Phương pháp nghiên cứu bệnh Down

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 2.1– Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu hồi cứu 2.2 – Quần thể nghiên cứu: 2.2.1 - Nguồn tài liệu: Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Di Truyền, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Tp. HCM. Ngoài Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đại diện cho khu vực phía Bắc, Bệnh viện Từ Dũ là trung tâm thứ 2 được Bộ Y Tế chọn làm đại diện cho khu vực phía Nam, nhằm thực hiện thí điểm dự án “sàng lọc sơ sinh và trước sinh”, thuộc đề án tổng thể “nâng cao chất lượng dân số Việt Nam” giai đoạn 2009 – 2020 đã được chính phủ phê duyệt. Về mặt cơ sở vật chất và chuyên môn, Bệnh viện Từ Dũ là 1 trong 6 bệnh viện phụ sản tốt nhất Việt Nam hiện nay, đội ngũ y bác sĩ chuyên khoa Sản hàng đầu khu vực miền Nam và hệ thống máy móc được nhà nước quan tâm đầu tư tương xứng. Do vậy, cho đến đầu năm 2008, Bệnh viện đã có thể thực hiện sàng lọc trước sinh với 4 nhóm bệnh di truyền là hội chứng Down (tam bội thể 21), hội chứng Edward (tam bội thể 18), dị tật hở thành bụng và dị tật hở ống thần kinh. Bệnh viện Từ Dũ là cơ sở chỉ đạo tuyến cho hơn 30 tỉnh thành từ Đà nẵng trở vào, ngoài tỉ lệ sản phụ Tp. HCM thì số lượng sản phụ ngoại tỉnh đến khám thai và sinh con rất cao. Trung bình mỗi ngày, bệnh viện tiếp nhận khoảng 1.700 – 1.800 36 lượt người khám thai, so với bệnh viện Hùng Vương là khoảng 300 lượt/ngày, mỗi năm có khoảng 45.000 trẻ sơ sinh chào đời so với bệnh viện Hùng Vương là 25.000. Vì vậy, xác suất gặp gỡ thai nhi bị hội chứng Down cao hơn hẳn, kết quả này còn có thể sử dụng mở rộng để đánh giá tỉ lệ thai nhi bệnh Down cho toàn khu vực miền Nam Việt Nam. 2.2.2 - Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu: Thai phụ phải tham gia 1 trong 2 chẩn đoán sàng lọc trước sinh hội chứng Down tại phòng phân tích Di Truyền, Bệnh viện Từ Dũ là: + Xét nghiệm Double test + Xét nghiệm Triple test Tất cả bệnh án lưu trữ phải đủ thông tin theo các mục: + Họ tên của thai phụ + Ngày tháng năm sinh + Tuổi thai theo đường kính lưỡng đỉnh (trong xét nghiệm Triple test) + Tuổi thai theo chiều dài đầu mông (trong xét nghiệm Double test) + Kết quả siêu âm độ dày bóng mờ da gáy đối với thai phụ xét nghiệm Double test (nếu có). + Cân nặng của thai phụ (nếu có) + Tình trạng bệnh tiểu đường phụ thuộc Insulin (nếu có) + Tình trạng sản khoa (nếu có) + Tiền căn sản khoa (nếu có) + Tình trạng sử dụng thuốc lá (nếu có) 37 Do khả năng, phương tiện có hạn, chúng tôi chỉ khảo sát các hồ sơ bệnh án trong vòng 6 tháng (từ 01/09/2008 đến hết ngày 28/02/2009), trên các trường hợp tham gia xét nghiệm double test hoặc triple test. Bởi vì thủ thuật chọc hút gai nhau được tiến hành sớm (10 – 13 tuần thai), lại có nhiều tác động xấu đến thai nhi nên sau khi có kết quả tầm soát hội chứng Down dương tính từ xét nghiệm sinh hóa, bác sĩ sẽ tham vấn thai phụ chọc hút dịch ối nhằm chẩn đoán chính xác. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi sẽ hồi cứu dựa vào kết quả xét nghiệm nhiễm sắc thể bằng phương pháp chọc hút dịch ối, nhằm xác định tần suất thai nhi rối loạn nhiễm sắc thể 21 của mỗi phương pháp tầm soát hội chứng Down đơn lẻ và kết hợp liên quan. Trong bệnh án lưu trữ về các trường hợp chọc hút dịch ối xét nghiệm nhiễm sắc thể, có thể hiện kết quả phương pháp tầm soát hội chứng Down bằng siêu âm muộn phát hiện bất thường hình thái học thai nhi. Tuy nhiên, khá nhiều trường hợp thai phụ từ bệnh viện khác chuyển sang, không theo dõi thai từ đầu ở Bệnh viện Từ Dũ, nên chúng tôi không đưa các trường hợp này vào nghiên cứu. 2.2.3 - Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh án không đạt các tiêu chuẩn chọn lựa sẽ bị loại trừ. 2.3 – Tư liệu nghiên cứu: Quần thể khảo sát gồm các thai phụ tuần thai từ 10 đến 24, có tham gia xét nghiệm double test hoặc triple test tại phòng di truyền Bệnh viện Từ Dũ, Tp. HCM. Nghiên cứu trên tất cả trường hợp bệnh án, có đầy đủ thông tin theo tiêu chuẩn chọn mẫu, trong thời gian từ ngày 01/09/2008 đến hết ngày 28/02/2009. 2.4 – Phương pháp thu thập số liệu: 2.4.1 – Phương tiện thu thập số liệu: 38 Phần mềm Excel lưu trữ kết quả xét nghiệm Double test hoặc Triple test của các thai phụ, tại phòng phân tích Di Truyền, Bệnh viện Từ Dũ. Sổ lưu trữ kết quả xét nghiệm nhiễm sắc thể thông qua thủ thuật chọc hút dịch ối tại bộ phận trả kết quả, phòng Di Truyền, Bệnh viện Từ Dũ. 2.4.2 – Cách thu thập số liệu: Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án double test, triple test, chọc hút dịch ối lưu trữ tại phòng di truyền, Bệnh viện Từ Dũ từ ngày 01/09/2008 đến hết ngày 28/02/2009. Tìm hồ sơ đủ điều kiện. Dựa vào thông tin cá nhân, thu thập số lượng thai phụ đồng ý chọc hút dịch ối, sau khi có kết quả tầm soát hội chứng Down dương tính bằng các phương pháp đơn lẻ hoặc kết hợp. 2.5 – Xử lý và trình bày số liệu: 2.5.1 – Công thức tính toán tần suất thai nhi rối loạn nhiễm sắc thể 21: Số liệu sau khi thu thập, sẽ được tính toán bằng phần mềm Excel và các phép tính thống kê thông thường. Dựa trên kết quả xét nghiệm nhiễm sắc thể thông qua phương pháp chọc dò dịch ối, khảo sát tần suất thai nhi bị hội chứng Down theo các mục tiêu: a) Các phương pháp tầm soát đơn lẻ: - Phương pháp siêu âm độ dày bóng mờ da gáy (gọi là nhóm 1) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ nhỏ hơn 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy ≥ 2.5mm + Kết quả double test âm tính hoặc không tham gia xét nghiệm này 39 + Kết quả triple test âm tính hoặc không tham gia xét nghiệm này. + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (D1) - Công thức tính toán : C1 D1 x 100%S1 (%) = (1) Trong đó: D1 là tổng thai phụ nhóm 1 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể C1 là tổng số thai nhi ở nhóm 1, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. - Phương pháp xét nghiệm Double test (gọi là nhóm 2) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ nhỏ hơn 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy < 2.5mm (hoặc không tham gia xét nghiệm này) + Kết quả double test dương tính. + Kết quả triple test âm tính hoặc không tham gia xét nghiệm này. + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (D2) - Công thức tính toán : C2 D2 x 100%S2 (%) = (2) 40 Trong đó: D2 là tổng số thai phụ nhóm 2 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. C2 là tổng số thai nhi ở nhóm 2, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. - Phương pháp tầm soát theo yếu tố tuổi mẹ (gọi là nhóm 3) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ ≥ 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy < 2.5mm (hoặc không tham gia xét nghiệm này) + Kết quả double test âm tính hoặc không tham gia xét nghiệm này. + Kết quả triple test âm tính hoặc không tham gia xét nghiệm này. + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (D3) - Công thức tính toán : C3 D3 x 100%S3 (%) = (3) Trong đó: D3 là tổng số thai phụ nhóm 3 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. C3 là tổng số thai nhi ở nhóm tuổi mẹ 1, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. - Phương pháp xét nghiệm Triple test (gọi là nhóm 4) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ nhỏ hơn 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) 41 + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy < 2.5mm (hoặc không tham gia xét nghiệm này) + Kết quả double test âm tính (hoặc không tham gia xét nghiệm này). + Kết quả triple test dương tính. + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (D4) - Công thức tính toán : C4 D4 x 100%S4 (%) = (4) Trong đó: D4 là tổng số thai phụ nhóm 4 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. C4 là tổng số thai nhi ở nhóm 4, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. b) Các phương pháp tầm soát kết hợp: - Phương pháp xét nghiệm Double test kết hợp kết quả siêu âm độ dày bóng mờ da gáy (gọi là nhóm 5) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ nhỏ hơn 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy ≥ 2.5mm và kết quả double test dương tính. + Kết quả triple test âm tính (hoặc không tham gia xét nghiệm này). + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (M1) 42 - Công thức tính toán : N1 M1 x 100%K1 (%) = (5) Trong đó: M1 là tổng số thai phụ nhóm 5 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. N1 là tổng số thai nhi ở nhóm 5, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. - Phương pháp xét nghiệm Double test kết hợp yếu tố tuổi mẹ (gọi là nhóm 6). - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ ≥ 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) và kết quả double test dương tính. + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy nhỏ hơn 2.5mm + Kết quả triple test âm tính (hoặc không tham gia xét nghiệm này). + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (M2) - Công thức tính toán : N2 M2 x 100%K2 (%) = (6) Trong đó: M2 là tổng số thai phụ nhóm 6 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. 43 N1 là tổng số thai nhi ở nhóm 6, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. - Phương pháp xét nghiệm Triple test kết hợp yếu tố tuổi mẹ (gọi là nhóm 7) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ ≥ 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai) và kết quả triple test dương tính. + Thai nhi có độ dày bóng mờ da gáy nhỏ hơn 2.5mm + Kết quả double test âm tính (hoặc không tham gia xét nghiệm này). + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (M3) - Công thức tính toán : K3 (%) = M3 N3 (7)x 100% Trong đó: M3 là tổng số thai phụ nhóm 7 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. N3 là tổng số thai nhi ở nhóm 7, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. - Phương pháp xét nghiệm Double test, kết quả siêu âm độ dày bóng mờ da gáy kết hợp yếu tố tuổi mẹ (gọi là nhóm 8) - Tiêu chuẩn chọn lựa: + Thai phụ ≥ 35 tuổi (tính đến thời điểm mang thai), độ dày bóng mờ da gáy ≥ 2.5mm và kết quả double test dương tính. + Kết quả triple test âm tính (hoặc không tham gia xét nghiệm này). + Có tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể (M4) 44 - Công thức tính toán : N4 M4 x 100%K4 (%) = (8) Trong đó: M4 là tổng số thai phụ nhóm 8 tham gia xét nghiệm nhiễm sắc thể. N4 là tổng số thai nhi ở nhóm 8, có kết luận rối loạn nhiễm sắc thể 21 thông qua xét nghiệm nhiễm sắc thể. 2.5.2 – So sánh kết quả: a) So sánh tần suất thai nhi rối loạn nhiễm sắc thể 21 của các phương pháp tầm soát đơn lẻ và kết hợp: Tần suất thai nhi rối loạn nhiễm sắc thể 21 theo các phương pháp đơn lẻ và kết hợp được so sánh theo các cách thức sau: + Do thai phụ xét nghiệm double test và triple test hoàn toàn độc lập với nhau, nên chúng tôi chỉ so sánh các nhóm phương pháp trong cùng 1 loại xét nghiệm sinh hóa: Ě So sánh nhóm đơn lẻ với nhóm đơn lẻ. Ě So sánh nhóm đơn lẻ với nhóm kết hợp chính nó với 1 yếu tố đơn lẻ khác. Ě So sánh nhóm kết hợp 3 yếu tố với nhóm đơn lẻ và nhóm kết hợp 2 yếu tố. + Do nhóm thai phụ trên 35 tuổi đều có nguy cơ cao như nhau với yếu tố tuổi mẹ đơn lẻ, không phụ thuộc việc họ sẽ thực hiện loại xét nghiệm sinh hóa nào. Vì vậy, tổng số thai phụ nguy cơ cao với phương pháp tầm soát đơn lẻ theo yếu tố tuổi 45 mẹ sẽ được chúng tôi tổng hợp từ 2 nhóm xét nghiệm sinh hóa, sau đó so sánh chéo với các nhóm phương pháp khác, thuộc 2 loại xét nghiệm này. Kết quả so sánh sẽ được thể hiện như sau: So sánh theo nhóm phương pháp triple test: Triple test đơn lẻ Triple test kết hợp tuổi mẹ So sánh theo nhóm phương pháp đơn lẻ và kết hợp 2 yếu tố, liên quan đến tuổi mẹ: Tuổi mẹ đơn lẻ Double test đơn lẻ Double test kết hợp tuổi mẹ Siêu âm ĐMDG đơn lẻ Siêu âm ĐMDG kết hợp tuổi mẹ Triple test kết hợp tuổi mẹ 46 So sánh theo nhóm phương pháp đơn lẻ và kết hợp 2 yếu tố, liên quan đến siêu âm độ dày bóng mờ da gáy: Siêu âm ĐMDG đơn lẻ Double test đơn lẻ Double test kết hợp Siêu âm ĐMDG Siêu âm ĐMDG kết hợp tuổi mẹ So sánh theo nhóm phương pháp đơn lẻ và kết hợp 2 yếu tố, liên quan đến double test: Double test đơn lẻ Double test kết hợp tuổi mẹ Double test kết hợp siêu âm ĐMDG 47 So sánh theo nhóm phương pháp kết hợp 3 yếu tố với các phương pháp khác: Double test kết hợp tuổi mẹ Siêu âm ĐMDG kết hợp tuổi mẹ Double test kết hợp siêu âm Double test đơn lẻ Siêu âm ĐMDG đơn lẻ Double test đơn lẻ Double test, siêu âm ĐMDG, tuổi mẹ Các kết quả trong nghiên cứu này, sẽ so sánh với các kết quả của các tác giả khác, kiểm định ý nghĩa thống kê ở các độ tin cậy khác nhau. b) So sánh độ phát hiện và độ chính xác của các phương pháp tầm soát đơn lẻ và kết hợp: Độ phát hiện của các phương pháp tầm soát được tính dựa trên tỉ lệ thai phụ nguy cơ cao với hội chứng Down sau khi có kết quả xét nghiệm sinh hóa. Độ chính xác của các phương pháp được tính dựa trên tần suất thai nhi rối loạn nhiễm sắc thể 21 sau khi xét nghiệm nhiễm sắc thể. 2.5.3 - Trình bày kết quả: Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ minh họa theo tỉ lệ phần trăm. 48