Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng: Báo cáo bốn trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 72 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC HAI TROCAR ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN HÔNG LƯNG: BÁO CÁO BỐN TRƯỜNG HỢP Trần Văn Thành*, Dương Quốc Trung*, Nguyễn Tải*, Thủy Châu Quý*, Nguyễn Xuân Vương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn bệnh nhân được mổ nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2012. Chúng tôi sử dụng hai troacar, một cho ống kính soi và một trocar thao tác. Đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu. Kết quả: Thời gian mổ trung bình 67,5 phút. Lượng máu mất không đáng kể. Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 4 ngày. Không có biến chứng trong và sau mổ. Không có bênh nhân nào cần dùng thuốc giảm đau sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi mà chưa thấy làm tăng các biến chứng. Từ khóa: Nội soi sau phúc mạc, hai trocar, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTMY USING TWO TROCAR FOR THE MANAGING LUMBAR URETERAL STONE:FIRST REPORT OF FOUR CASES Tran Van Thanh, Duong Quoc Trung, Nguyen Tai, Thuy Chau Quy, Nguyen Xuan Vuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 72 - 76 Objectives: We assessed the feasibility of modified technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy using two trocar for managing lumbar ureteral stones. Materials and method: The authors report 4 cases of retroperitoneal laparoscopy using two trocar for lumbar ureter stones performed from March 2012 to April 2012. We used 2 trocars with one trocar for laparoscope and one trocar for working. Assessment of outcome performed right in the post-op period Results: The mean operative time was 67.5 min (30–95). No intraoperative complications and postoperative complication were encountered. The estimated blood loss was very small. Drain removal in 4 days (3-5). Mean postoperatively time was 5.8 days (5 – 7). No patient requires analgesic for pain relief. Conclusions: The modified, minimally invasive technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy using two trocar is feasible without an associated increase in the complication rate. Key words: Retroperitoneal laparoscopic, two trocar, laparoscopic. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng đã được công nhận với nhiều ưu điểm. Trước đây nó được tiếp cận bằng ba trocar hay hay bốn trocar và gần đây là dụng cụ single port. Tuy nhiên do giá thành single port đắt do đó những bệnh viện tuyến tỉnh khó có thể trang bị được. Nhằm mục đích cải thiện những lợi điểm của nội soi sau phúc * Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam Tác giả liên lạc: BS Trần Văn Thành. ĐT. 0905553011. Email: tranthanh1175@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 73 mạc khi không có dụng cụ single port chúng tôi cải tiến lại chỉ sử dụng hai trocar. Chúng tôi báo cáo 4 trường hợp đầu nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng tại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam. Mục tiêu Đánh giá tính khả thi của phương pháp cải tiến này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không so sánh. Đánh giá kết quả trong thời kì hậu phẫu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn hông lưng có chỉ định mổ mở hay không có điều kiện tán ngược dòng bằng ống soi mềm. Những bệnh nhân đã mổ vùng hông lưng bên có sỏi, chống chỉ định bơm hơi, thận ứ nước nặng bị loại trừ. Những bệnh nhân nhiễm trùng đường tiểu được điều trị ổn định trước khi phẫu thuật. Phương pháp thực hiện Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê tủy sống. Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm nghiêng với một gối được nâng cao ở eo lưng, bàn mổ được gấp khoảng 10-15o ở ngang mức háng. Đặt thông tiểu. Áp lực khoang thao tác cài đặt 10 mmHg, tốc độ bơm 2 lít/phút thời gian tạo khoang, tăng lên 5 lít trong mổ. Vị trí đặt trocar, cách đặt trocar và tạo khoang sau phúc mạc: rạch da ngay dưới đầu xương sườn 12, dài 1- 1,5cm, tách cân cơ lưng. Đặt trocar 10mm, dùng đầu ống soi Oo quan sát trực tiếp qua màn hình và khí CO2 áp lực bơm ban đầu 2-3 lít để tạo khoang thao tác. Đặt trocar thứ hai 5-mm là trocar thao tác (quan sát trên màn hình) ngay trên mào chậu trên đường nách sau có thể có thay đổi vị trí tùy theo vị trí sỏi. Vì dự phòng trong trường hợp quá khó khăn thì đặt trocar thứ ba. Phẫu thuật viên chính đứng sau lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng phía mông bệnh nhân cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình video đặt đối diện phẫu thuật viên, thẳng hướng. Bóc tách niệu quản quanh chỗ sỏi nằm, xẻ niệu quản gắp sỏi: kết hợp việc bóc tách bằng hơi và một dụng cụ tìm trực diện đến niệu quản dựa trên mốc cơ bản là cơ đáy chậu, xẻ niệu quản bằng dao lạnh ngay trên chỗ sỏi nằm. Nạy và lấy sỏi qua bao cao su hay ngón tay găng. Kiểm tra sự lưu thông của niệu quản bằng cách đưa dây thở oxy số 6-8 vào chổ mở niệu quản, bơm nước muối sinh lý có hòa betadin. Khâu lại niệu quản bằng chỉ vicryl 4-0, mũi rời, cột nơ trong cơ thể với một dụng cụ. Lau hút sạch vùng mổ và dẫn lưu bằng ống thông thở oxy số 12 qua trocar 5-mm phía mào chậu. Đóng các lỗ trocar. Theo dõi ghi nhận diễn biến, biến chứng do phương pháp vô cảm và phẫu thuật. Bệnh nhân nằm viện đến khi ống dẫn lưu khô hẳn, rút ống trước khi xuất viện. Ghi nhận ngày bệnh nhân có lại nhu động ruột, mức độ đau theo thang điểm VAS và thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút thông dẫn lưu, ngày ra viện và các biến chứng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 3 đến hết tháng 4 năm 2012: có 4 bệnh nhân. 1. Tuổi: từ 25 – 55tuổi. Trung bình: 41 tuổi. 2. Giới: Nam: 3 Nữ: 1 3. Vị trí sỏi: dưới cực dưới thận 3 vị trí 1/3 dưới cực dưới thận-bể thận thận: 1 4. Kích thước sỏi (mm): Từ: 8, 13, 14, 18; Trung bình: 13,25mm 5. Số lượng sỏi: 4 viên/ bốn bệnh nhân (không có trường hợp nào nhiều hơn hai viên). 6. Độ ứ nước của thận và niệu quản (UIV): Độ I: 1; Độ II: 2; Độ III:1; Độ IV: 0 7. Phương pháp vô cảm: - Mê nội khí quản: 2; - Tê tủy sống: 2 8. Thời gian mổ (phút): từ 30 – 95 phút, Trung bình: 67,5phút. 9. Chuyển mổ hở: không. 10. Chảy máu: không đáng kể. 11. Tai biến trong mổ: (bao gồm cả biến chứng của phương pháp vô cảm) Không có. 12. Đau sau mổ: cả bốn trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 74 Ngày 1: Trung bình: 2 VAS: 3 điểm; Đau ít: 2 VAS: 2 điểm; Ngày 2: Không đau: 4 VAS: 0 điểm; 13. Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): 0 ngày 14. Nhu động ruột trở lại (ngày): từ 1 – 2, trung bình: 1,3 ngày. 15. Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ 3 - 5, trung bình: 4 ngày. 16. Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): từ 4-7 ngày, trung bình: 5,8 ngày. 17. Biến chứng sau mổ: không có. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng được công nhận với nhiều ưu điểm ít đau, hồi phục lao động nhanh, ít dùng thuốc giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ, hiệu quả và an toàn(1,2,3,5,6,7). Với mục tiêu cải thiện hơn nữa những ưu điểm của phương pháp điều trị này chúng tôi cải tiến kỹ thuật thay vì ba trocar thường quy thì chỉ còn lại hai trocar, nhưng không vì thế mà làm tăng lên quá nhiều những khó khăn trong phẫu thuật hay những biến chứng. Ở đây việc cải tiến kỹ thuật cũng còn mục đích khắc phục việc sắm trang thiết bị đắt tiền ở những bệnh viện tuyến tỉnh như chúng tôi khi muốn dùng dụng cụ single port. Chọn lựa bệnh nhân: theo các báo cáo những bệnh nhân mập, viêm dính quanh niệu quản nhiều, sỏi thể khảm, viên sỏi lớn, sỏi nằm cao gần bể thận là những yếu tố khó khăn kéo dài cuộc mổ(1,2,5,6,8), chúng tôi thấy vị trí viên sỏi cao gần bể thận gây khó khăn nhiều do bị thận che khi mổ hai trocar, để tiên lượng khó khăn này chúng tôi dựa vào vị trí viên sỏi so với bóng cực dưới thận trên phim KUB hay UIV. Chúng tôi thấy vị trí sỏi ngang mức 1/3 dưới cực dưới-bể thận đến L5 là thuận lợi nhất. Kỹ thuật tạo khoang thao tác: dùng áp lực bơm khí CO2 kết hợp đèn soi Oo tạo khoang thao tác nhận thấy rằng với cách này khá thuận lợi, phẫu trường sạch đẹp, ít chảy máu. Việc định vị vị trí sỏi dựa vào film KUB hướng chúng tôi tìm vị trí niệu quản chứa sỏi nhanh, khoang thao tác không quá rộng, giảm sự tổn thương khoang sau phúc mạc nhiều cũng là yếu tố rút ngắn thời gian phẫu thuật và bệnh nhân ít đau, ít chảy máu. Không phẫu tích nhiều quanh niệu quản nhằm lợi dụng nó cố định niệu quản dể dàng cho việc xẻ niệu quản, lấy sỏi, khâu niệu quản. Niệu quản được mở ngay trên vị trí sỏi bằng dao lạnh tự chế nhằm hạn chế tổn thương thứ phát do nhiệt. Thơ ̀i gian nă ̀m viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi trung bình là 5,8 ngày, trong mổ nội soi sau phúc mạc thông thường (ba hoặc bốn trocar) các tác giả khác là 6,4 ngày(1). Thời gian nằm viện dài hay ngắn chủ yếu liên quan với biến chứng xì dò nước tiểu, cũng có nghĩa liên quan đến kỹ năng khâu đóng kín chổ mở niệu quản chỉ với một dụng cụ, do đó cần chú trọng thì này và nó phụ thuộc kỹ năng phẫu thuật viên(1,2,4,5,6,8,7). Thơ ̀i gian mổ Ngă ́n nhất 30 phút, dài nhất 95 phút, 67,5 phút. Thời gian mổ trung bình nội soi sau phúc mạc thông thường lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng của các tác giả khác báo cáo là 58,7 phút(1) và phụ thuộc nhiều yếu tố(1,2,4,5,8). Các yếu tố kéo dài thời gian mổ trong nội soi hai trocar là lấy sỏi, khâu và cột chỉ với một dụng cụ, do đó phẫu thuật viên có kỹ năng tốt sẻ rút ngă ́n thời gian mổ. Khó khăn nhận thấy Với kỹ thuật một tay cầm ống soi, một tay thao tác, trở ngại là khi xẻ niệu quản, nạy lấy sỏi, khâu cột một dụng cụ bị các tổ chức xung quanh che lấn. Do đó chúng tôi nhận thấy việc chọn lựa bênh nhân là đầu tiên mà cụ thể ở đây là vị trí viên sỏi so với cực dưới thận-bể thận, độ ứ nước thận, khâu cột trong khoang sau phúc mạc bằng một dụng cụ được khắc phục bằng đường cong huấn luyện. Chúng tôi nhận thấy rằng nếu bước đầu tạo khoang thao tác tốt giúp xác định nhanh niệu quản, xẻ niệu quản lấy sỏi, khâu chổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 75 mở niệu quản thuận lợi làm rút ngắn thời gian mổ. Đau sau mổ Là lí do để cải tiến chỉ dùng hai trocar, các báo cáo đã ghi nhận ưu điểm của phẫu thuật nội soi ít đau là nhờ vết mổ nhỏ, càng ít trocar càng ít đau(1,2,6,8). Bệnh nhân của chúng tôi với ngày đầu có đau nhưng mức độ trung bình, thang điểm VAS ở điểm 3, qua ngày thứ hai thì cảm giác đau rất ít, không cần dùng thuốc giảm đau. Một số báo cáo ghi nhận ít đau sau mổ hơn ở những bệnh nhân được phẫu thuật một cổng so với thường quy ba hay bốn trocar. Chúng tôi cho rằng số lượng trocar và diện bóc tách khoang sau phúc mạc tối thiểu ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi đã làm giảm hơn đau sau mổ cho họ. Khía cạnh thẩm mỹ thì khá hoàn hảo, một vết mổ 10-15mm và 5mm nên bệnh nhân rất hài lòng. Hình 1: Bệnh nhân Nguyễn văn H, 46 tuổi, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 2 trocar với gây tê tủy sống lấy sỏi niệu quản đoạn hông, hậu phẫu ngày thứ 3. Biến chư ́ng trong và sau mổ Ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi không có, các biến chứng cũng bao gồm biến chứng trong nội soi sau phúc mạc quy ước(1,2,3,4,5,8,7) và do phương pháp vô cảm, do đó chúng tôi cũng thấy rằng việc thực hiện chặt chẻ quy trình kỉ thuật trong phẫu thuật cùng với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, chọn lựa bệnh nhân cẩn thận sẻ hạn chế và kiểm soát được tai biến và biến chứng. Trong quá trình thực hiện ở những bệnh nhân của chúng tôi thì chưa thấy yếu tố nào làm tăng tai biến, biến chứng, có lẻ rằng số lượng bệnh của chúng tôi còn ít. Một vấn đề chúng tôi nhận thấy tuy rằng số liệu còn ít đó là những bệnh nhân được gây tê tủy sống thì sau mổ ít đau và thời gian hồi phục nhanh hơn cũng như tiết kiệm chi phí điều trị. Chúng tôi đang tiếp tục nghiên cứu đánh gía ưu nhược điểm của phương pháp vô cảm tê tủy sống. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi khi chọn lựa bệnh nhân cẩn thận mà không làm tăng lên những khó khăn và biến chứng. Gây tê tuỷ sống là phương pháp vô cảm có thể chọn lựa cho mổ nội soi sau phúc mạc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El-Moula MG, Abdallah A, El-Anany F, Abdelsalam Y, Abolyosr A, Abdelhameed D, Izaki H, Elhaggagy A,Kanayama HO (2008). Laparoscopic ureterolithotomy: our experience with 74 cases. Int J Urol, vol 15(7): 593-597 2. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ (1994). Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi. Br J Urol, vol 74(2): 170-176 3. Hruza M, Schulze M, Teber D, Gözen AS, Rassweiler JJ (2009). Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi. J Endourol, vol 23(10): 1713-1718 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 76 4. Hruza M, Türk C, Frede T, Rassweiler J (2008). Importance of open and laparoscopic stone surgery. Urologe A, vol 47(5): 578-586 5. Kijvikai K, Patcharatrakul S (2006). Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Int J Urol, vol 13(3): 206-210 6. Kiyota H, Ikemoto I, Asano K, Madarame J, Miki K, Yoshino Y, Hasegawa T, Ohishi Y (2001). Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone. Int J Urol, vol 8(7): 391-397 7. Nasser Simforoosh, Abbas Basiri, Abdolkarim Danesh, Seyed Amir, Mohsen Ziaee, Farzaneh Sharifiaghdas, Ali Tabibi, Hamidreza Abdi, Farhat Farrokhi (2007). Laparoscopic Management of Ureteral Calculi A Report of 123 Cases. Urol J, vol 4: 138-140 8. Nouira Y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A (2004). Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: initial experience and review of literature. J Endourol, vol 18(6): 557-561.