Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 212 PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP NÃO TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Bùi Ngọc Tiến* TÓM TẮT Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt nam. Nguy cơ chủ yếu của chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng dẫn đến hậu quả xấu là tình trạng tăng áp lực nội sọ. Nghiên cứu đánh giá tác đụng giảm áp lực nội sọ trong phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở 35 BN chấn thương sọ não nặng, được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh - BV 198 từ tháng 4/2010 - 4/2012 cho thấy: phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng làm giảm áp lực nội sọ, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng nặng. Các yếu tố: Glasgow ≤ 5, giãn đồng tử, di lệch đường giữa ≥ 10mm, xóa bể đáy là những yếu tố tiên lượng nặng. Từ khóa: chấn thương sọ não nặng, giải phóng chèn ép não, áp lực nội sọ SUMMARY DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY IN THE SEVERE HEAD INJURIES Bui Ngoc Tien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 212 - 214 Brain injury is one of the leading causes of death in developing countries, including Vietnam. The risk of major head injuries, severe brain injury resulting in bad condition increased intracranial pressure. Research to assess the effects of reducing intracranial pressure in the compression release surgery in 35 patients with severe cerebral brain injuries who were treated at Neurosurgery Department, 198 Hospital between 4/2010 - 4/2012 showed: Decompressive craniectomy in the severe head injuries to reduce intracranial pressure, the mortality rate and serious sequelae. Glasgow ≤ 5, delating pupil, midline shift ≥ 10mm were unfavorable outcome. Key words: Severe head injury, Decompressive craniectomy, Intracranial pressure. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam tuy chưa có số liệu đầy đủ về số lượng bệnh nhân (BN) CTSN trên toàn quốc, nhưng thống kê của một số bệnh viện cho thấy số lượng là rất lớn: Bệnh viện Việt Đức tiếp nhận khoảng 8.000 -10.000 trường hợp/năm; Bệnh viện Chợ Rẫy gần 30.000 trường hợp/năm...Tại Bệnh viện 198 mỗi năm có hơn 1000 bệnh nhân đến khám và điều trị CTSN. Chấn thương sọ não nặng (khi điểm Glasgow ≤ 8) chiếm khoảng 28,3% CTSN nói chung và tỉ lệ tử vong do CTSN từ 36,6 - 80%(1,3). Điều trị CTSN nặng đòi hỏi phải thực hiện đồng bộ các giải pháp: đưa áp lực nội sọ (ALNS) trở về bình thường, bảo đảm tốt áp lực tưới máu não, cung cấp đủ oxy não, giảm biến chứng và di chứng... Phẫu thuật giải phóng chèn ép não được thực hiện khi các biện pháp hồi sức không kiểm soát được ALNS(1,2,3). Tuy vậy còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về chỉ định phẫu thuật, thời điểm, phương pháp mổ...giữa các phẫu thuật viên, giữa các thầy thuốc phẫu thuật thần kinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân CTSN nặng được điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép tại khoa PTTK * Khoa ngoại thần kinh - Bệnh viện 198, Tác giả liên hệ: BS. Bùi Ngọc Tiến, ĐT: drxuan.dy3@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 213 - Bệnh viện 198 từ tháng 4/2010 đến tháng 4/2012. Chỉ định và kỹ thuật mổ giải phóng chèn ép não Chỉ định phẫu thuật - Bệnh nhân CTSN nặng, điểm Glasgow ≤ 8 - Tuổi ≤ 65 - Huyết động ổn định, không có rối loạn thân nhiệt - Chụp CLVT thấy có hình ảnh chèn ép não rõ ràng Không phẫu thuật cho BN có Glasgow = 3 điểm, giãn đồng tử 2 bên, mất phản xạ ánh sáng. Bệnh nhân thể trạng quá yếu, có bệnh mạn tính nặng. Kỹ thuật mổ - Gây mê NKQ, tư thế đầu cao 300, cổ thẳng. - Chọn đường mổ thái dương - chẩm - đỉnh - trán 1 bên khi có tổn thương khu trú một bên. - Chọn đường mổ thái dương - trán - đỉnh 2 bên nếu có tổn thương khu trú 2 bên. - Xương sọ được mở rộng tối đa. - Mở rộng màng cứng để lấy máu tụ, não giập, cầm máu.... - Tái tạo màng cứng bằng cân cơ thái dương. - Dẫn lưu ngoài màng cứng, đóng da 2 lớp, rút dẫn lưu sau 48h. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả phẫu thuật 35 trường hợp CTSN nặng: Tuổi và giới Bảng 1: Tuổi và giới Tuổi 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Cộng Số BN 4 8 9 6 5 3 35 Tỉ lệ % 11,43 22,86 25,71 17,14 14,28 8,57 100 Nam: 29 (82,86%), Nữ: 6 (17,14%) Liên quan giữa lâm sàng và kết quả điều trị Bảng 2: Liên quan giữa lâm sàng và kết quả điều trị Kết quả điều trị Tốt Xấu Cộng Biểu hiện lâm sàng n % n % n % 6-8 22 62,86 3 8,57 25 71,43 Điểm Glasgow 4-5 3 8,57 7 20,0 10 28,57 Không 11 40,0 2 5,71 13 37,14 Giãn đồng tử Có 14 31,43 8 22,86 22 62,86 Cộng 25 71,43 10 28,57 35 100 Bệnh nhân có điểm Glasgow 3-5 trước mổ, tỉ lệ có kết quả xấu là 7/10 (70%). Kết quả phẫu thuật được đánh giá là: Tốt: phục hồi tốt và rất tốt Xấu: Tử vong, đời sống thực vật, di chứng thần kinh nặng. Liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả điều trị Bảng 3: Liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả điều trị Kết quả điều trị Tốt Xấu Cộng Hình ảnh CLVT n % n % n % <5mm 3 8,57 1 2,86 4 11,43 5-10mm 9 25,71 2 5,71 11 31,43 Đè đẩy đường giữa >10mm 13 37,14 7 20,0 20 57,14 Không xóa 22 62,86 1 2,86 23 65,71 Tình trạng xóa bể đáy Xóa 3 8,57 9 25,71 12 34,28 Cộng 25 71,43 10 28,57 35 100 Nhận xét: ở BN trên phim chụp CLVT có đường giữa lệch >10mm: tỉ lệ xấu là 7/20 (35%). Nếu có hình ảnh xóa bể đáy: tỉ lệ tử vong, sống thực vật hay di chứng nặng là 9/12 (75%). Nếu BN có dấu hiệu di lệch đường giữa >10cm và xóa bể đáy sẽ có tỉ lệ kết quả điều trị kém rõ rệt (p<0,01). BÀN LUẬN Các yếu tố tiên lượng Đối với CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng, kết quả điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: thương tổn thực thể ở não (tiên phát và thứ phát), các thương tổn phối hợp, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 214 công tác cấp cứu từ đầu sau khi bị thương, thuốc sau mổ và kỹ thuật mổ... Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ bàn đến các yếu tố: Tri giác, giãn đồng tử, di lệch đường giữa và xóa bể đáy trên phim chụp CLVT. Liên quan đến điểm Glasgow trước mổ Những bệnh nhân có điểm Glasgow trước mổ từ 6-8 thì tỉ lệ có kết quả tốt là 88%. Nếu điểm Glasgow trước mổ từ 3-5 điểm sẽ có tỉ lệ kết quả phẫu thuật tốt 30% (70% kết quả xấu: tử vong, đời sống thực vật hay di chứng nặng). Nguyễn Đình Hưng và cộng sự (2012) phẫu thuật 32 trường hợp: Glasgow trước mổ 3-5 điểm, tỉ lệ tử vong - thực vật - di chứng nặng là 65,6%; trong khi nhóm có Glasgow từ 6-8 điểm tỉ lệ này là 26,5%(1). Albánèse (2003) phẫu thuật 40 trường hợp Glasgow < 6 điểm thấy tỉ lệ tử vong là 42,5%, sống thực vật - di chứng nặng là 32,5%, hồi phục tốt 25%. Theo Bose (2002): khi Glasgow 3 điểm tỉ lệ tử vong là 90%, Glasgow 4 điểm tỉ lệ tử vong là 76% và Glasgow 6-7 điểm tỉ lệ này là 51%. Dấu hiệu giãn đồng tử và kết quả phẫu thuật Giãn đồng tử trước mổ có thể do chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu gây tổn thương dây thần kinh số 3, những trường hợp này không liên quan đến kết quả phẫu thuật do tăng áp lực nội sọ. Giãn đồng tử ở bệnh nhân có CTSN nặng phần lớn do tăng áp lực nội sọ gây thoát vị hồi hải mã vào khe Bichat chèn trực tiếp vào dây thần kinh số 3. Giãn đồng tử 2 bên có thể do thoát vị hai bên hay do thoát vị trung tâm. Trong nhóm nghiên cứu 19 BN có giãn đồng tử có 8 BN có kết quả phẫu thuật kém (42,11%). Howard (2003) phẫu thuật 40 trường hợp CTSN nặng, khi BN có giãn đồng tử và không còn phản xạ với ánh sáng thì tỉ lệ tử vong và di chứng là 60,7%. Di lệch đường giữa trên phim CLVT Đây là dấu hiệu hết sức quan trọng để quyết định phẫu thuật giảm áp so với khi đường giữa bị đẩy ≥ 10mm thì tỉ lệ tử vong và di chứng nặng cao rõ rệt so với đường giữa lệch <10mm (p<0,01). Hình ảnh xóa bể đáy trên phim CLVT rất có ý nghĩa tiên lượng CTSN nặng: ở BN có hình ảnh xóa bể đáy cho kết quả phẫu thuật kém là 75%. Nguyễn Đình Hợp (2012): 88%. Theo Bose(1) nhận xét: xóa bể đáy, di lệch đường giữa là hình. ảnh gián tiếp của tăng áp lực trong nội sọ và có tỉ lệ tử vong cao (74% trường hợp xóa bể đáy có áp lực nội sọ cao hơn 30mmHg, tỉ lệ tử vong là 67% khi có xóa bể đáy, 39% khi bể đáy bị đẩy mờ và 22% khi bể đáy bình thường). KẾT LUẬN Nguy cơ chủ yếu của CTSN, nhất là CTSN nặng dẫn đến hậu quả xấu vẫn là tình trạng tăng ALNS. Phẫu thuật giải phóng chèn ép là biện pháp điều trị làm giảm rõ rệt ALNS. Các yếu tố: hôn mê sâu, giãn đồng tử 2 bên, đường giữa lệch > 10mm hoặc xóa bể đáy là những yếu tố tiên lượng nặng. Theo dõi áp lực nội sọ đối với BN có CTSN nặng giúp cho việc theo dõi sát tình trạng BN, có hướng giải quyết kịp thời, chính xác, giảm bớt tỉ lệ tử vong và di chứng nặng ở BN có CTSN nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bose B (2002). Emergency Decompressive Craniectomy for Traumatic Malignant Intracranial Hypertensive. Neurosurgery Quarterly, 12(2): 17-181. 2. Hutchinson PJ and Korkpatrick PJ (2004). Decompressive Craniectomy in head injury. Current Opinion in Critical Care, 10(2): 101-104. 3. Marin KI (2009). Decompressive Craniectomy for Intracerebral hemorrhage. Neurosurgery, 65: 780-786. 4. Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Hùng Minh (2010). Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp điều trị chấn thương sọ não tại Bệnh viện 103 từ tháng 10/2007 - 10/2009. Y học thực hành, 717: 89 – 92.