Phẫu thuật Miles nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  86 PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI Ổ BỤNG   TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP  Đỗ Bá Hùng*, Đinh Hoài Thanh*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Phẫu thuật Miles nội soi hiện nay được áp dụng rộng rãi cho bệnh lý ung thư trực tràng thấp.  Kỹ thuật mổ đơn giản không mất nhiều thời gian vẫn tuân thủ đúng quy tắc phẫu thuật ung thư, có vài nghiên  cứu cho thấy ưu điểm của kỹ thuật này nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ thuật sẽ giảm các biến chứng trong  lúc mổ và hậu phẫu trong đó có thể tránh được một số biến chứng của hậu môn nhân tạo (HMNT) nếu áp dụng  kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc.   Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và kết quả làm HMNT ngoài phúc mạc sau  mổ ung thư trực tràng thấp.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang từ tháng 1/ 2009 đến 12/2010. Xử lý số  liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0.  Kết quả: Có 48/115 bệnh nhân (BN) được làm phẫu thuật Miles nội soi. Trong đó có 2 nhóm, Nhóm I có 32  bệnh nhân làm HMNT trong phúc mạc, nhóm II có 16 bệnh nhân làm HMNT ngoài phúc mạc. Không có sự  khác biệt thống kê về tuổi, giới, giải phẫu bệnh và các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ. Biến chứng: có 3  BN bị nhiễm trùng lỗ nội soi sau mổ xảy ra cả hai nhóm được điều trị kháng sinh khỏi, có 1 BN bị tắc ruột do  thoát vị nội ở nhóm I phải mổ lại giải phóng ruột và đính lại HMNT. 2 BN bị bán tắc ruột do dính (cả 2 nhóm)  sau vài tháng hậu phẫu được điều trị nội không cần phải can thiệp phẫu thuật. Có 1 BN bị thoát vị cạnh HMNT  (nhóm II) ở tháng thứ 6, được mổ khâu hẹp lại lỗ HMNT. 2 BN bị sa niêm mạc HMNT (nhóm I) phải can thiệp  mổ sửa lại HMNT trong đó có một BN phải mổ lại đến 3 lần.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả thi và nên áp dụng cho thì ổ bụng trong phẫu thuật Miles  của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngoài phúc mạc để tránh biến chứng sa  niêm mạc hậu môn nhân tạo.  Từ khóa: phẫu thuật Miles, ung thư trực tràng.  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION)   IN THE TREATMENT OF LOW RECTAL CANCER  Do Ba Hung, Dinh Hoai Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 86 ‐ 90  Background: Laparoscopic abdomino‐perineal resection (laparoscopic Miles procedure) is currently applied  extensively  in  management  of  low  rectal  carcinoma.  With  its  simplicity,  non‐consuming  time  but  still  consistency with oncological surgery principles, this technique were proven effective clinically. Some studies has  shown other advantages of the technique as reducing the perioperative complication rate, including complication  of  stoma which  can  avoid  some  of  complications  of  artificial  anul  if making with  extra  peritoneal  colostomy  technique .  Objective: Assess the feasibility of Laparoscopic Miles procedure with extra peritoneal colostomy technique  and postoperative results.  Method: Cross‐sectional  observational  retrospective  study  from  January  2009  to December  2010. Data  * Bệnh viện Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng    Email: dobahungdr@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  87 analysis by SPSS version 15.0.  Result: Forty‐eight patients of 115 patients underwent laparoscopic Miles procedure. They are divided into  two  groups:  thirty‐two  patients  intraperitoneal  colostomy  technique  (group  1),  and  sixteen  patients  extra  peritoneal  colostomy  technique  (group  There  is  no  statistical  difference  in  epidemiology  aspects  as  age,  sex,  patient’s  condition,  preoperative  clinical  and  laboratory  index  between  two  groups.  Complications:  In  both  groups, there are three cases of  infection of  insertion site, that are curable by antibiotics. One case of  intestine  volvulus in group one required reoperation to free obstruction and re‐create stoma. A few months later, in both  groups,  there are  two cases of partial bowel obstruction which were medicinally managed and recovered. One  patient  in group  II got  internal hernia beside his  stoma after  six months postoperatively,  that was  treated by  narrowing the stoma. Two cases of prolapsed stoma (group I) needed re‐creating stoma, one of them required up  to three operations.  Conclusion: Laparoscopic surgery is technically feasible and should be used in the abdominal portion of the  Miles  operation  in  low  rectal  cancer management. The  technique may  include  extra  peritoneal  colostomy  to  minimize the complication of prolapsed stoma mucosa.  Keywords: Miles’ operation, rectal cancer.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư trực tràng thấp (UTTT) là một trong  những bệnh thường gặp tỉ lệ mắc bệnh này ngày  càng  có  xu hướng  tăng,  đứng hàng  đầu  trong  ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao.  Điều trị UTTT thấp chủ yếu là phẫu thuật Miles  (phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và khoét tầng sinh  môn lấy hết cơ vòng và mô mỡ xung quanh ống  hậu môn). Hiện nay thường áp dụng phẫu thuật  cắt  nội  soi  ngã  bụng  –  tầng  sinh  môn  (laparoscopic  abdominoperineal  resection)  kết  hợp với kỹ  thuật  làm hậu môn nhân  tạo ngoài  phúc mạc  với mục  đích  làm  giảm  biến  chứng  trong  và  sau mổ  và  biến  chứng  của  hậu môn  nhân tạo về  lâu dài cho bệnh nhân mà vẫn  tôn  trọng  các nguyên  tắc phẫu  thuật ung  thư. Tuy  nhiên những báo cáo chuyên đề về kết quả phẫu  thuật này còn rất ít cho nên chúng tôi thực hiện  nghiên  cứu này nhằm mục  đích  đánh giá  tính  khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và hiệu quả  của kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc  mạc.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Gồm những BN UTTT Bệnh viện Bình Dân,  được điều  trị phẫu  thuật,  từ  tháng 01/2009 đến  tháng 12/2010.   Phương pháp nghiên cứu  Hồi  cứu, mô  tả  cắt  ngang,  không  so  sánh.  Thu  thập  số  liệu và  thống kê bằng phần mềm  SPSS 15.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Kết quả phẫu thuật  Trong 2 năm có 48 bệnh nhân  trên  tổng số  115 bệnh nhân (42%) được làm phẫu thuật Miles  nội soi. Chúng tôi chia  làm 2 nhóm, nhóm 1 có  32 BN (làm HMNT trong phúc mạc), nhóm 2 có  16 BN (làm HMNT ngoài phúc mạc).  Giới  Giới Nam Nữ HMNT trong PM 18 14 Ngoài PM 9 7 Tổng cộng 27 21 Tuổi trung bình  Số trường hợp Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn HMNT trong PM 32 56.84 12.741 HMNT ngoài PM 16 59.44 11.448 Tổng cộng 48 57.71 12.265 Triệu chứng trước mổ:  Triệu chứng Đau bụng Tiêu máu Tiêu đàm nhớt Phân dẹt Sụt cân Đau hậu môn HMNT trong PM 7 21 5 4 4 15 HMNT ngoàiPM 2 14 1 1 6 5 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  88 Giai đoạn ung thư:  Giai đoạn (DUKES) B C D trong PM 6 BN 22 BN 4 BN ngoài PM 4 BN 10 BN 2 BN Cận lâm sàng:  Hồng cầu Bạch cầu Hct Hb Tiểu cầu Ure Creat inin HMNT trong PM Trung bình 4.40 8.72 37.68 12.41 289.4 7 4.78 79.33 Độ lệch chuẩn 0.51 3.38 6.28 2.29 114.71 2.05 15.73 HMNT Ngoài PM Trung bình 4.45 7.73 38.01 12.71 264.3 1 4.54 67.75 Độ lệch chuẩn 0.42 1.92 2.87 1.16 55.20 1.07 20.37 Tổng cộng Trung bình 4.42 8.38 37.79 12.51 280.9 1 4.70 75.30 Độ lệch chuẩn 0.47 2.99 5.35 1.98 98.60 1.76 18.13 Cận lâm sàng(tt):  AST ALT Protein CA19.9 CEA HMNT trong PM Trung bình 23.34 21.32 70.68 330.01 58.31 Độ lệch chuẩn 10.70 13.25 8.30 1162.28 197.29 HMNT Ngoài PM Trung bình 20.64 18.64 70.80 10.90 8.66 Độ lệch chuẩn 7.97 13.01 6.35 10.47 6.69 Tổng cộng Trung bình 22.47 20.45 70.72 221.04 40.99 Độ lệch chuẩn 9.88 13.079 7.60 949.52 160.03 Thời gian mổ và thời gian điều trị  Thời gian mổ (phút) Thời gian điều trị (ngày) HMNT trong phúc mạc Số ca 32 32 Trung bình 208.12 15.66 Độ lệch chuẩn 62.097 4.749 HMNT ngoài phúc mạc Số ca 16 16 Trung bình 221.25 16.94 Độ lệch chuẩn 53.245 2.792 Tổng cộng Số ca 48 48 Trung bình 212.50 16.08 Độ lệch chuẩn 59.053 4.212 Biến chứng  Biến chứng Nhóm ngoài PM Nhóm trong PM Tổng Sa niêm mạc ruột 0 2 2 Nhiễm trùng vết mổ trocar 2 1 3 Chảy máu miệng HM 0 0 0 Hẹp miệng HM 0 0 0 Bán tắc ruột 1 2 3 Thoát vị cạnh HMNT 1 0 1 Tổng số 4 (25%) 5 (15,6%) 9(18%) Hình minh họa: Phẫu thuật Miles nội soi/BN ung  thư trực tràng thấp. Nguồn: Chụp tại khoa Ngoại  tổng quát I/BV Bình Dân tp HCM  BÀN LUẬN  Kỹ  thuật mổ nội  soi phẫu  thuật Miles  tiến  hành  đúng  theo  quy  tắc mổ ung  thư  ống  tiêu  hóa, dễ thao tác bóc tách và thời gian mổ không  kéo dài, không ghi nhận  có biến  chứng xảy  ra  trong phẫu thuật  (1,2,4) Phương pháp làm HMNT  ngoài  phúc  mạc  đã  được  nhiều  tác  giả  nước  ngoài  áp  dụng  (7,8,10).  Trong  nước  cũng  có  các  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  89 công  trình nghiên cứu báo cáo  (3,5) cho  thấy ưu  điểm  của phương pháp này  có  thể  tránh  được  các  biến  chứng  của  một  HMNT  làm  theo  phương pháp cổ điển  trong phúc mạc  (đính cố  định  quai  ruột  HMNT  bằng  chỉ  trong  ổ  bụng).Chỉ  định  phẫu  thuật  Miles  nội  soi  khi  bướu còn khu trú chưa xâm lấn cơ quan lân cận  vùng  chậu,  chúng  tôi  thường quyết  định ngay  sau khi thám sát đánh giá lại giai đoạn của bướu  để quyết định mổ mở hay mổ nội soi.   Kết quả phẫu thuật  Có 48/115 Bệnh nhân bị ung  thư  trực  tràng  được  làm phẫu  thuật Miles nội soi: Nam nhiều  hơn nữ, tuổi trung bình trên 55 tuổi, triệu chứng  thường gặp là đi tiêu phân máu, giải phẫu bệnh  tất  cả  đều  là Adenocarcinoma,  giai  đoạn  2  trở  lên và các chỉ số cận  lâm sàng  trước mổ không  khác biệt đáng kể. Chúng tôi không gặp trường  hợp nào bị biến chứng  trong  lúc mổ như chảy  máu  trước  xương  thiêng  hoặc  gây  tổn  thương  cho  cơ  quan  khác.  Không  có  trường  hợp  nào  phải  chuyển  mổ  mở  (theo  nghiên  cứu  của  Abraham.N.S  (6)  tập  hợp  trên  6438  bệnh  nhân  phẫu thuật nội soi đại trực tràng có tỉ lệ chuyển  mổ mở  là  7,7%). Thời gian mổ  trung bình  215  phút, máu mất không đáng kể và thời gian hậu  phẫu trung bình là 16 ngày.  Biến chứng sau mổ  Biến chứng chung có 9/48 BN  (18%), chúng  tôi không gặp những biến chứng nặng trong lúc  mổ  cũng  như  trong  thời  gian  hậu  phẫu.  Thời  gian theo dõi trung bình là 12 tháng, cũng không  ghi nhận trường hợp nào bị ung thư tái phát tại  chỗ. Sau đây là những biến chứng thường gặp:  Nhiễm  trùng vết mổ: có 3 bệnh nhân  tại  lỗ  trocat, dễ lành không để lại di chứng, tuy nhiên  đây  là biến  chứng  có  thể  tránh  được nếu  tuân  thủ quy tắc vô trùng và cẩn thận hơn trong thao  tác phẫu thuật.  Tắc và bán  tắc  ruột: có 3  trường hợp  trong  đó  phải  can  thiệp  lại một  trường  hợp HMNT  trong  phúc  mạc  do  thoát  vị  nội,  đây  là  biến  chứng nguy hiểm  có  thể gây hoại  tử  ruột nếu  mổ  trễ,  là  biến  chứng  hay  gặp  nếu  đính  quai  ruột không sát vào thành bụng trong phúc mạc  tạo ra lỗ hổng các quai ruột dễ chui qua gây tắc  ruột. 2 bệnh nhân bán  tắc ruột do dính sau vài  tháng  hậu  phẫu,  được  điều  trị  nội  không  cần  phải can thiệp phẫu thuật.  Một  trường hợp bị  thoát vị cạnh  lỗ HMNT  ngoài phúc mạc sau 7 tháng hậu phẫu, được mổ  lại  khâu  hẹp  bớt  miệng  HMNT.  Đây  là  biến  chứng do  lỗi kỹ  thuật cắt  rộng cân cơ chỗ  làm  miệng HMNT tạo thuận lợi cho mạc nối và quai  ruột chui vào  lâu ngày gây  chèn ép  làm nghẹt  miệng HMNT làm phân khó thoát ra ngoài, cần  phải mổ sửa lại miệng HMNT.  Sa niêm mạc HMNT: có 2  trường hợp xảy  ra ở nhóm  làm HMNT  trong phúc mạc, được  xử  trí mổ sửa HMNT  (trong đó 1  trường hợp  mổ  3  lần  để  sửa HMNT)  đây  là  biến  chứng  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  được  làm  HMNT  trong phúc mạc. Niêm mạc hậu môn nhân tạo  sa ra ngoài  luôn  tiết dịch  làm  lở  loét da bụng  và nghẹt phân... gây khó  chịu và khổ  sở  cho  bệnh nhân. Chúng  tôi không gặp biến  chứng  này  ở  nhóm  2.  Đây  là  ưu  điểm  của  phương  pháp  làm HMNT ngoài phúc mạc,  tuy nhiên  hiện nay một số bác sỹ phẫu  thuật chưa công  nhận kỹ thuật này vì lý do chưa có nhiều đề tài  chứng minh  ưu  điểm  của kỹ  thuật  cũng như  ngại làm kéo dài thêm thời gian mổ...  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật Miles nội soi có  tính an  toàn và  dễ thực hiện cho kết quả tốt, không ghi nhận có  biến chứng nặng trong lúc mổ và đảm bảo đúng  quy  tắc  của  phẫu  thuật  ung  thư  như  lấy  trọn  mạc  treo  trực  tràng và hạch vùng... Tuy nhiên  còn vài biến chứng hậu phẫu cần nên tránh như  nhiễm trùng lỗ nội soi, dính ruột sau mổ và đặc  biệt là biến chứng của HMNT như thoát vị nội,  sa niêm mạc hậu môn tạm...  Vì vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả  thi và nên áp dụng cho  thì  ổ bụng  trong phẫu  thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng  thấp và nên kết hợp làm HMNT ngoài phúc mạc  để tránh biến chứng sa niêm mạc hậu môn nhân  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  90 tạo, là một biến chứng thường gặp và gây phiền  toái cho bệnh nhân sau này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abraham NS, Byrne CM, Young  JM  (2007), “Meta‐analysis of  non‐randomized  comparative  studies  of  the  hort‐term  outcomes  of  laparoscopic  resection  for  colorectal  cancer”,  ANZ.J.S. 77, pp. 508‐ 516.  2. Igarashi  T,  Tomizawa N  (2010),  “A  new  colostomy method  using  a  laparoscopy‐assisted Miles  operation”,  Elsa Vietnam,  2010, P. 117‐118.  3. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long et al (2005),  “Kết quả sớm của phẫu  thuật cắt  toàn bộ  trực  tràng qua ngả  bụng và tăng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực  tràng hậu môn”, Y học Việt Nam, (319) tr. 34 ‐ 44.  4. Nguyễn Đình Hối (1994), “Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc:  Các loại hậu môn nhân tạo”, Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hoá.  Nhà xuất bản Y Học, tr. 77 ‐ 83  5. Nguyễn Hoàng  Bắc, Nguyễn  Trung  Tín,  Đỗ Minh  Đại  et  al  (2006), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi  trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, Y học Việt Nam (319) tr.  131 – 138.  6. Philip  H.  G.  (1997)  “Combined  abdominoperineal  resection  (Miles Operation)”, Mastery of Surgery. 3 th Edt, vol 2, pp. 1507‐  1515.   7. Shellito  P.C.  (1998),  “Complication  of  Abdominal  Stomas”,  Diseases of colon and rectum, 41:12, pp. 1562‐72.   8. Triệu  Triều Dương,  Đặng Vĩnh Dũng,  Đỗ Ngọc  Thể  (2006),  “Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phương  pháp TME và bảo  tồn  thần kinh chủ động vùng chậu”, Y học  Việt Nam (319), tr. 93 ‐ 99.  9. Văn Tần (2002), “Hậu môn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật và  kết quả”. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2, tr 105‐119  10. Writtaker M., Goligher J.C. (1976), “A comparison of the results  of  extraperitoneal  and  intraperitoneal  techniques  for  construction  of  terminal  iliac  colostomies”, Dis. Colon Rectum,  May‐Jun ; 19 (4), pp. 342‐344.   Ngày nhận bài báo              27‐02‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  12‐04‐2013  Ngày bài báo được đăng:     25–09‐2013