Phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi trong điều trị bướu giáp đa nhân 2 thùy tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  105 PHẪU THUẬT CẮT GẦN TRỌN TUYẾN GIÁP QUA NỘI SOI   TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2 THÙY   TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Trần Công Quyền*, Nguyễn Văn Việt Thành**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi và kết quả điều trị ngắn hạn.  Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Mô tả tất cả các trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy được phẫu  thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2010 – 9/2011. Tổng số trường hợp là 60  bệnh nhân: 6 nam – 54 nữ. Độ tuổi trung bình là 41,5 (20 – 73 tuổi). 100% chẩn đoán là bướu giáp đa nhân 2  thùy. Tất cả các trường hợp được phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi. Thời gian phẫu thuật trung  bình 90 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Hai trường hợp bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sau mổ.  Hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ. Không trường hợp suy giáp hay tái phát sau mổ nào được ghi nhận. Tất  cả bệnh nhân sau mổ đều an toàn, hài lòng về tính thẩm mỹ.  Kết luận: Phẫu thuật cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả,  thẩm mỹ cao. Đây là lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy có chỉ định phẫu thuật.  Từ khóa: Cắt gần trọn tuyến giáp nội soi.  ABSTRACT  ENDOSCOPIC SUBTOTAL THYROIDECTOMY FOR THE TREATMENT   OF MULTINODULAR AT TWO LOBE GOITER IN BINH DAN HOSPITAL  Tran Cong Quyen, Nguyen Van Viet Thanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 105 ‐ 112  Objectives: Evaluate efficacy of endoscopic subtotal thyroidectomy and outcome in short‐term.   Methods and Results: Descriptive study, all patients have multinnodular at  two  lobe goiter  treated by  endoscopic subtotal thyroidectomy from 1/2010 to 9/2011 in Binh Dan hospital. There were 60 cases: 5 males –  55 females. Mean age was 41.5 (range 20 to 73). 100% cases are multinodular at two lobe. The mean operating  time was 90 minutes. The mean post operating time was 4 days. There are 2 cases temporary recurrent laryngeal  nerve palsy and 2 cases temporary postoperative tetany. All patients were satisfied with the cosmetic results.   Conclusions: Endoscopic subtotal thyroidectomy is a safe and effective technique. The patient get a cosmetic  benefit. It is the first choice for the treatment of multinodular at two lobe goiter.  Keywords: Endoscopic subtotal thyroidectomy.  MỞ ĐẦU  Bướu  tuyến giáp  là một bệnh  lý phổ biến  trên  thế  giới  nói  chung  và  ở  Việt  Nam  nói  riêng.  Hằng  năm,  bệnh  viện  Bình  Dân  có  khoảng  1000  trường  hợp  phẫu  thuật  điều  trị  bệnh  lý bướu tuyến giáp(7). Từ năm 1996,  trên  thế giới, phẫu thuật tuyến giáp không còn giới  hạn ở kỹ thuật mổ mở truyền thống mà được  phát  triển  bởi  kỹ  thuật  nội  soi  với  nhiều  ưu  điểm như ít xâm lấn, không để lại sẹo xấu gây  mất  thẩm mỹ, ảnh hưởng đến sinh hoạt, giao  * Khoa Lồng ngực – Mạch máu – Bướu cổ BV Bình Dân  ** Bộ môn Ngoại Tổng Quát – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Lồng ngực – Mạch máu – Bướu cổ BV Bình Dân  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Việt Thành   Email: bacsivietthanh@gmail.com    ĐT: 0977 903 015  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  106 tiếp của người bệnh. Tại bệnh viện Bình Dân,  phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý bướu  tuyến  giáp  đã  được  triển  khai  từ  năm  2004.  Trong thời gian đầu, phẫu thuật nội soi tuyến  giáp chỉ dừng lại ở việc bóc nhân hay cắt thùy  giáp trong các trường hợp u giáp đơn nhân có  kích thước nhỏ. Cho đến nay, chỉ định điều trị  được  mở  rộng,  áp  dụng  cho  bướu  giáp  đa  nhân 2 thùy và cả các trường hợp cường giáp,  basedow  ổn. Bên  cạnh  việc hoàn  thiện  về  kỹ  thuật  mổ,  sự  hỗ  trợ  của  các  dụng  cụ  phẫu  thuật nội soi hiện đại như dao cắt siêu âm đã  góp  phần  làm  cho  phẫu  thuật  nội  soi  tuyến  giáp phát  triển và gần như  trở  thành  thường  qui.  Từ  1/2010  –  9/2011,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  đánh giá kết quả  của phẫu  thuật  cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi trong điều  trị ngoại khoa bệnh  lý u giáp đa nhân 2  thùy  tại bệnh viện Bình Dân.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt gần trọn  tuyến giáp qua nội soi trong điều trị ngoại khoa  bệnh lý bướu giáp đa nhân 2 thùy.  Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiền cứu, mô tả cắt ngang  Đối tượng ngiên cứu  Các  trường hợp bướu giáp đa nhân 2  thùy  được phẫu  thuật nội  soi  từ  1/2010  –  9/2011  tại  bệnh viện Bình Dân.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Bướu giáp đa nhân có kích thước các nhân  qua khám lâm sàng và siêu âm ≤ 4cm.   ‐ Bình giáp trên lâm sàng và cận lâm sàng.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Bệnh nhân không  đồng ý phẫu  thuật nội  soi.  ‐ Ung  thư  tuyến giáp đã có chẩn đoán qua  FNA và bướu tái phát.  ‐ U giáp thòng dưới xương đòn   PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH  Chuẩn bị trước mổ  Xét nghiệm tiền phẫu, chức năng tuyến giáp  (TSH, T3, T4), siêu âm tuyến giáp, FNA cho các  nhân nghi ngờ ác tính.  Kỹ thuật mổ  Bệnh  nhân  nằm  ngửa,  mê  nội  khí  quản,  được kê gối dưới vai để ngữa cổ. Màn hình nội  soi đặt về phía trái của bệnh nhân. Bác sĩ phẫu  thuật  đứng  bên  phải  bệnh  nhân,  người  phụ  đứng đối bên. Đặt 2 trocar dài 5mm tại 2 quầng  vú hướng về hõm ức. Đặt trocar 10mm ở đường  nách bên phải của bệnh nhân hướng về hõm ức  và  bơm  CO2.  Ống  kính  5mm  đặt  qua  trocar  5mm bên trái. Hai trocar còn lại là kênh thao tác.  Khoang cổ được bóc  tách bởi đốt điện đơn cực  và  duy  trì  bằng  khí  CO2  với  áp  lực  từ  8‐ 10mmHg. Sau khi tạo khoang cổ, mở đường cổ  giữa,  bộc  lộ  tuyến  giáp.  Thùy  trái  tuyến  giáp  được bộc lộ và phẫu tích ra khỏi lớp cơ cổ. Sau  đó, dùng dao cắt siêu âm để cắt gần  trọn  thùy  trái  tuyến giáp. Khi cắt, mặt sau  tuyến giáp và  tuyến cận giáp được chừa  lại để  tránh các biến  chứng: suy giáp, tê tay và tổn thương thần kinh  thanh quản quặt ngược. Thùy phải  tuyến giáp  được  thực  hiện  tương  tự.  Bướu  được  cho  vào  bao  nylon  và  lấy  qua  ngã  đặt  trocar  10mm  ở  hõm nách phải.  Đặt dẫn  lưu  redon  qua  trocar  10mm. Băng ép vùng cổ.   Chăm sóc và theo dõi sau mổ  Dẫn  lưu  sẽ được  rút vào ngày  thứ 2. Bệnh  nhân  được  cắt  chỉ  sau  7 ngày,  tái  khám  sau  1  tháng và 3 tháng.  Kết quả điều  trị ngắn hạn  được  đánh giá  theo 4 mức  Tốt:  khi  đủ  các  yếu  tố  sau:  không  có  biến  chứng, số ngày hậu phẫu ≤ 3 ngày, thẩm mỹ tốt,  không sót hạt giáp.  Khá: có ≤ 2 biến chứng nhưng ở mức độ nhẹ,  số ngày nằm hậu phẫu ≤ 5 ngày,  thẩm mỹ  tốt,  không sót hạt giáp.  Trung bình: có > 2 biến chứng nhưng ở mức  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  107 độ  nhẹ  hoặc  vừa,  số  ngày  nằm  hậu  phẫu  >  5  ngày ± kém thẩm mỹ, không sót hạt giáp.  Không đạt: khi có 1 trong các yếu tố sau: tử  vong,  có  biến  chứng mức  độ  nặng  hoặc  phẫu  thuật  lại, nằm viện hậu phẫu  >  7 ngày, không  thẩm mỹ, sót hạt giáp.  KẾT QUẢ  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Từ 1/2010 – 9/2011, 60 trường hợp bướu giáp  đa nhân 2  thùy  được  điều  trị bằng phẫu  thuật  nội soi cắt gần  trọn  tuyến giáp và  theo dõi sau  mổ 1 – 3 tháng.  Giới tính  Nữ: 54 (90%), nam: 6 (10%)  Tuổi trung bình  41,5 tuổi (20 – 73)  Lý do nhập viện  Đa số trường hợp nhập viện do u vùng cổ to  dần.  Thời gian phát hiện bệnh  Trung bình 42,1 ± 68,6 tuần.  Độ lớn của tuyến giáp  13,3% độ 1, 63,3% độ 2, 23,4% độ 3.   Tính chất của hạt giáp  Mật  độ  hạt  giáp:  86,7%  bệnh  nhân  có  hạt  giáp mềm, 13,3% bệnh nhân có hạt giáp chắc.   Di dộng: 100% bệnh nhân bướu đều di động.   Ranh giới: 5% trường hợp ranh giới hạt giáp  không rõ.  Trung  bình  đường  kính  lớn  nhất  của  hạt  giáp lớn nhất trên lâm sàng là 2,64 cm ± 0,86 cm,  nhỏ nhất 1 cm, lớn nhất 4 cm.  Siêu âm tuyến giáp  ‐ Kích thước hạt giáp lớn nhất: trung bình 2,3  cm ± 0,98 cm, (0,9 – 4,4 cm)  ‐ Tính chất hạt giáp trên siêu âm: dạng hỗn  hợp  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất,  71,7%  trường  hợp,  13,3% dạng đặc, 15% dạng nang  Chẩn đoán  100% bướu giáp đa nhân 2 thùy   Phương pháp mổ  100% cắt gần trọn tuyến giáp qua nội soi  Giải phẫu bệnh   Trước mổ (FNA): 100% bướu lành tính  Sau mổ: bướu lành 100%   Kỹ  thuật  cắt gần  trọn  tuyến giáp qua nội  soi  Thời gian mổ trung bình  92,86 ± 27,18 phút, ngắn nhất: 50 phút, dài  nhất: 170 phút.  Lượng máu mất lúc mổ  Không có  trường hợp nào cần  truyền máu.  Lượng máu mất trung bình lúc mổ 31,22 ± 46,86  ml, ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 300 ml.   Mô tả đại thể khi phẫu thuật  Tính  chất  đại  thể  của mô  giáp:  93,3% mô  giáp chắc, 5% mô giáp bở, 1,7% viêm dính  Thần kinh quặt ngược thanh quản được tìm  thấy cả 2 bên trong 86,7% trường hợp, 12,2% chỉ  tìm thấy 1 bên.  Tuyến  cận giáp  được  tìm  thấy  ít nhất  là  1,  nhiều nhất  là  4 với phân  bố như  sau:  1  tuyến  (5%), 2  tuyến  (28,3%), 3  tuyến  (41,7%), 4  tuyến  (25%).   Dẫn lưu  100%  trường  hợp  và  nhận  thấy  dịch máu  không ra thêm sau 24 giờ. Lượng dịch máu dẫn  lưu trung bình 12,04 ml ± 5,94 ml, ít nhất: 5 ml,  nhiều nhất: 30 ml trong 24 giờ đầu sau mổ.  100% trường hợp dẫn lưu được rút vào ngày  hậu phẫu thứ 2.   Thời gian dùng kháng sinh  Chúng  tôi  không  dùng  kháng  sinh  trong  34% trường hợp, 76% có dùng kháng sinh. Thời  gian  trung  bình  dùng  kháng  sinh  1,59  ngày  ±  0,71 ngày, ít nhất: 1 ngày, dài nhất: 3 ngày.   Thời gian nằm viện sau mổ  Thời gian trung bình nằm viện sau mổ 3,81  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  108 ngày ± 1,07 ngày, ngắn nhất: 2 ngày, lâu nhất:  7 ngày.  Đau sau mổ  Ở ngày hậu phẫu  2,  93,3% bệnh nhân  đau  vừa, chỉ cần dùng giảm đau uống  Tai biến ‐ biến chứng  Tỉ lệ biến chứng chung là 6,6%: 3,3% trường  hợp khàn tiếng hết trong vòng 6 tháng sau mổ,  3,3%  trường  hợp  tê  tay  chân  hết  trước  khi  ra  viện.   Không gặp các biến chứng: chảy máu, phù  nề  tụ  dịch,  tràn  khí  dưới  da,  khó  thở,  nhiễm  trùng vết mổ.  Không trường hợp nào phải chuyển mổ mở  Kết quả điều trị ngắn hạn  100%  bệnh  nhân  được  theo  dõi.  Thời  gian  theo  dõi  trung  bình:  8,67  tháng  ±  0,65  tháng,  ngắn nhất: 6 tháng, lâu nhất: 12 tháng.  Biến chứng – phình giáp tái phát  ‐ Tất cả bệnh nhân được kiểm tra siêu âm cổ  mỗi lần tái khám theo lịch hẹn. Kết quả siêu âm  cho thấy không có trường hợp nào sót hạt giáp  sau mổ.   ‐ Không có bệnh nhân nào còn bị biến chứng  sau mổ 6 tháng.  + Một bệnh nhân khàn tiếng sau mổ, nội soi  thanh  quản  thấy  liệt mở  dây  thanh  trái.  Bệnh  nhân được chuyển bệnh viện tai mũi họng điều  trị  luyện nói. Sau 6  tháng, bệnh nhân được soi  thanh  quản  kiểm  tra  thấy  dây  thanh  âm  hoạt  động tốt.  + Một bệnh nhân bị tụ dịch muộn dưới da cổ  vùng hõm ức, mức độ nhẹ, ở thời điểm 1 tháng  sau mổ, tự khỏi.  + Ba bệnh nhân bị dị  cảm da  cổ, hết  sau 3  tháng.  + Hai bệnh nhân  có nuốt vướng, hết  sau 3  tháng.  ‐ Ba bệnh nhân có xét nghiệm TSH, T3, T4 cho  thấy suy giáp, được điều  trị bằng kích  thích  tố  tuyến giáp.   ‐ Một bệnh nhân qua siêu âm cổ phát hiện  hạt giáp 1 cm ở thời điểm 9 tháng sau mổ, FNA‐ C  kiểm  tra  cho  kết  quả mô  giáp  bình  thường.  Bệnh nhân này  có  xét nghiệm TSH, T3, T4 bình  thường. Chúng tôi cho rằng đây là mô giáp bình  thường còn để lại đang tái sinh.  Điểm hài lòng của bệnh nhân  Điểm hài lòng trung bình của bệnh nhân ở 6  tháng sau mổ 8,67 điểm ± 0,65 điểm, thấp nhất.  Đánh giá kết quả ngắn hạn  Trong  nhóm  nghiên  cứu  không  có  bệnh  nhân nào kết quả không đạt. 93,3% bệnh nhân  đạt  thẩm mỹ  tốt và không biến chứng: kết quả  tốt  (46,7%),  kết  quả  khá  (46,7%).  6,6%  kết  quả  trung bình  BÀN LUẬN  Hiệu  quả  của  phẫu  thuật  nội  soi  cắt  gần  trọn tuyến giáp  Chúng  tôi  đã  mổ  thành  công  tất  cả  các  trường hợp (100%) trong nghiên cứu, chưa có tai  biến  và  biến  chứng  nặng  cũng  như  chưa  có  trường hợp nào cần mổ lại.   Chỉ định phẫu thuật  Chúng  tôi chọn chỉ định phẫu  thuật: phình  giáp đa hạt có đường kính hạt giáp lớn nhất ≤ 4  cm(8,11),  FNA‐C  trước mổ  lành  tính,  không  tiền  căn phẫu  thuật hay  chiếu xạ vùng  cổ(12,13). Cho  đến nay, các tác giả vẫn chưa thống nhất về chỉ  định cắt tuyến giáp qua nội soi. Nhìn chung, chỉ  định  phẫu  thuật  dựa  trên  các  điểm  sau:  kích  thước hạt giáp và  thể  tích  tuyến giáp, kết quả  FNA‐C trước mổ, mức độ dính của mô giáp với  các  cơ  quan  lân  cận. Chúng  tôi  cho  rằng  kích  thước hạt giáp và  thể  tích  tuyến giáp  là yếu  tố  quan trọng trong chỉ định của phẫu thuật nội soi  cắt tuyến giáp. Thật vậy, phẫu trường của phẫu  thuật  nội  soi  cắt  tuyến  giáp  khá  giới  hạn.  Khoang cổ được tạo ra có thể tích khoảng 300 –  400 ml.  Do  vậy,  đối  với  các  hạt  giáp  có  kích  thước quá to, bác sĩ phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó  khăn  trong  thao  tác,  thậm  chí  không  thể  thực  hiện  được.  Đây  là  nhược  điểm  lớn  nhất  của  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  109 phẫu  thuật  nội  soi  cắt  tuyến  giáp  và  cũng  là  điểm mà chúng tôi cho rằng phẫu thuật nội soi  không thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật mổ mở  truyền  thống. Kích  thước  hạt  giáp  và  thể  tích  tuyến giáp bao nhiêu là vừa còn phụ thuộc vào  tay nghề của từng bác sỹ phẫu thuật và tính chất  của hạt giáp. Hầu hết  các nghiên  cứu  đều  cho  thấy  phẫu  thuật  nội  soi  được  chỉ  định  cho  những  hạt  giáp  không  quá  4  cm(8,11),  thể  tích  tuyến giáp ≤ 50 ml(13). Với kích thước này, bác sĩ  phẫu  thuật  có  thể  cắt  tuyến  giáp một  cách dễ  dàng cũng như tìm các cấu trúc quan trọng  lân  cận như khí quản,  thần kinh quặt ngược  thanh  quản, tuyến cận giáp, bó mạch cảnh. Một vài tác  giả báo cáo cắt  tuyến giáp qua nội soi  trên các  hạt  giáp  có  kích  thước  lớn  hơn(13). Nhưng,  các  trường hợp này  là nang giáp và được chọc hút  chủ  động  để  giảm  kích  thước  hạt  giáp.  Về  phương diện tế bào học, chúng tôi chỉ thực hiện  trên các trường hợp có kết quả FNA‐C lành tính.  Do “quãng đường” lấy bệnh phẩm lớn 4 cm qua  lỗ  trocar 10 mm  ở nách phải của bệnh nhân  là  khá dài và chật hẹp, nguy cơ  rơi vãi  tế bào do  rách túi chứa bệnh phẩm có thể sảy ra. Điều này  là không chấp nhận được trong trường hợp ung  thư giáp. Hiện  tại, nhiều  tác giả nước ngoài đã  báo cáo cắt  tuyến giáp nội soi điều  trị ung  thư  giáp dạng nhú < 1 cm. Về mức độ dính của mô  giáp với các cấu trúc lân cận, chúng tôi chỉ chọn  những  trường hợp bướu di  động  tốt. Việc này  giúp  cho  phẫu  thuật  được  an  toàn. Chúng  tôi  chủ  động  loại  các  trường  hợp  đã  có  tiền  căn  chiếu xạ hay phẫu thuật vùng cổ tương tự như  các tác giả khác  (12,13). Khi tuyến giáp dính nhiều  vào các cấu trúc lân cận việc bóc tách sẽ dễ gây  tai biến, biến chứng trong và sau khi mổ hoặc bỏ  sót  tổn  thương  (sót nhân). Hơn nữa, một  điều  mà ai cũng dễ nhận ra là việc phẫu thuật nội soi  cho bệnh nhân đã có vết mổ cũ vùng cổ là điều  thực sự không cần thiết.  Tai biến, biến chứng  Trong  nghiên  cứu  này,  tỉ  lệ  bệnh  nhân  bị  biến  chứng  là  6,6%.  Chúng  tôi  chưa  có  bệnh  nhân nào bị biến  chứng về  tim mạch,  tràn khí  trung  thất,  chảy máu  sau mổ. Chưa  có  trường  hợp  nào  chuyển  mổ  mở  hay  phải  mổ  lại  và  không  có  tử  vong. Kết  quả  này  của  chúng  tôi  tương đương với kết quả nghiên cứu mổ nội soi  của  các  tác  giả  khác  và  ít  hơn  so  với  mổ  mở(15,19,20). Gustus HC. Yeung, năm 2002, tổng kết  900 trường hợp mổ nội soi tuyến giáp từ nhiều  báo cáo cho tỉ  lệ biến chứng chung  là 0  ‐ 4%(23).  Brian Hung‐Hinlang  thực  hiện  phẫu  thuật  nội  soi tuyến giáp theo đường ngực nách 2 bên, kết  quả  cho  thấy  biến  chứng  mổ  nội  soi  tương  đương mổ mở (0). Tỉ lệ chuyển mổ mở theo y văn  là  0  ‐  12,9%. Riêng  báo  cáo  của Hồ Nam  có  2  trường hợp phải mổ mở lại trong 24 giờ đầu để  cầm máu(7). Chúng tôi chưa gặp các biến chứng  phù nề  tụ dịch,  tràn khí dưới da vùng cổ ngực  hay nhiễm trùng vết mổ. Trong nghiên cứu của  các tác giả khác các biến chứng này cũng ít gặp  và  thường  nhẹ(2). Chúng  tôi  gặp  6,6 %  trường  hợp biến  chứng nhưng  lại quan  trọng,  tuy  chỉ  tạm thời: khàn tiếng (3,3%) hết sau 6 tháng và tê  tay chân (3,3%) trong 3 ngày đầu. So với mổ mở  kinh  điển  thì  chúng  tôi  ít  có  biến  chứng  hơn.  Trong mổ mở  có nhiều  biến  chứng  là do  kích  thước hạt giáp  lớn hơn. Theo y văn,  tỷ  lệ biến  chứng  tăng  theo kích  thước của  tổn  thương  có  trên tuyến giáp, p < 0,05(3,21).  Về  tổn  thương  thần kinh quặt ngược  thanh  quản, để tránh biến chứng này, Lahey, năm 1938  đề nghị  tìm  thần kinh quặt ngược  thanh quản  thường  quy  khi phẫu  thuật  tuyến  giáp. Trong  mổ mở,  tỉ  lệ  liệt  thần  kinh  quặt  ngược  thanh  quản  tạm  thời  là 5,2  ‐ 14%,  liệt vĩnh viễn 0,55  ‐  1,2%(17). Trong mổ nội soi, tỉ lệ liệt thần kinh quặt  ngược  thanh  quản  tạm  thời  là  3,2  ‐  8,3%,  liệt  vĩnh viễn 0 ‐ 0,65%(2). Nhiều nghiên cứu so sánh  biến  chứng  tổn  thương  thần  kinh  quặt  ngược  thanh quản giữa mổ nội soi và mổ mở cho thấy  chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(18). Do  khàn  tiếng  là  một  biến  chứng  ảnh  hưởng  nghiêm trọng đến đời sống và việc làm của bệnh  nhân nên từ 30 năm trước các bác sỹ phẫu thuật  đã  nghĩ  ra  biện  pháp  theo  dõi  hoạt  động  của  thần kinh quặt ngược thanh quản trong  lúc mổ  nhưng  không  thành  công.  Phương  pháp  này  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  110 được nghiên cứu trở lại 5 ‐ 10 năm nay nhờ tiến  bộ của kỹ  thuật giúp  tạo nên các dụng cụ  thân  thiện  hơn  với  người  dùng,  tuy  vậy  vẫn  chưa  được phổ biến (18). Theo dõi hoạt động thần kinh  quặt ngược thanh quản lúc mổ tuyến giáp giúp  giảm  tỉ  lệ  liệt vĩnh viễn  thần  kinh  quặt ngược  thanh quản. Nhưng độ chuyên biệt của phương  pháp này để tiên lượng liệt sau mổ không cao và  chỉ  có giá  trị  trong  1  số  trường hợp khó phẫu  tích thần kinh. Mổ nội soi giúp nhìn rõ hơn thần  kinh  quặt  ngược  thanh  quản  cũng  như  thần  kinh  thanh  quản  trên  nhờ  camera  phóng  đại  hình  ảnh(4),  nhưng  không  giúp  giảm  tỉ  lệ  tổn  thương thần kinh(18). Kiểu mổ nội soi toàn phần  có tỉ lệ biến chứng ít hơn so với kiểu nội soi hỗ  trợ, 3,5% so với 8,6% (p < 0,01) theo nghiên cứu  của Chen Xiao‐dong 2008  (0). Dùng dao siêu âm  lúc mổ  tuyến giáp giúp giảm  tai biến  liệt  thần  kinh  quặt  ngược  thanh  quản  và  tổn  thương  tuyến phó giáp(1,4,,6,13). Các khuyến  cáo  đều  cho  thấy nên dùng mỗi lần dưới 20 giây và để cách  dây  thần  kinh  3 mm  ngay  sau  dùng  để  nhiệt  không làm tổn thương thần kinh.  Về  tổn  thương  tuyến  cận  giáp  sau  mổ,  Harness  JK.,  Eung  L.,  năm  1986,  nghiên  cứu  tổng kết nhiều báo cáo thấy tỉ lệ suy phó giáp  sau mổ mở rất thay đổi khi cắt giáp toàn phần,  từ 1,2% đến 11% tùy kinh nghiệm của tác giả .  Arthur  Schwartz,  năm  1987,  thống  kê  nhiều  nghiên cứu cho tỉ tệ suy phó giáp vĩnh viễn là  1  ‐ 4%. Ông  tự nghiên cứu 183 bệnh nhân  lúc  mổ  tìm  tuyến phó giáp  thường quy, giữ  toàn  vẹn cuống mạch, ghép  lại  tuyến phó giáp khi  tổn  thương  cuống mạch,  cắt  gần  trọn  tuyến  giáp thay cho cắt trọn tuyến giáp và thấy tỉ  lệ  suy  phó  giáp  là  3,3%.  CR.  Mc  Henry,  năm  1994, B. Abboud, năm 2002