,9,11,10,13,23). Đối với biến chứng thường gặp viêm xoang mạn tính hầu hết các tác giả đều lấy sỏi và mổ nội soi xoang nhằm tái tạo con đường sinh lý dẫn lưu nhầy từ các xoang vào mũi (3,8,9,17). Bệnh nhân chúng tôi bị sỏi mũi phải gây viêm toàn bộ các xoang cạnh mũi + polyps mũi phải và vẹo vách ngăn sang trái, đã được chúng tôi mổ nội soi chỉnh vách ngăn, gắp sỏi, cắt polyps, cắt mõm móc, nạo xoang sàng trước sau, mở rộng lỗ thông xoang hàm, xoang trán, xoang bướm là hoàn toàn phù hợp với xu thế hiện nay trên thế giới. KẾT LUẬN Sỏi mũi là bệnh hiếm gặp, diễn tiến bệnh thường kéo dài, có biểu hiện lâm sàng rất thay đổi. Khi bệnh nhân bị nghẹt + chảy mũi hôi một bên kéo dài cần nghi ngờ sỏi mũi và phải khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, thăm khám lâm sàng cẩn thận, nội soi mũi, chụp phim, đặc biệt là phim CT scan giúp chẩn đoán chính xác. Việc gây tê hoặc gây mê toàn thân dùng nội soi cứng gắp sỏi và xử lý các biến chứng của sỏi là biện pháp điều trị hiệu quả được y văn ghi nhận hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Latif SM, Abdel-Hady S, Moustafa HM. Crystallographic study of rhinoliths. Journal of Laryngology and Otology. 1979;93(12):1205–1209 2. Allen SG. “A rhinolith presenting in the palate”1967; 3. Appleton SS, Kimbrough RE, Engstrom HIM. Rhinolithiasis: a review. Oral Surgery Oral Medicine and Oral Pathology. 1988;65(6):693–698 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 221 4. Atmaca, Sinan “Rhinolithiasis - an unusual cause of sinusitis complicated with frontal osteomyelitis and epidural abscess” The Turkish Journal of Pediatrics,2010;V 52: 187-190. 5. Aziz Mustafa, S. Nishori “Rinolith caused from the undetected foreign body: A case report”. 2008 %20OF%20SURGERY%20Nr%202.htm 6. Bader W, Hiliopoulos P. Fehldiagnosen bei Rhinolithen. Laryngologie Rhinologie Otologie. 1974;53(7):516–518. 7. Colledge Lionel “Tinnitus associated with a Rhinolith of Unusual Size” 1921; 8. Davis O, Wolff A. Rhinolithiasis and maxillary antrolithiasis. Ear, Nose and Throat Journal. 1985;64(9):421–426. 9. Detlef Brehmer, Randolf Riemann “The Rhinolith-A Possible Differential Diagnosis of a Unilateral Nasal Obstruction” 2010; 10. Dib GC et al. (2005) ‘Rhinolithiasis as cause of oronasal fistula” Braz J Otorrinolaringol; V.71(1): 101-3 11. Flood TR. Rhinolith: an unusual cause of palatal perforation. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1988; V.26(6):486–490. 12. Ishrat-Husain S.“Rhinolith-a rare cause of chronic cough” 1967; 13. Keck T, Liener K, Strater J, Rozsasi A. Rhinolith of the nasal septum. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;53:225-8. 14. Kharoubi S. “General review of Rhinolithiasis” Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2008; V.125: 11-17. 15. Leslie Chi-Kee Shaw. “Rhinolith of endogenous origin: