Những quan điểm mới trong điều trị bỏng bề mặt nhãn cầu

NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG BỀ MẶT NHÃN CẦU PGS BS Hoàng Minh Châu BV Mắt trung ương CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG BỎNG MẮT 1. BỎNG HÓA CHẤT  Bỏng kiềm (vôi, xút, xi măng, đất đèn) - Hiện tượng “xà phòng hóa” - Phá vỡ acid béo màng TB chết TB - OH- gây phù nề co ngắn sợi collagen - Kích thích đầu TK đau - pH thủy dịch tăng sau 30’-3h - Glucose & acid ascorbic giảm trong mô : cần cho tổng hợp collagen và glycosaminoglycan Chất kiềm ngấm sâu hơn SƠ ĐỒ TÁC ĐỘNG CỦA KIỀM LÊN MÔ GIÁC MẠC •Douglas J Coster. Fundamentals of Clinical Ophthalmology- Cornea, London, BMJ Books, 2002, 113-115  Bỏng acid: chất tẩy rửa, đánh bóng đồ, ăc quy, chất tiết côn trùng - Được coi nhẹ hơn kiềm: ko hoàn toàn đúng Acids H+ Ion - Hoại tử mô Kết tủa Protein, Glycosaminoglycan ngoại bào Tấm kính mờ-> ngăn acid ngấm sâu SƠ ĐỒ CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG BMNC DO BỎNG Giác mạc và kết mạc O2-H+ radical lysosomal enzymes Tổn thương nhẹ, Phản ứng yếu PMNs Hồi phục Tổn thương nặng, p/ứ mạnh PGE2α, Interleukins, LT 4, Subst-P, VIP, CGRP IL-1, IL-6, IL-8, TNF PMNs,macrophages T lymphocytes B lymphocytes Plasma cells Kháng thể dịch thể & tế bào Viêm Sẹo Loét •Martin Reim. Alternative Toxicological Methods, Florida, CRC Press, 2005, 89-104 Độ Tiên lượng Giác mạc Kết mạc/vùng rìa I Tốt Tổn thương biểu mô giác mạc Không thiếu máu rìa II Tốt Giác mạc mờ, thấy chi tiết MM Thiếu máu rìa <1/3 III Dè dặt Mất hoàn toàn biểu mô, nhu mô mờ, MM và đồng tử không rõ chi tiết Thiếu máu rìa 1/3–½ IV Xấu Ổ tổn thương giác mạc, MM và đồng tử không thấy rõ chi tiết Thiếu máu rìa >½ Phân loại bỏng Hughes-Roper-Hall Roper-Hall M. Thermal and chemical burns. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85:631–633. PHÂN LOẠI BỎNG Pfister Pfister R. Chemical injuries of the eye. Ophthalmology 1983; 90:1246–1253. PHÂN LOẠI H.S.DUA 2001 Độ Tiên lượng Dấu hiệu lâm sàng Tổn thương kết mạc Quy ước đánh giá TT I Rất tốt Vùng rìa không bị tổn thương 0% 0/0% II Tốt Vùng rìa bị tổn thương ≤3 cung giờ ≤30% 0.1–3/1– 29.9% III Tốt Vùng rìa bị tổn thương >3–6 cung giờ >30–50% 3.1–6/31– 50% IV Từ tốt đến dè dặt Vùng rìa bị tổn thương >6–9 cung giờ >50–75% 6.1–9/51– 75% V Từ dè dặt đến xấu Vùng rìa bị tổn thương >9–<12 cung giờ >75–<100% 9.1– 11.9/75.1– 99.9% VI Rất xấu Toàn bộ vùng rìa (12 cung giờ) tổn thương Toàn bộ kết mạc (100%) tổn thương 12/100% Haminder S. Dua et al, Br J Ophthalmol 2001;85:1379-1383 ĐIỀU TRỊ BỎNG  Mục đích trong điều trị bỏng cấp: . Bảo tồn nhãn cầu . Loại bỏ chất gây bỏng . Giảm phản ứng viêm . Tăng cường tân mạch ở vùng thiếu máu . Biểu mô hóa giác mạc  Mục đích lâu dài: . Chống xơ mạch bề mặt NC . Chống xơ dính cùng đồ ĐIỀU TRỊ BỎNG 1. Cấp cứu: trong vòng 1 tuần đầu phải loại bỏ hết chất gây bỏng: - Ngay từ giây phút đầu - Dung dịch rửa: pH trung tính (ringer lactat, glucose 5%, NaCl 0.9%)> nước sạch bất kỳ • Đánh giá tổn thương chỉ làm sau khi rửa c/c theo phân loại tt, mi, cùng đồ • Thuốc: - Thuốc liệt thể mi , mỡ KS, nước mắt nhân tạo (Vismed, Refresh plus), hạ nhãn áp, - Corticoids: tra liên tục trong những giờ đầu (mỗi 15’) * Tránh dùng thuốc co mạch (epinephrine)-> thiếu máu nặng thêm  Can thiệp PT giai đoạn sớm: - Loại bỏ chất gây bỏng cùng mô K-GM ngấm bỏng,hoại tử - Ghép màng ối - Rửa TP nếu có ngấm chất gây bỏng 2- Giai đoạn sửa chữa sớm: 7 ngày- 3 tuần sau bỏng - Bỏng nhẹ: hàn gắn biểu mô - Bỏng nặng ≥ độ III: tăng sinh xơ, phản ứng viêm mạn tính, loét GM dai dẳng, dính mi-cầu - Cần phối hợp chống viêm, dinh dưỡng và phẫu thuật kiến tạo BMNC (ghép màng ối, KM tự thân) - Thuốc điều trị: giảm liều corticoid, thay bằng NSAIDs, dinh dưỡng GM (HTTT, nước mắt nhân tạo) 3. Giai đoạn sửa chữa muộn: sau 4 tuần - Biểu hiện TT mạn tính: dính mi-cầu, loét khó hàn gắn, xơ mạch BMNC, quặm, cụp mi do xơ co KM, nếu còn tồn đọng chất gây bỏng-> hoại tử sâu tiếp - Khô mắt, tổn hại tuyến sụn mi, bờ mi do viêm mạn tính - Điều trị: . Giải quyết tình trạng khô mắt, viêm BMNC và mi: tetracyclin tra và uống (giảm hđ men collagenase), Vismed, systane, sanlein . Loại bỏ chất gây bỏng còn tồn đọng . Kiến tạo BMNC: ghép màng ối, KM tự thân 4- Giai đoạn di chứng thường sau bỏng trên 1 năm: - Mắt bỏng nặng: dính mi-cầu các mức độ, tăng nhãn áp - Điều trị: mục đích là kiến tạo BMNC, biểu mô hóa GM: . Các phẫu thuật ghép biểu mô để chuẩn bị cho các PT ghép giác mạc tăng thị lực: vai trò lý thuyết TBG . Cần gọt sạch tổ chức xơ trước khi ghép BM . Điều trị sau mổ: KTX mềm bảo vệ BM ghép, dinh dưỡng Gm (HTTT, nước mắt NT, vit C, B2) THUẬT NGỮ PT CỦA HOLLAND VÀ SCHWARTZ (1996) Phẫu thuật Nguồn cho Nền mang b/mô Nguồn b/mô Chỉ định CAU (Ghép KM tự thân) Từ mắt kia Kết mạc B/mô kết mạc Bỏng 1 mắt CAL (Ghép KM dị thân) c-CAL Lr-CAL Tử thi Người thân Kết mạc Kết mạc Bỏng 2 mắt CLAU (Ghép KM rìa tự thân) Tự thân Kết mạc B/mô rìa Bỏng 1 mắt CLAL (ghép KM rìa dị thân): c-CLAL Lr-CLAL Tử thi Người thân Kết mạc - B/mô rìa - Bỏng 2 mắt KLAL (ghép GM rìa dị thân) Tử thi Giác mạc B/mô GM rìa Bỏng 2 mắt CLET (ghép B/mô rìa nuôi cấy) Tự thân Tử thi Người thân Màng ối B/mô rìa Bỏng 2 mắt COMET (ghép B/mô niêm mạc miệng nuôi cấy) Tự thân Màng ối B/mô niêm mạc miệng) Bỏng 2 mắt MỘT SỐ CA LÂM SÀNG  BN K.Q. Đ., nam, 48t, Phú thọ  Vào viện 3/1/06, SHS:  Bệnh sử: xút bắn vào mắt, rửa mắt ngay = nước; vào viện ngày thứ 3 sau CT  Tình trạng khi vào - TL: MP đnt 1.5m;MT bbt0.1m - Thực thể: MP GM đục; bọng nước KM; Tyndal+++; giả mạc, GM nhuyễn dần MT: GM đục trắng, hạn chế vận nhãn, dính mi-cầu, doạ thủng (khâu cò mi) QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ  Nội khoa - Kháng sinh, corticoids tra, uống - Dinh dưỡng GM  Ngoại khoa - MT:chích rửa mủ vô trùng TP+phủ Tenon+cò mi - MP: 2 tuần sau khi vào viện: GM TT mỏng dọa thủng, hoại tử nhuyễn--> gọt GM+ ghép m.ối 2 lớp  Theo dõi: 10 ngày tụt dần AM  Ra viện: TL đnt 1.5m  3-4 tháng: chóp dần, yên  5 tháng: GGM xuyên 7mm  Điều trị sau ghép: KS, corticoids, KTX, Csp A chống tân mạch  TL: 2/10  Sau ghép GM: Mảnh ghép trong, tân mạch bờ ghép CA THỨ 2 BN T. V. Y. nam 12t, Ninh bình  Vào viện 7/9/06, SHS  TIền sử: bỏng vôi 21h, rửa mắt sau bỏng 4-5h  Tình trạng khi vào viện: . TLực: MP=bbt 0,2m; MT=8/10 . Thực thể: thiếu máu, đục trắng GM, KM khô, lắng đọng vôi GM  Điều trị nội khoa - Corticoids tra, uống - KS, huyết thanh tự thân  Điều trị ngoại khoa - Mổ lần 1: Ngày vào viện Cắt vôi KGM cấp cứu chích rửa TP - Mổ lần 2: (22/9) 2 tuần sau: . cắt t/c KGM dính vôi 360độ; gọt GM ngấm vôi, thủng nhỏ . Ghép m.ối 3 lớp: 2lớp trong, 1 lớp phủ ngoài BMNC . Đặt KTX  Kết quả ĐT: - Sau lần mổ 1: kích thích - Sau lần mổ 2: Ra viện sau mổ 2 tuần: TL= đnt 1m - Theo dõi sau ra viện: yên, cùng đồ không dính. CA THỨ 3 Bệnh nhân nam, 13 tuổi, vào viện c/c 14/1/2009, SHS 490/2009, Vĩnh phúc - Chẩn đoán: 2M bỏng KGM độ VI do vôi (BN đến viện sau 2-3h) - Tình trạng khi đến viện: - TL 2M: ĐNT 0.10m - Thực thể: GM đục trắng, không rõ các phần sau - Đã xử trí c/cứu: rửa mắt, tra corticoid, mỡ KS CA THỨ 3 Phẫu thuật MT ngày 16/1/09: cắt gọt toàn bộ bề mặt NC có vôi + ghép phủ màng ối, không lấy hết vôi trong cùng đồ PT mắt phải 19/1/09: Cắt gọt bề mặt nhãn cầu, lấy hết vôi + ghép màng ối: KM thiếu máu toàn bộ KM, GM ngấm vôi khô CA THỨ 3 - Diễn biến bệnh sau đt: . Mắt đỡ kích thích, GM trong ra . Ra viện sau 1 tuần TL MP: ĐNT 2m MT: ĐNT 1.5m - Điều trị sau mổ . Corticoids tra tại mắt . Dinh dưỡng GM: NMNT, HT tự thân . Kháng sinh CA THỨ 3 . Tình trạng mắt sau mổ 1 tháng: TL đnt 3m/đnt 2m . Tình trạng mắt sau mổ 2 tháng: TL đnt 5m/đnt 5m CA THỨ 3 MT:Sau AMT 1.5 năm,Trước COMET Sau COMET 8 tháng, TL 2/10 MP sau AMT 1.5 năm KẾT LUẬN  Bỏng là c/c nhãn khoa nặng, gây tổn thương trầm trọng NC, nguy cơ mù cao, điều trị phức tạp, khó khăn  Điều trị thuốc cần chú ý đến cơ chế sinh bệnh của bỏng theo từng giai đoạn  Những phát minh về TBG đem lại những hứa hẹn mới trong tiên lượng bỏng TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE