Nhân một trường hợp thoát vị bàng quang nghẹt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 66 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ BÀNG QUANG NGHẸT Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Ngọc Châu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thoát vị bàng quang nghẹt là bệnh lý hiếm gặp. Hầu hết những trường hợp được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật và vì vậy thường được phẫu thuật điều trị qua đường mổ vùng bẹn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp lâm sàng: bệnh nhân 66 tuổi với khối phồng to vùng bẹn bên phải sau khi được cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt một ngày. Chúng tôi hồi cứu y văn về tần suất, nguyên nhân, chẩn đoán và phương pháp điều trị thoát vị bàng quang. Kết quả: Bệnh nhân với thoát vị bẹn nghẹt đã được phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi ghi nhận trường hợp thoát vị bàng quang nghẹt đầu tiên. Kết luận: Hầu hết các thoát vị bàng quang không có triệu chứng đặc hiệu, thường phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm hình ảnh hoặc được phát hiện trong lúc phẫu thuật thoát vị bẹn. Từ khóa: Thoát vị bàng quang nghẹt, thoát vị bàng quang ABSTRACT INCARCERATED VESICO-INGUINAL HERNIA: CASE REPORT Vinh Tuan, Nguyen Ngoc Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 66 - 70 Objectives: The urinary bladder is often involved in an inguinal hernia, but inguinal herniation of the bladder into the scrotum is rare. Most of vesico-inguinal hernias are diagnosed at the time of inguinal herniorrhaphy, and therefore most commonly repaired through inguinal incision. Materials and methods: We report a 66 years-old patient with a massive inguinal hernation of urinary bladder after transurethral resection of prostate. We reviewed the literature, incidence, causes, diagnosis, and surgical consideration of herniation of the urinary bladder, and gave particular attention to the interrelationship of bladder herniations with inguinal hernias. Results: The patient with incarcerated inguinal hernia underwent reconstruction surgery, at the time of inguinal herniorrhaphy we diagnosed it was a case of vesico-inguinal hernia. Conclusions: Most bladder hernias are discovered incidentally during surgery or during imaging studies performed for other purposes. Key words: incarcerated vesico-inguinal hernia, urinary bladder hernia. MỞ ĐẦU Thoát vị bàng quang không phải hiếm gặp, chiếm khoảng 1-3% các trường hợp thoát vị vùng bẹn(2). Năm 1944, Iason(4) báo cáo tần suất 10% ở bệnh nhân nam trên 50 tuổi. Đa số những báo cáo ghi nhận được những thoát vị bàng quang trong lúc phẫu thuật nên chỉ bao gồm những thoát vị bàng quang kích thước vừa và lớn, vì vậy tần suất thật sự có thể lớn hơn.Trên lâm sàng, thoát vị bàng quang thường gặp là thoát vị bẹn hoặc thoát vị đùi, mặc dù khi dãn, bàng quang có thể thoát vị vào vùng chậu cũng như vào những chỗ yếu của thành bụng. Phần lớn thoát vị bàng quang phát hiện trên bàn mổ trong lúc phục hồi thành bẹn nên * Khoa Niệu A, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Bs.Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0908710100 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 67 có thể xảy ra những biến chứng nghiêm trọng do tổn thương bàng quang trong lúc phẫu thuật (nhiễm trùng, dò bàng quang). Tuy nhiên, ngày nay các phẫu thuật viên đã cảnh giác về khả năng thoát vị của bàng quang và chính vì vậy biến chứng cũng ít hơn và được giải quyết kịp thời hơn(5). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trường hợp lâm sàng (case report) Bệnh nhân nam 66 tuổi Lí do nhập viện: Bí tiểu Bệnh sử Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân có tình trạng tiểu khó, lắt nhắt, tiểu đêmdùng thuốc có giảm nhưng sau đó tái lại. Ngoài ra thỉnh thoảng BN có xuất hiện khối phồng bẹn P, lan xuống bìu, biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ. Tiền căn Đái tháo đường, Tăng huyết áp, có phẫu thuật thoát vị bẹn T cách 5 năm. Khám lâm sàng Bệnh nhân đã được đặt thông niệu đạo lưu. Khối phồng bẹn (P) 5x5cm, xuất hiện khi cho bệnh nhân rặn,vị trí trên nếp bẹn và có xu hướng lan xuống bìu. Thăm trực tràng: TTL to vừa, đều, chắc, bề mặt trơn láng. Cận lâm sàng TPTNT: pro (++), bld (+++), TPSA:1,4 ng/ml, FPSA 0,596 ng/ml.%FPSA 43. Ure/máu: 7.6 mmol/l. Creatinin/máu: 104 µmol/ml. Protein total/máu: 70g/l. Siêu âm doppler bẹn bìu: vùng bẹn P có quai ruột xuống tự nhiên khi nằm. Siêu âm bụng: tuyến tiền liệt to vừa 43x35x34mm. Xquang phổi: bình thường. ECG: thiểu năng vành, block phân nhánh T trước. Diễn tiến bệnh Trong thời gian nằm viện có một lần khối thoát vị P xuất hiện lan xuống bìu, bệnh nhân đau nhiều và khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp, dùng tay đẩy lên thì khối thoát vị biến mất. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đốt nội soi (CĐNS) tuyến tiền liệt (TTL) vào sáng ngày 2/4/2011. Trong quá trình CĐNS, chúng tôi có ghi nhận hình ảnh 2 miệng niệu quản nâng cao, tuyến tiền liệt to vừa. Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận gì lạ trong quá trình cắt đốt nội soi. Sau CĐNS, bệnh nhân được ròng nước liên tục. Đến khoảng giờ thứ 8 sau phẫu thuật, xuất hiện khối thoát vị bẹn bìu P, kích thước khoảng 6-7cm, đau nhiều, đẩy không lên. Nên chúng tôi quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân với chẩn đoán thoát vị bẹn (P) nghẹt. Phương pháp phẫu thuật dự kiến: giải phóng khối thoát vị và phục hồi thành bẹn (P). KẾT QUẢ Trong quá trình phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản. Rạch da đường phân giác bẹn P, qua cân cơ chéo ngoài (cơ chéo ngoài dãn nhiều, mỏng). Khối thoát vị to, 6-7cm đường kính, được bao bọc xung quanh bởi phúc mạc, mô mỡ. Tiến hành bóc tách qua lớp mỡ, phát hiện lớp cơ giống cơ bàng quang Chọc dò ra nước hồng nhạt như nước ròng sau cắt đốt nội soi TTL, lúc này chúng tôi nghĩ đến tạng thoát vị là bàng quang. Mở rộng khối thoát vị, nhìn thấy niêm mạc và đưa tay vào thám sát phát hiện bóng Foley. Quyết định mở bàng quang ra da, ngoài phúc mạc. Khâu phục hồi thành bẹn có sử dụng tấm mesh prolène theo phương pháp Litchenstein. . Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 68 Hình 1: Khối thoát vị sau khi cắt cân cơ chéo ngoài Diễn tiến hậu phẫu Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn.Vết mổ lành tốt. Được chụp bàng quang cản quang ngày thứ 7 sau phẫu thuật, cho hình ảnh bình thường. Xuất viện sau phẫu thuật 8 ngày, rút thông tiểu sau 12 ngày. Hình 2: Siêu âm bìu, khối dịch to liên tục với bàng quang Hình 3: Chụp bàng quang có cản quang Hình 4: Hình ảnh CT scanner Hình 5: Hình ảnh MRI của thoát vị bàng quang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 69 BÀN LUẬN 1.Việc chẩn đoán thoát vị bàng quang vùng bẹn trước phẫu thuật rất quan trọng, tuy nhiên chỉ khoảng 7% các trường hợp được chẩn đoán trước phẫu thuật, khoảng 16% được chẩn đoán sau phẫu thuật do những biến chứng, phần còn lại được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật(7). Việc chẩn đoán trước phẫu thuật chủ yếu dựa vào hình ảnh học: siêu âm, chụp bàng quang có cản quang, CT scanner, MRI (hình 2,3,4,5). Trong trường hợp của chúng tôi, trước phẫu thuật chúng tôi không nghĩ tới thoát vị của bàng quang, việc chẩn đoán xác định được thực hiện trong lúc phẫu thuật, chọc dò ra nước tiểu giống nước ròng sau cắt đốt nội soi, đặc điểm mô học của túi thoát vị giống bàng quang, và khi xẻ túi thoát vị chúng tôi sờ thấy bóng Foley cạnh cổ bàng quang. Thoát vị bàng quang thường không có triệu chứng đặc hiệu nhưng thường liên quan đến khối phồng vùng bẹn bìu và có thể có triệu chứng đường tiểu dưới.Trong trường hợp điển hình nó thường có tình trạng tiểu 2 thì, mà thì 2 thường do bệnh nhân bóp khối thoát vị bằng tay(9,7). Về sinh lý bệnh của bàng quang thoát vị có thể liên quan đến tình trạng: tắc nghẽn đường tiểu, dãn bàng quang mãn tính, béo phì, giảm trương lực bàng quang, sự suy yếu của thành bụng(1,3).Trong trường hợp của chúng tôi tương đối khá điển hình: bệnh nhân hơn 60 tuổi, có tiền căn tiểu đường, béo phì, có tiểu khó do bướu tuyến tiền liệt và có tiền căn phẫu thuật thoát vị bẹn trái.Tuy nhiên vấn đề tiền căn phẫu thuật thoát vị bẹn không chắc chắn có ảnh hưởng đến tần suất của thoát vị bàng quang. 2. Thoát vị bàng quang vùng bẹn có thể được chia làm 3 loại: thoát vị phần bàng quang trong phúc mạc, ngoài phúc mạc và loại hỗn hợp (paraperitoneal). Trong loại thứ ba này, một phần bàng quang ngoài phúc mạc nằm ở giữa túi thoát vị.Trong trường hợp của chúng tôi phần bàng quang thoát vị trực tiếp được che phủ bởi phúc mạc nên có thể phân loại là thoát vị bẹn bàng quang trong phúc mạc. 3. Kraft(6) báo cáo 4 trường hợp thoát vị bàng quang vùng bẹn bìu có liên quan mật thiết đến triệu chứng đường tiểu dưới, tuy nhiên điều này chưa được xác định chắc chắn. Bệnh nhân của chúng tôi có triệu chứng đường tiểu dưới và có triệu chứng của thoát vị bẹn, sau khi được cắt đốt nội soi, ròng nước liên tục, một phần nước ròng chảy vào chỗ túi thoát vị làm nó phồng to lên và không xẹp xuống được tạo nên một thoát vị bẹn nghẹt làm bệnh nhân đau rất nhiều. 4. Điều trị của thoát vị bàng quang vùng bẹn bìu có thể cắt bỏ phần bàng quang thoát vị hoặc không, sau đó phục hồi thành bẹn.Việc cắt bỏ thường được thực hiện khi phần bàng quang này bị hoại tử, hoặc túi thừa bàng quang, hoặc bướu trong khối thoát vị(8).Khi cắt chú ý miệng niệu quản để tránh làm tổn thương nó. Trường hợp của chúng tôi vì bàng quang thoát vị có cấu trúc gần như bình thường nên chúng tôi không cắt bàng quang mà chỉ mở bàng quang ra da và phục hồi thành bẹn. KẾT LUẬN Thoát vị bàng quang vùng bẹn bìu thường không được chần đoán trước phẫu thuật.Việc chẩn đoán chính xác thường được thực hiện với xét nghiệm hình ảnh học. Phẫu thuật phục hồi thường được tiến hành qua ngả bẹn. Cắt bỏ một phần bàng quang ít khi cần thiết. Phì đại tuyến tiền liệt nên được điều trị và được đánh giá lại sau khi phẫu thuật phục hồi thành bẹn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bisharat M, O'Donnell ME, Thompson T, MacKenzie N, Kirkpatrick D, Spence RA, et al (2009). Complications of inguinoscrotal bladder hernias: a case series. Hernia;13: 81-4. 2. Cavallaro G, Cittadini G, Loria G, Onetto F, Cicio G, Saitta S (1993). Su un caso di ernia vescicale associata a mixoma ovarico. Radiol Med (Torino); 85:293 –294 3. Gomella LG, Spires SM, Burton JM, Ram MD, Flanigan RC (1985). The surgical implications of herniation of the urinary bladder. Arch Surg;120:964-7. 4. Iason AH (1944). Repair of urinary bladder herniation. Am J Surg; 63:69 –77 5. Izes BA, Larsen CR, Izes JK, Malone MJ (1993). Computerized tomographic appearance of hernias of the bladder. J Urol; 149:1002 –1005. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 70 6. Kraft KH, Sweeney S, Fink AS, Ritenour CW, Issa MM (2008). Inguinoscrotal bladder hernias: report of a series and review of the literature. Can Urol Assoc J; 2:619-23. 7. Oruç MT, Akbulut Z, Ozozan O, Coşkun F (2004). Urological findings in inguinal hernias: a case report and review of the literature.Hernia 2004; 8: 76-9. 8. Shelef I, Farber B, Hertzanu Y (1998). Massive bladder hernia: ultrasonographic imaging in two cases. Br J Urol 1998; 81: 492-3. 9. Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS (1986). Massive inguinal scrotal bladder hernias: a review of the literature with 2 new cases. J Urol; 136: 1299-301.