Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 171 NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Mai Nguyệt Thu Hồng*, Trần Thị Thanh Nga**, Lục Thị Vân Bích* TÓM TẮT Tổng quan: Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não là một trong những bệnh cảnh lâm sàng rất nguy hiểm, có thể dẫn đến tử vong, vì vậy cần sự thận trọng tối đa khi thực hiện loại phẫu thuật này. Nghiên cứu của Borges L.F. (1992) cho thấy 5-7% trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra sau phẫu thuật sọ não và số liệu thực tế có thể còn cao hơn nữa(1,4). Để góp phần thêm số liệu về vấn đề này, chúng tôi đã khảo sát tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sọ não trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2009- 07/2009. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2009-07/2009 Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân chấn thương sọ não được chẩn đoán là nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sọ não để xác định tác nhân vi khuẩn gây nhiễm. Kết quả: Tỉ lệ nhiễm khuẩn là 11,27%. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cao nhất là S. aureus chiếm tỉ lệ 30,77%.Các loại vi khuẩn gây nhiễm đề kháng với hầu hết kháng sinh thông dụng và chỉ còn nhạy cảm với họ glycopeptid, fosfomycin và nhóm carbapenems. Kết luận: Qua khảo sát 346 mẫu bệnh phẩm trong thời gian từ 1/2009-07/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não khá cao 11,27% và vi khuẩn gây nhiễm chiếm tỉ lệ cao nhất là S. aureus 30,77%. Các loại vi khuẩn phân lập được chỉ còn nhạy cảm với kháng sinh họ glycopeptid, fosfomycin và carbapenems. Kết quả này cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao khi thực hiện phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Số liệu này cao hơn số liệu công bố của y văn là 5-7%. Ngoài ra, vi khuẩn S. aureus là tác nhân gây nhiễm khuẩn cần được chú ý đặc biệt ở nhóm bệnh nhân này. Từ khóa: nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hệ thần kinh trung ương, kháng sinh, Staphylococcus aureus. ABSTRACT POSTOPERATIVE CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTION Mai Nguyet Thu Hong, Tran Thi Thanh Nga, Luc Thi Van Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 171 - 176 Background: Postoperative infection (PI) in patients undergoing neurosurgical procedures represents a serious problem that requires immediate attention. Recent studies (which have included a minimum of 1000 operations) have reported that the incidence of PI after neurosurgical procedures is 5%–7%, and many physicians believe that the true incidence is even higher(1,4). To address this issue, we examined the incidence of PI in a sizeable patient population at Cho Ray hospital during 01/2009 – 07/2009. * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS. Mai Nguyệt Thu Hồng Email: vohoangnhan@pnt.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 172 Objective: To determine the incidence of Postoperative central nervous system infection in Cho Ray hospital during 01/2009 – 07/2009 Method: The medical records and postoperative courses for patients involved in 346 neurosurgical procedures at our hospital during 01/2009–07/2009 were reviewed to determine the incidence of PCNSI, the identity of offending organisms Results: Of the 346 cranial operations, 39 (10.27%) were complicated by PI. The most common offending organism was Staphylococcus aureus (12 cases; 30.77% of infections). The resistance to common antibiotic of the strains must been concerned and the strains were only susceptible to glycopeptid, fosfomycin and carbapenems antibiotics Conclusions: The results from this study indicate that the true incidence of PI after neurosurgical procedures may be greatly overestimated in the literature and that, in surgical procedures associated with a high risk of infection, prophylaxis for S. aureus infection should be of primary concern. Key words: Postoperative central nervous system infection (PCNSI). Antibiotic, Staphylococcus aureus. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều nguyên nhân gây tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh trung ương, trong đó, phẫu thuật sau chấn thương sọ não là một yếu tố rất quan trọng góp phần cho bệnh cảnh lâm sàng này. Một trong những vị trí thường gặp là đám rối mạng nhện, nơi mà khi nhiễm khuẩn có thể phát hiện đến trên 100.000 vi sinh vật cho mỗi gam mô tế bào(6, 7). Sau phẫu thuật sọ não, tai biến do nhiễm khuẩn thường gặp là viêm màng não, abscess dưới màng nhện, abscess não,(4, 10). Korinek AM (2006) nghiên cứu trên 16,200 bệnh nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ não cho thấy hiện tượng thẩm thấu dịch não tủy và giới tính nam là yếu tố nguy cơ xuất hiện nhiễm khuẩn sau phẫu thuật do chấn thương sọ não(6). Korinek AM (2006) cũng xác định vai trò của kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật sẽ giảm nguy cơ cơ nhiễm khuẩn(6). Thao tác phẫu thuật vô trùng cũng là yếu tố rất quan trọng để ngăn ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn. Raggueneau JL (1983) nghiên cứu trên hơn 1.000 trường hợp phẫu thuật sọ não cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn từ 5-7% và có thể tăng đến 10% nếu không dự phòng bằng kháng sinh(9). Để góp phần cho các số liệu về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não, chúng tôi khảo sát 346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân để xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2009-07/2009. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP 346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân được phẫu thuật sau chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2009-07/2009 được khảo sát tác nhân vi khuẩn gây nhiễm. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn Thạch máu, thạch chocolat, thạch Mac Conkey và canh thang thioglycolat. Nhiệt độ nuôi cấy 37oC. Bệnh phẩm từ môi trường thạch Chocolat được ủ trong điều kiện 5% CO2. Thời gian nuôi cấy 3 ngày, và có thể đến 7 ngày đối với vi khuẩn mọc chậm. Thử nghiệm sinh hóa Staphylococci: catalase, coagulase, kháng Novobiocin, urease. Streptococci: catalase, sinh hemolysin, nhạy cảm Bacitracin (Taxo A), Camp, mọc ở NaCl 6,5%, tan trong muối mật, bile esculin, tụ latex với kháng nguyên nhóm A, B, C, D, E, G. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 173 Enterobacteriaceae: oxidase, glucose, lactose, Methyl red, H2S, Indole, di động, citrate, urease, decarboxylase, ONPG, khử nitrat. Các trường hợp nghi ngờ được thử nghiệm lại với bộ kit định danh sau: - Crystal Gram Positive – BD: định danh cầu khuẩn gram dương và bacillus. - Crystal E/NF: định danh Enterobacteriaceae và một số vi khuẩn gram âm không lên men lactose. Môi trường nuôi cấy và môi trường thử nghiệm phản ứng sinh hóa được pha chế tại phòng xét nghiệm bệnh viện và có kiểm tra với chủng chuẩn. Thử nghiệm kháng sinh đồ WHO-ASTS 2008. KẾT QUẢ Vi khuẩn gây nhiễm Trong 346 mẫu bệnh phẩm thì 39 mẫu nhiễm chiếm tỉ lệ 11,27%. Tỉ lệ nhiễm khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm như sau: bệnh phẩm mủ 31,34% (21 mẫu nhiễm trên 67 mẫu khảo sát – 21/67), bệnh phẩm máu 8,89% (8/90), bệnh phẩm dịch não tủy – 5,29 (10/189). Vi khuẩn gây nhiễm được phát hiện như sau: Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ 30,77%, Enterococcus spp. 5,13%, Nocardia spp. 5,13%, Pseudomonas aeruginosa 7,69%, Stenotrophomonas maltophilia 2,56%, Acinetobacter baumani 25,64%, Proteus spp. 2,56%, Klebsiella spp. 12,82%, Escherichia coli 5,13%, Citrobacter freundii 2,56%. Bảng 1. Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trên bệnh nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ não Nhóm vi khuẩn Tên vi khuẩn Tổng số Tỉ lệ % (%) Gram dương Staphylococcus aureus 12 30,77 Enterococcus spp. 2 5,13 Nocardia spp. 2 5,13 Gram âm Pseudomonas aeruginosa 3 7,69 Stenotrophomonas maltophilia 1 2,56 Nhóm vi khuẩn Tên vi khuẩn Tổng số Tỉ lệ % (%) Acinetobacter baumanni 10 25,64 Proteus spp. 1 2,56 Klebsiella spp. 5 12,82 Escherichia coli 2 5,13 Citrobacter freundii 1 2,56 Tổng số chủng 39 Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn: Vi khuẩn Staphylococcus aureus Kết quả tính đề kháng kháng sinh của 12 chủng Staphylococcus aureus cho thấy 83,33% chủng đề kháng với kháng sinh các họ -lactams (Oxacillin, Cefoxitin), aminoglycoside (gentamicin, Amikacin), họ Macrolid (Erythromycin, Azithromycin); 75% chủng đề kháng với họ Quinolone (Ciprofloxacin), 66,66% chủng đề kháng với họ Sulfonamide và Trimethoprim, 41,66% đề kháng với họ Fosfomycin, 16% đề kháng với họ Tetracyclines. Không có chủng đề kháng với họ Glycopeptides (Vancomycin và Teicoplanin) Bảng 2. Tính đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (12 chủng) Họ kháng sinh Tên kháng sinh Tổng số (n) Tỉ lệ đề kháng (%) Họ -lactams Penicillins Oxacillin 10 83,33 Cephalosporins Cefoxitin 10 83,33 Họ aminoglycoside Gentamycin 10 83,33 Amikacin 10 83,33 Họ Quinolone Ciprofloxacin 9 75,00 Họ Macrolid Erythromycin 10 83,33 Azithromycin 10 83,33 Họ Tetracyclines Doxycycline 2 16,66 Họ Sulfonamide và Trimethoprim Trimethoprim sulfamethoxazol 8 66,66 Họ Glycopeptides Vancomycin 0 0,00 Teicoplanin 0 0,00 Họ Fosfomycin Fosfomycin 5 41,66 Vi khuẩn Enterobacteriaceae Kết quả tính đề kháng kháng sinh của 9 chủng Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Proteus spp.) cho thấy 100% chủng đề kháng với kháng sinh Penicillins – họ β-lactams, 66,66 – 77,77% chủng đề kháng với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 174 Cephalosporins – họ β-lactams, Ticarcillin/Clavulanic acid – họ kháng sinh ức chế β-lactamase, họ aminoglycosides và họ Sulfonamide - Trimethoprim, 55,55 – 88,88% chủng đề kháng với họ Quinolone, 33,33% đề kháng với Piperacillin/Tazobactam và Sulbactam/Cefoperazone. Không có chủng đề kháng với Carbapenems. Bảng 3. Tính đề kháng kháng sinh của Enterobacteriaceae E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Proteus spp. (9 chủng) Kháng sinh Tổng số Tỉ lệ đề kháng Họ β lactams Tên kháng sinh n (%) Penicillins Ampicillin 9 100 Cefpodoxime 7 77,77 Ceftazidime 6 66,66 Ceftriaxone 6 66,66 Cephalosporins Cefepime 6 66,66 Imipenem 0 0 Meropenem 0 0 Họ β lactams khác - Carbapenems Ertapenem 0 0 Ticarcillin/ Clavulanic acid 6 66,66 Piperacillin/ Tazobactam 3 33,33 Kháng sinh ức chế lactamase Sulbactam/ Cefoperazone 3 33,33 Gentamicin 5 55,55 Amikacin 6 66,66 Họ aminoglycoside Netilmicin 6 66,66 Họ Quinolone Ciprofloxacin 8 88,88 Levofloxacin 5 55,55 Họ Sulfonamide và Trimethoprim Trimethoprim sulfamethoxazol 7 77,77 Vi khuẩn Acinetobacter baumani Kết quả tính đề kháng kháng sinh của 10 chủng Acinetobacter baumani cho thấy 90-100% chủng đề kháng với kháng sinh các họ -lactams (Cephalosporins), họ aminoglycosides, họ Quinolone, họ Sulfonamide và Trimethoprim; 60% chủng đề kháng với họ Tetracycline, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/ Tazobactam; 20% chủng đề kháng với Sulbactam/ Cefoperazone. Không có chủng đề kháng với họ Polypeptid (Colistin). Bảng 4. Tính đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumani (10 chủng) Kháng sinh Tổng số Tỉ lệ đề kháng Họ β lactams Tên kháng sinh n (%) Cephalosporins Ceftazidime 10 100 Ceftriaxone 10 100 Cefepime 10 100 Họ β lactams khác - Carbapenems Imipenem 3 30 Meropenem 3 30 Kháng sinh ức chế β lactamase Ticarcillin/ Clavulanic acid 6 60 Piperacillin/ Tazobactam 6 60 Sulbactam/ Cefoperazone 2 20 Họ aminoglycoside Gentamicin 10 100 Amikacin 9 90 Netilmicin 10 100 Họ Tetracycline Doxycyclin 6 60 Họ Quinolone Ciprofloxacin 10 100 Họ Sulfonamide và Trimethoprim Trimethoprim sulfamethoxazol 10 100 Họ Polypeptid Colistin 0 0 BÀN LUẬN Kết quả khảo sát từ 346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn là 11,27%. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Shearwood McClelland III và Walter A. Hall – 2007 là 5-7% (p<0,05) Vi khuẩn Staphylococcus aureus là tác nhân gây nhiễm khuẩn cao nhất, chiếm tỉ lệ 30,77%. Một số vi khuẩn đáng chú ý khác như Acinetobacter baumani, Klebsiella spp. và Pseudomonas aeruginosa cũng có khả năng gây nhiễm cao với tỉ lệ 25,64%, 12,82% và 7,69%. Theo Shearwood McClelland III và Walter A. Hall, tỉ lệ nhiễm do S. aureus là 50% và Pseudomonas aeruginosa là 25%. Tuy nhiên, vì số liệu thu thập được còn ít, nên không so sánh với số liệu này. Staphylococcus aureus là vi khuẩn gây bệnh, thường trú trên da và rất dễ đi vào mô sau các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 175 chấn thương hoặc phẫu thuật, vì vậy kết quả thu được phù hợp với đặc điểm sinh học của vi khuẩn(5). Một số vi khuẩn thường gặp trong tự nhiên - đất, nước và môi trường không khí như nhóm Enterococcus spp., Nocardia spp.(8), Stenotrophomonas.(3), cũng được phát hiện trong khảo sát này. Vì vậy, có thể nghĩ đến nguyên nhân do vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện, tuy nhiên, cần có thêm dữ kiện để khẳng định kết luận này. Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và có thể xâm nhập qua da do chấn thương, do tổn thương hộp sọ và gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng quan trọng, đặc biệt là viêm màng não, vì vậy cần chú ý đặc biệt đến các nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sọ não do Pseudomonas aeruginosa gây ra để tránh các bệnh cảnh lâm sàng nặng có thể dẫn đến tử vong. Acinetobacter là vi khuẩn gặp trong môi trường bệnh viện, không gây bệnh cho người bình thường, nhưng có thể gây nhiễm khuẩn nặng ở người có sức đề kháng yếu hoặc bệnh nhân trong khu vực săn sóc đặc biệt. Do đó, vi khuẩn này cũng là tác nhân gây nhiễm khuẩn nguy hiểm ở bệnh nhân phẫu thuật sọ não(11). Vi khuẩn Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Citrobacter) là vi khuẩn sống trong đất, nước, thường trú trong ruột, nhưng có thể gây nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, viêm màng não,..có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy, cần phải chú ý đến các nhiễm trùng sau phẫu thuật sọ não do nhóm vi khuẩn này gây ra(2). Khảo sát tính đề kháng kháng sinh cho thấy 12 chủng Staphylococcus aureus kháng với hầu hết kháng sinh ngoại trừ họ Glycopeptides (Vancomycin và Teicoplanin) và Fosfomycin Các chủng Enterobacteriaceae chỉ còn nhạy cảm với họ Carbapenems và kháng sinh ức chế -lactamase. Vi khuẩn Acinetobacter baumani cũng chỉ nhạy cảm với họ Carbapenems và kháng sinh ức chế -lactamase. Kết quả tính đề kháng kháng sinh cho thấy đa số vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh thông dụng và chỉ còn nhạy cảm với kháng sinh mới như họ Glycopeptides, Fosfomycin và nhóm Carbapenems. Đây cũng là một vấn đề cần chú ý trong khi phẫu thuật, chăm sóc và điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ não. Tuy nhiên, vì cỡ mẫu còn ít, nên kết luận này chỉ có giá trị tham khảo và cần tiếp tục với cỡ mẫu lớn hơn. KẾT LUẬN Kết quả khảo sát 346 mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân phẫu thuật sau chấn thương sọ não từ 01/2009 – 07/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn là 11,27%. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Shearwood McClelland III và Walter A. Hall – 2007 là 5-7% (p<0,05). Vi khuẩn gây nhiễm nhiều nhất là S. aureus chiếm tỉ lệ 30,77%. Ngoài ra, còn một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn khác như Enterococcus spp. 5,13%, Nocardia spp. 5,13%, Pseudomonas aeruginosa 7,69%, Stenotrophomonas maltophilia 2,56%, Acinetobacter baumani 25,64%, Proteus spp. 2,56%, Klebsiella spp. 12,82%, Escherichia coli 5,13%, Citrobacter freundii 2,56% Các vi khuẩn này đề kháng với hầu hết kháng sinh thông dụng và chỉ còn nhạy cảm với họ Glycopeptides, Fosfomycin và nhóm Carbapenems. Đây là kết quả khảo sát bước đầu để các nhà lâm sàng có thêm tài liệu tham khảo trong việc thực hiện phẫu thuật, chăm sóc và điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật do chấn thương sọ não tại bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Borges LF. (1992): “Infections in neurologic surgery: host defenses. Neurosurg Clin N Am”; 3:275–8. 2. Farmer, J F, III, J G Wells, P M Griffin, I K Wachsmuth. (1987): “Enterobacteriaceae, nomenclature, classification and reporting. Clin. Microbiol. Newsl”. 6: 63-66 3. Garrison M W, D E Anderson, D M Campbell, K C Caroll, C L Malone, J D Anderson (1996): “Stenotrophomonas maltophilia: emergence of multidrug resistant strains during therapy and in invitro pharmacodynamic chamber model. Antimicrob. Agents Chemother”. 40: 2859-2864 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 176 4. Hall WA. (1994): ”Cerebral infectious processes. In: Loftus CM, ed. Neurosurgical emergencies, vol. 1. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons Publications”, 165–182. 5. Kloos, W E. (1990): ”Systematics and the natural history of Staphylococci 1. J. Appl. Bacteriol. Symp. Suppl”. 69: 25S-37S 6. Korinek AM, Baugnon T, Golmard JL, van Effenterre R, Coriat P, Puybasset L. (2006): “Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy: role of antibiotic prophylaxis. Neurosurgery”; 59:126–33. 7. Marion DW. (1991): “Complications of head injury and their therapy. Neurosurg Clin N Am”; 2:411–24. 8. Pier, A C, R E Fichner. (1981): “Distribution of serotypes of Nocardia asteroids from animal, human and environment sources. J. Clin. Microbiol“. 13: 148-153 9. Raggueneau JL, Cophignon J, Kind A, et al. (1983): “Analysis of infectious sequelae of 1000 neurosurgical operations: effects of prophylactic an- tibiotherapy [in French]. Neurochirurgie“; 29:229–33. 10. Rubin, J V L Yu. (1990): “Malignant external otitis insights into pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and therapy. Am. J. Med“. 85: 391-398 11. Wisplingghoff, H M B Edmond, M A Pfaller R N Jones, R P Wenzel, H Seifert. (2000): “Nosocomial bloodstream infections caused by Acinetobacter species in United States hospitals: clinical features, molecular epidemiology, and antimicrobial susceptibility. Clinic. Infect. Dis“. 31: 690-697