Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới có tổn thương động mạch thủ phạm là động mạch liên thất trước

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 170 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN VÙNG DƯỚI CÓ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH THỦ PHẠM LÀ ĐỘNG MẠCH LIÊN THẤT TRƯỚC Hồ Thượng Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu. Khảo sát tần suất bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTCSTCL) vùng dưới có tổn thương thủ phạm là động mạch liên thất trước và các biến đổi điện tâm đồ tương ứng. Phương pháp nghiên cứu. Tiến cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng. Các trường hợp BN chẩn đoán xác định NMCTSTCL vùng dưới được chụp ĐMV có cản quang ở BV Thống Nhất từ tháng 9/2007 - 4/2010. Kết quả. Trong 2 năm rưỡi (09/2007- 04/2010) có 68 BN NMCTCSTCL vùng dưới trong đó ĐMV thủ phạm: ĐMV phải 86,8%; ĐMV trái 13,2% trong đó ĐM mũ 5,8% và đặc biệt có đến 7,4% ĐM liên thất trước thủ phạm. ĐM liên thất trước thủ phạm 60% (3) gặp ở kiểu ĐMV trái ưu thế và 40% (2) gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Tất cả các trường hợp đều có ĐM liên thất trước rất dài, chạy vòng qua mỏm tim, xuống dưới và ra sau nuôi một phần cơ tim vùng dưới. Kết luận. Trong NMCTCSTCL vùng dưới mặc dù phần lớn ĐM thủ phạm là ĐM vành phải (86,8%) nhưng vẫn có một tỷ lệ ĐMV trái (13,2%) trong đó ĐM mũ (5,8%) và đặc biệt có một tỷ lệ (7,4%) tổn thương thủ phạm ở ĐM liên thất trước. Tổn thương thủ phạm ở cả ba ĐMV đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Để có tổn thương thủ phạm ở ĐM liên thất trước mà điện tâm đồ có biểu hiện tổn thương ST chênh lên ở vùng dưới, chúng tôi cho là phải có điều kiện tiên quyết ĐM liên thất trước dài, vòng qua mỏm tim và nuôi một phần cơ tim vùng dưới. Từ khóa. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới; Động mạch thủ phạm; Động mạch liên thất trước. ABSTRACT INFERIOR ST ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFRACTION HAVING LEFT ANTERIOR DESCENDING AS THE CULPRIT VESSEL. Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 170 - 175 Objectives. Studying the proportion of patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infraction having left anterior descending coronary artery as the culprit vessel and correlative changes in electrocardiogram. Methods. Prospective, cross-sectional descriptive study. Patients: patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infraction having angiography at Thong Nhat hospital from 9/2007 to 4/2010. Results. In two and a half years (09/2007- 04/2010), there were 68 patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infraction in which the culprit vessel: right coronary artery 86.8%; left coronary artery 13.2% in which circumflex coronary arteries 5.8% and especially culprit left anterior descending coronary artery 7.4%. The culprit left anterior descending coronary artery was 60% in the dominant left coronary artery and 40% in coronary artery balance. All of the cases had a very long left anterior descending coronary artery running around processus heart and suppling for a part of inferior myocardium. * Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 171 Conclusions. In inferior ST-segment elevation myocardial infraction, although the majority of culprit vessel was right coronary artery (86.8%), there was a proportion of left coronary artery (13.2%) in which circumflex coronary artery (5.8%) and especially there was a proportion (7.4%) of culprit lesions in left anterior descending coronary artery. Culprit lesions in three branches of coronary artery may be found in coronary artery balance. Getting the culprit lesion in left anterior descending coronary artery and correlative changes in electrocardiogram, we believe that there must have the condition in which a long left anterior descending vessel running around processus heart and suppling for a part of inferior myocardium. Key words. Acute inferior ST-segment elevation myocardial infraction, the culprit vessel, left anterior descending. Vessel. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, việc xác định vị trí vùng nhồi máu, tiên đoán vị trí tắc nghẽn động mạch vành thủ phạm chính xác khi tiếp cận bệnh nhân có thể giúp cho bác sĩ điều trị tiên lượng sớm, hoạch định chiến lược điều trị tốt và phần nào giúp cho bác sĩ can thiệp trong việc chuẩn bị, phòng ngừa các biến chứng, tiên lượng(8) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) vùng trước có động mạch vành (ĐMV) thủ phạm luôn là ĐM liên thất trước. Trong khi đó NMCTSTCL vùng dưới ĐM thủ phạm có thể do ĐM mũ hoặc ĐM vành phải do đây là vùng giao nhau và được cung cấp máu bởi hai ĐM vành mũ trái và ĐMV phải. Tuy nhiên, đôi khi trong thực hành chúng ta vẫn gặp một số trường hợp NMCTCSTCL vùng dưới nhưng khi chụp mạch vành lại có ĐMV thủ phạm lại là ĐMV liên thất trước. Giải thích như thế nào tổn thương ĐMV liên thất trước lại có biểu hiện vùng cơ tim nhồi máu ở vùng dưới? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu nhằm khảo sát tần suất BN NMCT cấp ST chênh lên vùng dưới có tổn thương thủ phạm là ĐMV liên thất trước, các biến đổi điện tâm đồ tương ứng và phần nào trả lời cho câu hỏi trên. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới với chẩn đoán xác định NMCT cấp vùng dưới, vùng dưới kèm thất phải bằng ECG. Tất cả được chụp ĐMV ở Bệnh viện Thống nhất từ tháng 9/2007 đến tháng 04/2010. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1998)(2) Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: cơn đau thắt ngực; biến đổi điện tâm đồ; tăng men tim trong máu. Định vị NMCT vùng dưới khi ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII. aVF. Xác định có nhồi máu thất phải khi ST chênh lên ≥ 1mm ở V4R hoặc V3R, V4R(5,7). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ dữ liệu trong bệnh án mẫu, bệnh nhân có tiền căn NMCT cũ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, cắt ngang mô tả. Các bước tiến hành Thăm khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (ECG, siêu âm tim, lipid máu, chức năng thận, chức năng đông máu và các trắc nghiệm gắng sức khi cần thiết). Chụp và can thiệp động mạch vành tại phòng thông tim bệnh viện Thống Nhất TP. HCM bằng máy chụp mạch máu số xóa nền AXIOM của hãng Siemen (Đức) với kỹ thuật chọc mạch qua da SELDINGER ở động mạch đùi hoặc quay. Tổng kết các số liệu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương, kỹ thuật can thiệp, kết quả và biến chứng theo mẫu được thiết kế sẵn sau mỗi trường hợp chụp và can thiệp mạch vành qua da. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 172 Đánh giá các tính chất tổn thương mạch vành(1) Phân loại tổn thương mạch vành theo tiêu chuẩn của AHA/ACC có cải biên với các típ A, B1, B2, C. Độ nặng của bệnh động mạch vành sẽ được đánh giá qua tổn thương một nhánh, hai nhánh và cả ba nhánh. Mức độ tổn thương động mạch vành được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp và được tính ngay trên hệ thống máy chụp mạch vành nhờ phần mềm chuyên dụng cài đặt trong máy. Gọi là hẹp có ý nghĩa hay hẹp đáng kể khi mức độ hẹp ≥ 70% ở động mạch vành phải (RCA), hai nhánh động mạch vành trái (LAD, LCx) và hẹp ≥ 50% nếu ở thân chung động mạch vành trái (LM). Tiêu chuẩn đánh giá động mạch thủ phạm: tổn thương kèm theo huyết khối ảnh hưởng nặng đến dòng chảy phía sau (TIMI 0, TIMI 1). Ghi nhận kết quả chụp ĐMV: ĐMV thủ phạm, ĐMV tổn thương phối hợp. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for windows. Các dữ liệu trong nghiên cứu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh trung bình (biến số định lượng) giữa các nhóm bằng phép kiểm T- test và so sánh 2 tỷ lệ (biến số định tính) bằng chi bình phương, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. KẾT QUẢ Trong 2 năm rưỡi (09/2007- 04/2010) có 68 BN NMCTCSTCL vùng dưới ĐMV thủ phạm Bảng 1: Phân hoá nhánh mạch vành thủ phạm. ĐMV thủ phạm Số BN Tỷ lệ ( %) ĐMV phải ĐMV phải gần 59 33 86,8 48,5 ĐM mũ 4 5,8 ĐM liên thất trước Gần Giữa Xa 5 2 2 1 7,4 2,95 2,95 1,5 ĐMV thủ phạm là ĐMV phải chiếm tỷ lệ cao nhất (86,8%). ĐMV trái có tỷ lệ 13,2% trong đó đặc biệt ĐM liên thất trước là 7,4%. Tất cả 5 trường hợp này đều có ĐMV liên thất trước dài vòng qua mỏm. Hình 1: ĐM liên thất trước dài trước và sau can thiệp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 173 Kiểu ĐMV ưu thế và liên quan với ĐMV thủ phạm Bảng 2: Phân bố ĐMV ưu thế. Kiểu phân bố Số BN Tỷ lệ (%) ĐMV phải ưu thế 57 83,8 ĐMV trái ưu thế 6 8,8 Cân bằng 2 nhánh 5 7,4 Bảng 3: Liên quan ĐMV kiểu ưu thế và ĐMV thủ phạm. ĐMV phải ưu thế (n=57) ĐMV trái ưu thế (n=6) Cân bằng 2 ĐM (n=5) ĐMV phải thủ phạm (n=59) 96,6%(57) 3,4(2) ĐM mũ thủ phạm (n=4) 75%(3) 25%(1) ĐMV phải ưu thế (n=57) ĐMV trái ưu thế (n=6) Cân bằng 2 ĐM (n=5) ĐM liên thất trước thủ phạm (n=5) 60%(3) 40%(2) ĐMV phải thủ phạm chiếm chủ yếu (96,6%) trong kiểu ĐMV phải ưu thế. ĐMV Mũ thủ phạm gặp phần lớn (75%) trong kiểu ĐMV trái ưu thế. Cả 3 ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Đặc điểm ECG: Bảng 4: Biến đổi điện tim kèm theo ở V2- V6. Biến đổi điện tim kèm theo ở V2- V6 Tỷ lệ Có kèm với ST chênh lên ở 2 chuyển đạo 40% (2) Không kèm biến đổi ST ở V2- V6 60% (3) Hình 2: Điện tâm đồ và chụp tắc/hẹp ĐM liên thất trước dài. BÀN LUẬN ĐMV thủ phạm. ĐMV phải thủ phạm chiếm 86,8%, ĐMV trái chiếm 13,2%. Trong đó ĐM mũ 5,8%, ĐM liên thất trước 7,4% và vị trí tổn thương ĐM liên thất trước gần 2,95%, Nghiên cứu của chúng tôi NMCT vùng dưới nhưng có động mạch thủ phạm là ĐM liên thất trước có 7,4%, mà điều này các tác giả khác không thấy đề cập đến nhiều. Tác giả Bùi Ngọc Minh(3) ghi nhận có 0,6% (1 trường hợp) ĐMV thủ phạm gây NMCT vùng dưới là ĐM liên thất trước. Tuy nhiên, chúng tôi không thấy tác giả bàn luận gì nhiều về trường hợp có ĐM liên thất trước thủ phạm. Còn các tác giả nước ngoài không thấy phân tích bàn luận về ĐM thủ phạm gây NMCT vùng dưới, chỉ nói đến ĐMV phải và ĐM mũ mà thôi(6). Khảo sát tổn thương thủ phạm là ĐM liên thất trước, chúng tôi nhận thấy các trường hợp này ĐM liên thất trước rất dài đi vòng qua mỏm cung cấp máu nuôi một phần cơ tim vùng dưới, nên khi bi tắc nghẽn sẽ gây thiếu máu, nhồi máu vùng dưới. ĐMV ưu thế, liên quan ĐMV ưu thế và ĐMV thủ phạm. ĐMV phải chiếm ưu thế 83,8%, ĐMV trái chiếm ưu thế 8,8%, cân bằng 2 nhánh ĐM là 7,4%. Các BN có kiểu ĐMV phải ưu thế khi bị NMCT cấp vùng dưới ĐM thủ phạm hầu hết là ĐMV phải. Những BN có kiểu ĐMV trái ưu thế bị NMCT cấp vùng dưới có ĐM thủ phạm là ĐM mũ hoặc ĐM liên thất trước dài. Các BN có kiểu ĐMV cân bằng thì ĐM thủ phạm có thể gặp cả ba, ĐMV phải, ĐM mũ và ĐM liên thất trước dài. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu hay y Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 174 văn bàn luận về vấn đề này, nên chúng tôi không so sánh kết quả được. Tuy nhiên theo chúng tôi kiểu ĐMV ưu thế cũng có ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán ĐM thủ phạm của NMCT cấp ST chênh lên vùng dưới. Xác định kiểu ĐM ưu thế chủ yếu dựa vào ĐMV cấp máu nuôi dưỡng cho cơ tim vùng dưới theo kinh điển có 3 dạng: ĐMV phải ưu thế, ĐMV trái ưu thế và cân bằng hai ĐMV. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có thể xem ĐM liên thất trước dài vòng qua mỏm tim nuôi dưỡng một phần cơ tim vùng dưới là một kiểu ưu thế nữa và khi có thiếu máu, hoại tử cơ tim thì sẽ có biểu hiện ST chênh lên của vùng dưới. Biến đổi điện tim kèm theo của các chuyển đạo trước tim. Khảo sát tổn thương thủ phạm là ĐM liên thất trước trong NMCTCSTCL vùng dưới, chúng tôi nhận thấy tất cả các trường hợp này ĐM liên thất trước rất dài đi vòng qua mỏm cung cấp máu nuôi một phần cơ tim vùng dưới, nên khi bi tắc nghẽn sẽ gây thiếu máu, nhồi máu vùng dưới. Do đó, để có tổn thương thủ phạm là ĐM liên thất trước gây ra NMCT vùng dưới trên điện tâm đồ, chúng tôi cho là phải có điều kiện tiên quyết ĐM liên thất trước dài vòng qua mỏm nuôi một phần cơ tim vùng dưới. Tuy nhiên để xác định tiêu chuẩn của điện tâm đồ chính xác dự đoán cho ĐM liên thất trước thủ phạm gây NMCT vùng dưới, chúng ta cần có các nghiên cứu lớn với tất cả các trường hợp tổn thương thủ phạm là ĐM liên thất trước. Trong y văn, chúng tôi thấy một số tác giả A Bayés de Luna, M. Fiol-Sala, E. M. Antman, Engelen(4) mô tả khi tắc ĐMV liên thất trước giữa-xa (D1 và S1) thì biểu hiện điện tâm đồ có ST chênh lên ≥ 2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2 đến V5-V6 kèm ST đẳng điện hoặc chênh lên ở DII, DIII, aVF và định vị vùng nhồi máu là thành trước. Như vậy tổn thương ĐM liên thất trước ở đây gắn với sự biến đổi này theo định vị tổn thương ở đoạn giữa-xa của ĐM liên thất trước và nhồi máu vùng trước. Trong nghiên cứu của chúng tôi điện tâm đồ của cả 5 BN này đều có ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII, aVF. Trong khi đó chỉ có 2,9%(2) thay đổi ST chênh lên nhẹ (< 1mm) ở các chuyển đạo V4, V5, V6. và 4,5%(3) thì không có thay đổi rõ của ST ở các chuyển đạo V2-V6. Vì vậy chúng tôi dự đoán ĐM thủ phạm trước chụp mạch vành là ĐMV phải, còn biến đổi điện tim thành trước ở đây có khả năng chỉ là tổn thương kèm theo. Nhưng kết quả chụp mạch vành đã xác định ĐM thủ phạm chính là ĐM liên thất trước mà ĐMV phải không có tổn thương cấp tính nào. Như vậy, mặc dù ĐM liên thất trước là ĐM thủ phạm nhưng đã gây ra NMCT cấp vùng dưới. Do đó, ngoài 3 kiểu ĐM ưu thế cấp máu nuôi dưỡng cho cơ tim vùng dưới theo kinh điển: ĐMV phải ưu thế, ĐMV trái ưu thế và cân bằng 2 ĐM, theo chúng tôi còn có một kiểu “ưu thế” nữa là ĐM liên thất trước dài vòng qua mỏm tim nuôi dưỡng một phần cơ tim vùng dưới. * HÌNH VẼ MINH HỌA ĐMV ƯU THẾ. Động mạch vành phải ưu thế Động mạch Mũ ưu thế Hình 3: Hình vẽ động mạch vành phải ưu thế. Hình 4: Hình vẽ động mạch mũ ưu thế. ÑMV PHAÛI (RCA) ÑM MUÕ (LCx) ÑM LIE ÂN THAÁT TRÖÔÙC (LAD) ÑM M U Õ (LCx) ÑM LIE ÂN THA ÁT TRÖÔ ÙC (LAD) ÑMV PHA ÛI (RCA) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 175 Động mạch vành phải và vành trái cân bằng động mạch liên thất trước dài Hình 5: Hình vẽ động mạch vành cân bằng. Hình 6: Hình vẽ động mạch liên thất trước dài KẾT LUẬN Trong NMCTCSTCL mặc dù phần lớn ĐM thủ phạm là ĐM vành phải (86,8%) nhưng vẫn có một tỷ lệ ĐMV trái (13,2%) trong đó ĐM mũ (5,8%) và đặc biệt có một tỷ lệ (7,4%) tổn thương thủ phạm ở ĐM liên thất trước. Kiểu ĐM ưu thế có ảnh hưởng đến nhánh ĐMV thủ phạm: ĐMV phải thủ phạm gặp hầu hết ở kiểu ĐMV phải ưu thế; ĐMV Mũ thủ phạm gặp nhiều trong kiểu ĐMV trái ưu thế; Cả ba kiểu ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Để có tổn thương thủ phạm ở ĐM liên thất trước mà điện tâm đồ có biểu hiện tổn thương NMCTCSTCL ở vùng dưới, chúng tôi cho là phải có điều kiện tiên quyết ĐM liên thất trước dài vòng qua mỏm nuôi 1 phần cơ tim vùng dưới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACC/AHA (2004), Guidelines for management of patients with ST segment elevation myocardian infarction, pp. 107-110. 2. Antman E, Braumwald E (2001), Acute Myocardial Infarction, Harrison’s Principle of Interal Medicine ,15th edition, pp. 1952-1971. 3. Bùi Ngọc Minh (2008), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính, Luận văn Tiến sỹ Y học Học viện Quân Y, tr 12-22. 4. de Luna A.B, Fiol-Sala M., Antman E. M. (2007), The 12-lead ECG in ST elevation myocardial infarction, pp. 15-45. 5. Điêu Thanh Hùng (2008), Mối tương quan giữa điện tâm đồ và chụp động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tuổi, Luận văn Cao học, tr 21-30, tr43. 6. Herz I, Assali AR. New electrographic Criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J cardiol 1997; 80:1343-1345. 7. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Thu Linh (2007), Sổ tay điện tâm đồ , NXB Y học TP HCM, tr. 44-54. 8. Thạch Nguyễn (2007), Hội chứng động mạch vành cấp - Nhồi máu cơ tim cấp co đoạn ST chênh lên, Một số vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị bệnh Tim mạch, NXB YH , tr.01- 102. ÑM LIEÂN THAÁT TRÖÔÙC (LAD) ÑM MUÕ (LCx) ÑMV PHAÛI (RCA) ÑM LIEÂN THAÁT TRÖÔÙC (LAD) ÑM MUÕ (LCx) ÑMV PHAÛI (RCA)