Nhân một trường hợp u trong sọ có hủy xương ở người có tuổi mắc nhiều bệnh lý khác

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  53 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TRONG SỌ CÓ HỦY XƯƠNG   Ở NGƯỜI CÓ TUỔI MẮC NHIỀU BỆNH LÝ KHÁC  Lê Điền Nhi*, Phạm Ngọc Anh**  TÓM TẮT  Nhóm người có tuổi thường chịu đựng tốt những phẫu thuật thần kinh. Tuy vậy, nếu người có tuổi mắc  thêm các bệnh khác thì cần hết sức thận trọng trong quyết định phẫu thuật và các phương thức can thiệp, đồng  thời phải trình bày cho thân nhân biết rõ bệnh trạng và tiên lượng bệnh. Tác giả trình bày trường hợp một phụ  nữ 75 tuổi đang điều trị bệnh tăng huyết áp và thiểu năng vành, từ nhiều tháng nay phát hiện một khối u dưới  da đầu vùng trán ‐ đính bên trái lớn dần. CT‐scan sọ não cho thấy 1 khối choán chỗ ngoài trục vùng trán bên trái  kích thước 50x50 mm, đậm độ nhu mô, gây hủy rộng xương sọ trán và chèn ép nhẹ nhu mô não bên dưới. Bệnh  có chỉ định phẫu thuật nhưng chẩn đoán trước mổ còn nghi vấn vì có hủy xương sọ. Vì vậy, thân nhân người  bệnh yêu cầu can thiệp với phẫu thuật tối thiểu ‐ trong khi chờ kết quả giải phẫu bệnh ‐ chỉ lấy khối u mà không  tái tạo lại phần khuyết sọ rộng. Sau mổ người bệnh bị biến chứng tụ máu dưới da đầu lớn do không tái tạo vùng  khuyết sọ để làm nền ép khoảng trống dưới da đầu, do vậy thời gian nằm viện kéo dài. Kết quả giải phẫu bệnh:“U  màng não thể hợp bào, độ I”. 5 tháng sau mổ, lâm sàng và hình ảnh học cho thấy tình trạng người bệnh ổn  định nhưng cần được tiếp tục theo dõi.  Từ khóa: Người có tuổi; u trong sọ có hủy xương; u màng não thể hợp bào; tái tạo phần khuyết sọ.  ABSTRACT  INTRACRANIAL TUMOR WITH CRANIAL BONE DESTRUCTION IN AN ELDERLY PATIENT WITH  INTERCURRENT ILLNESSES. CASE REPORT  Le Đien Nhi, Phạm Ngọc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 54 ‐ 59  The  elderly  patients  tend  to  tolerate neurosurgical  interventions  remarkably well. But  the neurosurgeon  ought to be careful in the surgical making decision if the elderly has the intercurrent illnesses and has to explain  clearly the risk‐taking to their families. The authors report the case of a 75 y.o. woman with a left large fronto‐ parietal scalp mass. This mass enlarges progressively from many months. Her intercurrent illnesses are arterial  hypertension and heart problems. The CT‐scans show a left frontal extra‐axial mass with the size 50 x 50 mm.  This space‐occupying mass causes a large left frontal bone destruction and a slight compression on the adjacent  brain. The surgical indication is formal but the preoperative diagnosis is much more doubtful in this case with  bone destruction. Therefore, the patient ‘s relatives request us to perform the mini‐invasive surgery – ablation of  the tumor without cranioplasty and wait for the histologic results of the specimen. Post‐operative complication is  a  large  subgaleal hematoma,  because, without  the  cranioplasty, we  can’t perform  compressive dressing  of  the  scalp, and so, the hospital stay of this patient is long. The histologic result of tumor is “Meningeal meningioma,  grade I”. Five months after, clinical and imaging studies show that the patient status is stabilized and we need a  long time for the follow‐up of this patient.   Key words: Eldely patient; intracranial tumor with cranial bone destruction; meningothelial meningioma;  cranioplasty.  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  Một  phụ  nữ  75  tuổi  vào  viện  ngày  * Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM  ** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương  Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Lê Điền Nhi  ĐT: 0909025672 Email: lediennhi@yahoo.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  54 03/10/2012 tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương  với khối u  căng dưới da  đầu  ở vùng  trán bên  trái. Khối u  xuất hiện  từ nhiều  tháng nay,  lớn  dần đến kích thước hiện tại 6 cm x 6 cm. Người  bệnh tỉnh, thể trạng gầy yếu, tiếp xúc tốt, không  dấu  hiệu  thần  kinh  khu  trú,  có  tiền  sử  tăng  huyết áp và thiểu năng vành, đang được điều trị  và theo dõi ở một bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh.  CT‐scan sọ não ngày 19/9/2012 ghi nhận một  khối choán chỗ ngoài  trục ở vùng  trán bên  trái  kích thước 50 mm x 50mm, giới hạn rõ, có đậm  độ như nhu mô não, khối này gây hủy một vùng  rộng xương trán và đè ép nhẹ mô não bên dưới.  Không  thấy  bất  thường  về  đậm  độ  ở  nhu mô  não (hình 1,2).   Xạ  hình  xương  toàn  thân  thực  hiện  ngày  27/9/2012 cũng cho thấy hình ảnh hủy xương bất  thường  ở  xương  trán‐thái  dương  trái  chưa  rõ  bản chất. Chẩn đoán  trước mổ còn nghi ngờ vì  có hủy rộng xương sọ trán trái.    Hình 1: CT‐scan: Cửa sổ xương    Hình 2: Cửa sổ nhu mô   Hình 1,2: CT‐scan sọ não ngày 19/9/2012: Khối u gây hủy xương vùng trán trái.  Sau khi được giải thích rõ về bệnh trạng của  người bệnh và về chỉ định phẫu thuật, tất cả các  người con, do lo sợ có thể là một khối u ác tính  nên  yêu  cầu  chỉ  thực  hiện  cuộc mổ  nhanh  và  đơn giản – lấy khối u để thử giải phẫu bệnh và  không tái tạo lỗ khuyết xương sọ – vì sợ những  biến  chứng  sau mổ.  Bác  sĩ  gây mê  được mời  khám và các xét nghiệm trước mổ cho phép thực  hiện  cuộc mổ với gây mê  toàn  thân. Cuộc mổ  được thực hiện trong 2 giờ 30 phút, từ 8g10 đến  10g40 ngày 6/10/2012: khối u nằm ngay dưới da  đầu, kích thước 8 cm x 7 cm, mật độ chắc, có vỏ  bao, u hủy một vùng  sọ  trán  trái  rộng,  ăn  lan  đến màng cứng và chèn ép nhiều màng cứng ở  vùng  này  nhưng  chưa  xâm  nhập  qua  màng  cứng. Toàn bộ khối u được  lấy hết, không gặp  khó  khăn  về  cầm máu. Màng  cứng  quanh  lỗ  khuyết sọ được  treo  lên, khâu đính vào cân cơ  dưới  da  nhưng  không  thể  treo màng  cứng  ở  trung tâm vì không tái tạo vùng sọ khuyết (hình  3,4,5,6). Dẫn lưu vùng mổ trước khi khâu vết mổ  từng  lớp.  Diễn  tiến  ngày  đầu  sau mổ:  người  bệnh tỉnh sớm, không xuất hiện các dấu hiệu bất  thường về sinh hiệu và thần kinh, ống dẫn  lưu  vết mổ cũng không ra nhiều máu.   Hình 3: Vị trí và hình dạng khối u trước mổ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  55  Hình 4: Bóc tách và lấy khối u  Hình 5: Màng cứng được treo lên quanh lỗ khuyết  xương   Hình 6: Khối u được lấy ra  Tuy vậy, CT‐scan  sọ não  chụp kiểm  tra  24  giờ sau mổ cho thấy có khối máu tụ lớn dưới da  đầu ngay vị  trí  đã  lấy khối u. Các xét nghiệm  thực hiện  cho  thấy  chức năng  đông máu  bình  thường. Người bệnh có  tuổi nên da đầu mỏng,  mạch máu  dễ  vỡ,  chỗ  lấy  khối  u  để  lại một  khoảng trống  lớn dưới da đầu nhưng vì không  tái tạo chỗ hủy xương sọ bằng nắp sọ nhân tạo  nên  không  thể  treo màng  cứng  trung  tâm  và  không thể băng ép vết mổ để làm giảm khoảng  trống  đó do  đó xảy  ra biến  chứng  tụ máu  lớn  dưới  lớp galea. Chúng tôi cũng đã thuyết phục  gia đình người bệnh về việc mổ  lần  thứ hai để  giải quyết các thiếu sót trên nhưng vì sợ các biến  chứng  sau mổ nên  thân nhân  cương quyết xin  tiếp  tục  các phương  thức nội  khoa. Biện pháp  chọc hút một phần máu tụ dưới da và băng ép  nhẹ da đầu cũng được thực hiện nhưng chỉ giúp  giảm bớt một phần máu tụ dưới da đầu. Người  bệnh được tiếp tục theo dõi diễn biến lâm sàng  và hình ảnh học  trong khi vẫn  tiếp  tục điều  trị  bệnh  tăng  huyết  áp  và  tim mạch.  Tình  trạng  người bệnh ổn định, ăn uống được, vết mổ khô,  không xuất hiện các dấu hiệu  trở nặng về  tình  trạng tri giác và thần kinh.   Hình 7: CT‐Scan sọ não ngày 08/10/2012: Máu tụ  lớn dưới da đầu ngay nơi mổ khối u, có gây ép màng  cứng.  Hình 8: CT‐Scan sọ não 20/11/2012 máu tụ dưới da  đầu giảm bớt.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  56 Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  khối  u  ngày  11/10/2012:     Giải phẫu bệnh đại thể: Mô 6 x 5 x 4 cm.    Giải phẫu bệnh vi thể: gồm các tế bào lớn,  đa diện, bào tương ưa acid. Nhân tròn, hạt nhân  rõ. Có  các  đại  bào  nhân  quái. Các  tế  bào  xếp  thành đám hoặc thành bè, dầy, mô đệm có thoái  hóa  trong  và  cầu  canxi. Nhuộm  hóa mô miễn  dịch: CK (‐), EMA (+), KI 67 (+) 30%.  Chẩn đoán: U màng não lành, dạng hợp bào  (Meningothelial meningioma, grade I).     Vết mổ diễn biến tốt, sau 3 tuần lễ người  bệnh được ra viện nhưng vẫn tái khám thường  xuyên để theo dõi. Người bệnh đi lại được, bớt  đau  đầu, vết mổ vùng  trán  trái  cũng  lõm dần,  tiếp tục điều trị với bác sĩ nội khoa tim mạch và  tái khám đều đặn với chúng tôi. CT‐scan sọ não  ngày 15/3/2013 (5 tháng sau mổ) cho thấy không  còn máu tụ dưới da đầu nơi vết mổ, không thấy  dấu hiệu tái phát u nhưng có dấu hiệu tràn dịch  não  thất. Chúng  tôi vẫn  liên  lạc  thường xuyên  với gia đình người bệnh để tiếp tục theo dõi.  Hình 9: CT‐scan sọ não 15/3/2013 (5 tháng sau mổ)   Hình 10: Ảnh vết mổ đầu chụp ngày 07/02/2013  BÀN LUẬN  Việc phân chia già trẻ theo tuổi không phản  ảnh chính xác quá trình sinh học, chỉ có tính chất  ước  lệ  và  có một  giá  trị  tương  đối. Hiện  nay  nhiều nước sắp xếp các lứa tuổi theo cách phân  loại của Tổ chức Y tế thế giới(8,10):  45 tuổi đến 59 tuổi: người trung niên; 60 tuổi  đến 74 tuổi: người có tuổi.  75 tuổi đến 90 tuổi: người già; 90 tuổi trở đi:  người già sống lâu.  Người có tuổi có nhiều thay đổi về sinh lý và  giải phẫu  của  cơ  thể  so với  lúc  còn  trẻ, vì vậy  phải khám bệnh  thật kỹ, nếu bệnh có chỉ  định  phẫu thuật phải lượng giá thật đầy đủ tình trạng  người  bệnh,  kể  cả  những  bệnh  kèm  theo,  cân  nhắc  thận  trọng  các  lợi  ích  cho người bệnh và  những nguy cơ biến chứng trước khi quyết định.  Thân  nhân  người  bệnh  cũng  phải  được  giải  thích đầy đủ về mọi tình huống có thể xảy ra để  quyết định phương thức điều trị thích hợp.   Trên đây là một trường hợp bệnh  lý sọ não  phức  tạp xảy ra ở một người có  tuổi,  thể  trạng  gầy yếu, đang mắc thêm một số bệnh nội khoa  khác, đến khám vì một khối u da đầu lớn ở vùng  trán trái. CT‐scan sọ não cho thấy khối u có hủy  xương sọ  trán rộng và có chèn ép nhẹ nhu mô  não. Với một người có  tuổi  thì nhiều  loại bệnh  cần phải nghĩ đến trong chẩn đoán: u xương sọ  (osteoma),  plasmacytoma,  multiple  myeloma,  sarcoma, u do di căn  Riêng u màng não dù  lành hay ác tính đều có thể xâm nhập xương sọ  gây  ra  tăng  sinh  xương  hay  gây  hủy  xương(1,2,3,5,6,7,8,10). Trong những  trường hợp nghi  ngờ  thì  sinh  thiết  trong khi mổ giúp  rất nhiều  cho việc thực hiện phương thức mổ hoàn chỉnh.  Trong  trường  hợp  lâm  sàng  nầy,  việc  không  thực hiện sinh thiết khối u trong khi mổ‐ dù do  không  đủ  điều  kiện  thực  hiện  ‐  cũng  là một  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  57 thiếu sót, vì nếu biết sớm kết quả là u lành tính  thì  thân nhân người bệnh có  thể dễ chấp nhận  cuộc mổ  kéo  dài  hơn  để  tái  tạo  vùng  khuyết  xương sọ và với các tiến bộ y khoa hiện nay, các  phương tiện vá sọ rất đa dạng, có thể thực hiện  nhanh và an  toàn(4,9,10,11).. Tuy vậy, chúng  ta cần  biết việc thực hiện và đọc bệnh phẩm sinh thiết  ngay cũng lệ thuộc vào nhiều yếu tố: việc xử lý  bệnh phẩm cần nhiều mẫu cắt khác nhau, trình  độ  chuyên môn  của  người  đọc  kết  quả ,  và  thông  thường sau khi có kết quả sớm ban đầu  để giúp nhóm mổ quyết định hướng xử lý, vẫn  phải tiếp tục thực hiện quy  trình  thông  thường  về giải phẫu bệnh  để  tránh những  lầm  lẫn  về  chẩn đoán(2,7,10).   Chỉ  định mổ  trong  trường  hợp  nầy  đúng,  các  bệnh  kèm  theo  cũng  được  điều  chỉnh  tốt.  Kíp mổ bắt buộc phải chú ý đến sự lo lắng và ý  nguyện của thân nhân người bệnh: không muốn  thực hiện cuộc mổ lớn kéo dài nhiều giờ ở người  có  tuổi nhiều bệnh,  trong khi chưa  thể  loại  trừ  được  khối  u  ác  tính  với  những  biến  chứng  không  lường trước được nên yêu cầu một cuộc  mổ  nhanh,  đơn  giản  và  chờ  đợi  kết  quả  giải  phẫu bệnh  sau  cùng. Kíp mổ  ‐ do  tôn  trọng ý  nguyện  này  ‐  thực  hiện  cuộc mổ  với  phương  thức phẫu thuật giới hạn kể trên, tuy không gặp  khó khăn về cầm máu, cũng không lường trước  được các biến chứng do sự thay đổi về sinh  lý,  cơ thể học ở người có tuổi, da đầu mỏng, mạch  máu da đầu dễ vỡ, chảy máu vào khoảng trống  sau khi lấy hết khối u, gây ra tụ máu lớn dưới da  đầu ở vùng mổ những ngày sau mổ. May mắn  là phương thức treo màng cứng xung quanh chỗ  khuyết xương sọ cũng giúp khối máu tụ không  chèn ép nhiều vào mô não bên dưới. Như vậy, ở  người bệnh  có  tuổi, việc  tái  tạo  chỗ khuyết  sọ  lớn bằng các phương tiện vá sọ nhân tạo là yếu  tố quan trọng giúp việc ép cầm máu sau mổ và  treo  màng  cứng  trung  tâm  có  hiệu  quả  hơn(1,3,4,9,10,11).   Khi có kết quả CT‐scan sọ não sau mổ, thân  nhân  người  bệnh,  dù  đã  được  giải  thích  và  thuyết  phục  vẫn  không  đồng  ý  cho  thực  hiện  phẫu  thuật cầm máu vì  thế  thời gian nằm viện  của người bệnh kéo dài. Dù kết quả giải phẫu  bệnh là khối u lành tính (2),chúng tôi vẫn tiếp tục  theo dõi lâu dài người bệnh vì với người có tuổi,  có thể có những tình huống bất ngờ do các bệnh  đi kèm ảnh hưởng đến(1,2,5,8).  KẾT LUẬN  Trường  hợp  bệnh  lý  sọ  não  kể  trên  giúp  chúng tôi có thêm kinh nghiệm ứng phó khi gặp  những  trường  hợp  bệnh  lý  phức  tạp  về  thần  kinh ở người có tuổi. Do những thay đổi về sinh  lý và cơ thể ở người có tuổi khác với ở người trẻ  tuổi,  cho  nên  cần  thực  hiện  các  phương  thức  phẫu thuật thần kinh phù hợp với các thay đổi  đó. Phương châm tốt nhất là hết sức thận trọng  trong  việc  chẩn  đoán,  đánh  giá  thật  kỹ  bệnh  trạng, cân nhắc giữa  lợi  ích cho người bệnh và  nguy cơ có  thể xảy ra,  tư vấn đầy đủ cho  thân  nhân người bệnh về mọi tình huống có thể xảy  ra(1,8,9,10,11)  nhưng  cũng  phải  kiên  quyết  thuyết  phục họ  để  thực hiện  được  tất  cả  các phương  thức hoàn chỉnh của cuộc mổ để tránh các biến  chứng  làm kéo dài  thời gian nằm viện hoặc đe  dọa đến tính mạng người bệnh. Nếu người bệnh  có  tuổi  có  những  bệnh  kèm  theo  thì  việc  trao  đổi, phối hợp với các chuyên khoa liên quan hết  sức  cần  thiết  trước  khi  quyết  định  can  thiệp  phẫu thuật (5,6,9,11).   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Al  –Mefty  Ossama  (1991),  Meningiomas,  Raven  Press  Ltd,  New York.  2. Drevelegas Antonios  (Editor)  (2011),  Imaging of Brain Tumors  with Histological Correlations, a Second edition, Springer‐Verlag  Berlin Heidelberg.  3. Greenberg Mark S.  (2010), Handbook of Neurosurgery, Ch. 21:  Tumors, pp. 582‐768: ‐21‐2‐6: Meningiomas, pp. 613‐620; ‐ 21‐ 4: Skull Tumors, 698‐701; ‐ 21‐5: Cerebral Metastases, pp.702‐ 719, seventh edition, Greenberg Graphics Inc.  4. Kaye Andrew H.  (2005),  Essential Neurosurgery,  3rd  edition,  Blackwell Publishing Ltd.  5. Lê Điền Nhi (2000), Nhận xét qua một số u màng não ác tính và u  màng não tái phát, Y học TP. Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên  đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, trang 385‐390.  6. Lê Xuân Trung và  cộng  sự  (2003), Bệnh học phẫu  thuật  thần  kinh, chương 10: U màng não, u các dây thần kinh sọ, u sàn sọ  và một vài  loại u khác,  trang 138‐151, Lê Xuân Trung, Nhà  Xuất bản Y học Hà Nội.  7. Osborn  Anne  G.  (2004),  Diagnostic  Imaging  BRAIN,  First  edition, AMIRSYS.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  58 8. Phạm Khuê (2000), Bệnh học tuổi già, Nhà Xuất bản Y học, Hà  Nội.  9. Schmidek Henry H.,  Roberts David W.  (2006),  Schmidek &  Sweet Operative Neurosurgical Techniques,  Indications, Methods,  and  Results,  Ch.51:  Surgical  Management  of  Convexity,  Parasagittal, and Falx Meningiomas, Bernd M. Hoffmann and  Rudolf  Fahlbusch,  pp.  721‐738;  Fifth  edition,  Saunders  Elsevier.  10. Selman Warren R., Benzel Edward C., AANH Publications  Committee  (1999),  Neurosurgical  Care  of  the  Elderly,  Neurosurgical  Topics:  Ch.6:  Malignant  Meningiomas,  Salcman  Michael,  pp.  75‐85;  Ch.12:  Meningiomas  in  the  Elderly and Asymptomatic Meningiomas, Rengachary Setti S.  and  Suskind  Dana  L.,  pp.  153‐159,  Library  of  Congress  Catalog.  11. Youmans  Julian  R.  (Editor‐in‐Chief)  (1996),  Neurological  Surgery, Vol.4, Tumors, Ch. 125: Brain Metastases, Young B.,  Patchell  R.A.,  pp.  2748‐2760;  Ch.127:  Meningiomas,  Mc  Dermott M.W, Wilson C.B., pp. 2782‐2825; Ch. 141: Tumors of  the Scalp, Hoffman W.Y., pp. 3073‐3083; Fourth edition, W.B.  Saunders Company.  Ngày nhận bài         20/08/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   29/08/2013.  Ngày bài báo được đăng:    10/10/2013