Phát hiện sớm ung thư tuyến giáp bằng siêu âm kết hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG SIÊU ÂM KẾT HỢP VỚI CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ. LÊ HỒNG CÚC* TÓM TẮT: Theo TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư ,trong khi theo ghi nhận của TRUNG TÂM UNG BƯỚU năm 1995 tỉ lệ này là 2,1% đối với các bướu sờ thấy được trên lâm sàng. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều ở những vùng có bướu cổ địa phương. Ung thư tuyến giáp dạng nhú là loại ung thư chiếm tỉ lệ cao trong những loại mô học của ung thư giáp (75-90%), đây là loại ung thư có tiên lương tốt nhờ đặc tính diển tiến chậm, di căn xa ít, thường hay cho hạch vùng. Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 trong số những bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra sức khỏe chúng tôi đã tình cờ phát hiện 305 nhân gíap nhỏ với đường kính trục lớn nhất nhỏ hơn 1,5 cm và dưới sự hướng dẩn của siêu âm chúng tôi dùng kim 25 Gauge tiến hành làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học. Nhờ kỹ thuật này chúng tôi đã phát hiện 66 nhân ung thư của tuyến giáp chiếm tỉ lệ 21,8% gồm 57 nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú và 09 nhân ung thư tuyến giáp dạng nang. Điều này cho thấy việc sử dụng siêu âm với đầu dò có tần số và độ ly giải cao kết hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học các nhân tuyến giáp là phương tiện tốt nhất trong phát hiện sớm ung thư tuyến giáp. Từ kết quả thu được chúng tôi đề xuất sơ đồ xử trí đối với nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ bằng SA. I. MỤC ĐÍCH: Ung thư giáp chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư theo y văn thế giới, và chiếm 2,1% theo ghi nhận ung thư 1995 của Trung Tâm Ung Bướu (9). Đây là ung thư diễn tiến chậm, có tỉ lệ tử vong thấp so với nhiều loại ung thư khác, giá trị tiên lượng cao nếu sang thương nhỏ hơn 1,5 cm và mô học loại nhú (6). Điều trị kinh điển của Hiệp Hội quốc tế chống ung thư (UICC) được áp dụng tại Trung Tâm Ung Bướu là cắt trọn thùy giáp bên tổn thương và gần trọn ở đối bên, nạo hạch cổ cùng bên tổn thương có kèm theo cắt cơ ức-đòn chủm và tĩnh mạch hầu trong hay không tùy theo độ xâm nhiễm của sang thương. Ngược lại nếu ung thư được phát hiện sớm khi tổn thương chưa xâm nhiễm vào cấu trúc kế cận, phẩu thuật áp dụng là cắt trọn thùy tuyến giáp cùng bên với tổn thương là cách điều trị nhẹ nhàng ít tàn phá, săn sóc hậu phẩu đơn giản hơn mà hiệu quả điều trị cao. Như vậy cơ may điều trị khỏi bệnh hoàn toàn cho người bệnh rất cao nếu được phát hiện sớm. _________________________________________________________________________ * BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu - Medicon. Ở Việt Nam chưa có thống kê nào về tần suất nhân giáp trong quần thể phát hiện được nhờ SA nhưng rõ ràng tỉ lệ này không thấp ở các nhân lâm sàng. Theo hội thảo quốc tế phòng chống bệnh bướu cổ Lê Mỹ -của 38 nước đang phát triển tại Brussels 2/1990 tỉ lệ này từ 34,2 - 60%; mà tỉ lệ các nhân bị ung thư trong số các nhân giáp thay đổi tùy theo tác giả: 10% theo Trịnh Minh Châu (8), 14,8% Trần Thanh Phương (7) và 18,57% Võ Duy Phi Vũ (9). Ngày nay nhờ siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao người ta đã dễ dàng phát hiện được các nhân giáp kích thước nhỏ, các nhân này phần lớn không sờ thấy được khi khám lâm sàng. Khi các nhân kích thước còn nhỏ thì tiêu chuẩn để phân biệt lành - ác thật khó khăn về mặt hình ảnh cũng như lâm sàng (10). Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học tỏ ra có ích cho chẩn đoán trong các trường hợp này (11). Với độ nhạy và đặc hiệu cao của TBH 90% và 95% (theo UICC 1992); 90,75% và 83,4% theo Võ Duy Phi Vũ 1999 (9) và 100% và 98% theo Lê văn Xuân 2001 (4) đã góp phần sàng lọc ra các nhân ung thư cần phải mổ sớm, và các nhân có thể điều tri nội khoa và theo dõi định kỳ. Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 trong số các bệnh nhân đến khám siêu âm tổng quát nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ chúng tôi đã phát hiện 305 nhân đặc của tuyến giáp và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới siêu âm những trường hợp này phát hiện được 66 nhân ung thư gồm 57 ung thư tuyến giáp dạng nhú và 09 ung thư tuyến giáp dạng nang. Từ thực tế trên, chúng tôi mạnh dạn đề xuất việc dùng siêu âm tuyến giáp như một phương tiện rà soát để tìm các nhân đặc của tuyến giáp, đồng thời kết hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm để có chẩn đoán sớm và chính xác hầu góp phần trong việc điều trị sớm ung thư. Đây thật sự là phương pháp rẻ tiền, đơn giản, dễ thực hiện, rất ít tai biến, không độc hại và độ chính xác cao giúp phát hiện và điều trị sớm ung thư tuyến giáp, nhất là đối với vùng dịch tể học của bệnh bướu cổ địa phương. Nhờ biện pháp sàng lọc bằng tế bào học đã góp phần gia tăng đáng kể tỉ lệ các nhân ung thư cần được mổ, hạn chế các trường hợp phẫu thuật không cần thiết cũng như điều trị không đúng mức. II. VÀI NÉT VỀ BỆNH LÝ NHÂN GIÁP: GIẢI PHẪU BỆNH: Các tổn thương lành tính: Phình giáp hạt ( Nodular goiter) hay còn gọi là tăng sản lành tính (Nodular hyperplasia) tuyến giáp: liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn chuyển hoá Iode …. Bướu lành tuyến giáp: gồm nhiều loại mô học, thường gặp nhất là bướu tuyến nang (Follicular adenoma). Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết hiếm gặp: bướu quái, bướu mạch máu, bướu cơ trơn. Viêm giáp: là bệnh lý lan toã nhưng đôi khi các viêm bán cấp hay mạn tính tạo ra hạt trên siêu âm. Các tổn thương ác tính: Carcinôm: thường gặp nhất là dạng nhú (75 – 90%) tiên lượng tốt, dạng nang (5 – 15%), dạng tủy (5%), và dạng không biệt hóa (5%) tiên lượng rất xấu. Sarcôm: limphôm thường hay gặp hơn các loại khác như sarcôm sợi, sarcôm mạch máu. B. TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM: Không có một tiêu chuẩn SA riêng lẻ nào để có thể xác định sự lành hay ác tính của các nhân giáp nhất là khi sang thưong còn nhỏ nên cần phải phối hợp các tiêu chuẩn sau: Cấu trúc echo: Độ hồi âm Bản chất Nang đồng nhất hay không, +/- chồi trong nang Nhân echo dầy hay hơi kém, +/- hóa nang trong nhân Nhân echo rất kém không hoá nang trong nhân, +/- vôi hoá trong nhân Lành + + - Nghi ngờ à ác - +/ - + Giới hạn: Giới hạn Bản chất Rõ à rất rõ Không rõ hay rõ không đều Lành + +/ - Nghi ngờ à ác - + Vôi hóa: Vôi hóa Bản chất To trong nhân hay ngoại biên Nhỏ trong nhân Lành + - Aùc - + C. TIÊU CHUẨN TẾ BÀO HỌC: Theo tiêu chuẩn của Johnson và Goellner: trên các tiêu bản khảo sát có ít nhất 6 cụm tế bào, mỗi cụm có ít nhất 10 tế bào nang giáp mới được xem là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán. Dựa theo tiêu chuẩn trên chia thành 4 nhóm chính: è Tế bào lành tính. è Tổn thương dạng nang: gồm phình giáp tuyến, bướu lành tuyến giáp dạng nang, carcinôm tuyến giáp dạng nang, carcinôm dạng nhú biến thể dạng nang. Tiêu chuẩn để chẩn đoán ung thư dựa vào sự xâm lấn mô giáp xung quanh, vỏ bao bướu, mạch máu nên không thể phân loại được trên tiêu bản tế bào học. è Tổn thương nghi ngờ ác tính. è Ung thư. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ĐỐI TƯỢNG: Khảo sát tiền cứu 305 bệnh nhân đến khám siêu âm nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ, có nhân giáp thấy được trên siêu âm nhưng thường không có dấu hiệu bất thường trên lâm sàng. Các nhân dạng đặc, đơn độc hay đa hạt nhỏ đường kính trục lớn nhất nhỏ hơn 1.5 cm và được làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Có đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ đối với các nhân có chẩn đoán tế bào học dương tính hay tổn thương dạng nang. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu các đối tượng trên thời gian từ tháng 7/2000 đến 10/2001 Máy siêu âm GE RTfino, ALOKA SSD1100, TOSHIBA SSA-340A, đầu dò thẳng 7.5 đến 8Mhz. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 25Gauge dưới hướng dẫn của siêu âm: không tạo áp lực âm khi các nhân chảy máu nhiều, tạo áp lực âm với thể tích 2cc đối với các nhân cứng. Sau khi giải thích, bệnh nhân được cho nằm ngửa, gối kê dưới vai, cằm hơi nâng lên cao, đầu xoay nhẹ về bên không chọc hút nhằm bộc lộ rộng vùng cổ cần khảo sát. Đánh dấu vị trí của nhân chiếu lên da, tìm đường vào của kim sao cho kim có đường đi ngắn nhất để vào nhân mà không xuyên qua các mạch máu lớn (bó mạch cảnh, giáp trên và dưới). Đo góc vào của kim so với mặt da và khoảng cách từ da đến nhân. Chọc kim không có ống chích vào, khi đã xác định được kim nằm trong nhân giáp tiến hành "cắt" theo ít nhất ba hướng dưới khảo sát của siêu âm để luôn đảm bảo kim không đi ra khỏi tổn thương. Nếu chất bệnh phẩm hiện ra ở đuôi kim một cách dễ dàng do lực mao dẫn thì không cần tạo áp lực âm. Nhưng nếu mô bướu cứng, bệnh phẩm khó lấy được thì tra ống chích vào đuôi kim và hút với áp lực âm 2cc. Khi chất cần khảo sát hiện đũ ở chuôi kim thì nhả piston và rút kim ra. Chất hút được đẩy vào tiêu bản, trải đều ra và cố định ngay bằng cồn Ethylic 95% rồi gởi đến bộ phận đọc tế bào. IV. KẾT QUẢ: 1. Độ hồi âm nhân giáp: Những hình ảnh SA ghi nhận được về độ hồi âm của nhân so với chủ mô giáp trong 305 trường hợp và kết quả tế bào học tương ứng là: 2. Giới hạn: Vôi hoá: Có 45 trường hợp có vôi hóa đi kèm, tỉ lệ 14,8%. 4. Hoá nang trong nhân: 136 (58,8%) trường hợp phình giáp có kèm theo hoá nang hoặc trong nhân hoặc quanh nhân. 5. Đối chiếu với giải phẫu bệnh: 70 trường hợp có chỉ định phẩu thuật gồm 55 ca có tế bào học phù hợp hay nghi ngờ ung thư giáp dạng nhú, chẩn đoán của giải phẫu bệnh lý không sai biệt. 15/16 ca có tế bào học là tổn thương dạng nang của tuyến giáp có kết quả giải phẫu bệnh lý như sau: V. BÀN LUẬN: Các trường hợp nang giáp dù cho cấu trúc có đồng nhất hay không chúng tôi đều không thực hiện chọc hút tế bào vì không có sự thể hiện của nhân ung thư bằng dạng nang hoàn toàn trên siêu âm khi nhân có kích thước nhỏ # 1cm (1,2,3,10). Điều này phù hợp với tổng kết của Võ Duy Phi Vũ các nang giáp được mổ đều không thấy ung thư (9). Và theo Bruneton, nhân ung thư nhỏ tuyến giáp rất hiếm khi có kèm theo hiện tượng hoại tử. Tuy nhiên một số trường hợp nang giáp lại bị siêu âm chẩn đoán lầm với các nhân đặc echo kém khi các nang keo này kèm theo xuất huyết cũ thì cấu trúc echo sẽ thay đổi và hiện tượng tăng âm phía sau đôi khi không còn. Sự lầm lẫn này sẽ được sửa sai ngay khi mũi kim đi vào sang thương và chất hút ra được là chất dịch keo màu nâu đen. Những nang này không nằm trong loạt nghiên cứu của chúng tôi. Phình giáp chiếm gần ¾ số nhân được làm chọc hút tế bào, trong đó phần lớn đều có cấu trúc echo kém chiếm 66,2% (153/231) số còn lại có cấu trúc echo dầy 17,7% (41/231) hay echo rất kém 16% (37/231). Các tác giả cũng đồng ý với nhận xét là (10,11) : các nhân ác tính rất ít khi cho hình ảnh echo dầy mà bệnh lý thường gặp là phình giáp hay các tổn thương dạng nang. Những nhân echo dầy trong loạt khảo sát này chỉ được uống thuốc và theo dõi định kỳ, không phẩu thuật. Ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm đa số trong các các ung thư và phần lớn đều có độ hồi âm rất kém chiếm 47/55 trường hợp (85,5%). Trong 16 tổn thương dạng nang có một trường hợp được theo dõi định kỳ vì bệnh nhân không dồng ý phẩu thuật tương ứng với nhân có độ hồi âm echo dầy. 15 trường hợp còn lại đã phẫu thuật kết quả GPBL gồm 9 ung thư tuyến giáp dạng nang, 2 ung thư tuyến giáp dạng nhú biến thể nang là các nhân có độ hồi âm rất kém và 4 phình giáp gồm 1 nhân echo dầy và 3 echo hơi kém. Như vậy phần lớn các nhân ác tính đều có độ hồi âm rất kém (11). Tiêu chuẩn giới hạn của nhân so với chủ mô theo chúng tôi là tiêu chuẩûn ít có giá trị. Phần lớn phình giáp (62,8%) và các tổn thương dạng nang (62,5%) có giới hạn rõ trong khi các ung thư dạng nhú có giới hạn không rõ (94,3%). Tuy nhiên các nhân lành tính có giới hạn không rõ chiếm tỉ lệ cũng khá cao gồm có 37,2% trường hợp phình giáp, và các nhân viêm giáp. Wilson. cũng có nhận xét tương tự: các nhân giới hạn rõ, viền echo quanh nhân đều là các nhân giáp lành tính, nhưng các nhân lành tính có giới hạn không rõ cũng thường gặp (10). 28/231 (12%) nhân phình giáp có vôi hóa to trong nhân hay vôi hóa ngoại biên bao một phần hay toàn bộ nhân (vôi hóa dạng vỏ sò). Vôi hóa trong nhân lành tính thường có đậm độ cao và bóng lưng rõ.13/55 (23,6%) ung thư giáp dạng nhú có 1 hay vài đốm vôi hóa nhỏ trong nhân tương đương với Psammoma bodies. Những đốm vôi hóa này thường nhỏ, nằm trong lòng nhân, bóng lưng thường không rõ. Dấu hiệu vôi hóa này tuy không xuất hiện thường xuyên nhưng là dấu hiệu rất quan trọng để đánh giá sự lành – ác của nhân giáp (1,2,3, 10). Ngoài ra có 4 ung thư giáp dạng nhú có kèm vôi hóa to, đây có phải là các nhân ung thư xuất hiện trên nên phình giáp ? Vấn đề này vẫn còn bàn cãi. Tình trạng hoá nang trong nhân cũng là tiêu chuẩn quan trọng để hướng tới tổn thương lành tính đối với nhân có kích thước nhỏ (2,3,11). Chúng tôi đã quan sát thấy có 136 nhân có hoá nang hoặc nhiều vùng hóa nang nhỏ bên trong nhân hoặc hoá nang quanh nhân trên nền nhân echo dầy hay kém, các nang này đều phù hợp với phình giáp trên tế bào học. Qua 305 trường hợp nhân đặc tuyến giáp được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, có 70 trường hợp được đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ gồm 55 trường hợp tế bào học là phù hợp hay nghi ngờ ung thư giáp dạng nhú và kết quả sau mổ là ung thư giáp dạng nhú, 15 nhân có tổn thương dạng nang trên tế bào học với kết quả sau mổ là 2 ung thư giáp dạng nhú biến thể nang, 9 ung thư giáp dạng nang và 4 phình giáp. Như vậy không có sự khác biệt về tế bào học và giải phẫu bệnh lý đối với nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú nhưng đối với tổn thương dạng nang kết quả giải phẫu bệnh không thể đoán trước được. Vì thế các nhân mà chẩn đoán tế bào học là tổn thương dạng nang cần được yêu cầu phẫu thuật vì về mặt hình ảnh học cũng như tế bào học không thể phân biệt được lành hay ác nhất là khi độ hồi âm kém (4). Những trường hợp được tế bào học chẩn đoán lành tính đang được điều trị nội khoa và theo dõi định kỳ, sẽ thực hiện chọc hút tế bào lần hai nếu kích thước nhân không thay đổi hay tăng thêm. Một số hình ảnh siêu âm khảo sát được: K giáp dạng nhú: nhân echo kém giới hạn không rõ khá đồng nhất,kt 8 x 4mm. K giáp dạng nhú: nhân echo rất kém giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 8,6 x 8,9mm K giáp dạng nhú: nhân echo rất kém giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 9,4 x 7,3mm, xâm nhiễm vào cân mạc. K giáp: nhân echo rất kém giới hạn không rõ đồng nhất, kt 7,8 mm. K giáp dạng nhú: nhân echo kém, giới hạn không rõ, có vôi hóa nhỏ trong nhân bóng lưng không rõ, kt 7 x 6,8 mm. K giáp dạng nhú trên nền phình giáp đa hạt: nhân echo kém giới hạn không rõ, có vôi hóa trong nhân không thấy bóng lưng, kt 8,4mm. Phình giáp: nhân đồng echo với chủ mô giáp, giới hạn khá rõ, có chổ hoá nang nhỏ bên trong, kt: 9,5 x 7,2 mm. Phình giáp hạt: Nhân echo kém giới hạn không rõ, khá đồng nhất, kt: 12 x 5 mm Phình giáp hạt: Nhân echo kém có vôi hóa dạng vỏû sò, kt 7,2 x 5,6 mm. Tổn thương dạng nang, phình giáp: nhân echo hơi kém giới hạn khá rõ, đồng nhất, tăng âm nhẹ phía sau, kt 10 x 6,8mm. Như vậy do khảo sát tình cờ siêu âm tuyến giáp của nhưng bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ chúng tôi đã phát hiện được 66 ung thư giáp trên tổng số 305 nhân giáp đưa con số tỉ lệ ung thư giáp trên các nhân lên đến 21,64% cao hơn so với các tác giả khác. Phàân lớn các nhân này đều khó nhận thấy trên lâm sàng nên chúng tôi xin đề xuất phác đồ xử lý trước một nhân giáp, đặc biệt đối với các nhân echo kém được phát hiện tình cờ bằng siêu âm. SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG NHÂN ĐẶC NANG KIỂM TRA SAU 2 NĂM THEO DÕI BẰNG SA CHBKN DƯỚI SA TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ PHÙ HỢP PHÌNH GIÁP TỔN THƯƠNG DẠNG NANG LÀM LẠI TBH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA & THEO DÕI ÁC TÍNH PHÌNH GIÁP PHẨU THUẬT Sơ đồ xử lý một nhân giáp được phát hiện tình cờ bằng SA. VI. KẾT LUẬN: Bên cạnh việc thực hiện các phác đồ điều trị ung thư, vấn đề tầm soát và phát hiện sớm ung thư cũng là mối quan tâm hàng đầu của các nhà ung thư học. Qua kiểm tra sức khoẻ, tình cờ SA đã phát hiện 305 trường hợp có nhân giáp, kết hợp với CHBKN dưới hướng dẩn của SA đã phát hiện 66 ung thư giáp chiếm tỉ lệ 21,64%. SA bằng đầu dò có độ ly giải và tần số cao rõ ràng đã góp phần quan trọng trong việc tầm soát ung thư giáp, nó đã cung cấp một số tiêu chuẩn hầu hướng tới sự lành - ác của nhân. Quan niệm SA chỉ dùng để phân biệt đặc và nang ở các thập niên 70 - 80 của thế kỷ 20 đã và đang đi dần vào quá khứ. Nên tiến hành CHBKN đối với các nhân có cấu trúc từ echo kém đến rất kém, nhất là các nhân có vôi hóa nhỏ bên trong. Là phương pháp đơn giãn, rẽ tiền, không độc hại, không tai biến, độ chính xác cao. Chúng tôi thiết nghĩ việc áp dụng để phát hiện sớm ung thư là điều nên thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO: (1) BRUNETON J.N., PADOVANI B. _ Imagerie en endocrinologie 1993 (2) BRUNETON J.N., TRAMALLONI J. _ Eùchographie de la thyroide chez l' adulte. Cours de perfectionnement post-universitaire 10/1999. (3) BRUNETON J.N., TRAMALLONI J. _ Eùchographie et nodules thyroidiens. 5 èmes Journées Annuelles de Bicêtre et de l' Institut Gustave Roussy, 3/1998. (4) LÊ VĂN XUÂN _ Vai trò chọc hút bằng kim nho3trong chẩn đoán trước mo643trong 1126 trường hợp hạt giáp. Y học TP Hồ Chí Minh, số 4 năm 2000. (5) NGUYỄN SÀO TRUNG, NGUYỄN CHẤN HÙNG _ Bệnh học ung bướu cơ bản 1992. (6) NGUYỄN SÀO TRUNG, NGUYỄN CHẤN HÙNG _ Cẫm Nang Ung bướu học lâm sàng, tập 2/ 1992. (7) TRẦN THANH PHƯƠNG _ Y học TP Hồ CHí Minh, Số 4 năm 1999. Chẩn đoán và điều trị bướu giáp đơn nhân. (8) TRINH MINH CHÂU, TẠ TRỌNG THU _ Y học TP Hồ Chí Minh, số 4 năm 1999. Kết quả bước đầu điề