Phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp do sỏi đường mật chính ngoài gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 84 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP DO SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN Lê Phong Huy*, Vương Thừa Đức**, Trần Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm đường mật cấp là biến chứng thường gặp của sỏi đường mật chính ngoài gan. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi trong mổ chương trình đã được thực hiện khá phổ biến tại Việt nam, nhưng thực hiện trong tình huống cấp cứu thì chưa được nghiên cứu nhiều. Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong viêm đường mật cấp do sỏi đường mật chính ngoài gan. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, báo cáo hàng loạt ca. Đối tượng là những bệnh nhân viêm đường mật cấp do sỏi ống mật chính ngoài gan điều trị nội không ổn và can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) thất bại, nhưng không có sốc, suy gan hoặc viêm tụy cấp. Kết quả: Trong 3 năm (2008-2011) có 34 bệnh nhân bị viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngoài gan + sỏi túi mật đã được phẫu thuật nội soi cấp cứu gồm; 25 nữ (73,5%) và 9 nam (26,5%), tuổi trung bình là 56,8 ± 20,44. Triệu chứng gồm đau hạ sườn phải (100%), sốt (91%), bạch cầu >10.000 (85%), vàng da hoặc Bilirubin cao (72%), tăng men gan (79%). 32/34 bệnh nhân (94%) được xác định có sỏi ống mật chủ trước mổ, còn lại (2/34) dựa vào X quang đường mật trong khi mổ. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi và dẫn lưu Kehr + cắt túi mật thực hiện được trong 31/34 bệnh nhân, 3 trường hợp còn lại phải mổ mở do dính.Kết quả phẫu thuật: không có tử vong (0%), 1 trường hợp (2,9%) bị chảy máu phải mổ lại, 7 trường hợp (20,6%) sót sỏi phải tán sỏi tiếp sau đó qua đường hầm Kehr. Kết luận: PTNS trong viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngoài gan là an toàn (tử vong 0%) và khá hiệu quả (sót sỏi 20,6%). Từ khóa: viêm đường mật cấp, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ. ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF ACUTE CHOLANGITIS CAUSED BY EXTRAHEPATIC MAIN BILE DUCT STONE Le Phong Huy, Vuong Thua Duc, Tran Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 84 - 91 Background: Laparoscopic choledochotomy in scheduled operation were done widely, but the study of such an operation in emergency situation of acute cholangitis was not performed in Vietnam until now. Purpose: Estimate the safety and effectiveness of laparoscopic surgery in acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone. Methode & Objectives: prospective case-series study. Patients of acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone who didn’t respond well to medical treatment and failed to intervented ERCP without shock, hepatic failure or acute pancreatitis. * Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Lê Phong Huy ĐT: 0908219933 Email: lephonghuy@rocketmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 85 Results: In 3 years (2008-2011), we have laparoscopically operated on 34 patients of acute cholangitis, caused by extrahepatic main bile duct stones, associated with gallbladder stone or not, in the emergency department of Binh Dan hospital. These patients were composed of 25 females (73.5%) and 9 males (26.5%) with the mean age of 56.8 + 20.44. The main symtomps were: abdominal pain and tenderness (100%), fever (91%), leucocytoses (85%), jaundice or high blood bilirubin (72%), high blood aminotransferase (79%). Extrahepatic main bile duct stones were discovered before operation in 32 cases (94%) by ultrasound and CT scan, and during operation in 2 resting cases (6%) by per-operative cholangiography. Laparoscopic extraction of bile duct stones and drainage + cholecystectomy were performed in 31 cases ((92%). We had to transfer to open surgery in 3 resting cases for strict adhesion in the subhepatic area. Operative results: No death (0%), 1 postoperative bleeding (2.9%, reoperated), 7 cases of retained stones (20.6%) which required post-operative lythotripsis through Kehr tube tunnel. Conclusion: Laparoscopic Choledochotomy is safe (mortality: 0%) and effective (retained stone: 20.6%) in treatment of acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone. Key words: acute cholangitis, laparoscopic choledochotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đường mật cấp là biến chứng thường gặp nhất của sỏi đường mật ngoài gan(8). Thông thường, viêm đường mật cấp được điều trị nội khoa ổn định trước, rồi mới mổ chương trình (hoặc nội soi mật tụy ngược dòng) nhằm lấy sỏi sau. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, điều trị nội khoa không ổn định hoặc do tình trạng bệnh nhân nặng không thể chờ đợi lâu buộc phải mổ cấp cứu sớm(8). Đối với sỏi đường mật ngoài gan được mổ chương trình, đã có vài công trình báo cáo việc áp dụng kỹ thuật mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi ổ bụng bằng bơm hơi hay nâng thành bụng(4,9,11,12,13,14), nhưng cho đến nay tại Việt nam ít có nghiên cứu nào đề cập đến việc sử dụng phẫu thuật nội soi trong tình huống viêm đường mật cấp do sỏi mà phải mổ cấp cứu. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị biến chứng nhiễm trùng của sỏi đường mật, mà cụ thể là nhằm vào mục tiêu xác định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngoài gan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Viêm đường mật cấp đã điều trị nội khoa tích cực > 6 giờ nhưng không cải thiện do: Do sỏi ống mật chủ đơn thuần đã làm nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại. Do sỏi ống mật chủ có kèm thêm sỏi túi mật(3,5). Chúng tôi xác định BN viêm đường mật cấp theo Tokyo Guidelines (2008)(7) khi: (1) có đủ tam chứng Charcot hoặc, (2) có 2/3 triệu chứng của tam chứng Charcot kèm với cả 2 tiêu chuẩn trong nhóm B và C (Bảng 1). Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp theo Tokyo Guidelines (2008) A. Bệnh cảnh và biểu hiện lâm sàng 1. Tiền căn bệnh đường mậta 2. Sốt và/ hoặc lạnh run 3. Vàng da niêm 4. Đau bụng (1/4 trên phải hay bụng trên) B. Cận lâm sàng 5. Bằng chứng phản ứng viêm b 6. Bất thường chức năng ganc C. Chẩn đoán hình ảnh 7. Giãn đường mật hay bằng chứng nguyên nhând a Tiền căn sỏi mật, phẫu thuật đường mật, đặt stent, b Bất thường số lượng bạch cầu, tăng C- reactive protein, c Tăng phosphatase kiềm, AST, ALT d Hẹp, sỏi, stent, Tiêu chuẩn loại trừ Có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 86 Có tiền căn mổ mở bụng trên rốn. Có kèm thêm một trong những tình huống: viêm tụy cấp, viêm gan cấp, sốc, xơ gan. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bình Dân trong 3 năm (từ 01/01/2008 đến 31/12/2010). Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị trước mổ: Hồi sức, kháng sinh điều trị, vitamin K, đặt tube Levin. Phẫu thuật nội soi: tùy nguyên nhân; có thể mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr (nếu do sỏi ống mật chủ) hoặc cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr (nếu vừa có sỏi ống mật chủ vừa có sỏi túi mật). Theo dõi hậu phẫu: lâm sàng, siêu âm, chụp hình đường mật qua ống Kehr. Khi bệnh ổn sẽ được xuất viện. Hẹn bệnh nhân tái khám hai tuần sau xuất viện. Các dữ liệu nghiên cứu Trước mổ: Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng (đau, sốt, vàng da) và cận lâm sàng (công thức máu, chức năng gan, siêu âm bụng, ECG). Trong mổ: Thương tổn (ổ bụng, gan, túi mật, ống mật chủ, dịch mật, số lượng và kích thước sỏi, thời gian mổ, loại phẫu thuật). Sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (nếu có), sót sỏi. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2010, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp do sỏi cho 34 trường hợp. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều đạt tiêu chuẩn viêm đường mật cấp theo Tokyo Guidelines năm 2008(7). Tuổi và giới: Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 22 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi, trung bình là 56 tuổi (56,8 ± 20,44). Nữ giới chiếm đa số trong 34 bệnh nhân, gồm 25 nữ (73,5%) và 9 nam (26,5%). Lý do nhập viện Lý do khiến tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phải nhập viện là đau vùng hạ sườn phải (100%). Tiền căn bệnh Có 1 bệnh nhân đã được mổ mở cắt ruột thừa (đường Mc Burney) cách 20 năm (2,9%) và 1 bệnh nhân đã được mổ bắt con đường mổ Pfannelstiel cách 8 năm (2,9%). Về các bệnh nội khoa đi kèm, có 2 bệnh nhân có tiền căn tiểu đường (5,9%), 1 bệnh nhân cao huyết áp đang điều trị (2,9%) và 2 bệnh nhân có tiền căn viêm gan B hiện đang ổn định (5,9%). Đặc điểm lâm sàng Có 31 bệnh nhân (91,2%) sốt > 38oC và trong số đó có 5 bệnh nhân (14,7%) sốt trên 39oC. Có 14 bệnh nhân có triệu chứng vàng da và kết mạc mắt (41,2%), có 4 bệnh nhân chỉ có vàng mắt (11,8%). Khi khám bụng, tất cả bệnh nhân đều đau vùng hạ sườn phải (100%), trong đó có 6 bệnh nhân có đề kháng vùng hạ sườn phải (17,6%) và không có bệnh nhân nào sờ thấy túi mật. Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng tri giác ổn, tỉnh táo, tiếp xúc tốt và các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhịp thở trong giới hạn bình thường. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%) Đau hạ sườn phải 34 100 Sốt 31 91,18 Vàng da niêm 18 52,94 Tam chứng Charcot 16 47,05 Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu: số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, số lượng tiểu cầu và chức năng đông máu của các bệnh nhân đều trong giới hạn bình thường. Số lượng bạch cầu cao trên 10 K/µl ở 29 bệnh nhân (85,3%). Xét nghiệm sinh hóa Urea, creatinin huyết thanh, protein toàn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 87 phần trong giới hạn bình thường. Đường huyết cao ở 7 bệnh nhân (20,6%) nhưng không quá 10mmol/L kể cả ở 2 bệnh nhân đang điều trị tiểu đường, do đó không có điều trị gì thêm trước mổ. Bilirubine toàn phần trên 20 mol/L ở 73,5% bệnh nhân nhưng chỉ có 52,9% bệnh nhân có biểu hiện vàng da niêm trên lâm sàng. AST > 40 U/L ở 73,5% bệnh nhân và ALT trên 40 U/L ở 79,4% bệnh nhân (cao nhất là 444 và 585 U/L tương ứng cho hai men gan trên). Bảng 3: Xét nghiệm sinh hóa, công thức máu Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Bạch cầu > 10.000/mm3 29 85,3 Glucose máu > 7 mmol/L 07 20,6 Bilirubine > 20 µmol/L 25 73,5 Amylase máu > 100 U/L 01 02,9 AST > 40 U/L 25 73,5 ALT > 40 U/L 27 79,4 Điện tâm đồ, X quang phổi Có 19 bệnh nhân có biểu hiện thiểu năng vành (55,9%), 1 bệnh nhân bị block nhánh phải hoàn toàn (2,9%) và 3 bệnh nhân block nhánh phải không hoàn toàn (8,8%). Không có điều trị gì thêm trước mổ ở những bệnh nhân này. Hình ảnh tim, phổi đều bình thường trên X- quang ngực thẳng. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm: xác định được sỏi ống mật chủ trong 30/34 bệnh nhân (88,24%), 4 bệnh nhân còn lại phải dựa vào CT (2 bệnh nhân, tỷ lệ 5,9%) và chụp hình đường mật trong khi mổ (2 bệnh nhân, tỷ lệ 5,9%). Bảng 4: Kết quả siêu âm trước mổ Kết quả siêu âm Số BN Tỷ lệ (%) Sỏi ống mật chủ 10 29,41 Sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật 20 58,82 Sỏi túi mật + giãn đường mật 02 05,88 Giãn đường mật 02 05,88 Can thiệp ERCP trước mổ 12/34 trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần được chúng tôi chỉ định làm nội soi mật tụy ngược dòng cấp cứu để giải áp và lấy sỏi ống mật chủ nhưng thất bại. Nguyên nhân thất bại của ERCP như sau: Bảng 5: Nguyên nhân ERCP thất bại Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ (%) Sỏi lớn 4 33,3 Sỏi kẹt chặt 2 16,6 Túi thừa tá tràng 3 25 Biến dạng tá tràng 2 16,6 Bệnh nhân không há miệng được 1 8,4 Dữ liệu trong mổ Thương tổn Có 3 bệnh nhân (8,8%) bị thấm mật vùng dưới gan và 7 bệnh nhân gan bị ứ mật to nhẹ (20,6%) (nhưng không sờ thấy trên lâm sàng) và không có trường hợp nào xơ gan. Túi mật căng, phù nề ở 18 trường hợp. Kết quả giải phẫu bệnh sau đó cho thấy 81,8 % (20/23) túi mật bị viêm cấp tính. Đường kính ống mật chủ (được đo bằng một mẩu thước giấy): nhỏ nhất là 11 mm, lớn nhất là 23 mm và trung bình là 16 ± 3,44 mm. Dịch mật đục, có mủ ở 29 trường hợp (85,3%). Dịch mật được gởi nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, có 10 mẫu có vi khuẩn mọc (29,4%) với 50% trong số đó là E. coli. Bảng 6: Kết quả cấy khuẩn dịch mật Vi khuẩn Số trường hợp Tỷ lệ (%) Escherichia coli 5 50 Enterobacter cloacae 2 20 Aerococcus viridans 1 10 Klebsiella pneumoniae 1 10 Phẫu thuật Chúng tôi mổ nội soi thành công được trong 31/34 trường hợp (91,2%). Có 3 trường hợp viêm dính nhiều vùng rốn gan không gỡ dính qua nội soi được nên phải chuyển mổ mở (8,8%). Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp mổ Số BN Tỷ lệ (%) PTNS lấy sỏi OMC dẫn lưu T 10 29,4 PTNS lấy sỏi OMC dẫn lưu T + cắt TM 21 61,8 Chuyển mổ mở 3 8,8 Số lượng sỏi ống mật chủ lấy được ít nhất là 1 viên và nhiều nhất là 4 viên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 88 Kích thước sỏi ống mật chủ: nhỏ nhất là 6 mm, lớn nhất có đường kính ngang 23 mm và dài 34 mm, đường kính ngang trung bình là 14,1 ± 4,64 mm. Chúng tôi nhận thấy, có sự liên hệ tuyến tính giữa đường kính OMC và kích thước sỏi có ý nghĩa thống kê (F = 84,17; p = 0,000 < 0,05 và t = 9,17; p = 0,000 < 0,05) với phương trình hồi qui: Kích thước sỏi dự đoán = đường kính OMC x 1,149 – 4,232 (mm). Nội soi ống mật chủ Có 7 trường hợp (20,6%) được nội soi ống mật chủ bằng ống soi mềm để lấy sỏi và kiểm tra thấy hết sỏi. Những trường hợp còn lại chúng tôi không soi vì không có sẵn ống soi và vì bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu nên cũng không muốn kéo dài thời gian mổ. Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 55 phút, dài nhất là 190 phút và trung bình là 108,24 ± 24,61 phút. Dữ liệu sau mổ Tai biến, biến chứng hậu phẫu Không có tử vong (0%) và không có tai biến trong khi mổ (0%). Có 1/31 (3%) trường hợp chảy máu giường túi mật vào hậu phẫu ngày 1, phải mổ mở lại để cầm máu và 6 trường hợp tụ dịch nhẹ sau mổ tự hết. Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, tuột ống Kehr hoặc rò mật qua dẫn lưu hay sau rút Kehr. Tỷ lệ sót sỏi Chụp hình đường mật qua Kehr kiểm tra sau mổ, tất cả các trường hợp thuốc cản quang đường mật đều thông xuống tá tràng, có 1 trường hợp nghi có hẹp nhẹ đoạn cuối ống mật chủ (thuốc cản quang chậm xuống tá tràng). Có 7 trường hợp sót sỏi (20,58%) được tán sỏi qua đường hầm Kehr 3 – 4 tuần sau. Trong số đó, có 2 trường hợp lấy hết sỏi qua đường hầm Kehr trong 1 lần (5,9%), có 4 trường hợp phải lấy sỏi 2 lần (11,8%) và 1 trường hợp phải lấy sỏi 4 lần (2,9%). Thời gian nằm viện sau mổ: Bệnh nhân nằm viện ít nhất là 3 ngày, dài nhất là 14 ngày và trung bình là 9 ngày (9,15 ± 2,298). Trường hợp nằm viện dài nhất là bệnh nhân bị biến chứng chảy máu phải mổ lại. BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ là biến chứng thường gặp nhất của sỏi đường mật chính ngoài gan(8). Những năm gần đây nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhiều sỏi đường mật đã được phát hiện ngoài thời kỳ cấp cứu và được mổ theo chương trình nên tỷ lệ mổ cấp cứu đã giảm xuống nhiều. Ngoài ra, với sự xuất hiện của các kháng sinh mới, hầu hết các trường hợp viêm đường mật cấp do sỏi có thể điều trị bảo tồn ổn định để mổ chương trình sau đó. Ngay cả khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa thì tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi cũng ưu tiên dùng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trước và chỉ khi ERCP thất bại hoặc kém ưu thế so với phẫu thuật (trường hợp sỏi ống mật kèm sỏi túi mật) thì chúng tôi mới phẫu thuật cấp cứu. Do đó, số trường hợp thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp do sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi trong ba năm qua rất ít. Lâm sàng và chẩn đoán Chẩn đoán nguyên nhân tắc mật chủ yếu dựa vào siêu âm với 30/34 trường hợp (88,24%) phát hiện được trực tiếp sỏi ống mật chủ, và trong 4/34 trường hợp còn lại siêu âm tuy chỉ thấy ống mật chủ dãn nhưng đây là là dấu hiệu gián tiếp nhờ đó chúng tôi làm thêm những xét nghiệm hay thủ thuật khác giúp xác định có sỏi ống mật chủ (như CT, nội soi và x quang đường mật trong khi mổ). Nguyên nhân thất bại của ERCP Cũng như một số tác giả khác, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ trong nghiên cứu này cũng thất bại trong những trường hợp sau đây: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 89 2 trường hợp biến dạng hành tá tràng do loét (5,9%) nên không đưa máy soi tá tràng qua được dù tình trạng biến dạng này chưa gây nghẹt đường thoát dạ dày. 3 trường hợp túi thừa tá tràng quanh nhú Vater (8,8%) gây trở ngại cho việc xác định vị trí nhú Vater và làm tăng nguy cơ thủng tá tràng. 4 trường hợp kích thước sỏi lớn hơn 20 mm (11,8%) đã gây khó khăn cho việc thực hiện lấy sỏi giải áp. Các trường hợp này cũng không đặt được thông mũi – mật giải áp tạm nên chuyển mổ cấp cứu ngay. 2 trường hợp sỏi kẹt chặt ở cơ vòng Oddi (5,9%) nên không thể luồn catheter lên được. 1 trường hợp bệnh nhân bị viêm khớp thái dương hàm (2,9%) nên không há miệng ra được. Phẫu thuật Có 2 cách lấy sỏi ống mật chủ khi mổ nội soi là lấy sỏi qua ống túi mật (kèm với cắt túi mật) và mở ống mật chủ lấy sỏi. Lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật có ưu điểm hơn so với mở ống mật chủ là thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn hơn, tuy nhiên cần phải có dụng cụ nong ống túi mật, ống soi nhỏ, sỏi nhỏ nằm dưới ngả ba ống mật chủ- ống túi mật, cũng như lấy sỏi sẽ gặp khó khăn khi ống túi mật quá dài, xoắn, có van chặn, đổ vào bờ trong hay phần xa ống mật chủ. Trong nghiên cứu này, sỏi ống mật chủ thường có kích thước lớn nên không thể lấy sỏi qua ống túi mật được. Ngoài ra, tất cả các trường hợp đều có đường kính ống mật chủ lớn hơn 10 mm nên không chống chỉ định trong việc mở ống mật chủ. Chúng tôi thường mở ống mật chủ khoảng 2/3 đường kính viên sỏi lớn nhất trong ống mật chủ do thành ống mật chủ đàn hồi nên với đường mở nhỏ hơn đường kính sỏi vẫn có thể lấy sỏi ra được đồng thời hạn chế chảy máu cũng như rút ngắn thời gian khâu lại đường mở ống mật chủ. Trong mổ nội soi, do không sờ được sỏi nên không thể dự đoán kích thước đường mở ống mật chủ, thường chúng tôi mở trước một đường nhỏ đến khi nhìn thấy sỏi thì mở rộng dần theo kích thước sỏi. Với kết quả trên cho thấy mối tương quan giữa kích thước sỏi với đường kính ống mật chủ, ta có thể dự đoán đường mở ống mật chủ nhỏ hơn đường kính ngang ống mật chủ 4 – 5 mm là vừa đủ để lấy sỏi, hạn chế làm vở sỏi sẽ dễ gây sót sỏi. Chúng tôi mở ống mật chủ theo chiều dọc phía trên tá tràng, nếu sỏi có kích thước lớn thì mở rộng lên trên để dễ lấy sỏi. Một số tác giả mở ống mật chủ theo đường ngang phía trên tá tràng nhằm giảm nguy cơ hẹp đường mật(14). Chúng tôi ngại mở ống mật chủ theo chiều ngang sẽ dễ tổn thương mạch máu và nếu sỏi to lôi kéo sỏi có nguy cơ gây đứt ống mật chủ và co rút hai đầu ống mật lại thì việc khâu nối lại ống mật chủ qua nội soi sẽ rất khó khăn. Nếu có kèm sỏi túi mật, chúng tôi cắt túi mật sau khi đã mở ống mật chủ lấy sỏi nhằm lợi dụng túi mật để vén gan lên nhờ đó hạn chế tổn thương gan. Do thiếu trang bị, chúng tôi chỉ thực hiện được soi ống mật chủ bằng ống soi mềm trong một số ít trường hợp (20,58%). Hơn nữa, trong tình trạng cấp cứu, việc giải áp đường mật là chủ yếu chứ không bắt buộc phải lấy