Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 77 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Đỗ Minh Hùng*, Nguyễn Phúc Minh*, Trần Trung Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính hiếm gặp của đường mật. Farello lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan - hỗng tràng Roux-en-Y 1995. Một số tác giả đã báo cáo kinh nghiệm cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi. Với sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, chúng tôi báo cáo bước đầu thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7-2009 đến tháng 10-2011, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang óng mật chủ cho 24 bệnh nhân lớn tuổi (23 nữ), tuổi từ 16 – 56 (trung bình 32). Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh bằng dao đốt đơn hoặc lưỡng cực. Cắt đầu dưới nang. Cắt túi mật khỏi giường cùng với nang. Làm chân Roux ngoài ổ bụng. Cắt đầu trên nang. Nối ống gan hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi. Dẫn lưu dưới gan. Kết quả: Thời gian phẫu thuật 180-360 phút (trung bình 262,3 phút). Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Có 22 trường hợp nối ống gan – hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi ở mức ống gan chung, 2 trường hợp ở ngả 3 ống gan. Một trường hợp dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, 2 trường hợp có mật vàng trong ra dẫn lưu đều đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh. Một trường hợp tụ dịch dưới gan được chọc dò qua siêu âm, điều trị kháng sinh hiệu quả. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1-4 ngày sau phẫu thuật, và thời gian hậu phẫu trung bình là 6,6 ngày (từ 4-14 ngày). Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện dễ dàng và an toàn hơn với kinh nghiệm được tích lũy. Nó có thể là một chọn lựa điều trị hứa hẹn. Tuy nhiên, chúng ta cần thêm dữ liệu lâu dài hơn để so sánh với mổ mở truyền thống. Từ khoá: Phẫu thuật nội soi, nang ống mật chủ. ABSTRACT LAPAROSCOPIC RESECTION OF ADULT CHOLEDOCHAL CYST Do Minh Hung, Nguyen Phuc Minh, Tran Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 77 - 83 Background: Choledochal cyst is a rare benign disease of the biliary tract. In 1995, Farello et al frist described laparoscopic choledochal cyst resection and Roux-en-Y hepaticojejunostomy. There have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. With the increase in laparoscopic skills, we performed laparoscopic resection of choledochal cyst. Materials and methods: From July 2009 to October 2011, we performed laparoscopic resection choledochal cyst for 24 adult patients (23 female), ages 16 to 56 years (mean, 32). The choledochal cyst can be freed from surrounding structures with mono- or bi-polar diathermy. The distal part of the common bile duct is divided after clipping. The gallbladder is dissected from the gallbladder fossa with the choledochal cyst. An extraabdominal Roux-en-Y anastomosis is made. The proximal cyst is divided. The hepaticojejunostomy is created by laparoscopic intracorporeal suturing technique. A subhepatic drain is placed. * Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495 Email: dominhhung@rocketmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 78 Results: The range operating time was 180-360 min (average, 262.3 min). There was no open conversion. Laparoscopic hepato-jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 22 and at the bifurcation in 2 patients. One patient, who was revealed a fluid collection in the lesser sac on ultrasound examination, with persistent of dark-red fuild through the drain and in two patients with minor leakage of fresh bile through the drain, they responded to conservative treatment including antibiotics. One complicated fluid collection around the subphrenic area was detected and was required for conservative management including aspiration by ultrasound and antibiotics. Oral feeds were started from the first to the fourth postoperative day and the average length of post-operative was 6.6 days (range, 4-14 days). Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst, an attractive treatment option, can be performed easier and safer. However, we definitely need more long-term data to see if the laparoscopic method is comparable to traditional open surgery. Keywords: Laparoscopic, choledochal cyst ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính hiếm gặp của đường mật. Căn nguyên của bệnh chưa rõ nhưng nang đường mật được xem là bẩm sinh vì trên 75% các trường hợp gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, một khi được chẩn đoán nang phải được cắt đi cùng với túi mật tái tạo ống gan-ruột vì nguy cơ diễn tiến thành ung thư đường mật chính và túi mật(6). Xử trí kinh điển nang đường mật là phẫu thuật mở. Với những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật có mức độ phức tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả với ít chấn thương hơn và mau hồi phục hơn. Farello lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y 1995 cho 1 bé gái 6 tuổi(10). Nhiều tác giả đã báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi.Với sự tiến bộ về mặt kỹ thuật phẫu thuật nội soi, chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua 24 trường hợp. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 7 – 2009 đến 10 – 2011, chúng tôi thực hiện cắt nang ống mật chủ, nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y cho 24 trường hợp nang ống mật chủ. Kỹ thuật Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân. Vị trí trocars: Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10-mm ở rốn cho camera, 1 trocar 10-mm ở thượng vị, 2 trocars 5-mm ở hạ sườn phải. Qui trình phẫu thuật Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh. Phẫu tích về phía đầu xa của OMC. Cột hoặc clip; cắt đoạn xa. Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận về phía trên lên rốn gan. Phẫu tích túi mật, cắt túi mật khỏi giường từ đáy. Mở rộng đường rốn để làm chân Y (40-60cm tới rốn gan). Đưa chân Roux lên gần rốn.Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng-ống gan. Dẫn lưu dưới gan. KẾT QUẢ Chúng tôi phẫu thuật cắt nang qua ngả nội soi ổ bụng cho 24 trường hợp với các thông số: Trước phẫu thuật Nam: nữ = 1:23 với tuổi trung bình 32 (16 – 56). Thời gian phát hiện bệnh < 1năm là 7 trường hợp(29,2%), 1-2 năm là 1 trường hợp (4,2%), còn lại 16 trường hợp có thời gian mắc bệnh > 2 năm (66,7%). Có 23 trường hợp có đau bụng thượng vị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 79 hoặc hạ sườn phải (95,8%), 1 trường hợp không đau (4,2%). 4 trường hợp có sốt (16,7%), 2 trường hợp vàng da (8,3%). Bảng 1: Chỉ số cận lâm sàng SGOT SGPT BILtp BILtt BILgt Khoảng 13 - 356 7 – 352 4 -51,10 1,90 – 47,60 2,10 -39,49 Trung bình 47,24 57,83 13,40 5,80 7,59 Bảng 2 Phân loại nang theo Todani Phân loại Todani Số TH Tỉ lệ % Ia 19 79,2 Ic 4 16,7 Iva 1 4,2 Có 23 trường hợp được làm CT (95,8%) có đường kính ngang của nang trên CT-scan từ 17- 70mm (trung bình: 36,4), đường kính dọc 24- 100mm (trung bình: 56,8). Trong phẫu thuật Bảng 3: Đường kính nang đo trong lúc mổ Ngang Dọc Đoạn cuối Ống gan chung Khoảng 20-70 30-80 2 -3 4-20 Trung bình 39,6 56,4 2,2 10,4 Có 8 trường hợp viêm túi mật (33,2%), 16 trường hợp viêm dính quanh nang (66,7%). 1 trường hợp có ống Luska (4,2). Có 4 trường hợp có sỏi trong nang (16,8%) trong đó có 1 trường hợp kèm sỏi ống gan; 1 trường hợp kèm sỏi túi mật và HPT 2; 1 trường hợp sỏi trong nang, ống gan và túi mật. 1 trường hợp đặt stent đường mật 1 năm còn stent chạy lên ống gan. Bảng 4: Kiểu khâu ống gan – hỗng tràng Khâu vắt mặt sau Khâu mũi rời Số trường hợp 16 8 Tỉ lệ % 66,7 33,3 Bảng 5: Vị trí miệng nối ống gan – hỗng tràng Ống gan chung Ngả 3 OG chung – 2 OG phải-trái Số trường hợp 22 2 Tỉ lệ % 91,7 8,3 Bảng 6: Thông số thời gian phẫu thuật Phẫu tích nang Làm chân Y Nối OG – hỗng tràng Toàn bộ Khoảng 60 -195 20 – 50 30 – 100 180 - 360 Trung bình 125,2 33,5 66,2 262,2 Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,5cm (2 – 4). Có 1 trường hợp đứt đầu dưới đoạn trong tụy (4,2%). Không có trường hợp nào phải truyền máu, tai biến phải chuyển mổ hở. Sau phẫu thuật Một trường hợp dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, một trường hợp tụ dịch dưới gan phải chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm và điều trị kháng sinh. 2 trường hợp có mật vàng trong ra dẫn lưu đều đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh. Bảng 7: Chỉ số amylase sau mổ Amylase máu SM Amylase nước tiểu SM Khoảng 27 – 209 66 - 1478 Trung bình 80,2 428,1 Bảng 8 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Giải phẫu bệnh Số ca Tỉ lệ % Nang xơ hóa 5 20,8 Nang ống mật chủ viêm 19 19,2 Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1-4 ngày sau phẫu thuật. Thời gian hậu phẫu trung bình là 6,6 ngày (từ 4 – 14 ngày). 100% bệnh nhân được theo dõi qua tái khám, qua điện thoại. Thời gian theo dõi là 2 – 26 tháng, không có trường hợp nào có viêm hẹp miệng nối, hóa ung thư. 100% các trường hợp đều phẫu thuật qua nội soi ổ bụng với 1 ê kíp phẫu thuật duy nhất. BÀN LUẬN Nang ống mật chủ là một bệnh lý hiếm gặp được mô tả lần đầu tiên bởi Vater và Ezler(21). Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam nhưng tỉ lệ này rất thay đổi trong các nghiên cứu(21), với tỉ lệ trong lô nghiên cứu của chúng tôi là nam:nữ = 1:23. Ở trẻ em, triệu chứng của bệnh lý là tam chứng kinh điển đau bụng, vàng da, và u ở hạ sườn phải(12,21). Ngược lại, triệu chứng thường gặp nhất ở người lớn là đau bụng hiện diện trong 95,8% trong nghiên cứu này. Có 3 trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 80 hợp có sốt kèm đau, 1 trường hợp vàng da kèm đau, và 1 trường hợp đau, sốt, vàng da. Tuy nhiên, trong 2 trường hợp có vàng da bệnh nhân trong bệnh cảnh viêm gan có men gan tăng cao là chính. Bệnh nhân thường được phát hiện bệnh trong tình huống đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải nhiều năm, siêu âm phát hiện nang ống mật chủ. Nhìn chung tỉ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác(17,18,21). Theo xu hướng hiện nay, MRCP được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán để chẩn đoán nang đường mật vì có thể xác định, phân loại được nang, xác định những bất thường chỗ nối mật tụyvì hình ảnh nang đường mật có thể được tái tạo xoay 360 độ giúp xem được những bất thường của nang ở tất cả các độ(21). Chúng tôi nhất trí với việc thực hiện phương tiện chẩn đoán này, tuy thế trong nghiên cứu của chúng tôi không thể thực hiện MRCP 100% các trường hợp bởi vì kinh phí còn cao ở một số bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phân loại nang ống mật chủ theo Todani đã cải tiến của chính tác giả 1997, và một số lưu ý của tác giả đưa ra để tránh nhầm lẫn nang loại Ic và IVa. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 trường hợp nang Ia (70,2%), 4 trường hợp nang Ic (16,7%), và 1 trường hợp nang IVa (4,2%). Tỉ lệ nang loại I trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm ưu thế cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới(21). Hình 1: xếp loại nang đường mật theo Todani 1997 Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ là một phẫu thuật đòi hỏi nhiều kỹ năng về phẫu thuật nội soi. Farello là phẫu thuật viên đầu tiên thực hiện kỹ thuật này cho bé gái 6 tuổi 1995(10), tới nay các báo cáo về phẫu thuật này chủ yếu cũng ở trẻ em, còn ít báo cáo về phẫu thuật này ở bệnh nhân lớn tuổi và số ca cũng còn ít(2,12,14,17,20). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không chọn những nang loại III (thoát vị ống mật chủ trong thành tá tràng, không có kênh chung mật tụy), loại IVb (nhiều nang đường mật ngoài gan, không có kênh chung mật tụy), và loại V (nhiều nang đường mật trong gan) vì xử lý phẫu thuật cho những loại nang này thường phức tạp, cũng như bệnh nhân có phẫu thuật vùng bụng trên trước đó mà tiên lượng dính nhiều. Trong phẫu thuật chúng tôi nhận thấy có những phần phẫu tích khá khó khăn ảnh hưởng đến thành bại trước mắt của cuộc phẫu thuật. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh hết sức tinh tế để tránh tổn thương các cấu trúc xung quanh như tá tràng, động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau trong giai đoạn đầu thì khó khăn cho đến khi tạo được 1 đường hầm giữa nang và tĩnh mạch cửa để luồn dây nâng ống mật chủ ra phía trước. Với những trường hợp dính thì càng khó khăn nên các tác giả khuyên nên bóc tách từ phần thấp của nang trước. Phẫu tích nang ở đoạn cuối vùng đầu tụy thì cực kỳ quan trọng, tránh không chảy máu để có thể xác định đoạn hẹp lại bình thường của ống mật chủ. Chúng tôi cũng không cố gắng bóc tách để tìm kênh chung một khi phần hẹp bình thường của ống mật chủ đã được xác định vì nguy hiểm(2). Các tác giả cũng khuyên không nên sử dụng đốt điện quá mức vì có thể làm tổn thương ống tụy chính và/hoặc kênh chung. Theo Lee(11), việc xác định đầu dưới hẹp lại bình thường của nang type Ia tương đối rõ hơn type Ic nhờ dạng hình cầu của nó cho nên type này dể cắt lấy hết phần dưới của nang hơn. Theo Tanaka(17) nếu phẫu tích gây chảy máu thì sẽ khó xác định đoạn xa hẹp lại bình thường của ống mật chủ, và tác giả khuyên nên sử dụng dao đốt siêu âm. Thực tế trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ dùng dao đốt đơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 81 cực để phẫu tích, cầm máu mà vẫn thực hiện an toàn. Vấn đề đặt ra là phẫu tích tỉ mỉ, thận trọng để tránh phạm phải động mạch tá tụy trước trên và động mạch vị tá. Khi phẫu tích lên vùng rốn gan cần hết sức lưu ý đến động mạch gan phải chạy sau ống gan chung tại rốn gan để tránh làm tổn thương mạch máu này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng đau đến khi phát hiện bệnh hơn 1 năm với tỉ lệ 70,8%. Ở người lớn tuổi có bệnh sử đau nhiều lần thì khả năng viêm dính nang với cuống gan đầu tụy càng nhiều, phẫu tích càng khó khăn. Tỉ lệ viêm dính quanh nang khi phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,7% làm cho thì phẫu tích nang khó khăn hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu tích nang (đầu dưới nang được cắt rời phẫu tính lên đến rốn gan, túi mật được phẫu tích khỏi giường) là 60-196 phút, trung bình 125,2 phút. Chúng tôi tạo chân Roux ngoài ổ bụng bằng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua việc mở rộng lỗ trocar ở rốn khoảng 2-4cm. Thực hiện kỹ thuật này tương đối dễ dàng, giúp tiết kiệm chi phí đáng kể cho bệnh nhân. Việc tạo chân Roux trong ổ bụng bằng stapler gây mất thời gian vì các vị trí trocars không thích hợp lắm nhất là ở trẻ em(17,19). Tuy nhiên, trong ca đầu tiên chúng tôi mất nhiều thời gian cho thì này vì sợ xoắn chân. Trong một báo cáo, Houben(4) cảnh báo lỗi đặt quai Roux sau mạc treo ruột non và quay hỗng tràng bị xoay 360 độ trước khi đưa lên nối rốn gan. Để tránh tai biến này chúng tôi luôn soi kiểm tra chân Y khi đưa ruột trở lại ổ bụng trước khi nối lên ống gan. Trong 3 trường hợp gần đây nhất chúng tôi sử dụng stapler cắt nối chân ngoài ổ bụng giúp giảm thời gian phẫu thuật rõ rệt cho thì này. Thời gian cho thì này 20-50 phút (33,54 phút). Nối ống gan hỗng tràng là thì phẫu thuật quan trọng và khó khăn nhất(2,,7,10,15) vì đòi hỏi 1 kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ. Hẹp miệng nối có thể gây ứ đọng, nhiễm trùng, tạo sỏi về sau(8). Có 16 trường hợp trong nghiên cứu này có phần ống gan còn lại >10mm được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 8 trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì phần ống gan nhỏ <10mm. Đa số các tác giả đều đồng ý thực hiện kiểu khâu này để tránh hẹp miệng nối. Tanaka(17) và cộng sự thực hiện kỹ thuật nâng thành bụng, đưa kẹp kim vào để thực hiện nối ống gan-hỗng tràng. Đối với những trường hợp khó như đoạn ống gan còn lại sát rốn gan, đoạn ống gan còn lại nhỏ <10mm... có tác giả làm một đường mổ nhỏ khoảng 5cm hoặc sử dụng bàn tay hỗ trợ để khâu nối(12). Chúng tôi thực hiện 22 trường hợp miệng nối ở ngang mức ống gan chung, 2 trường hợp ở ngả 3 ống gan hoàn toàn bằng nội soi. Chúng tôi cố gắng cắt càng cao có thể được để lấy hết nang. Theo Miyano, đoạn ống gan chung lý tưởng còn lại để nối khoảng 1cm là đủ. Trong ca đầu tiên chúng tôi thực hiện nối ống gan hỗng tràng mất 60 phút, thời gian trung bình cho thì này là 66,2 phút (30 -100). Le(10) trong 2 trường hợp đầu thực hiện nối nang là 75 và 55 phút. 100% trường hợp trong nghiện cứu này thực hiện kiểu nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y bằng phương pháp nội soi. Theo các tác giả(4,5,13,16), cắt nang, nối ống gan chung hỗng tràng là điều trị lý tưởng cho nang đường mật loại I và IV vì nó sinh lý hơn các kiểu nối khác. Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những trường hợp cắt nang ống mật chủ nối ống gan- hỗng tràng. Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do bóc tách, dẫn lưu dịch mật trong những trường hợp dò mật nhẹ và để báo hiệu trong những trường hợp chảy máu. Chúng ta phải luôn đề phòng dò mật ở miệng nối vì kiểm soát độ kín ở mũi khâu liên tục trong phẫu thuật nội soi thì hơi khó(9). Trong ca đầu tiên chúng tôi sử dụng 5 trocars, khi khâu mặt sau chúng tôi dùng dụng cụ để nắm chỉ nên đường khâu kín và không có dò mật. Chúng tôi, theo kinh nghiệm của Le(10), chỉ cắt ngang đầu trên nang khi chân Roux đã được làm xong, ruột được đưa vào ổ bụng và chân nối đã được đưa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 82 lên gần rốn gan vì thế lượng mật tụ dưới gan rất ít, sau khi lau rửa lượng dịch ra dẫn lưu rất ít. Trong nghiên cứu của Chowbey(2) ống dẫn lưu dưới gan được rút sau mổ 5-27 ngày, khi dịch là dịch tiết và ít hơn 50ml. Một trường hợp trong nghiên cứu của Jang(7) bị tụ dịch trên hoành gây sốt, đau hạ sườn phải phải được dẫn lưu qua da, kháng sinh. Một trường hợp tụ dịch hậu cung mạc nối phát hiện qua siêu âm sau khi bệnh nhân sốt do tụ dịch mật quá nhiều trong thời gian phẫu thuật trong lô nghiên cứu của Srimurthy(15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 trường hợp dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, 2 trường hợp có mật vàng trong ra dẫn lưu đều đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh. Có hai thì phẫu thuật chiếm nhiều thời gian vì đòi hỏi sự tỉ mỉ là thì bóc tách nang và thì nối ống gan-hỗng tràng. Đây cũng là một thách thức cho lòng kiên nhẫn của ê kíp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của Chowbey(2) là 326,6 phút với thời gian cắt nang trung bình là 45 phút. Ca phẫu thuật đầu tiên trong lô nghiên cứu của Jang(7) là 330 phút, nhưng với kinh nghiệm tích lũy dần, thời gian được rút ngắn lại trung bình còn 228 phút. Theo Lee(11), thời gian phẫu thuật trung bình là 439 phút vì trong nghiên cứu này có nhiều nang type Ic hơn, việc bóc tách nang khó khăn hơn so với nang type Ia. Tuy nhiên, theo Miyano, nang type Ic ít dính hơn so với type Ia, thường kích thước nang to hơn, dính hơn nên thời gian bóc tách có thể lâu hơn. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của Tanaka đến 10h16 phút, của Nguyễn Tấn Cường là 239,6 phút(12). Trong nghiên cứu của chúng