Phản ứng với thuốc chống lao: Nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 215 PHẢN ỨNG VỚI THUỐC CHỐNG LAO: NGHIÊN CỨU HỒI CỨU TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Hữu Lân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phản ứng với thuốc chống lao (PƯTCL) trong quá trình điều trị có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ và kết quả điều trị lao cho người bệnh. Ở Việt Nam, số liệu về PƯTCL còn chưa nhiều. Mục tiêu: Mô tả về PƯTCL của các bệnh nhân (BN) điều trị nội trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam trong năm 2010. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ của 315 BN lao bị PUTCL. Kết quả: Trong số 315 BN nhập viện vì PƯTCL tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong năm 2010, có 203 (64,4%) nam và 112 (35,6%) nữ; tuổi trung bình 46 (từ 15-91 tuổi). Thuốc nghi ngờ gây phản ứng thường là rifampicin (88/315, 27,9%), pyrazinamide (81/315, 25,7%) và streptomycin (78/315, 24,8%). Isoniazid và ethambutol ít gặp hơn (theo thứ tự là 43/315, 13,7% và 33/315, 10,5%). Triệu chứng để BN nhập viện thường gặp nhất (149/315, 47,3%) là triệu chứng về da như mẩn ngứa, nhiễm độc da, mày đay, phù mạch, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson; tiếp theo là các triệu chứng nôn, buồn nôn, đau bụng (51/315, 16,2%), vàng da (27/315, 8,6%). Thuốc chống lao được ngưng sử dụng và khi cho 177/315 (56,2%) BN dùng lại thuốc với liều lượng khác nhau, có 128/177(72,3%) BN tái xuất hiện triệu chứng phản ứng với thuốc, 26/177 (14,7%) BN không có triệu chứng phản ứng với thuốc và còn 23/177 (13%) BN có phản ứng với thuốc không rõ ràng. Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy quy trình thử thuốc hiện nay được sử dụng rất đa dạng và không dựa trên bằng chứng tốt. Nghiên cứu tiến cứu dựa trên bằng chứng và quy trình thử thuốc cần được phát triển để hướng dẫn lâm sàng thực hiện thử thuốc cho BN bị phản ứng với thuốc khi đang điều trị lao. Từ khóa: Bệnh nhân lao, thuốc kháng lao, phản ứng với thuốc. ABSTRACT ADVERSE REACTIONS OF ANTI-TUBERCULOSIS DRUGS: A RETROSPECTIVE STUDY IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huu Lan * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 215 - 221 Introduction: Adverse drug reactions (ADRs) due to anti-tuberculosis therapy can effect on adherence and outcome. In Vietnam, data of anti-TB-induced ADRs are limited. Objectives: To describe ADRs to antituberculous agents among in-patient admissions at Pham Ngoc Thach Hospital, Ho Chi Minh City, Viet Nam in 2010. Methods: A retrospective study reviewed 315 records of all TB patients with ADRs. Results: Of the 315 patients admitted with suspected antituberculous therapy-associated ADRs, there were 203 (64.4%) males and 112 (35.6%) females; mean age was 46 (range: 15 to 91) years old. The majority of detected ADRs were attributed to rifampicin (88/315, 27.9%), pyrazinamide (81/315, 25.7%) or streptomycin (78/315, 24.8%). Isoniazid and ethambutol were suspected as the causative agent less frequently (43/315, 13,7% and 33/315, 10,5%, respectively). The highest percentage of ADRs (149/315, 47.3%) causing hospital admission *Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Lân ĐT: 0913185885 Email: nguyenhuulan1965@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 216 was skin rash, toxidermia, urticaria, angioedema, erythroderma, Stevens-Johnson syndrome; nausea, vomiting, abdominal pain (51/315, 16.2%), icterus (27/315, 8.6%). Anti-tuberculosis drugs were stopped and then rechallenged in 177/315 (56.2%) patients with different doses, of whom 128/177 (72.3%) developed re- introduction reactions, 26/177 (14.7%) had no recurrence of ADR symptoms and the remaining (23 patients, 13%) had unclear reactions. Conclusion: This study demonstrates that method of antituberculosis drugs rechallenging is highly variable and not based on good evidence. It is necessary to develop a prospective evidence base and a clinical aligorithm to guide clinicians in the reintroduction of anti-TB drugs after the development of ADR in patients with TB. Key words: TB patient, antituberculous agent, adverse drug reactions. ĐẶT VẤN ĐỀ Phản ứng với thuốc thường gặp trong thực hành y khoa. Tất cả các thuốc điều trị bệnh đều có thể gây phản ứng bất lợi cho bệnh nhân. Việc điều trị bệnh lâu dài với nhiều loại thuốc làm tăng khả năng bị phản ứng với thuốc. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), phản ứng với thuốc “Là những phản ứng độc hay có hại không được mong đợi đối với thuốc, xảy ra ở liều thông thường khi được sử dụng trên người để dự phòng, chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hay để thay đổi chức năng sinh lý”(9). Các phản ứng này dẫn tới việc ngừng điều trị thuốc đó, hoặc là nguyên nhân để bệnh nhân nhập viện(12). Lao là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến ở Việt Nam. Theo WHO, năm 2010, tần suất lao tại Việt Nam là 290 ca bệnh/100.000 dân (kể cả người nhiễm HIV), tỉ suất lao mới hàng năm là 180/100.000 dân(11). Dựa vào chiến lược DOTS thông qua mạng lưới chống lao tuyến cơ sở, đến năm 2007, chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nước ta đã đạt được mục tiêu của WHO đặt ra là phát hiện trên 70% các ca lao phổi mới AFB (+) và điều trị lành bệnh trên 85% những ca này(10). Tuy nhiên những thách thức cũng đang gia tăng, đó là tình hình lao/HIV, lao đa kháng thuốc, siêu kháng thuốc xuất hiện. Vì vậy, mặc dù được điều trị và quản lý, lao vẫn là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại của Việt Nam. Phản ứng với thuốc chống lao làm phức tạp thêm việc điều trị lao, làm thay đổi hay gián đoạn điều trị, và cũng là lý do quan trọng làm BN kém tuân thủ điều trị lao. Trong một nghiên cứu về kết quả điều trị lao ở 597 BN lao phổi mới tại 16 bệnh viện quốc gia ở Nhật năm 1996 bị ngừng hay gián đoạn isoniazid và rifampicin trong thời gian điều trị lao(2), các tác giả thấy tỷ lệ khỏi bệnh (cấy âm hóa sau thời gian điều trị) ở nhóm BN bị gián đoạn isoniazid và rifampicin (88,9%) thấp hơn so với nhóm không bị gián đoạn (98,9%). Cũng như các kháng sinh khác, tác dụng phụ do thuốc lao rất đa dạng trên lâm sàng. Một số nghiên cứu đã nhận thấy yếu tố cơ địa, chủng tộc châu Á của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện phản ứng với thuốc chống lao(5,12). Phản ứng với thuốc chống lao làm cho việc điều trị lao bị gián đoạn, có thể phải thay đổi công thức thuốc, và ảnh hưởng tới kết quả điều trị lao. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi tuyến cuối tại khu vực phía Nam Việt Nam, thường tiếp nhận điều trị các trường hợp phản ứng với thuốc chống lao. Hàng năm, số bệnh nhân nhập viện vì phản ứng với thuốc khoảng 300 người. Cho đến nay, vẫn chưa có nhiều thông tin về tình hình phản ứng với thuốc chống lao tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, và ảnh hưởng của nó tới việc điều trị lao. Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân phản ứng với thuốc chống lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2010, nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của những bệnh nhân này. Chúng tôi hy vọng những số liệu bước đầu có thể làm cơ sở cho những nghiên cứu sâu hơn về loại bệnh này trong tương lai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 217 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu hồ sơ toàn bộ các bệnh nhân lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch vì phản ứng với thuốc chống lao trong năm 2010. Thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án về tuổi, giới, tiền sử dị ứng và bệnh tật khác; thời gian phản ứng với thuốc; triệu chứng phản ứng với thuốc; khả năng các thuốc nghi gây ra phản ứng cho BN và phân độ nặng của phản ứng với thuốc cũng như các chỉ số xét nghiệm. Một thuốc được cho là có khả năng gây ra phản ứng cho bệnh nhân khi các triệu chứng hoặc dấu hiệu phản ứng không còn nữa sau khi BN ngừng thuốc và tái xuất hiện khi thử điều trị lại với thuốc đó(12). Phân độ nặng của phản ứng với thuốc (PƯT): Theo Hartwig(3) Độ 1: Có 1 PƯT xảy ra nhưng không thay đổi điều trị với thuốc nghi ngờ. Độ 2: PƯT xảy ra có thể đòi hỏi ngừng điều trị với thuốc nghi ngờ hoặc đổi thuốc, nhưng không cần thuốc giải độc hay các điều trị đặc hiệu khác. Không kéo dài thời gian nằm viện của BN. Độ 3: PƯT xảy ra có thể đòi hỏi ngừng điều trị với thuốc nghi ngờ hoặc đổi thuốc, và/hoặc cần thuốc giải độc hay các điều trị đặc hiệu khác. Không kéo dài thời gian nằm viện của BN. Độ 4: Mức 3 và tăng thời gian nằm viện của BN ít nhất 1 ngày, hoặc PƯT là lý do BN nhập viện. Độ 5: Mức 4 và cần điều trị tích cực. Độ 6: PƯT gây tổn hại vĩnh viễn cho BN. Độ 7: PƯT trực tiếp hay gián tiếp gây tử vong cho BN. Độ nặng của nhiễm độc gan ở bệnh nhân dùng thuốc lao được chia làm 4 mức, dựa vào chỉ số transaminase (AST, ALT) và bilirubin toàn phần(12). Mức 0: AST / ALT / bilirubin < 3 lần giới hạn trên của trị số bình thường. Mức 1: AST / ALT / bilirubin từ > 3-5 lần giới hạn trên của trị số bình thường. Mức 2: AST / ALT / bilirubin từ > 5-10 lần giới hạn trên của trị số bình thường. Mức 3: AST / ALT / bilirubin từ > 10 lần giới hạn trên của trị số bình thường. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 để xử lý. Chúng tôi sử dụng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định lượng và phép kiểm 2 để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định tính. Thực hiện phép kiểm chính xác của Fisher (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ô trong bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5. Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. KẾT QUẢ Tuổi, giới và thể lao Trong năm 2010, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thu nhận điều trị nội trú 315 bệnh nhân có phản ứng với thuốc chống lao, trong đó có 203 BN nam (64,4%) và 112 BN nữ (35,6%). Tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1. Tuổi trung bình của BN là 46 ± 17,5 tuổi (từ 15-91 tuổi). Tuổi trung bình bệnh nhân nam là 48 ± 17 tuổi, nữ là 44 ± 19 tuổi (p < 0,05). Có 71/315 (22,5%) BN ≥ 60 tuổi. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính (p > 0,2). Trong số BN bị phản ứng với thuốc chống lao nhập viện năm 2010, lao phổi AFB (+) và AFB (-) chiếm 48,6% (153/315 BN), lao ngoài phổi chiếm 25,1% (79/315 BN), 13,7% BN là lao phổi đa kháng thuốc (MDR). Đa số bệnh án không có thông tin về tiền sử hút thuốc lá, uống rượu hay ma túy của BN do nhân viên y tế không hỏi, với tỷ lệ tương ứng là 69,5%, 75,9% và 74%. 80/315 (25,4%) BN có tiền sử điều trị lao trước từ 1 đến 4 lần. Số BN có tiền sử dị ứng thuốc lao là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 218 23/315 người (7,3%) và 3 trường hợp có tiền sử dị ứng với các thuốc khác (1%). Bệnh kèm theo Ngoài mắc lao, 129/315 (41%) bệnh nhân trong nghiên cứu này có kèm thêm các bệnh khác. Nhiều nhất là nhiễm HIV (46 BN = 14,6%), sau đó là tiểu đường (20 BN = 15,5%). Còn lại là các bệnh khác như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vẩy nến, xơ gan, gout, suy thận mạn... Trong thời gian nằm viện, đa số BN không được chẩn đoán nhiễm HBV, HCV và HIV, với tỷ lệ tương ứng là 70,2%, 69,8% và 56,8%. Trong số BN được làm xét nghiệm, tỷ lệ BN có HBsAg (+) là 8/94 BN (8,5%), anti-HCV (+) là 15/95 BN (15,8%) và HIV(+) là 46/136 BN (33,8%). Thuốc nghi gây phản ứng cho BN BN điều trị thuốc chống lao có thể bị phản ứng với 1 hay nhiều loại thuốc. Trong số BN mà chúng tôi khảo sát ở nghiên cứu này, có 131 (41,6%) BN nghi bị phản ứng với 1 loại thuốc lao, 29,8% BN nghi có phản ứng cùng lúc với 2 đến 6 loại thuốc chống lao. Thuốc nghi ngờ gây phản ứng cho BN thường gặp nhất là rifampicin (88/315 = 27,9%), pyrazinamide (81/315, 25,7%) và streptomycin (78/315, 24,8%) sau đó là isoniazid (43/315, 13,7%), và ethambutol (33/315, 10,5%). Có 37 trường hợp phản ứng với thuốc chống lao hàng hai (11,8%). 90 BN (28,6%) không rõ thuốc gây phản ứng. Số lượng thuốc lao bị phản ứng (phản ứng với 1 loại thuốc lao, 2 loại thuốc lao, trên 3 loại thuốc lao) không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân chưa điều trị lao hay đã điều trị lao trong tiền sử (p > 0,2), bệnh nhân đang điều trị các công thức khác nhau (SHRZ, EHRZ, SHREZ, công thức điều trị lao đa kháng) (p > 0,7). Triệu chứng phản ứng với thuốc chống lao khiến BN nhập viện 149 (47,3%) BN nhập viện có triệu chứng về da (mẩn ngứa, đỏ da toàn thân, mày đay, nhiễm độc da, hội chứng Stevens-Johnson, phù mạch...). Sau đó là triệu chứng về tiêu hóa (nôn, buồn nôn, đau bụng) (51 BN, 16,2%), vàng da (27 BN, 8,6%), chóng mặt, ù tai (20 BN, 6,3%), ngất xỉu, sốc, mệt ngày càng tăng (20 BN, 6,3%), sốt (10 BN, 3,2%), đau khớp (9 BN, 2,9%), tê da, tê môi (5 BN, 1,6%), và các triệu chứng khác. Chỉ có 296 BN có ghi nhận thời gian từ khi điều trị lao đến khi có triệu chứng phản ứng với thuốc trong bệnh án. Thời gian trung vị từ khi điều trị lao đến khi BN có triệu chứng phản ứng với thuốc là 27 ngày (từ 1-350 ngày). Trong đó, 16,2 % (48 BN) có phản ứng trong tuần đầu tiên sau khi dùng thuốc, 66,2% (196 BN) có phản ứng trong tháng đầu tiên, 86,8% (257 BN) có phản ứng trong vòng 2 tháng đầu tiên sau điều trị lao. Thời gian trung vị từ khi BN có triệu chứng phản ứng với thuốc đến khi vào viện là 7 ngày (từ 1-300 ngày). Trong 293 BN (93%) được thử men gan và bilirubin, có 210 BN (71,7%) có chỉ số men gan bình thường; 25 BN (8,5%) có viêm gan mức độ 1 (men gan, bilirubin toàn phần > 3-5 lần giới hạn trên của trị số bình thường); 23 BN (7,9%) có viêm gan mức độ 2 (men gan, bilirubin toàn phần từ 5-10 lần giới hạn trên của trị số bình thường); 35 BN (11,9%) có viêm gan mức độ 3 (men gan, bilirubin toàn phần > 10 lần giới hạn trên của trị số bình thường). Kết quả thử thuốc bằng đường uống Trong thời gian nằm viện, chỉ 177 BN được thử thuốc (56,2%). Trong số đó, 128 BN (72,3%) xuất hiện lại triệu chứng phản ứng với thuốc, 26 BN (14,7%) không có triệu chứng phản ứng với thuốc và 23 BN (13%) có phản ứng không rõ ràng. Số ngày trung bình BN ngừng điều trị lao đến khi lâm sàng ổn định để thử thuốc là 8,3 ± 9,5 ngày (trung vị 6 ngày, từ 0-90 ngày). Có 111 BN thử streptomycin với liều đầu tiên trung bình là 634 ± 222 mg (từ 25- 1000mg); 150 BN được thử rifampicin với liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 219 đầu tiên là 259 ± 151 mg (từ 37-600mg); 175 BN được thử isoniazid với liều đầu tiên là 217 ± 87 mg (từ 50-400 mg); 179 BN được thử ethambutol với liều 703 ± 288 mg (từ 100- 1200mg); 150 BN được thử pyrazinamide với liều 794 ± 420 mg (từ 60-1600 mg). Khi thử thuốc, 23 BN (13%) có thời gian từ khi dùng thuốc đến khi xuất hiện lại triệu chứng phản ứng dưới 6 giờ, 69 BN (39%) có thời gian xuất hiện phản ứng từ 6-48 giờ sau dùng thuốc, 53 BN (30%) có thời gian xuất hiện phản ứng trên 48 giờ và 32 BN (18%) không được ghi nhận thời gian có phản ứng. Trong phác đồ tái điều trị được chỉ định cho BN, thuốc nghi phản ứng bị loại bỏ trong 88,5% các trường hợp. Có 107 BN (34%) không nhận được chỉ định điều trị sau khi ra viện. BÀN LUẬN Phản ứng với thuốc trong điều trị lao là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho bệnh nhân. Những nghiên cứu khác nhau đưa ra những số liệu khác nhau về tình hình phản ứng với thuốc chống lao ở từng khu vực. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy BN phản ứng với thuốc chống lao thường ở lứa tuổi trung niên trở lên, trung bình là 46 tuổi; có 32,7% BN là người trên 55 tuổi. Có 25,4% BN có tiền sử điều trị lao trước, và 41% BN có mắc thêm những bệnh mạn tính khác, đặc biệt là tình trạng nhiễm HIV (35,7%). 7,3% BN có tiền sử phản ứng với thuốc chống lao nhưng vẫn được điều trị lao với phác đồ có thuốc nghi phản ứng, có thể do bác sĩ tuyến cơ sở chưa chú ý đến việc khai thác tiền sử phản ứng với thuốc của người bệnh trước khi đưa ra chỉ định điều trị. Nhiều tác giả nhận thấy phản ứng với thuốc chống lao thường gặp ở người có tiền sử điều trị lao, có tiền sử dị ứng thuốc, hút thuốc lá, hoặc BN lớn tuổi(5,12). Một nghiên cứu cũng cho thấy BN lao có mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệu, interleukin (IL)-6 và interferon (IFN) gamma cao hơn người khỏe mạnh, chứng tỏ BN lao có tăng mức mẫn cảm hơn người bình thường. Sau khi điều trị lao khỏi, mức IgE và một số cytokin (IL-6, IFN gamma) trong huyết thanh của BN giảm xuống(1). Vì vậy, việc khai thác kỹ tiền sử phản ứng với thuốc trước điều trị lao là rất quan trọng, có thể góp phần hạn chế tình trạng phản ứng với thuốc xảy ra sau này. Về lâm sàng, chúng tôi thấy 47,3% BN nhập viện vì triệu chứng phản ứng da ở các mức độ khác nhau như mẩn ngứa, đỏ da toàn thân, mày đay, nhiễm độc da, hội chứng Stevens-Johnson, phù mạch.... Triệu chứng về tiêu hóa (nôn, buồn nôn, đau bung) xuất hiện ở 16,2% BN; các triệu chứng khác có tỷ lệ ít hơn. Viêm gan gặp trong 28,3% các BN có phản ứng với thuốc chống lao nhập viện. Trong số họ, 70% BN có mức độ viêm gan trung bình và nặng, với các chỉ số transaminase và bilirubin toàn phần trong máu tăng hơn 5 lần giới hạn trên của chỉ số bình thường. Theo Richard Zaleskis, nếu viêm gan mức độ nhẹ (mức 1), BN không cần thay đổi điều trị, nhưng cần được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên hơn về lâm sàng và xét nghiệm. Nếu viêm gan mức độ trung bình (mức 2), nên ngừng điều trị lao càng sớm càng tốt, và BN cần nhập viện để đề phòng suy gan cấp. Viêm gan nặng (mức 3) xảy ra với tần suất khoảng 1/1000 trường hợp điều trị lao, có tỷ lệ suy gan cấp và tỷ lệ tử vong cao (2,5%)(14). Khi BN có dấu hiệu viêm gan, rất khó phân biệt nguyên nhân do thuốc lao hay do BN có tình trang viêm gan hoạt động do nhiễm siêu vi, nhất là ở khu vực có tần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 220 suất nhiễm virus viêm gan cao như ở Việt Nam. Trong khi đó, đa số BN phản ứng với thuốc trong nghiên cứu này khi vào viện đã không được làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HBV, HCV và HIV với tỷ lệ tương ứng là 70,2%, 69,8% và 56,8%. Trong số BN được làm xét nghiệm HIV, chúng tôi thấy 46 BN (33,8%) có HIV(+). Điều này chứng tỏ việc xét nghiệm viêm gan siêu vi và HIV cho BN lao nhập viện vì phản ứng với thuốc chưa được chú ý đúng mức. Trong nghiên cứu này, thuốc nghi ngờ gây phản ứng cho BN thường gặp nhất là rifampicin (27,9%), pyrazinamide (25,7%) và streptomycin (24,8%); isoniazid và ethambutol ít gặp hơn với tỷ lệ theo thứ tự là 13,7% và 10,5%. Trong một nghiên cứu hồi cứu ở Cape Town (Nam Phi) trên 65 BN bị phản ứng với thuốc chống lao cho thấy phản ứng da do thuốc lao thường gặp ở người nghiễm HIV, chủ yếu do rifampicin (57%) và isoniazid (22%), sau đó là pyrazinamide (13%), thấp nhất là do ethambutol, streptomycin và Ofloxacin (4%)(7). Trong một nghiên cứu khác tại Malaysia, các tác giả thấy phản ứng da do thuốc lao thường gặp là tử ban, hồng ban đa dạng, mày đay và 97% xảy ra trong 2 tháng đầu, nguyên nhân thường gặp nhất là do pyrazinamide(8), đặc biệt là ở BN nhiễm HIV. Một nghiên cứu khác nhận thấy phản ứng với pyrazinamide là gặp nhiều nhất, sau đó đến isoniazid và rifampicin. Ethambutol ít gặp hơn. Sự khác biệt này có thể phụ thuộc vào việc sử dụng các phác đồ điều trị lao ở mỗi nước, yếu tố di truyền và cơ địa bệnh nhân ở các chủng tộc khác nhau(12). Thuốc lao hàng hai cũng thường gây phản ứng cho BN, nhưng cho đến nay, có rất ít số liệu đề cập đến vấn đề này(4). Ở Việt Nam, số BN lao kháng thuốc được điều trị phác đồ thuốc lao hàng hai chưa nhiều. Bệ