Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng: Kết quả 3 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 56 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG: KẾT QUẢ 3 NĂM Đỗ Đình Công*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh*, Trần Xuân Hùng*, Ung Văn Việt*, Phạm Công Khánh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đã cho thấy được nhiều ưu điểm soi với mổ mở cả về kỹ thuật lẫn kêt quả sớm sau mổ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng sau 3 năm. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trước, cắt trước thấp, phẫu thuật Miles từ tháng 1/2007 đến 12/2007 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Kết quả: Có 46 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Thời gian theo dõi trung bình là 34 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 13%, di căn xa 13%, chúng tôi không phát hiện trường hợp tái phát tại lỗ trocar nào, tỷ lệ sống sót tích lũy là 76,1%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng hiệu quả và an toàn về mặt ung thư học và tỷ lệ sống còn sau 3 năm là 76,1%. Từ khóa: ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi, thời gian sống còn. ABSTRACT LAPAROSCOPIC TREATMENT OF RECTAL CANCER: THREE-YEAR RESULTS Do Dinh Cong, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh, Tran Xuan Hung, Ung Van Viet, Pham Cong Khanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 56 - 60 Aims: Laparoscopic treatment of rectal cancer has showed many advantages in comparision with open surgery on technique and early results. The aim of study was to evaluate the three-year results of laparoscopic treatment of rectal cancer. Methods: We reviewed rectal cancer patients who underwent laparoscopic treatment at UMC from Jan to Dec 2007. Results: There were 46 patients. Three-year results were: local recurrence – 13%; distal recurrence – 13%; survival rate – 76.1% Conclusions: Laparoscopic treatment of rectal cancer was effective and safe on oncologic aspect. Three-year survival rate was 76.1%. Key words: rectal cancer, laparoscopic, survival time. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là một bệnh thường gặp, trong đó trực tràng là vị trí thường gặp nhất trên toàn bộ khung đại tràng. Quan điểm về điều trị ung thư trực tràng (UTTT) đã thay đổi rất nhiều trong hơn hai thập niên gần đây. Heald(6) chứng minh được vai trò của mạc treo trực tràng là nguyên nhân dẫn đến tái phát ung thư sau mổ và đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) trong điều trị ung thư trực tràng. Nguyên tắc này đã *Bộ môn ngoại ĐHYD TpHCM ∗ *Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan Mật, Bệnh viện ĐHYD TpHCM. Tác giả liên lạc: Ths. BS. Nguyễn Hữu Thịnh ĐT: 0918089282. Email: bshuuthinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 57 trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng phần ba giữa và dưới. Phẫu thuật nội soi bắt đầu được áp dụng trong điều trị ung thư trực tràng vào đầu thập kỷ 1990. Những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III đã công nhận lợi ích của phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng như giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục nhanh, sẹo mổ nhỏ, tỷ lệ sống còn tương tự như các phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt được những kết quả tốt về mặt ung thư học. Phẫu thuật nội soi CTBMTTT được thực hiện đầu tiên bởi Leroy(10) vào năm 1991. Kể từ đó đến nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và an toàn trên khía cạnh kỹ thuật và ung thư học so với mổ mở. Năm 2002, Nguyễn Hoàng Bắc đã thực hiện cắt đoạn đại trực tràng nối máy nội soi đầu tiên ở Việt Nam, sau đó từ năm 2003 các trung tâm ngoại khoa lớn (BV Chợ Rẫy, BV Đại Học Y- Dược, BV Việt Đức, BV 108) đã áp dụng kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng và ngày càng triển khai rộng rãi. Những công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng ở Việt Nam hiện nay còn ít, những nghiên cứu đó(12,13,12,17,17) chỉ dừng ở mức độ đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính kết quả về mặt ung thư học và sống còn của phương pháp phẫu thuật này sau 3 năm. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Dược từ 1/2007-12/2007, được chẩn đoán là carcinom tuyến nguyên phát của trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trước, cắt trước thấp, phẫu thuật Miles. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn loại trừ Không liên lạc được bệnh nhân bệnh nhân Những bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật làm sạch. Những bệnh nhân có u khác trên khung đại tràng được chẩn đoán trước hoặc trong mổ và được phẫu thuật mở rộng cắt đoạn đại trực tràng kèm cắt đại tràng phải, đại tràng ngang hoặc đại tràng trái, hoặc có bệnh kèm theo như đa polyp đại trực tràng. Kỹ thuật mổ Đối với UTTT phần ba trên: phẫu thuật cắt trước và phục hồi lưu thông ruột bằng nối tận- tận với kỹ thuật 2 stapler. UTTT phần ba giữa và dưới: phẫu thuật cắt trước thấp + CTBMTTT; nếu bờ dưới khối u cách rìa hậu môn dưới 5cm, phẫu thuật Miles được áp dụng. Trong tất cả các trường hợp, kỹ thuật phẫu tích từ trong được áp dụng và động mạch mạc treo tràng dưới đều được thắt tận gốc kèm theo nạo hạch lympho mức D2. Bờ cắt dưới cách bờ u 2cm. Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, thăm khám trực tiếp bệnh nhân, sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để tầm soát hoặc phát hiện tái phát tại chỗ, di căn xa, phỏng vấn qua điện thoại. Số liệu được thu thập theo mẫu định sẵn, được lưu trữ và thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0. Tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống không bệnh được ước lượng bằng phân tích sống còn Kaplan- Meier. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi theo dõi được 46 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Trong đó có 25 nữ (54%), 21 nam (46%). Tuổi trung bình 62,9 (28-86). Bảng 1: Vị trí u BN % 1/3 trên 11 23,9 1/3 giữa 19 41,3 1/3 dưới 16 34,8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 58 Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật BN % Cắt đoạn đại trực tràng 36 78,3 Phẫu thuật Miles 10 21,7 Giải phẫu bệnh: tất cả các trường hợp đều là carcinom tuyến trực tràng. Bảng 3: Độ biệt hóa BN % Rõ 14 30,4 Vừa 29 63,0 Kém 3 6,5 Bảng 4: Giai đoạn sau mổ BN % Giai đoạn I 1 2,2 Giai đoạn II 33 71,7 Giai đoạn III 12 26,1 Bảng 5: Tái phát tại chỗ BN % Không 40 87,0 Có 6 13,0 Bảng 6: Di căn xa BN % Không 40 87,0 Có 6 13,0 Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi không phát hiện trường hợp nào tái phát tại lỗ trocar. Thời gian theo dõi trung bình là 34 tháng, tỷ lệ sống sót tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 76,1% Ở giai đoạn II, tỷ lệ sống sót tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 72,7% Ở giai đoạn III, tỷ lệ sống sót tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 66,7%. Khác biệt về sống còn giữa hai giai đoạn là không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Log Rank (p=0,63>0,05) BÀN LUẬN Mục tiêu của phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng là khỏi bệnh hoặc kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng sau 3 năm. Tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nghiên cứu này là 13%, cao hơn so với kết quả của một số tác giả(7,9,10) là từ 5-8%. Có hai nguyên nhân chính giải thích cho kết quả này: 1 - Mặc dù trong nhóm bệnh nhân này kết quả giải phẫu bệnh sau mổ đều cho thấy bờ cắt sạch, không còn tế bào ung thư nhưng chỉ xét đến diện cắt dưới mà chưa khảo sát diện cắt theo chu vi (CRM). Nhiều nghiên cứu(4,11) đã xác định CRM là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tái phát tại chỗ trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng. Hầu hết những bệnh nhân trong nghiên cứu đều không được chụp cộng hưởng từ trước mổ nên việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh cũng như xác định CRM còn hạn chế. 2 – Hầu hết các trường hợp được CTBMTTT trong tường trình phẫu thuật đều không được ghi nhận trong quá trình phẫu tích có làm rách mạc riêng trực tràng trong mổ hay không, yếu tố này tương đương với khối u xâm lấn mạc riêng trực tràng. Đây cũng chính là mặt hạn chế của nghiên cứu hồi cứu. Jatzko(8) theo dõi 636 trường hợp ung thư trực tràng được điều trị triệt căn trong 5 năm cũng có tỷ lệ tái phát tại chỗ là 12%. Trước đây mối quan tâm về nguy cơ tái phát tại lỗ trocar là một trong những vấn đề được bàn cãi nhiều nhất trong phẫu thuật nội soi điều trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 59 ung thư nói chung với lý luận bơm CO2 làm phát tán tế bào ung thư. Trong nghiên cứu này, không trường hợp di căn lỗ trocar nào được ghi nhận. Nhiều nghiên cứu(1,2,15,18) gần đây về phẫu thuật nội soi trực tràng cho thấy tỷ lệ tái phát tại lỗ trocar đã gần đạt ở mức 0%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống còn tích lũy sau 3 năm tính chung là 76,1%, đối với giai đoạn II là 72,7%, giai đoạn III là 66,7%. Ströhlein(16) nghiên cứu 389 bệnh nhân mổ mở và mổ nội soi do ung thư trực tràng theo dõi trong thời gian trung bình là 32 tháng cho thấy tỷ lệ sống còn ở nhóm mổ nội soi 75% ở giai đoạn I, 73% ở giai đoạn II, 51% ở giai đoạn III. Nghiên cứu của một số tác giả khác(3,5) cho thấy tỷ lệ sống còn sau 3 năm khoảng 74,4% trong phẫu thuật cắt trước. Như vậy, kết quả sống còn bệnh nhân ung thư trực tràng sau 3 năm trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả khác. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chỉ những bệnh nhân theo dõi được trong 3 năm mới đưa vào nghiên cứu. Như vậy tỷ lệ sống còn của chúng tôi tương tự với các tác giả khác. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, việc đánh giá giai đoạn trước mổ cũng như sau mổ vẫn không được chuẩn hóa. Hầu hết các trường hợp trước mổ chỉ dừng lại ở mức chẩn đoán bệnh chứ chưa đạt mức chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, một số bệnh nhân ung thư trực tràng bị loại khỏi nghiên cứu này do mất dấu. Vì vậy kết quả có được có thể chưa phản ánh chính xác thực tế. Để có được con số chính xác hơn cần chuẩn hóa qui trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi; có những nghiên cứu tiền cứu, theo dõi, tái khám bệnh nhân chặc chẽ hơn. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng ngày càng phổ biến trên toàn thế giới và đã cho thấy được nhiều lợi ích, kết quả tốt trong điều trị. Với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 13% và tỷ lệ sống còn là 76,1% sau 3 năm, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng là hiệu quả, an toàn về mặt ung thư học, kết quả tốt về sống còn. Tuy nhiên để nhận định này được chính xác và có thể so sánh với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài chúng ta cần những nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên, cần đánh giá giai đoạn trước và sau mổ chính xác hơn bằng những cận lâm sàng phù hợp, một vấn đề khó khăn trong thực trạng hầu hết bệnh nhân ung thư ở nước ta còn nghèo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baker R.P. et al.(2002). Does laparoscopic abdominoperineal resection of therectum compromise long-term survival?. Dis Colon Rectum, 45: 1481-1485. 2. Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Capretti G, Di Carlo V (2007). Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum, 50: 464–471. 3. Bretagnol F, Lelong B, Laurent C, et al (2005). The oncological safety of laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rectal carcinoma. Surg Endosc, 19: 892–896 4. Dresen RC, Peters EEM, Rutten HJT, et al (2009). Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histopathological factors. EJSO, 35: 1071-1077 5. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al (2005). MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer: multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 365: 1718–26. 6. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH (1982). The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, 69: 613-616. 7. Jackson TD, Kaplan GG, Arena G, Page JH, Rogers SO Jr (2007). Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: a metaanalysis of oncologic outcomes. J Am Coll Surg Mar, 204(3): 439–46. 8. Jatzko GR, Jagoditsch M, Lisborg PH, et al (1999). Long-term results of radical surgery for rectal cancer: multivariate analysis of prognostic factors influencing survival and local recurrence. EJSO, 25: 284–291. 9. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, Romild U, Bonjer J (2008). Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev, 34(6): 498–504. 10. Leroy J, Jamali F, Forbes L et al (2004). Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long- termoutcomes. Surg Endosc, 18(2): 281–289. 11. Martling A, Holm T, Bremmer S, et al (2003). Prognostic value of preoperative magnetic resonance imaging of the pelvis in rectal cancer. British Journal of Surgery, 90: 1422-1428. 12. Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công và cs (2005). Kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tháng 6. 13. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Đỗ Minh Đại và cs (2006). Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Y học Việt Nam, 319: 131-138. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 60 14. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008). Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: đánh giá chức năng sau nối thấp tận –tận. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(4): 291-294. 15. Scheidbach H. et al. (2002). Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum. Surg. Endosc, 16: 7-13. 16. Ströhlein MA, Grützner KU, Jauch KW, Heiss MM (2008). Comparison of laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer: a prospec¬tive analysis. Dis Colon Rectum, 51(4): 385–91. 17. Triệu Triều Dương và cs (2006). Kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu. Y học Việt Nam, 319: 93-99. 18. Triệu Triều Dương, Nguyễn Cường Thịnh và cs (2004). Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng – Những kết quả bước đầu so với mổ mở. Y học Việt Nam, 304: 201-207. 19. Wu J.S. et al. (1997). Early experience with laparoscopic abdominoperinealnresection. Surg Endosc, 11: 449-455.